I. La méthode sociologique et le suicide
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SOCIOLOGIE DE LA SANTE - Les facteurs sociaux des controverses scientifiques : le cas des neurosciences. Un cas d’école : Durkheim et le suicide comme objet sociologique. L’anthropologie de la médecine et de la maladie. Sociologie de la profession médicale et des professions de santé. La maladie comme question politique et problème public. HISTOIRE DE LA NEUROTRANSMISSION - - L’histoire de la neurotransmission est à la fois : o L’histoire de la formation d’un concept scientifique : le neurotransmetteur. o L’histoire de l’opposition de deux théories : théorie chimique contre théorie électrique. En tant qu’histoire de la formation d’un concept scientifique cela relève d’une approche épistémologique (Georges Canguilhem). En tant qu’histoire de deux théories opposées cela relève d’une approche sociologique (Thomas Kuhn). Il faut combiner l’approche épistémologique et sociologique pour comprendre l’histoire de la neurotransmission. - L’histoire des concepts scientifiques est expliquée par Georges Canguilhem : « l’histoire des sciences ne peut être une simple accumulation de faits ni à plus forte raison un tableau chronologique agrémenté d’anecdotes. Elle doit être une histoire de la formation, de la déformation et de la rectification des concepts scientifiques. ». - L’histoire du concept de neurotransmetteur se développe en plusieurs étapes : 1. Naissance : 1900-1910. 2. Validations expérimentales : années 1920. 3. Développements et résistances : années 1930-1950. 4. Maturité : à partir des années 50. o Synapses. o Cerveau. - - La dynamique générale des sciences. Les idées principales de Thomas Kuhn sont : o Une révolution est l’abandon d’une structure théorique (paradigme) et son remplacement par une nouvelle, incompatible. o Affrontement de communautés : les caractéristiques sociologiques des communautés guident les décisions. Par exemple la théorie chimique est défendue par les pharmacologues et les biochimistes. Celle de la théorie électrique est défendue par les biophysiciens et les électro-physiciens. La neurotransmission : dynamique générale Théorie Naissance Validation expérimentales Développement et résistances Maturité ou régression Chimique 1900-1910 Années 20 Années 30-50 Electrique 1900-1910 Années 20 Années 30-50 Maturité : années 50 Régression Années 50 La théorie électrique suit la même évolution que la théorie chimique. Cette évolution est symétrique jusqu’aux années 50 où la théorie chimique mature tandis que la théorie électrique régresse. - - - - - - I. Construction de la problématique et naissance des hypothèses Les neurotransmetteurs sont des molécules de nature variée libérées par des neurones au niveau des synapses, transmettant des potentiels d’un neurone à un autre neurone, ou d’un neurone à une cellule effectrice. Cette définition montre qu’il est impossible de faire l’historie d’un neurotransmetteur comme un concept isolé. Il faut comprendre comment est apparu le neurone, la synapse et le potentiel. Pour étudier le concept de neurotransmetteur faut commencer par comprendre comment s’est construit les notions de bases auxquels il fait référence : c’est la construction de la problématique. Notion de neurone : o En 1889, l’histologiste Santiago Ramon y Cajal, défend la théorie du neurone (le tissu est constitué de cellules indépendante). o A l’époque il y a une autre théorie, de l’italien Camillo Golgi, celle du réticularisme comme quoi le tissu nerveux est constitué d’un réseau continu. o Le débat entre ces deux théories à lieu à la fin du XIXème. o Il faut supprimer la question du réticularisme pour aborder le concept de neurotransmission. Notion de Synapse abordée par Sherrington. Il a comme argument : on ne peut pas aborder l’action de muscles antagonistes sans avoir recours à l’utilisation de deux neurones avec deux synapses. Le concept d’électrophysiologie. On s’interroge à la fin du XIX sur l’électricité animale, ce fluide qui est censé se propager à travers les nerfs. Pendant longtemps l’électrophysiologie hésite, elle passe par plusieurs phases : o La première phase est une phase italienne avec Galvani, Volta, Nobili, Matteucci. Elle tend à montrer la vérité de l’existence de l’électricité animale. o La deuxième phase est une période allemande avec Du Bois-Raymond, Helmholtz, Hermann, Bernstein. Ils quantifient cette électricité animale. o Du Bois-Raymond montre l’existence de la différente entre les courants d’action et ceux de repos. o Les lois de l’excitation. Le courant nait sous l’électrode négative : « l’excitation nait à la cathode » (Pflüger en 1848). Ou encore Du Bois-Raymond (1849) : - - - - La polarisation est liée à la modification de l’orientation des molécules électromotrices. Il existe un seuil galvanique indépendant de la durée du courant excitant. o Courant locaux. o Helmholtz (1850) mesure la vitesse de l’influx nerveux qui se propage en vitesse constance qui est beaucoup plus lente que l’électricité dans les fils mécanique. Par conséquent il conclut que le courant électrique du neurone n’est pas analogue à celui d’un fil électrique. La neurotransmission chimique. Du Bois-Raymond (1877) : « il doit se former, soit une sécrétion stimulation sous la forme peut être d’une couche fine d’ammoniac ou d’acide lactique ou de quelqu’autre substance à la surface du tissu contractile de telle sorte qu’une excitation violente du muscle ait lieu, soit une influence électrique. ». On envisage une neurotransmission chimique car on s’intéresse au même moment à l’action des drogues. o La théorie qui domine en pharmacologie à l’époque est celle de Claude Bernard qui étudie les curares. Sa théorie est que les curares agissent sur le nerf et non sur le muscle : c’est à l’origine de l’action neurotrope des poisons. Le résonnement pas analogie est moins facile car elle n’implique pas forcément la neurotransmission. o Pour Alfred Vulpian le curare n’agit pas sur le nerf mais sur le muscle, il est contre la théorie d’action neurotrope des poisons. Résonnement par analogie, le muscle se contracte à l’état naturel grâce à des substances chimiques. Il y a d’autres substances chimiques découvertes à la fin du XIX qui ont un rôle de messager : les hormones. Le contexte devient donc alors favorable à la théorie chimique : comme il y a une transmission à distance avec des hormones (sang) pourquoi n’en serait-il pas de même avec la neurotransmission. La première substance proposée comme neurotransmetteur est l’adrénaline (déjà connue comme neurone). D’après Claude Bernard la physiologique droit prendre deux directions : o Physiologie analytique. Identification des hormones et des agents régulateurs. Démarche vers le moléculaire. o Physiologie intégrative. Il faut aussi comprendre comment l’organisme fonctionne comme un tout. Il introduit la notion de système hormonal puis celle de système nerveux qui arrive, tous deux contrôle l’organisme (deux agents de coordination). - Physiologie analytique : L’attribution de fonctions moléculaires en physiologie : o Catalyse (découverte des enzymes). o Signalisation : transmission nerveuse et endocrine. o Conduction (fonction dans la conduction des ions). Hypothèses ioniques membranaires : o Nernst : o La « force électromotrice des ions » (1889). o Hypothèse ionique membranaire de l’excitation (1899). o Bernstein : hypothèse ionique membranaire de la conduction (1904). Physiologie intégrative : o Claude Bernard, Walter B. Cannon (homéostasie). o Physiologie nerveuse : Charles Scott Sherrington, Pavlov, Lapicque, ... o Endocrinologie : Brown-Séquard, Byaliss, Starling, ... o Ecole de Cambridge : Gaskell, Langley, … Naissance du concept : les premiers signaux. Les « médiateurs chimiques » sont donc à la fois : o Des agents de la signalisation. o Des agents humoraux de l’intégration physiologique. - - - - - - - - - - Commencements historiques des neurotransmetteurs : o 1901 : Takamine isole l’adrénaline ; Langley étudie ses effets sympathomimétiques. o 1904 : Elliott suggère une neurotransmission de nature chimique au niveau des terminaisons sympathiques. o 1905 : Langley suggère la notion de récepteur. o 1914 : Dale étudie les effets parasympathomimétiques de l’acétylcholine et suggère son rôle de transmetteur au niveau parasympathique. o 1921 : premières expériences de Loewi. II. Validations expérimentales Il faut prouver l’hypothèse chimique ou électrique. L’hypothèse électrique est défendue par un neurophysiologique français appelé Louis Lapicque. o La chronaxie est une constante de temps qui sert à quantifier l’excitabilité des tissus. o Il est également l’auteur de l’hypothèse électrique de la neurotransmission. Lapicque dit que pour al transmission électrique est lieu il faut que les éléments est la même chronaxie. L’hypothèse chimique est défendue elle par Otto Loewi. Pour cela il élabore l’expérience des deux cœurs perforés. III. Développements et résistances Extension périphérique de l’hypothèse chimique : o Cannon (1921-1931). Il effectue ses hypothèses sur l’organisme entier : l’homéostasie. o Henry Dale et Wilhelm Feldberg (1933-1936). Ils prouvent que la transmission entre le neurone et la cellule musculaire striée est bien également chimique. Cette théorie ouvre des perspectives pharmacologiques : o Identification des neurotransmetteurs : substance ralentissante est identifiée comme étant l’acétylcholine (Loewi en 1926) et la substance accélérante, la noradrénaline (Von Euler en 1946). o Synthèse d’agoniste ou d’antagonistes : développement de la pharmacologie du SNA : o Substances sympatho et parasympathomimétiques. o Substances sympatho et parasympatholytiques. Résistances à l’hypothèse chimique : o Libération du neuromédiateur (par quels mécanismes ?). o Formation et stockage (on ne connait pas l’existence de vésicule et la chaine métabolique de synthèse). o Mode d’action (récepteur pas encore isolé, ce n’est qu’une notion hypothétique). o Dégradation. Résistances à l’hypothèse électrique : o D’après Nachmanston l’acétylcholine aide au transfert d’énergie. o John Eccles, lignes de courants permettent la neurotransmission. IV. Maturité du neurotransmetteur : nouveaux contextes des années 50 Suite à la guerre il y a trois points importants grâce aux découvertes électroniques : o Instrumentation nouvelle. o Nouveau contexte électro-physiologique. o Nouveau contexte biochimiques. Ces trois découvertes permettent : o La construction de la synapse. o Extension centrale. Théorie ionique de la conduction. On trace le potentiel d’action sur une courbe. - - - - - - Preuves électro-physiologiques des synapses chimiques : o Action post-synaptique de l’acétylcholine (existence des PPM, PPSE et PPSI). o Caractéristiques temporelles. Ces preuves électro-physiologiques des synapses chimiques sont apporté par Hekles (électrophysiologie qui se reconvertit en chimique). De ce fait de nombreux partisans de la théorie électrique de la neurotransmission vont le suivre (phénomène sociologique). Construction de la synapse chimique : versant post-synaptique. o Le récepteur comme entité logique : Langley, Clark, Gaddum, Ariens, Stephenson. o Le récepteur comme entité chimique : Changeux, Nachmananson. Extension centrale (au niveau cérébral) de la neurotransmission chimique. o Avec la découverte de l’axe hypothalamo-hypophysaire amène un nouveau contexte neurochimique : la neuroendocrinologie. o Nouveau contexte pharmacologique : l’ère des psychotropes. Avant les années 50 on ne connaissait que quelques psychotropes (LSD, barbiturique). Aujourd’hui on en connait beaucoup plus (neuroleptiques, etc.). Ces substances révolutionne la pratique de la psychiatrie on passe de la thérapie de choc (avant guerre) à l’utilisation de psychotropes. Les médecins vont donc pencher sur la théorie chimique car cela permet d’expliquer l’action des neuroleptiques. Les médecins l’adopte même avant l’existence des preuves car elle permet de conforter la pratique médicale et l’utilisation des médicaments. Valeur heuristique de la neurotransmission Perspectives pharmacologiques. Perspectives physiologiques : o Nouvelles amines cérébrales. o Cartographie fonctionnelle. Perspectives neuro et psycho-pathologiques. Neuro-embryologie et synaptogenèse. Apprentissage et mémoire. Extension centrale de la neurotransmission Nouveaux transmetteurs : acides amines, peptides. La transmission inter-neurale non chimique. Les relations neurones / cellules gliales. L’historie de la neurotransmission Montre l’importance des facteurs sociaux alors des controverses scientifiques et médicales et l’importance de la lutte entre les communautés. La révolution des tranquillisants des années cinquante a fait basculer la communauté médiale dans le camp de la neurochimie alors même que la question de la neurotransmission n’était pas réglée d’un point de vue fondamental. UN CAS D’ECOLE : DURKHEIM ET LE SUICIDE I. La méthode sociologique et le suicide 1. Emile Durkheim et le suicide. 2. Le suicide comme objet sociologique : le fait social 3. Les « règles de la méthode sociologique » 4. Quelques résultats clés de la sociologie du suicide II. Le suicide : un problème sociologique et un problème social 1. Quelques limites aux résultats : questions d’actualité 2. Représentations du suicide et données statistiques 3. Le suicide comme problème social - - - - - I. La méthode sociologique et le suicide 1. Emile Durkheim et le suicide Emile Durkheim (1858 – 1917) est agrégé de philosophie en 1882 : o Professeur de pédagogie et de science sociale à l’université de Bordeaux en 1887. o Thèse de doctorat en 1893 (la division du travail social). o Nommé professeur à la Sorbonne en 1902. Publications principales : o De la division du travail social (1893). o Les règles de la méthode sociologique (1895). o Le suicide (1897). o Les formes élémentaires de la vie religieuses (1917). Une des premières publications anthropologique française. o L’évolution pédagogique en France (publication posthume 1938). Il a formé ses étudiants à faire de la méthode : il voulait que ses étudiants face des réflexions empiriques en anthropologie et non des réflexions philosophiques. 2. Le suicide comme objet sociologique : le fait social Plan de l’ouvrage de Durkheim. Il a construit son plan selon que le suicide est un fait sociologique. o Une introduction : définition de l’objet : qu’est ce que le suicide (sociologiquement). o Partie 1 : Les facteurs extra-sociaux. o Partie 2 : Causes sociales et types sociaux (de suicide). Repose sur des analyses statistiques. o Partie 3 : Du suicide comme phénomène en général (quel est l’élément social du suicide ?). Durkheim travail sur le suicide car c’est l’exemple le même d’un acte individuel auquel est rattaché des causes du monde social. Le suicide est autre chose qu’un acte individuel. Il veut expliquer sociologiquement le suicide. Il existe à l’époque des données administratives sur le suicide, c’est un acte administrativement recensé. Il dispose donc de données qu’il utilise comme matériel de sociologue. Il transforme des données administratives en données sociologiques. - - - Constance du suicide en France (extraits) Année Nombre absolu de suicides Suicides pour 1000 habitants 1841 2814 8.2 1850 3595 10.1 1855 3810 10.5 1860 4050 11.9 1865 4956 13.0 1869 5114 13.3 Si le suicide était un acte individuel il devrait y avoir une variation des chiffres. Or il y a une régularité des chiffres. Il invente le taux social de suicide : nombre de suicide / population totale. L’acte individuel de suicide n’est pas un élément social. C’est le taux de suicide qui est un fait social. La statistique permet de rattaché le suicide à la sociologie. Définition du suicide pour le sociologue : « on appelle suicide tout cas de mort qui résulte directement ou indirectement d’un acte positif ou négatif accompli par la victime ellemême et qu’elle savait devoir produire cet effet, mais statistiquement comptabilisé ». Il définit des variables statistiques et corrèle ce taux à ses variables. Il définit trois grands types de suicides : o Le suicide altruiste : pour l’honneur, le courage. Il considère que les soldats qui accepte de donné leur vie durant la guerre constituent une forme de suicide. o Le suicide égoïste : suicide pour éviter des évènements. - - - - - - - - o Le suicide amioïque: individus désocialisés. Il faut observer ces faits sociaux comme des choses pour après pouvoir les expliquer. La statistique est d’abord un objet d’observation, ce n’est pas un objet d’explication. La régularité comme fait social. Quételet (1832) : « Parmi les résultats relatifs à l’homme un des plus curieux me semble être celui qui concerne la régularité avec laquelle se reproduisent périodiquement des faits de même nature, de manière qu’on est obligé non seulement d’admettre, comme dans les faits physiques qui sont entièrement en dehors de l’homme, une dépendance intime entre les effets et les causes, mais encore de reconnaitre que les causes agissent d’une manière à peu près invariable d’une année sur l’autre ». L’hypothèse de l’époque : s’il y a des régularités c’est qu’il y a des lois sociales qui ne sont pas liée à l’activité des individus par eux-mêmes, qui les dépassent. Deux types de statistiques sont marqués par cette régularité : o La fécondité. o Le suicide. Liste des régularités affectant le taux de suicide. Quatre variables principales (1895) et une cinquième (le taux de suicide) : o Age. o Sexe. o Lieu de résidence (Paris, province). o Etat civil (marié, célibataire, veuf). Il ne retient que les relations vérifiées : o Taux social croît avec l’âge. o Corrélation plus forte chez les hommes que les femmes. o Corrélation plus forte pour les célibataires et veufs que les personnes mariées. o Le taux de suicide est plus important à Paris qu’en Province. o Lien avec religion : taux plus important chez les individus d’origine protestante et athées que chez les individus d’origine catholique ou juive. Attention il n’appelle pas cela des causes mais des corrélations : cela influe par sur le suicide mais sur le taux de suicide. Il construit son travail sociologique à partir de ces corrélations : si on avait à faire à une simple additions de ces suicides de manières individuelle et aléatoires, Durkheim ne pourrait pas trouvé de corrélations entre faits sociaux et taux de suicide. Taux de suicide et intégration sociale. Le taux de suicide varie selon le niveau d’intégration des individus dans une société. Intégration : unité sociale dans laquelle l’individu est insérées (famille, religion, politique, vie professionnelle, etc.). A l’inverse, pour Emile Durkheim, l’anomie, la perte de règles collectives, crée les conditions d’une dérégulation (individualisation) : divorce, célibat, sans religion, etc. 3. Les règles de la méthode sociologique One ne doit expliquer un fait social que par d’autres fais sociaux. Ou méthodologiquement : on ne peut corréler des variables que si et seulement si elles sont de même nature. Exemple : on peut très facilement corréler un caractère psychologique à un fait social. Cependant ce ne sont pas des caractères de même nature. Il faut utiliser que des variables qui restent dans le même espace disciplinaire. 4. Quelques constantes contemporaines sur le taux social de suicide Un phénomène plus urbain que rural. - - - Le suicide épargne plus les catégories socioprofessionnelles les plus aidées et concerne plus sociologiquement les catégories socioprofessionnelles rurales. Le taux de suicide actuel varie avec la situation familiale. Plus fréquent avec l’âge. Il y aune augmentation plus importante du taux social de suicide chez les jeunes. Plus fréquent chez les hommes et moins marqué sociologiquement chez les femmes. Quelques évolutions historiques des statistiques sur le suicide. Le taux de suicide augmente dans les catégories sociales les plus démunies. Forte augmentation du suicide des plus jeunes. Diminution du taux de suicide chez les plus âgés. o Les écarts entre les âges tendent à se creuser chez les femmes. o Les différentes statistiques liées aux classes d’âges diminuent chez les hommes. Il n’y a pas un type de suicide, il y a des suicides socio-culturellement différents. La signification du suicide peut être différente. Sous le terme taux suicide on met des significations de suicides complètement différente. En d’autres termes, il n’y as pas une catégorie de suicide mais il y a des pratiques de suicides qui sont liées à des moralités et des modalités différentes. La notion de suicide est elle-même culturellement interprétable. Taux de suicide des hommes et femmes âgés de 25 ans à 49ans suivant la catégorie socioprofessionnelle (taux pour 100000) (années 1989-1994) Hommes femmes Inactifs 179.3 20.2 Employés 68.4 9.9 Ouvriers qualifiés 34.7 6.4 Commerçants/artisans 32.9 10.5 Profession intermédiaire 33.4 14.1 Profession libérale 29.5 22.4 Cadres supérieurs 12.1 5.1 Cadres d’entreprises 23.8 6.9 agriculteurs 34 10.2 - - La relation à la catégorie socioprofessionnelle est très forte statistiquement. Elle n’était pas utilisée par Durkheim à l’époque cependant elle est encore plus forte que l’âge. II. Le suicide comme problème sociologique et comme problème social 1. Quelques limites aux résultats : questions d’actualité L’existence de ces statistiques à pour vocation de surveiller la situation sanitaire d’une population. C’est une activité non pas d’abord d’analyse mais de surveillance. En d’autres termes comment on peut avoir un raisonnement de type sociologique sur des données qui ne sont pas sociologiques mais administratives ? La procédure administration d’enregistrement statistique d’un décès 1. Déclaration en mairie dans les 24heures. 2. Acte de décès délivré par l’officier d’état civil de la commune (du lieu de décès). 3. Document administratif (acte de décès) contient uniquement des informations d’état civil. 4. L’officier d’état civil donne délégation à un médecin de constater le décès et d’en détermine les causes. 5. Le médecin constitue un certificat de décès imprimé du ministère de la santé. 6. Le certificat de décès comporte 2 volets : o Administratif (permis d’inhumer). o Sanitaire (cause du décès). 7. Avec deux parcours : o Administratif (mairie). o DDASS (service de l’Etat). 8. Les 2 volets sont regroupés à l’INSERM (unité de recherche) pour traitement statistique. - - - - - - Hypothèse théorique et méthodologique. Le suicide est un phénomène social dont la comptabilité dépend de considérations morales et de procédures matérielles d’enregistrement : o Le document administratif. o La normalisation des critères statistiques. o La chaine d’enregistrement statistique. Certains sociologues ont suivit des corolaires des médecins légiste pour voir comment ils interpréter les actes. Par exemple : l’acte était moins acceptable dans la religion catholique donc il était moins déclaré. Londres (1987) un sociologue suit un corolaire d’un légiste qui doit interpréter un décès. Le suicide est un phénomène social qui dépend des comptabilités morales de ceux qui interviennent dans la chaine d’enregistrement administratif d’un suicide. Cette chaine d’enregistrement statistique donne le résultat de ce qui est finalement accepté comme acte social. 2. Représentations du suicide et données statistiques Représentations du suicide et données statistiques : 3 questions méthodologiques. 1. La définition universelle du suicide n’existe pas : les conceptions juridiques, administratives, techniques peuvent être socialement différentes. On modifie les taux lors de l’étude statistique pour contrer ces variations de conceptions. 2. Le suicide est un acte qui a un sens moral et culturel différent selon les sociétés, les groupes sociaux, les individus. 3. Les conditions de recensement (constat), acte de décès, etc.) peuvent variées d’un système administratif à un autre. La double réalité sociale du « suicide » : o Une réalité « objective » : les propriétés attribuées au fait statistique (état civil, sociodémographique, etc.). o Une réalité « subjective » : les représentations du phénomène (définitions techniques, jugement moraux, etc.). 3. Le suicide comme fait social Le suicide se constitue comme fait social à partir des représentations que les membres d’une société s’en font. Les statistiques du suicide sont des représentations « stabilisées » de ces actes individuels. Le taux social du suicide est un fait qui reflète des tendances collectives (et non individuelles). - Par exemple à l’époque de Durkheim les actes de suicides étaient juridiquement sanctionnés, ils étaient considérés comme des délits. Les représentations sont des actes normalisés : le droit, l’administration, etc. nous imposent des représentations. - Jack D. Douglas est le sociologue anglais qui a fait une enquête importante sur les médecins legistes. - Le suicide fait parti des objets qui pose un autre problème sociologique : représentation politiques non pas seulement politique ami aussi des organisations institutionnelles qui sont chargées de trouver des solutions. Les solutions sont souvent le résultat de leur interprétation morale du suicide, elles s’imposent à nous de manière subjectives (Rémi Lenoir). ANTHROPOLOGIE DE LA MALADIE ET DE LA SANTE Présentation générale - - - - - - - - Qu’est ce que l’anthropologie ? Etude de l’homme en société. Ce qui nous intéresse ici est une anthropologie sociale et culturelle. Anthropologie, « c'est-à-dire, le total des sciences qui considèrent l’homme comme être vivant, conscient et social » (Mauss, 1950). Anthropologie physique cherchait à différencier les différents êtres humains (« races ») en mesurant les mâchoires, la taille, etc. Cette anthropologie a été mise de côté. Anthropologie sociale et culturelle Son objet très grossièrement décrit serait l’étude de l’homme en société(s). En soulignant : o Sociétés car c’est précisément la diversité des organisations humaines et leur comparaison qui fondent la discipline. o Le mot « culturel » car c’est une spécificité importante de l’anthropologie par rapport à la sociologie au sein des sciences sociales. Diverses « portes d’entrées » Les portes d’entrées sont les éléments qui permettent de comprendre comment une société fonctionne. Le système de parenté (la façon dont se construit une famille et comment se déterminent les alliances). La religion (la relation de la société à des instances supranaturelles). La distribution du pouvoir au sein du groupe, etc. La maladie. La maladie ici n’est pas considéré comme objet scientifique mais comme objet, identité, sociale. C’est à ce titre là qu’elle intéresse l’anthropologue. La maladie Fait biologique universel (invariant) mais, des réponses sociales variables selon les sociétés. Elle est reconnue, gérée et traitée suivant des modalités différentes selon les sociétés. Ces modalités sont liées à des systèmes de croyances et de représentations en fonction de la culture dans laquelle cette maladie apparait. Une représentation est une idée qu’on se fait du monde. Certaines « maladies » n’existent que dans certaines cultures. Exemple : la crise de foie, anorexie mentale, etc. La maladie peut s’organiser de trois façons Sickness. Illness. Disease. Illness La maladie perçue ressentie par l’individu qui souffre. On s’intéresse à son vécu, à son expérience de la maladie. « maladie signifiée » (Massé, R) Sickness Désigne la réalité socioculturelle de la maladie. Le processus à travers lequel se trouvent conférées des significations sociales à des signes biologiques ou comportementaux. Le processus par lequel les signes biologiques deviennent des symptômes et des enjeux (outcomes) socialement significatifs. Anthropologie médicale et anthropologie de la maladie Deux dénominations qui correspondent à deux attitudes de recherche. Distinction bien établie en France (travaux de Marc Augé). - - - - - - - - Les anglo-saxons parlent de medical anthropology. En pratique, les deux sont souvent mêlées. Anthropologie médicale Anthropologie appliquée au domaine médical. L’objectif est d’éclair la pratique médicale sur des faits culturels liés à la santé et à la maladie (exemple : mieux comprendre les facteurs culturels déterminant les comportements des malades). Contribution à la recherche médicale. L’anthropologue travaille en conjonction avec le médecin auquel il apporte la contribution de sa méthode (approche qualitative, observation) et des données qu’il reveuille. L’idée étant que les facteurs culturels ou ethniques peuvent aider à comprendre : o Les caractéristiques de la maladie. o Les comportements des patients qui peuvent semble irrationnels aux yeux des thérapeutes et se révéler parfaitement logiques et rationnels aux yeux de l’anthropologue). L’objectif est d’augmenter l’efficience (rapport coût / efficacité / qualité) des prises en charge thérapeutiques ou des programmes de prévention ou de promotion de la santé. Exemple : campagnes de vaccination dans le tiers monde. Les préoccupations contemporaines d’efficience des systèmes de soins ont permis le développement de l’anthropologie médicale depuis les années 1980. Approche intéressante mais de nombreux problèmes dont deux principaux : o Conditions de travail (++ délais). o Focalisation sur un « facteur culturel ». Anthropologie de la maladie La maladie est envisagée comme un domaine de l’anthropologie sociale (M. Augé, S. Fainzang). Les pratiques liées à la maladie sont indissociables d’un système symbolique propre à la culture du groupe considéré. Etroite intrication entre les conceptions du désordre biologique et du désordre social. Les travaux (portent leur attention sur les représentations de la maladie, les itinéraires des malades, le rôle des thérapeutes ou els pratiques thérapeutiques de toutes sortes (y compris les rituels de guérison), en fonction du système socioculturel dans lequel ils s’insèrent ». (Sylvie Fainzaing, 2001). Représentation C’est uen façon de voir le monde qui se traduit dans le jugement et dans l’action. Ensemble de connaissances d’attitudes et de croyances concernant un objet donné (Flament 2003). Leur étude permet de porter un éclairage sur les systèmes de pensée et de conduite des individus. Itinéraires thérapeutiques Quête de soins, quête de sens. Les différents recours aux soins des malades et l’ordre dans lequel ces recours sont mis en œuvre. Parcours de patients qui ont recours à différents médecins (allopathe et autres), différents spécialistes, à des guérisseurs traditionnels, à la religion (pèlerinage, prière dans les lieux sains), etc. Exemples de recherche Les pratiques de soins des personnes séropositives (VIH) – France, 1990. Le recours thérapeutes traditionnels des personnes atteintes de la maladie de Chagas – Equateur, 1993. Approche anthropologique des maladies allergiques des enfants – 2003. - - - Les pratiques de soins des personnes séropositives (VIH) Porter un éclairage sur l’ensemble des pratiques de soins des personnes qui se savaient atteintes par le VIH. Que font les personnes pour se soigner en dehors des soins de la biomédecine (autres médecins, autres techniques de soins, pratiques religieuses, pratiques profanes ...) ? Intérêt de l’ANRS pour le projet (souci d’apport d’information sur le quotidien des personnes). Lors de l’étude les séropositifs venant facilement répondre aux questions de l’anthropologue. Ils avaient ce besoin de s’exprimer. La maladie de Chagas Rechercher multidisciplinaire (entomologie, médecine, architecture, anthropologie). On demande à l’anthropologue de rapporter les pratiques locales de soins. La population apparait écrasée par la pauvreté et peu soucieuse de la maladie de Chagas. Maladies allergiques des enfants Considérées comme un « réel problème de santé publique » (HCSP, 2002). Un enfant sur quatre. Allergies alimentaires, eczéma, manifestations respiratoires, rhinites. Des fréquences en augmentation dans les pays développées, depuis les années 1960. Terrain génétique prédisposant et facteurs environnementaux. La recherche s’est intéressée : o Aux représentations de la maladie. o Aux pratiques qui construisent des explications et des réponses à la maladie. Bibliographie Fainzang S. (2001). L’anthropologie médicale dans les sociétés occidentales. Récents développements et nouvelles problématiques. Sciences sociales et santé, 19 (2), 5-27. VERS LE DECLIN DU PROFESSIONNALISME MEDICAL ? Quelques clés de lectures sociologiques des réformes récentes - - - De la célébration fonctionnaliste du rôle professionnel (années 1940 et 1950)... : o La maitrise d’un savoir technique spécialisé acquis dans le cadre d’une formation/socialisation prolongée (la médecine comme application d’un savoir scientifique). o L’orientation vers la collectivité (altruisme, dévouement, « esprit de service », etc.). o Le monopole d’une activité (les soins pour la médecine). o L’autonomie. o L’autorégulation : la profession comme « petit gouvernement). ... à la critique interactionniste des privilèges professionnels quand les médecins tombent de leur piédestal (années 1960 -1970 : o La réalité des pratiques contre l’enchantement du discours : quand les opinions, croyances, préoccupation économiques le disputent aux exigences scientifiques (diversité) ; la découverte de la faiblesse structurelle de l’autorégulation (Freidson, 1970). o Le continuum des métiers (occupations) et des professions : le médecin, un métier, parmi d’autres, qui a réussi (contingence du pouvoir professionnel)... o La coproduction des services médicaux (le soin comme « ordre négocié »). Gros plan sur l’autonomie professionnelle des médecins La liberté de choix de la spécialité et du lieu de la pratique (dimension socioéconomique). Le contrôle sur le revenu (dimension socio-économique). Le contrôle sur la nature et el volume des tâches (dimension socio-économique). La liberté d’accepter ou non des patients (dimension clinique). Le contrôle sur les décisions diagnostiques et thérapeutiques (dimension clinique). Le contrôle sur l’évaluation de soins (dimension clinique). Le contrôle sur les autres soignants (dimension cliniques). - - - Le statut professionnel, une conquête politique Les médecins face à l’Etat : des arrangements professionnels ancrés dans le cadre national. France : l’identité libérale avant tout. o Une première mobilisation syndicale pour l’éviction des officiers de santé et pour al conquête du monopole des soins. o Une seconde mobilisation contre les assurances sociales (1893, années 20-30, puis 45). o Une opposition dure toujours... et qui surdétermine a politique de santé : la charte de la médecine libérale de 1927, table de la loi médicale. Allemagne : de l’opposition de à l’intégration aux assurances sociales. o Quand les médecins se prennent pour des ouvriers : faire front contre les caisses naissantes... pour finalement les accepter. o La médecine de caisse de l’institutionnalisation des relations entres caisses et organisation représentatives des médecins (Union de médecins de caisse). Le temps des remises au case de la « dominance professionnelle » Une thèse déjà ancienne : la « déprofessionnalisation » et la « prolétarisation » de la médecine : o La croissance des couts et la montée en puissance des payeurs, des administrateurs et des gestionnaires. o L’intégration des médecins à des grandes organisations bureaucratiques parfois à but lucratif (corporatization de la médecine). o La spécialisation et technisation comme facteurs de déqualification des médecins. o La spécialisation comme facteur de fragmentation (donc l’affaiblissement de la position politique) du corps professionnel. o La « pléthore » médicale et l’affaiblissement du pouvoir de marché des médecins. o L’émancipation des patients et l’érosion de l’autorité médicale. o Les exigences de qualité et de continuité des soins (normes, standards, etc.). Domination de la direction et du Dimension Domination des professionnels financement Défiance à l’égard des valeurs, des Confiance et sacralisation des décisions et même des compétences Idéologique professionnels des professionnels Paiement à la capitation, au forfait Carte blanche pour faire ce qui (prépaiement) ou semble être le mieux ; Liberté de contractualisation avec obligation fixation des honoraires ; Incitations de rendre des comptes sur les à la spécialisation et au décisions cliniques et l’efficacité de développement des techniques de ces dernières. Economique pointe ; Règle informelles de Elimination des pratiques de financement pour l’enseignement, « transfert de coûts » (cout shifting) la recherche, les soins de charité et Paiement au service fait en les services communautaires. fonction d’un accord contractuel préalable. Importante délégation de pouvoir Pouvoir légal et administratif légal et administratif pour définir et minimal dans la définition et la mettre en œuvre le travail mise en œuvre du travail professionnel, hors de toute professionnel. Publique concurrence, ainsi que dans L’organisation et la définition du l’organisation et la définition du cadre économique de la pratique cadre économique de l’exercice de médicale échappent en partie à la la médecine. profession. Monopole sur le contrôle des Supervision constante et fine des décisions cliniques invocation de décisions cliniques, de leur cout et Clinique l’état de l’art valorisation des de leur efficacité. Technique Organisationnelle interventions spécialisées ; Désintérêt pour al prévention les soins primaires, et les soins aux malades chroniques. Incitations politiques et économiques pour développer de nouvelles technologies dans le cadre de marchés protégés. Industrie artisanale. Sur-utilisation des services Dysfonctionnements médicaux ; Iatrogènes ; Coûts et effets pervers élevés ; fragmentation et potentiels dépersonnalisation. - - - - - - Désincitations politiques et économiques à développer de nouvelles technologies. Industrie commerciale de masse. Sous utilisation : coupes dans les services ; Restrictions d’accès ; réduction de la qualité ; Augmentation des charges administrations. Une thèse contestée Un aménagement des attributs professionnels traditionnels plutôt que leur suppression : o La dimension économique : une érosion marquée. o La dimension politique : vers le déclin du pouvoir médical. o La dimension clinique : une autonomie globalement préservée. La redistribution du pouvoir à l’intérieur de la profession médicale (Freidson). Des remises en cause de la « dominance professionnelle » variables selon les pays : o France : l’identité libérale fait de la résistance. o Allemagne : la cogestion de la réforme du système de santé. o Etats-Unis : la révolution du managed care ou la mise au pas des médecins par les payeurs (assureurs publics et privés). Les limites de la rationalisation gestionnaires des pratiques professionnelles. LA MALADIE : QUESTION POLITIQUE ET PROBLEME PUBLIC Les fléaux sociaux : une catégorie de l’action publique. 1. Questions de définition 2. Un espace spécialisé d’activités. 3. Des politiques de santé publique. II. Les dimensions politiques de la maladie 1. La santé : un espace I. Quelques représentations sociales du fléau Une catégorie du sens commun Maladie l collective : qui touche simultanément un nombre quantativement important d’individus. Maladie sociale : maladie dont les causes sont liées à des dysfonctionnements de la société (pauvreté ; déviances sociales, déséquilibres de civilisation, etc.). Exemple : choléra, cancer, etc. Un fléau social : une maladie qui crée des désordres économiques ; produit de l’exclusion et a donc des conséquences majeures dans une société. Un fléau : un espace d’activités et d’acteurs Ces espaces d’activités se composent généralement : o D’un cadre juridique (lois, décrets, mesures administratives). o Des équipements spécifiques : dispensaires, services médicaux spécialisés, centres de dépistage. o D’une organisation sociale : accompagnement ou d’insertion social des malades, prestations sociales, services sociaux (assistantes sociales). o Des pratiques médicales plus ou moins « normalisées » : thérapeutiques, diagnostics, etc. Weber (philosophe allemant) : rationalisation des pratiques médicales. o Des instruments de prévention : information, éduction, normes de comportements vaccination, etc. I. - Valorisation de la prévention, des soins primaires. Limitation des interventions hautement techniques et spécialisées. - - - - o Une organisation administrative spécifique. o Un système de soins lui-même spécialisé : services hospitaliers équipes médicales. o Des associations de militants, bénévoles ou de volontaires qui investissent ce domaine. Un fléau est une organisation autonome dont la prise en charge est globale de la maladie. Les gouvernements décident de gérer directement les fléaux pour un enjeu politique : o Loi de 1963 sur l’alcoolisme : fonctionnaires, centres spécialisées, mesures restrictives, etc. L’espace de la lutte contre le sida Un cadre juridique définit la lutte contre le sida relevant del acompétence de l’Etat : 1. Une surveillance épidémiologique (statistique) : déclaration obligatoire des diagnostics recensement et production de données statistiques ; enquêtes ponctuelles sur les « populations » (sic) Institut National de la Veille sanitaire. 2. Dépistage : acte d’identification biologique (Centres de dépistage anonyme et gratuit, prescription en médecine de ville ou hospitalier, laboratoires biologiques). 3. Prévention : information, communication, éducation – associations de lutte contre le sida, éducateurs, professionnelles de santé, travailleurs sociaux. 4. Prise en chage médicale : services spécialisés d’hôpitaux, médeicine de ville (réseaux ville-hôpital). 5. Prise en charge sociale : associations de lutte contre le sida, travailleurs sociaux... 6. Maladie relevant des ALD (Affections de Longue Durée) pour la couverture sécurité sociale... 7. Organisation spécialisée de la recherche (Agence Nationale de Recherches sur le SIDA). La lutte contre la toxicomanie La toxicomanie comme fléau s’organise autour du même type de caractéristiques : 1. Le droit (loi du 31 décembre 1970) : est considéré comme toxicomane toute personne usant de façon illicite de substances ou plantes classées comme stupéfiants. La définition de toxicomane change selon qu’on adopte un regard médical ou un regard juridique. 2. Signalement par le Procureur de la République : institutions policière et judiciaire : pénalisation avec obligation de cure de désintoxication, placement en surveillance médicale. 3. Institution médicale : procédure obligatoire d’un examen médical et obligation de traitement (injonction thérapeutique). 4. Institution d’action sociale : enquête sur la vie familiale, professionnelle et sociale. 5. Pénitentiare : placement en détention si trafic de drogue ou refus de l’injonction thérapeutique. 6. Centres spécialisés de cure ou post-cure. 7. Traitments ou prise en change médicale spécialisées : cures de désintoxication ; traitements de substitution. 8. Associations spécialisées dans la prévention de la toxicomanie, l’aide aux toxicomanes. Quelques domaines d’action publique en matière de santé [Code de santé publique, 2008] Comment les pouvoirs publiques interviennent dans un problème de problème de santé : 1. Mesures de protection générale de la santé publique : règlements sanitaires (obligations vaccinales, normes d’eaux potables, salubrité des agglomérations (eaux usées ;..), contrôle sanitaire aux frontières... 2. Action sanitaire et médico-sociale en faveur de la famille et de l’enfance et de la jeunesse : examens médicaux pré et post-natales, surveillance médicale grossesse et jeune enfant, contrôle des assistantes maternelles... - - - - - - - Protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales : autorisations, obligations de contractualisation... 3. Lutte contre les fléaux sociaux. 4. Professions médicales et professions de santé : organisation, règle d’exercice, autorisation d’installation, etc. 5. Pharmacie et médicaments. 6. Dons et utilisation des éléments et produits du corps humain. 7. Etablissements de santé. 8. Institutions : services administratifs, ENSP, INSERM, INVS, ENSP/EHESP, agences spécialisées. La lutte contre les maladies et dépendances (extraits de la troisième partie du Code de la santé publique, 2008 Libre Ier : lutte contre les maladies transmissibles. o Titre Ier : lutte contre les épidémies et certaines maladies transmissibles [chapitres : vaccinations, lutte contre la tuberculose et la lèpre, transmission obligatoire de données individuelles...] L’Etat justifie sa présence dans les problèmes de santé par la police sanitaire : o Une première étymologie du mot police : bien être de la population. o L’autre sens de police : maintenir l’ordre publique, or une maladie dérange cet ordre publique ce qui justifie l’intervention de l’Etat. o Titre II : Infection par le virus de l’immunodéficience humaine et infections sexuellement transmissibles. o Titre III : menaces sanitaires graves [chapitre : mesures d’urgence, organisation du corps sanitaire...] Livre II : lutte contre les maladies mentales. o Titre Ier : modalités d’hospitalisation. o Titre II : organisation. Livre III : Lutte contre l’alcoolisme. o Titre Ier : prévention de l’alcoolisme. o Titre II : boissons (contrôle). o Titre III : débits de boissons. o Titre IV : répressions de l’ivresse [...]. Livre IV : lutte contre la toxicomanie. o Titre Ier : organisation de la prise en charge. o Titre II : dispositions pénales et mesures d’accompagnement ‘peines applicables, injonction thérapeutique). Livre V : lutte contre le tabagisme et lutte contre le dopage. o Titre Ier : lutte contre le tabagisme. o Titre II : lutte contre le dopage. Livre VI : prévention de la délinquance sexuelle : injonctions de soins et suivi sociojudiciaire. Première partie du code de la santé publique « protection générale de la santé », libre IV administration générale de la santé. o Titre Ier : institutions. Chapitre V : lutte contre le cancer [INCA] Livre III – Lutte contre les fléaux sociaux [code de la santé publqiue, 1995] Titre Ier : lutte contre la tuberculose (chapitres : prophylaxie – traitement]. Titre II : lutte contre les maladies vénériennes (chapitres : prophylaxie, dépistage, surveillance (obligatoire...)... ; organisation médico-sociale]. Titre III : lutte contre le cancer. Titre IV : lutte contre les maladies mentales. Titre V : Lutte contre l’alcoolisme. - - - 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. Titre VI : Lutte contre la toxicomanie. Une définition sociologique de la « maladie-fléau » Un fléau est une maladie qui fait l’objet de l’action d’un dispositif d’interventions spécialisées. Ce dispositif est composé : o D’une politique de santé publique définit par l’Etat. o D’un cadre juridique qui légitime l’action publique. o D’acteurs et d’instruments qui interviennent sur l’ensemble des registres d l’action sanitaire : prévention, dépistage, soins médicaux et suivi social. o D’une prise en change médicale et sociale autonome. o D’organisations privées qui participent à la mise en œuvre des mesures publiques. Un fléau est donc une catégorie de l’action publique. La construction d’un fléau : les dimensions politiques de la maladie Un fléau est un espace construit à l’articulation de deux dynamiques : 1. Une mobilisation sociale : avec l’organisation de groupes ou de collectifs (associations, mouvements sociaux ou ONG) dont la fonction est de faire reconnaitre politiquement et publiquement l’importance sociale de la maladie. 2. Une dynamique interne au champ médical : avec l’organisation d’une prise en charge spécifique ou spécialisée de la maladie (diagnostic, recherche, traitements, suivi médical, etc.). Les associations « de santé » 14000 associations déclarées (raison sociale ; loi 1901, déclaration en Préfecture) : siège sociaux locaux ou nationaux, activités régulières ou irrégulières... 45000 associations juridiquement en activités et qui ont une position institutionnelle importante : nationale ou territoriale, activités permanentes. Les 140000 associations du secteur « santé » représentent 4% du total des associations en France. 800000 associations en France avec de fortes disproportions de taille et d’organisation... 22% des français se déclarent membres d’une association et 15% de plusieurs associations. Sports : 28% ; Loisirs : 16% ; Culture : 13,5% ; Action social : 13% ; pinions philosophiques : 1à,8% ; action caritative et humanitaire : 6,4% ; Santé : 4,2%. Typologie de formes d’engagement Protestation : manifestations de rue, meetings, ... Lobbying, pression politique. Revendications identitaires, défenses d’intérêts de groupes. Activités d’assistance et de solidarité : organisations caritatives ou philanthropiques. Il y a deux modèles de l’aide sociale qui s’oppose : o Modèle charitable de type catholique : on donne et on n’attend rien en retour. o Le modèle philanthropique apparu au 18ème siècle (les rationalistes) : toute aide doit avoir un retour. Recueils de fonds financiers : aides à la recherche. Activités de services : aides aux personnes, accompagnement, accueil et soutien, Activités d’information et de formation. Activités savantes et /ou professionnelles. Les premières grandes institutions de santé sont l’Eglise et les hôpitaux. Quatre tendances d’expression publique de la maladie L’action « caritative » ou « philanthropique » : aides aux malades, soutiens, donc et forme d’assistance, soutien à l’action médicale – variantes : auto-organisation des malades et des proches. L’action sociale professionnalisée : services sociaux, accompagnements professionnalisées. 3. L’action bénévole politique : revendications et défense d’intérêt collectif. Développement des syndicats de malades : des malades sont des consommateurs de soins > origine américaine. Le secteur de la santé est un secteur d’action politique. 4. L’engagement professionnel militant : la compétence professionnelle au service d’une cause. La compétence professionnelle au service du pauvre. 1. 2. 3. 4. - - - - Variations sociales de l’engagement (tendances générales dans le champ associatif et secteur associatif de l’action sanitaire et social) L’action « caritative » : grands et petits patrons d’entreprises – versus plus d’employés et d’ouvriers ; plus de femmes ; plus âgées (40 – 50ans). L’action sociale professionnalisée : professions intermédiaires ; 30-40ans de moyenne... plus de femmes. L’action bénévole politique : professions des classes moyennes et supérieures ; plus jeunes ; plus d’hommes ; plus urbains... L’engagement professionnel militant : professions supérieures et intermédiaires de la santé ; 30-40ans. Constitution d’un fléau et mobilisation médicale Un processus de division professionnelle dans le champ médical sous la forme d’une spécialisation soit : o D’une prise en charge thérapeutique normalisée. o D’un nouveau segment professionnel spécialité libérale ou hospitalière...). o D’établissements ou d’équipements autonomes (dispensaires, services hospitaliers, ...). o D’institutions scientifiques (disciplines académiques, formations laboratoires de recherche). L’institution d’un fléau Définition d’une politique publique spécialisée dans la lutte contre le fléau à partir de : o L’intégration étatique des mouvements de mobilisation : les associations sont intégrées progressivement dans l’appareil d’Etat, elles sont chargées d’une mission d’intérêt général. o Gestion par les pouvoirs publics (l’Etat) de l’organisation de la prise en charge médical et sociale. Par exemple : obligation vaccinale, dépistage organisé, par l’administration, injonction thérapeutique. L’expression institutionnelle des associations [plusieurs réponses possibles] Associations gestionnaires d’un service ou établissement : 35%. Associations de lutte contre une maladie : 25%. Groupements d’usagers de services de santé : 20%. Groupement de défense d’intérêts ou de revendications : 10%. Associations savantes : 10%. Groupes professionnels : 10%. Associations de collectes de fonds : 10%. Associations de soutien à la recherche médicale : 10%. 1er mouvement : processus d’institutionnalisation des associations (dis précédemment). 2ème mouvement : vis à vis de l’activité médicale l’Etat mène une partie de son action dans la normalisation de l’activité médicale (vaccination, dépistage, il définit les définitions de prises en charges, etc.). L’Etat normalise l’activité médicale. Un fléau est donc une maladie entablée et normalisée par l’activité public.
