Medial maxillectomy - Vula

ATLAS D’ACCES LIBRE EN CHIRURGIE ORL ET
CERVICO-FACIALE
MAXILLECTOMIE MEDIANE
La maxillectomie médiale consiste à la
résection chirurgicale des parois médiales et
supéro-médiales du sinus maxillaire. Elle
est de plus en plus réalisée par tech-nique
endoscopique endonasale dans les cas
appropriés et quand l'expertise et la
technologie nécessaires sont disponibles.
Ce chapitre s’intéressera à la technique
ouverte de maxillectomie médiane.
Johan Fagan
Frontal sinus
Posterior ethmoidal foramen
Orbital process palatine bone
Sphenopalatine foramen
Anterior ethmoidal
foramen
Foramen rotundum
Lacrimal fossa
Uncinate
Max sinus ostium
Pterygoid canal
Pterygopalatine canal
Palatine bone
Inferior turbinate
Elle peut se compliquer par des blessures du
contenu orbitaire, des voies lacrymales, du
nerf optique, des artères ethmoïdales, du
contenu intracrânien, et par une hémorragie. Une bonne compréhension de l'anatomie en 3 dimensions de l'os maxillaire et
des structures environnantes est donc
essentiel. Par conséquent, voici la description détaillée de l'anatomie chirurgicale.
Lateral pterygoid plate
Pyramidal process palatine bone
Figure 1: Vue latérale du maxillaire avec
coupes dans les parois latérales et médiales
du sinus maxillaire
Frontal sinus
Anatomie chirurgicale
Crista galli
Sella turcica
Anatomie osseuse
Les figures 1 et 2 illustrent l'anatomie osseuse pertinente pour la maxillectomie
médiane. Les repères chirurgicaux essentiels à noter comprennent:


Le niveau du plancher de la partie
antérieure de la base du crâne (fovéa
ethmoidalis et lame criblée) correspond
aux foramens ethmoïdaux antérieur et
postérieur situé le long de la suture
ethmoïdo-frontale
La proximité (5-11mm) des foramens
ethmoïdaux postérieurs et de l'artère du
nerf optique dans le canal optique
La figure 2 illustre l'anatomie osseuse de la
paroi latérale de la fosse nasale. Le cornet
inférieur est réséqué dans une maxillectomie médiane, mais le cornet moyen est
généralement préservé sauf si impliqué
dans la pathologie.
Uncinate
Maxillary sinus ostium
Medial pterygoid plate
Pterygoid hamulus
Figure 2: anatomie osseuse de la paroi
latérale de la fosse nasale
La figure 3 montre l'anatomie de la paroi
interne de la fosse nasale sur un crâne de
cadavre. Notez que la lame papyracée est
particulièrement mince, on visualise également la fosse lacrymale, la suture ethmoïdo-frontale et les foramens ethmoïdaux
antérieur et postérieur, ainsi que infraorbitaire.
La figure 4 illustre l'anatomie en coupe
coronale du niveau de découpe antérieure
d'une maxillectomie médiane. Plus précisément notez le sac lacrymal, qui est normalement sectionné lors de l'intervention
dans la fosse lacrymale, ainsi que les
hauteurs relatives des étages du plancher
orbitaire et la cavité nasale.
niveau des artères ethmoïdales et de la
suture ethmoïdo-frontale pour déterminer le
niveau de la base du crâne à l'ouverture de
la lame papyracée du côté orbitaire.
Floor anterior cranial fossa
Ant ethmoidal for
Frontoethmoidal
suture
Post ethmoidal for
Optic foramen
Sup orbital fissure
Lamina papyracea
Inf orbital fissure
Lacrimal fossa
Infraorbital foramen
Inferior turbinate
Lamina papyracea
Middle turbinate
Uncinate process
Infraorbital nerve
Maxillary sinus
Inferior turbinate
Figure 3: anatomie osseuse sur un cadavre
Figure 5: Anatomie en coupe coronale de
l’ethmoïde antérieur lors d'une maxillectomie médiane
Anterior cranial fossa floor
Fovea ethmoidalis
Frontonasal duct
Lacrimal sac in lacrimal fossa
Anterior ethmoidal foramen
Lamina papyracea
Uncinate process
Anterior end of maxillary sinus
Infraorbital nerve
Inferior turbinate
Figure 4 : Coupe coronale de TDM de la
fosse lacrymale
Figure 5 montre l'anatomie en coupe
coronale à la moitié de l’intervention lors
d'une maxillectomie médiane. Plus précisément notez le nerf sous-orbitaire dans le
plancher de l'orbite, la lame mince
papyracée et les hauteurs relatives des
étages du plancher orbitaire et de la cavité
nasale.
Les figures 6 et 7 montrent la valeur de
l'utilisation pendant l’intervention du
Figure 6: Notez la position de l'artère
ethmoïdale antérieure passant au travers
des foramens qui se trouvent dans la suture
ethmoïdo-frontale
La figure 8 illustre l'anatomie en coupe
coronale à la face postérieure du sinus
maxillaire, qui est dans le plan à travers
lequel une maxillectomie totale est effectuée. C’est également le plan dans lequel
l'artère maxillaire interne (et ses branches)
ainsi que le ganglion sphéno-palatin (et ses
branches) se rencontrent au sein de la fosse
ptérygo-palatine.
2
Posterior ethmoidal foramen
Optic nerve
Infraorbital nerve
Lamina papyracea
Nasolacrimal duct
Ground lamella
Zygoma
Inferior orbital fissure
Pterygomaxillary
fissure
Pterygopalatine fossa
Figure 7: coupe coronale de l’ethmoïde
postérieur montrant le foramen ethmoïdal
postérieur et le nerf optique
Figure 9: coupe axiale au niveau du nerf
infra-orbitaire et du plancher orbitaire
La fosse ptérygo-palatine communique
latéralement avec la fosse infra-temporale
via la fissure ptérygo-maxillaire, et en
dedans de la cavité nasale par le foramen
sphéno-palatin.
Infraorbital foramen
Inferior turbinate
Zygoma
Orbital apex
Pterygomaxillary fissure
Sphenopalatine foramen
Pterygoid plates
Pterygopalatine fossa
Pterygomaxillary fissure
Pterygoid plates
Figure 10: coupe axiale au niveau du foramen infra-orbitaire et apophyses ptérygoïdes
Figure 8: coupe coronale en arrière du
sinus maxillaire au niveau de la partie
supérieure de l’orbite, des apophyses
ptérygoïdes et de la fosse ptérygo-palatine
Les figures 9 et 10 représentent des vues
axiales de l'anatomie du sinus maxillaire.
Les limites de résection postérieure des
maxillectomies totales et inférieures passent au travers de la fosse ptérygo-palatine,
de la fissure ptérygo-maxillaire et de la face
antérieure des apophyses ptérygoïdes. La
maxillectomie médiane est faite en médial
du nerf infra-orbitaire.
Incisive foramen
Horizontal plate of palatine
bone
Greater palatine foramen
Lesser palatine foramina
Pterygoid plates
Figure 11: Anatomie du palais dur
Vascularisation
L'anatomie osseuse du palais dur est
illustrée dans la Figure 11.
Une compréhension la vascularisation du
maxillaire permet au chirurgien de prévoir
quand et où rencontrer des saignements, et
de planifier la séquence de la chirurgie de
réserver les pièces les plus hémorragiques à
3
la fin de manière à minimiser la perte
sanguine et d’améliorer la visibilité du
champ opératoire.
Transverse facial artery
Internal maxillary artery
La seule veine de calibre important rencontrée lors de la maxillectomie est la veine
angulaire (Figure 12) au canthus interne.
External carotid artery
Facial artery
Figure 13: Artère faciale et origine de
l'artère maxillaire interne, deux branches
de l'artère carotide externe
Angular vein
Angular artery
Infraorbital
artery
Figure 12: Les vaisseaux sanguins du
contour orbitaire
La vascularisation artérielle du maxillaire
provient à la fois du système carotidien
externe et interne. L'approvisionnement
artériel en rapport avec la maxillectomie est
la suivante:


L’artère faciale, branche faisant issue
de l'artère carotide externe progresse
dans les tissus mous du visage et passe
au canthus interne et est alors nommée
artère angulaire (Figures 12, 13)
L’artère maxillaire interne, branche
de l'artère carotide externe (Figures 13,
14), passe à travers la fissure ptérygomaxillaire pour entrer dans la fosse
ptérygo-palatine
Figure 14: Branches de l'artère maxillaire
interne; la zone ombrée bleue est la 2ème
partie de l'artère avant son entrée dans la
fosse ptérygo-palatine
4
Branches de l'artère maxillaire interne
ayant une pertinence chirurgicale:




L’artère palatine descendante (Figure
14): elle passe en bas de la fosse
ptérygo-palatine par le canal ptérygopalatin (Figure 1) et émerge du foramen palatin vers le palais dur (Figure
11). Elle se dirige ensuite vers la partie
médiane en avant de l'alvéole supérieure et pénètre dans le foramen des
incisives (Figure 11)
L’artère orbitaire: elle se dirige dans le
couloir infra-orbitaire avec le nerf infraorbitaire dans le plancher de l'orbite et
sort en avant via le foramen infraorbitaire pour irriguer les tissus mous de
la face (Figures 12, 14)
L’artère sphéno-palatine (Figure 14):
elle pénètre dans la fosse nasale par
foramen sphéno-palatin à l'arrière du
méat supérieur où elle donne naissance
aux branches postérieures et latérales
nasales
L’artère septale: elle est une branche de
l'artère sphéno-palatine et traverse la
fosse nasale à sa partie postérieure juste
au-dessus de la choane; une bran-che
descend dans le vomer pour entrer dans
le canal incisif et s’anastomose avec
l’artère palatine descendante
Branches de l'artère carotide interne ayant
une pertinence chirurgicale:


L’artère ethmoïdale antérieure: elle
provient de l'artère ophtalmique et
pénètre dans l'orbite par le foramen
ethmoïdal antérieur (Figure 3) qui est
située à 25 mm de la crête lacrymale
antérieure
L’artère ethmoïdale postérieure: elle
provient de l'artère ophtalmique et entre
dans l'orbite par le foramen ethmoïdal
postérieur (Figure 3, 7). Elle se trouve à
environ 36 mm de la crête lacrymale
antérieure et à 12 mm (8-19 mm) du
foramen ethmoïdal antérieur

L’artère ophtalmique: Elle ressort du
canal optique avec le nerf optique, à 44
mm de la crête lacrymale antérieure et
environ 6 mm (5-11 mm) du foramen
ethmoïdal postérieur
Nerfs
La branche maxillaire du V (V2) entre
dans la fosse ptérygo-palatine par le foramen rotundum. La seule branche qui a une
importance chirurgicale est le nerf infraorbitaire. Il passe dans le plancher de l'orbite pour quitter le foramen infra-orbitaire
(Figure 15). Le seul autre nerf important qui
doit être protégé pendant une maxillectomie
est le nerf optique.
Figure 15: V2, ganglion ptérygo-palatin et
nerf sous-orbitaire
Orbital structures
Post ethmoidal for
Ant ethmoidal for
Frontoethmoidal
suture
Optic foramen
Lamina papyracea
Sup orbital fissure
Lacrimal fossa
Inf orbital fissure
Infraorbital foramen
Figure 16: Paroi orbitaire médiane droite
5
La figure 16 montre l'anatomie osseuse
détaillée de l'orbite. Lors de la dissection de
l'orbite, les structures suivantes sont
rencontrées: le ligament palpébral médial,
le septum orbitaire, le sac lacrymal, le périoste, les artères ethmoïdales antérieures et
postérieures et la fissure orbitaire inférieure (Figures 16, 17). C’est seulement
lors de la réalisation d’une exentération
orbitaire que la fissure orbitaire supérieure
est rencontrée.



Le septum orbitaire (Figure 17): cette
structure de tissu conjonctif se fixe de
manière périphérique au périoste du
rebord orbitaire et agit comme une
membrane qui retient le contenu de
l'orbite. Latéralement, il est fixé au
rebord orbitaire 1,5 mm en avant de la
fixation du ligament palpébral latéral au
tubercule orbital latéral. Le septum se
poursuit le long du rebord orbitaire
supérieur. A la partie supérieure et
médiale il traverse le couloir sus-orbitaire, passe en inféro-médial antérieur
de la trochlée, et suit la crête lacrymale
postérieure derrière le sac lacrymal. Il
traverse ensuite le sac lacrymal pour
atteindre la crête lacrymale antérieure
puis passe en bas le long de celle-ci et
latéralement le long du rebord orbitaire
inférieur
Le ligament palpébral médial (tendon
du canthus interne) (Figure 17): il s’agit
d’une bande fibreuse qui fixe les tarses
à la paroi orbitaire médiale. Il est
intimement lié au système de drainage
lacrymal. Il se trouve en avant des canalicules, mais insère une partie profondément dans la crête lacrymale postérieure et sur le fascia du sac lacrymal
Le sac lacrymal (Figures 1, 3, 4, 16, 17,
18): il est situé dans la fosse lacrymale,
qui est limité en dedans par l'os lacrymal
et le processus frontal du maxillaire
(Figures 1, 16). Il est lié en avant,
latéralement, et en arrière du ligament
palpébral médial.
Figure 18: Système lacrymal droit
Supraorbital
groove

Lacrimal sac
Medial palpebral
ligament
Orbital septum
Lacrimal fossa and
nasolacrimal canal
Infraorbital foramen
Figure 17: orbite droite montrant le ligament palpébral médial, le septum orbitaire, le sac lacrymal et la fosse lacrymale

La fissure orbitaire inférieure (Figure
16, 19): elle se trouve dans le plancher
de l'orbite et sépare le sphénoïde du
maxillaire. Elle contient le nerf
maxillaire et quelques nerfs mineurs,
ces derniers n’ayant pas d'importance
chirurgicale
La fissure orbitaire supérieure (Figure
16, 19): elle se trouve entre les petites et
grandes ailes de l'os sphénoïde
D’importantes structures anatomiques
6
passent à travers cette fissure : les nerfs
crâniens III, IV, VI; et les divisions
supérieure et inférieure de la veine
ophtalmique
Superior
orbital fissure
Frontal n
VI n
Lacrimal n
Optic
foramen
VI n
III n
Cette intervention est indiquée pour les
tumeurs (incluant les papillomes inversés)
atteignant le mur latéral du nez, le sac
lacrymal, et l’ethmoïde. Le Scanner est un
bon outil permettant de prévoir l’étendue de
la maxillectomie nécessaire et renseig-nant
sur l’anatomie de la base du crâne et des
sinus paranasaux. Lorsque la tumeur
envahit la graisse orbitaire, s’étend inférieurement en envahissant le palais ou le
plancher de la fosse nasale, ou latéralement
jusqu’au foramen infra-orbitaire, ou lorsque la tumeur envahit le mur postérieur du
sinus et au-delà, une résection plus étendue
est nécessaire.
Temps chirurgicaux
Inferior orbital fissure
Figure 19: Fissures orbitaires inférieure et
supérieure de l’orbite droite
Maxillectomie Médiale
La maxillectomie médiale consiste en la
résection du mur latéral de la cavité nasale,
du sinus ethmoïdal, et de la partie médiale
du plancher de l’orbite (Figure 20).
Le consentement préopératoire inclut l’information par rapport aux possibilités
d’incisions cutanées, le risque de lésion des
nerfs optique et infra-orbitaire, le risque de
diplopie, d’épiphora, d’énophtal-mie, de
télécanthus, de fuite de LCR. L’opération
est pratiquée sous anesthésie générale, avec
intubation
oro-trachéale.
Une
antibioprophylaxie périopératoire à large
spectre est administrée pendant 24h. Un
anesthésiant local associé à des vasoconstricteurs est injecté au moment de
l’incision le long de la ligne d’incision
cutanée. La cavité nasale est décongestionnée à l’aide de mèches imbibées de
vasoconstricteurs topiques. Les paupières
sont suturées ensemble au fil de soie 6.0 en
prenant soin de ne pas inverser les cils, de
sorte à éviter les abrasions cornéennes.
L’opération peut être décrite en 3 temps:
dissection des tissus mous et exposition
osseuse; résection osseuse; et fermeturereconstruction.
Figure 20: Les aires colorées en jaunes
indiquent l’extension de la résection osseuse lors d’une maxillectomie médiale
Il est important de réaliser minutieusement le temps de dissection des tissus mous
et d’exposition osseuse avant de débuter la
résection osseuse afin d’éviter le
saignement excessif.
7
Dissection des tissus mous et exposition
osseuse
La maxillectomie médiale peut être faite par
voie de Dégloving ou par rhinotomie
latérale (Figure 21). La voie de dégloving
permet d’éviter les cicatrices; elle est
adaptée aux resections n’allant pas au-delà
du plancher de l’orbite. En particulier elle
ne peut pas s’appliquer aux résections de la
lame papyracée ou de l’ethmoïde. Lorsque
la résection s’intéresse à la lame papyracée
et à l’ethmoïde, la rhinotomie latérale offre
un meilleur accès.



Figure 21: Incision paralatéronasale
(rhinotomie latérale). Très rarement, un
refend labial supérieur est nécessaire
La peau est incisée au bistouri. Le reste de
la dissection des tissus mous peut être fait à
l’électrocoagulation. L’inci-sion est pratiquée en profondeur jus-qu’à l’os nasal et
jusqu’au maxillaire. Les vaisseaux
angulaires adjacents au canthus interne de
l’oeil sont coagulés ou ligaturés (Figure 12)

Les Tissus mous de la face sont
désinsérés de la surface du maxillaire au
bistouri électrique ou à la rugine, en
restant au contact de l’os tout au long de
la dissection. L’os maxillaire est exposé
sur toute sa hauteur. En latéral, la
dissection s’arrête au foramen infraorbitaire en prenant soin de préserver le

nerf infraorbitaire et en évitant l’effraction de l’artère infraorbitaire
Sont repérées les structures suivantes:
Le ligament palpébral médial, la crête
lacrymale antérieure, le sac lacrymal
dans la fosse lacrymale, et la crête
lacrymale postérieure. Le sac lacrymal
est libéré de sa fosse, et il est sectionné
aussi distalement que possible afin de
faciliter une dacryocystorhinostomie
ultérieure. L’absence de saignement au
niveau du sac lacrymal doit être vérifiée
Ensuite, la partie médiale et inférieure
de l’orbite est exposée. Le périoste est
séparé de l’os nasal et du processus
frontal du maxillaire, et la dissection
s’effectue dans un plan sous périosté. La
dissection sous périostée se prolon-ge
au niveau de l’orbite et de l’os frontal,
en prenant soin de ne pas traverser la
lame papyracée lors de la dissection
La suture frontoethmoïdale est identifiée. Il s’agit d’un repère chirurgical
important correspondant au niveau de la
lame criblée et des foramens ethmoïdaux antérieur et postérieur. Le
contenu de l’orbite est récliné latéralement et l’artère ethmoïdale antérieure
est identifiée au niveau du foramen
ethmoïdal antérieur (Figure 22, 23).
L’artère ethmoïdale antérieure et liée à
l’aide d’un clip ou coagulée à la pince
bipolaire, et permet l’accès à l’artère
ethmoïdale postérieure. En général il
n’est pas nécessaire de sectionner cette
dernière
Ensuite, le plancher de l’orbite est libéré
dans un plan extra-périosté. Il est
nécessaire de réaliser cette dissection
avec prudence sans léser le périoste au
niveau de la margelle orbitaire inférieure afin d’éviter une effraction du
plancher de l’orbite avec lésion de la
graisse périorbtaire et extrusion de
celle-ci
8
Résection osseuse

Orbital
periosteum
Lamina
papyracea
AEA
Figure 22: Artère ethmoïdale antérieure
sortant du foramen au niveau de la suture
frontoethmoïdale (oeil droit)
Orbital
periosteum
AEA
La sinusotomie est faite au niveau de la
partie antérieure du maxillaire à l’aide
d’un maillet et une gouge ou d’une
fraise, permettant l’accès au sinus via
l’os fin dans la fosse canine. Une gouge
ou une fraise sont utilisés pour retirer la
majeure partie de l’os antérieur du sinus
maxillaire jusqu’au rebord orbitaire en
supérieur en prenant soin de laisser une
marge suffisante d’os autour du
foramen infraorbitaire afin de protéger
le nerf et d’éviter le saignement
provenant des vaisseaux infraorbitaires
(Figure 24). La cavité est inspectée afin
d’évaluer l’extension macroscopique de
la tumeur et de décider du tracé exact
des ostéotomies.
Lamina
papyracea
Figure 23: Clips au niveau de l’artère
ethmoïdale antérieure

Enfin, les tissus mous sont libérés en
antérieur du bord libre de l’orifice piriforme au bistouri électrique. L’aile
narinaire est réclinée et le mur latéral du
vestibule nasal est incisé afin d’exposer
la cavité nasale ipsilatérale et le cornet
inférieur, en prenant soin de ne pas
blesser le cornet inférieur et d’éviter
ainsi un saignement gênant
A ce stade de l’intervention, la dissection
des tissus mous est complète.
Figure 24: Sinusotomie antérieure, en prenant soin de respecter le foramen infraorbitaire


La maxillectomie médiale peut à
présent être réalisée. L’extension de la
résection est adaptée à chaque tumeur
Les Figures 25 à 27 illustrent l’étendue
de la résection osseuse lors d’une
maxillectomie médiale classique
9
paroi inféromédiale de l’orbite, et de
l’ethmoïde avec une résection en dessous
du niveau du foramen ethmoïdal postérieur, et avec préservation du cornet moyen

Figure 25: Coupe coronale antérieure de
scanner montrant la résection de la paroi
latéronasale, de la paroi latérale orbitaire,
et du sac lacrymal
Figure 26: Coupe coronale de scanner
montrant la résection de la paroi latéronasale incluant le cornet inférieur et le
processus unciforme, le plancher de l’orbite jusqu’au nerf infraorbitaire, la lame
papyracée et l’ethmoïde antérieur, avec
préservation du cornet moyen
Figure 27: Coupe coronale postérieure de
scanner montrant la résection de la paroi
latéronasale, du cornet inférieur, de la
La séquence d’ostéotomies traite les
zones à haut risque de saignement en fin
d’intervention (Figure 28). Des
ajustements se font selon la localisation
et l’extension de la tumeur.
1. Osteotomie du rebord orbitaire
inférieur: un ostéotome tranchant ou
une rugine est utilisé pour couper à
travers l’épaisseur du rebord
orbitaire inférieur en dedans du nerf
infra orbitaire
2. Osteotomie entre la sinusotomie et
le vestibule nasal: un ostéotome
tranchant est utilsé pour connecter la
sinusotomie antérieure au plancher
du vestibule nasal
3. Osteotomie du processus frontal du
maxillaire: Ce temps chirurgical est
souvent effectué à la scie oscillante
ou à la pince de Kerrisson. On
constate souvent des saignements au
niveau de l’os qui sont mineurs et qui
sont le plus souvent contrôlés par de
la cire ou par une simple coagulation. L’ostéotomie est arrêtée au
niveau de la suture fronto-ethmoïdale
4. Osteotomie le long du plancher
orbitaire: Elle est effectuée en réclinant et en protégeant le contenu
orbitaire, l’ostéotomie est donc
poursuivie postérieurement à travers
l’os fin du plancher orbital à l’aide
d’un ostéotome ou de ciseaux, en
visant le coin postéro-interne du toit
du sinus maxillaire
5. Osteotomie le long du plancher
nasal: Un ostéotome tranchant ou
des ciseaux sont utilisés pour couper
la paroi nasale latérale au niveau du
plancher de la fosse nasale. La section est prolongée jusqu’à la partie
10
postérieure du sinus. Si cette section
est réalisée à l’aide d’un ostéotome,
elle s’arrête lorsque l’ostéotome se
heurte à l’os solide de la ptérygoïde
(changement de signal du son)
6. Osteotomie passant au niveau de
l’os lacrymal, la lame papyracée, et
l’ethmoïde antérieur: Il est impératif que cette ostéotomie soit effectuée sous le niveau de la suture
frontoethmoïdale et du foramen ethmoïdal afin d’éviter de pénétrer dans
la lame criblée ou de la frac-turer.
L’ostéotomie est effectuée en tapant
doucement sur un ostéotome afin
d’entrer doucement dans les cellules
ethmoïdales
en
réclinant
latéralement la lame papyracée.
L’ostéotomie s’arrête au niveau de
l’artère ethmoïdale postérieure afin
de ne pas risquer de léser le nerf
optique
7. Ostéotomie verticale postérieure à
travers l’ethmoïde postérieur et le
long du mur postérieur du sinus et
de la fosse ptérygo-palatine: La
section finale verticale postérieure
est faite à l’aide de ciseaux incurvés
(Mayo) en continuant l’ostéotomie
vers le bas (6). Elle traverse la paroi
médiale du sinus maxillaire, commençant supérieurement à l’extrémité postérieure de l’ostéotomie
antérieure, et se terminant au niveau
du plancher nasal



La pièce est inspectée afin d’évaluer le
caractère macroscopiquement complet
de la résection
Une ethmoïdectomie externe jusqu’à la
lame criblée peut être effectuée
L’ethmoïde est soigneusement inspecté pour déterminer si une frontoethmoïdectomie ou une sphéoidectomie est
nécessaire, et pour rechercher une fuite
de LCR
3
6
7
4
1
5
2
Figure 28: Séquence des ostéotomies
Fermeture/Reconstruction

La pièce opératoire de maxillectomie
médiale est ensuite enlevée à l’aide
d’un doux mouvement de levier vers le
bas et en latéral effectué aux ciseaux de
Mayo en complétant l’ostéotomie postérieure, et en faisant passer le trait de
fracture à travers l’apex du plancher
orbitaire et les cellules ethmoïdales
postérieures, et en restant latéral au
cornet moyen qui est préservé
L’hémostase est effectuée par coagulation,
cire osseuse ou hémostatiques topiques. Il
est rare de devoir mécher la fosse nasale.
Les objectifs de fermeture sont de minimiser le risque d’enophtalmie, diplopie,
épiphora, et de réaliser une cicatrice esthétique. Il n’est pas inhabituel pour les
patients de présenter une diplopie transitoire en post-opératoire, celle-ci est la plupart du temps résolutive rapidement. Les
déchirures de la périorbite doivent être
11
suturées afin d’éviter les hernies de graisse
orbitaire. Le sac lacrymal est fendu le long
de son axe longitudinal et ses bords sont
suturés aux tissus environnants afin d’éviter le larmoiement. En cas de résection
étendue du plancher de l’orbite, il faut
envisager de le reconstruire par du fascia, de
l’os, ou un maillage en titane. La peau est
soigneusement suturée.
Il faut expliquer an post-opératoire aux
patients comment faire des lavages de fosse
nasale, et les consultations post-opératoires
permettront de faire des soins locaux.
Exemple clinique
Traduction
Fiche traduite sous la direction et la
validation du Collège Français d’ORL et
chirurgie de la face et du cou et de la Société
Française d'ORL
Laurence DUPUY
Specialist
Service ORL 40 Avenue de Verdun, 94000
Créteil
[email protected]
André COSTE
Professor
Service ORL 40 Avenue de Verdun, 94000
Créteil
[email protected]
Author & Editor
Johan Fagan MBChB, FCORL, MMed
Professor and Chairman
Division of Otolaryngology
University of Cape Town
Cape Town, South Africa
[email protected]
THE OPEN ACCESS ATLAS OF
OTOLARYNGOLOGY, HEAD &
NECK OPERATIVE SURGERY
www.entdev.uct.ac.za
Figure 29: Tumeur maligne du sac lacrymal réséqué par maxillectomie médiane
The Open Access Atlas of Otolaryngology, Head & Neck
Operative Surgery by Johan Fagan (Editor)
[email protected] is licensed under a Creative
Commons Attribution - Non-Commercial 3.0 Unported
License
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