Les outils de la gestion des risques à postériori - CClin Sud-Est
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Outils de gestion des risques a posteriori appliqués au risque infectieux Sophie Vandesteene - ARLIN Midi-Pyrénées Introduction Événement indésirable (EI) lié aux soins : événement défavorable pour le patient consécutif à un acte de soins Les EI surviennent quand une ou plusieurs barrières contre les risques d’erreur ne sont pas fonctionnelles ou n’existent pas Facteur causal : événement nécessaire et suffisant pour produire l’EI Cause racine (profonde) : raison sous-jacente à la survenue d’un EI Approche systémique des risques Modèle de James REASON Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient Précurseurs psychologiques Procédures Management général Protections Encadrement Formation Équipements Incident Accident Événement Causes latentes Causes patentes Comment identifier les risques ? S. Zamaron et P. Goyon, CHU de Bordeaux Signalements Vigilances, Risques hors vigilances Cahiers de garde CARTOGRAPHIE DES RISQUES Veille sur les risques Analyse des processus Commission de décès ou de morbidité Gestion des plaintes Retour d’expériences L’analyse des risques 1 Organisation ACCIDENTS MAJEURS Processus 10 ACCIDENTS Facteur humain 30 INCIDENTS Environnement 600 PRECURSEURS Colloque sécurité du patient – Ministère de la santé – 18-9-09 Gestion des risques Dimension culturelle Ne pas considérer survenue d’un EI comme le fruit de la fatalité : penser qu’il aurait pu être évité Ne pas banaliser l’incident ou l’accident La survenue d’un accident ne résulte pas seulement d’une erreur humaine individuelle L’accident ou la situation à risque met en jeu une cascade complexe d’évènements où les facteurs techniques, humains, organisationnels se conjuguent Gestion des risques Dimension culturelle Dépasser une culture de la faute, développer une culture de sécurité, exigent de tous une nouvelle façon d’apprendre : nécessaire évolution des comportements individuels et collectifs engagement profond de la Direction et des différents niveaux hiérarchiques de l’établissement EPP : les différentes approches Objectifs Réaliser le bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art Approches Par comparaison Méthodes Audit clinique Revue de pertinence Visite de risque Optimiser ou améliorer Par processus une prise en charge Analyse de processus Chemin clinique Réunion de concertation pluridisciplinaire Traiter un dysfonctionnement, des évènements indésirables Analyse des causes CREX Revue de morbi-mortalité Par problème Surveiller un Par indicateur phénomène important Mise en place et analyse d’indicateurs Un outil polyvalent : le diagramme cause - effet Diagramme d’Ishikawa Arborescence visualisant le problème et ses causes potentielles Ces causes sont regroupées en 5 (6, 7, 8…) M Main d’œuvre (professionnels) Matériel (équipement, machines, petit matériel, locaux,…) Matière (tout le consommable ou élément qui est à transformer par le processus) Méthode (la façon de faire orale, écrite ; procédure, instruction) Milieu (environnement physique et humain, condition de travail) Les outils d’analyse approfondie des causes (AAC) ALARM ORION® Contexte RMM Mise en place des CREx (commissions de retour d’expérience) Dynamique de service EOH non initiatrice des analyses mais sollicitée en tant qu’expert ou pour guider le service au cours de l’analyse. Nécessité pour l’EOH de connaître les méthodologies d’analyse des causes a posteriori Démarche Pour bien démarrer… Pouvoir identifier les événements indésirables Nécessité d’un signalement interne fonctionnel Besoin de connaître les mécanismes de survenue d'un EI Nécessité de connaître au moins une méthode d'AAC de façon rigoureuse Démarche d’AAC Retracer la chaîne des évènements ayant conduit à l'EI Rechercher des causes immédiates et suffisantes Rechercher l'ensemble des causes latentes Méthodes : (Arbre des causes) Méthode ALARM Méthode ORION® Démarche d’AAC En pratique : Identifier les personnes concernées par l’événement Recueillir les faits : Dossiers, rapports, plannings… Écoute de toutes les personnes impliquées : interviews individuels ou collectifs, déclarations écrites… Démarche positive Ne pas chercher la faute ni à créer de lien entre les faits Pas d'élément subjectif Remonter aux causes racines (utiliser les 5 « pourquoi ? ») Méthode ALARM Association of litigation and risk management Repose sur modèle de Reason Reconstitution chronologique des faits Identification des défauts de soins Aléa Erreur Institutionnelles Organisationnelles Conditions de travail Procédures Équipes Identification des erreurs « système » Mesures correctives Soignants Patients (Vincent, Taylor-Adams et Stanhope, BMJ 1998 316:1154-1157) http://www.cclin-sudouest.com/divers/Tableau%20analyse%20des%20causes%20vierge%20ALARM.doc http://www.afm42.fr/ Méthode d’analyse Orion® Fondée sur l’expérience de l’aéronautique simple et rigoureuse concerne les accidents, les presqu’accidents et les évènements précurseurs recherche des causes d’une défaillance selon sur un protocole d’analyse formalisé garantissant une enquête systématique, exhaustive et efficace mise en place de solutions d’évitement http://www.afm42.fr/ Méthode d’analyse Orion® Spécificités : Analyse par une personne indépendante de l'évènement Recueil de la totalité des faits grâce aux visions partielles de chacun Étude du déroulement complet de l’EI : avant, pendant et après Présentation au groupe (CREx) de l'ensemble de l'analyse et des propositions d'axes d'amélioration Méthode d’analyse Orion ® Six étapes : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Collecter les données Reconstituer la chronologie de l’événement Identifier les écarts Identifier les facteurs contributifs (relation de cause à effet) et les facteurs influents (fragilité du système) Proposer les actions à mettre en œuvre Rédiger le rapport d’analyse Orion® : facteurs contributifs & facteurs influents Méthode d’analyse Orion® Actions du groupe (en CREx) Débattre des résultats de l'analyse, s'assurer que tout a été investigué Faire des propositions d’actions pour chacun des facteurs contributifs et des facteurs influents S’assurer de la pertinence des axes d'amélioration proposés : pérennité, acceptabilité en interne et en externe, portée et durée de mise en œuvre Choisir une à deux actions, définir leurs modalités et suivi En résumé ORION® c’est… Gagner en efficacité en décentralisant les périmètres d’analyse au niveau du service ou du pôle Impliquer l’ensemble des professionnels Apprendre à prioriser les actions Travailler en équipe http://www.cclin-sudouest.com/divers/Tableau%20analyse%20des%20causes%20vierge%20ORION.doc Élaboration et mise en œuvre des plans d’action Plusieurs scenarii peuvent être envisagés pour améliorer une situation. Ils sont pesés en fonction de leur faisabilité de leur rapport coût / efficacité des bénéfices secondaires pour les acteurs de terrain Le choix du plan d’action est un compromis entre la criticité du risque à traiter le point de vue des différents acteurs les contraintes réglementaires, budgétaires, sociales, politiques,… La mise en œuvre repose sur la capacité de l’institution à mobiliser les acteurs concernés Exemple : Décès par choc septique à S. aureus, après mise en place d’un cathéter veineux périphérique (KTVP) Un patient de 81 ans est admis aux urgences pour un épistaxis Retour au domicile après 4 jours d'hospitalisation 8 jours plus tard, réadmission aux urgences, puis réanimation, il décède dans un tableau de choc septique avec défaillance multiviscérale www.cclin-arlin.fr/GDR/Rex/Rex_Staphylocoque_cvp.pdf Chronologie des faits 30 juillet à 19 h 30 Admission d’un patient de 81 ans aux urgences pour épistaxis 30 juillet à 20 h Pose d’un KTVP pour son traitement 30 juillet dans la soirée : Transfert en chirurgie 3 août : Sortie du patient à domicile Arrêt perfusion programmé 1 ou 2 jours avant départ 10 août : Consulte son médecin pour: - toux, douleur jambe droite - douleur point de ponction du KTVP + ulcération et placard inflammatoire - signes pulmonaires 11 août : Bilan sanguin en ville : CRP et PN très élevés + anémie + début d’insuffisance rénale Hospitalisation aux urgences 12 août : Apyrétique, transfert en médecine polyvalente 13 août : Dégradation transfert en réanimation à 15 h 15 Diagnostic de choc septique Hémocultures + à S.aureus multisensible ATB + réa intensive 14 août Décès Identification des écarts 30/07 à 19h30 Admission d’un patient de 81 ans aux Urgences pour épistaxis 30/07 à 20h Pose d’un KTVP pour son traitement KT non pertinent : voie orale possible Préparation cutanée non conforme (absence des 4 temps) 30 / 07 dans la soirée : Transfert en chirurgie Pas de changement de KT 03/08 : Sortie du patient (domicile) Arrêt perfusion programmée 1 ou 2 jours avant départ Incertitude sur les conditions de retrait du KTVP 10/08 : Consulte son médecin pour: - toux, douleur jambe droite - douleur point de ponction du KTVP + ulcération et placard inflammatoire - signes pulmonaires 11/08 : Bilan sanguin en ville : CRP et PN très élevés + anémie + début d’insuffisance rénale Hospitalisation aux Urgences Diagnostic erroné (OAP + érysipèle) Pas de lien fait avec le KTVP Traitement inapproprié 12 / 08 : Apyrétique, transfert en médecine polyvalente 13/08 : Dégradation transfert en réanimation à 15h15 Diagnostic de choc septique Hémocultures + à S.aureus multisensible ATB + réa intensive Retard d’évocation d’une infection sur KTVP 14 / 08 décès Facteurs contributifs et influents 30/07 à 19h30 Admission d’un patient de 81 ans aux Urgences pour épistaxis 30/07 à 20h Pose d’un KTVP pour son traitement KT non pertinent : voie orale possible Préparation cutanée non conforme (absence des 4 temps) 30 / 07 dans la soirée : Transfert en chirurgie 03/08 : Sortie du patient (domicile) Arrêt perfusion programmée 1 ou 2 jours avant départ Pas de changement de KT Incertitude sur les conditions de retrait du KTVP 10/08 : Consulte son médecin pour: - toux, douleur jambe droite - douleur point de ponction du KT + ulcération et placard inflammatoire - signes pulmonaires 11/08 : Bilan sanguin en ville : CRP et PN très élevés + anémie + début d’insuffisance rénale Hospitalisation aux Urgences 14 / 08 décès Absence de protocole actualisé Aucune traçabilité sur les conditions de pose aux urgences Retrait du KTVP non tracé Traçabilité surveillance quotidienne limitée à une croix (pas de commentaire clinique) Traçabilité de la prescription médicale incomplète Le médecin ne dispose d’aucun élément concernant le KTVP Diagnostic erroné (OAP + érysipèle) Pas de lien avec le KTVP Traitement inapproprié 12 / 08 : Apyrétique, transfert en médecine polyvalente 13/08 : Dégradation transfert en réanimation à 15h15 Diagnostic de choc septique Hémocultures + à S.aureus multisensible ATB + réa intensive Pas de réévaluation de la pertinence du KTVP Retard d’évocation d’une infection sur KTVP Prép cutanée en mode dégradé non justifiée/pas situation d’urgence Support de traçabilité de la surveillance non adapté Propositions d’actions correctives Pertinence de la pose et du maintien du KTVP Action n° 1 : réalisation d’un audit de la pertinence de la pose et du maintien du KTVP Action n° 2 : formation / sensibilisation aux recommandations de pose du KTVP Préparation cutanée Action n° 3 : actualisation du protocole selon les dernières recommandations Traçabilité Action n° 4 : formation / sensibilisation sur l’importance de la traçabilité des gestes IDE Action n° 5 : formation / sensibilisation sur l’importance des aspects de la surveillance Action n° 6 : amélioration du support de traçabilité Action n° 7 : formation / sensibilisation sur l’importance de la traçabilité des prescriptions Préparer le rapport d’analyse Tableau de synthèse vierge disponible sur le site du CCLIN Sud-ouest Onglet « signalement » Rubrique « documents utiles » http://www.cclinsudouest.com/divers/Tableau%20analyse%20des%20cau ses%20vierge%20ORION.doc Conclusion : avec les AAC, contribuez à l’évolution du métier d’hygiéniste Aidez les professionnels à passer de la culture de la faute à la culture de l’apprentissage par l’erreur Suscitez la discussion sur les organisations et les pratiques Approfondissez votre formation : CREx, facteurs humains…. Et valorisez votre expertise ! A vous de traquer les causes racines !
