ADENOME DE PROSTATE - chu

14/03/2011
Capacité de gériatrie
Mars 2011
Dr G. Delorme
ADENOME DE PROSTATE
•
Augmentation
du
volume
prostatique
« vieillissement » de la prostate.
du
faite
du
– HBP quasi constante chez le sujet > 75 ans.
– Importance du trouble fonctionnel urinaire variable.
– Attention : pathologie parfois évoluée sans plainte du patient.
•
Pas de corrélation entre le volume prostatique et la gène ressenti par le
patient
•
SAD parfois nécessaire chez le sujet agé :
– Pourquoi ?
– SV et bonnes pratiques a connaître +++
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SYPTOMATOLOGIE
• Signes obstructifs (dysurie), irritatifs (pollakiurie).
• Interrogatoire difficile parfois (pas de problème pour
uriner, je pisse même 3 fois par nuit).
• Rechercher les complications +++ :
• Surveiller la fonction rénale.
• Demander une écho vésico rénale et prostatique avec mesure du RPM en
cas de doute sur le statut mictionnel.
• Pas de PSA systématique.
• Signes trompeurs du sujet agé :
• Incontinence = souvent mictions par regorgement.
• Infection urinaire = souvent HBP avec résidu post mictionnel.
• Hernie = souvent poussée abdominale per mictionnelles liées à une HBP.
EXAMEN CLINIQUE
• Rechercher un résidu post mictionnel.
• TR :
– Volume prostatique.
– Nodule ? Savoir ne pas pousser les investigations devant un
nodule isolé.
– Blindage pelvien :
• Dosage du PSA recommandé.
• Rechercher des douleurs osseuses +/- calcémie.
• Examen uro complet :
– fosses lombaires (néo rein),
– OGE (séquelles d’orchi-épididymite ?).
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BILAN DE L’HBP
• Examen clinique: TR, ex. abdomen
• Score I-PSS: évaluation initiale et suivi de la
pathologie prostatique, efficacité du ttt.
• Bandelette urinaire ± ECBU.
• En fonction du contexte clinique:
–
–
–
–
Créatininémie
échographie de l’arbre urinaire par voie abdominale
débitmétrie
(bilan urodynamique)
• Pas d’intérêt du PSA dans suivi de l’HBP.
SUIVI
• Surveillance de l’évolution des symptômes et
retentissement sur la qualité de vie
• 1 fois / an
• Pas
d’indication
de
répéter
les
complémentaires en l’absence d’évolution
ex.
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POURQUOI TRAITER ?
• Pour améliorer les symptômes
• Prévenir les risques de complication:
•
•
•
•
•
•
Infection
Rétention aigüe d’urines
Calcul vésical
Regorgement
Souffrance vésicale
Souffrance rénale
LE CAS DE LA PERSONNE ÂGEE
• Facteurs de comorbidité: diabète, antiagrégant
plaquettaire, anticoagulant, grabataire…
• Signes cliniques: infections urinaires répétés, fuites,
confusion (rétention aiguë), douleur abdominale
(rétention chronique)
• Problème de la rétention chronique: vessie distendue,
hypoesthésique (« claquée »)
échec du ttt chir
• Sonde urinaire à demeure ou traitement chirurgical
• Intérêt des nouveaux traitements
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TRAITEMENT MEDICAL DE
L’HBP
• PHYTOTHERAPIE
• ALPHABLOQUANTS UROSELECTIFS
• INHIBITEURS DE LA 5-ALPHAREDUCTASE
• ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
TTT DE L’HBP: LA PHYTOTHERAPIE
• Serenoa Repens (Permixon®)
• Pygeum Africanum (Tadenan®)
• Action sur la congestion prostatique
• Pas d’effet secondaire
• Efficacité inconstante
• Effet placebo 40%
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TTT DE L’HBP: LES ALPHABLOQUANTS
•
•
•
•
Alfusozine, Tamsulosine…
Action sur la composante dynamique de l’obstruction
Délai d’action court (quelques heures)
Effets secondaires:
–
–
–
–
Hypotension orthostatique
Vertiges
Tb de l’accommodation
Éjaculation rétrograde
•
•
Ttt en prise unique journalière
Préférer une prise le soir
•
NOUVEAUTE:
–
–
–
–
SILODOSINE (Urorec®, Silodyx®)
Fortement uro-selectif
Diminution de l’hypotension (équivalent Placebo)
Adapté à la personne âgée
TTT DE L’HBP: INHIBITEURS DE LA 5ALPHA-REDUCTASE
•
•
•
•
•
Finastéride, dutastéride.
Réduction du volume prostatique (25 à 30%)
Délai d’action long: 3 mois
Diminution iatrogène du PSA de 50%
Effets secondaires:
–
–
–
–
baisse de libido
réduction du volume de l’éjaculat
Impuissance
gynécomastie
• Intérêt quand volume prostatique > 40 mL
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TTT DE L’HBP: LES ASSOCIATIONS
• Possibilité d’associer la phytothérapie aux 2 autres
classes pour une durée de 3 mois.
• Association Alphabloquant – I5AR
– Amélioration du score symptôme
– Diminution discrète du risque de progression de l’HBP
– Potentialisation des effets secondaires
• Association des 2 classes de façon temporaire:
– 6 mois en association
– Puis I5AR en monothérapie
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’HBP
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RESECTION ENDOSCOPIQUE
MONOPOLAIRE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Technique ancienne
60000/an dont 55% de plus de 75 ans
Hospitalisation de 4 à 6 jours
Permet de traiter des adénome allant jusqu’à 60–80
gr.
Utilisation de glycocol: risque de TURP Syndrome
Risque d’incontinence inf à 2/1000
Risque de repousse adénomateuse à distance
Suites marquées par un syndrome irritatif allant de
qq jours à plusieurs semaines
Arrêt des ttt AO et AAP recommandé
TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’HBP
• Adénomectomie chirurgicale:
–
–
–
–
–
Pour les HBP volumineuse > 60 – 70 mL
Sous AG ou Rachis-anesthésie
Hospitalisation 1 semaine en moyenne
Incision sus pubienne de qq cm
Effets secondaires / complication:
• Éjaculation rétrograde
• Incontinence urinaire (<1 %)
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LES NOUVEAUX TRAITEMENTS
adaptés au sujet âgé
Résection bi-polaire
– Le courant passe du générateur au résecteur puis
retourne au générateur
– Permet d’utiliser du sérum physiologique à la place
du glycocol, diminution des syndromes de
réabsorption
– Pas de durée limite de résection
– Intérêt chez les patients fragiles
– Possible sous AAP
LES NOUVEAUX TRAITEMENTS
adaptés au sujet âgé
• Photovaporisation LASER (Greenlight®)
–
–
–
–
–
Vaporisation thermique de la prostate par une onde laser
Diminution du temps de sondage (24 à 48h)
Diminution du saignement
Temps opératoire identique à une résection classique
Utilisation chez les patients sous AAP et AO possible.
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COMPLICATION DE L’HBP
LA RÉTENTION D’URINE
• HBP compliquée :
– RAU
– Episodes infectieux : Prostatite aigue.
– Rétention chronique d’urines.
• La rétention urinaire chronique :
– Fréquent.
– Résidu > 150 ml (mais savoir tolérer un résidu plus important).
– Insuffisance rénale aigue/ chronique avec composante
obstructive.
– Dilatation sur haut appareil.
– Infections urinaires récidivantes.
COMPLICATION DE L’HBP
LA RÉTENTION D’URINE
• Rétention chronique d’urines = obstacle prostatique
chronique.
– Augmentation progressif du résidu post mictionnel.
– Croissance progressive de la pression intravésicale.
– Dégradation
du
muscle
détrusor
secondaire
aux
hyperpressions vésicales.
– Appartion d’une vessie de lutte avec diverticules et colonnes.
– Vessie hypocontractile puis acontractile.
• 1 er traitement : pose d’une sonde vésicale
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COMPLICATION DE L’HBP
LA RÉTENTION D’URINEs
• Rétention aigue d’urines:
– Décompensation brutale de l’HBP
– Conditions de survenu
– Recherche
de
facteur
déclenchant
(ttt,
constipation chronique, fécalome, alitement….)
– Évaluation de la fonction rénale +++
– Diagnostic parfois biaisé chez la personne âgée:
• Confusion
• poly pathologie
COMPLICATION DE L’HBP
LA RÉTENTION D’URINE
• Rétention aigue d’urines: moyens diagnostiques
–
–
–
–
–
Examen clinique +++
Échographie sus pubienne
Bladder scan (surévalation du volume)
TDM!
Chirurgie exploratrice!!!
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LA RÉTENTION D’URINE
traitement
•
•
Sondage urèthro-vésical
CI: prostatite, traumatisme urèthral, sténose
• Sonde vésicale de gros calibre (minimum Ch 16 ou mieux Ch 18)
•
Débuter par une sonde droite
•
Bien lubrifier la sonde sur toute la longueur
•
Verge à 45
•
Bien tirer sur la verge
•
Enfoncer la sonde jusqu’à la garde
•
Douleur au gonflage du ballonnet : sonde dans l’urètre
• Gonfler le ballon à l’eau et pas au serum physiologique
LE SONDAGE VÉSICAL
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LA RÉTENTION D’URINE
traitement
• Si échec de pose de SV: cathéter sus pubien
• Contre-indications :
- tumeur de vessie
- absence de globe
- hernie inguinale non réductible
- hématurie macroscopique (relative)
- cicatrice de laparotomie (relative)
- trouble de la crase sanguine (relative)
- pontage vasculaire
CATHÉTER SUS PUBIEN
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GESTION DES DRAINAGES
URINAIRES
• Sonde urèthro-vésicale:
– Soins de sondes simples: compresse + eau
journalière
– Préférer les sondes en silicone (latex=sécretion
urèthrale)
– Sac de jour / sac de nuit: autonomie du patient
• Cathéter sus pubien:
– Soin de pansement tous les 3 jours
– Idem pour les sac
SONDES VÉSICALES et
PERSONNES AGÉES
• Problématique :
– Difficultés majeur de sevrage de la sonde vésicale :
•
•
•
•
•
Vessie hypo-contractile voir acontractile.
Patients parfois grabataires (avec cercle vicieux lié à la SV).
Comorbidité : vessie neurologique (maladie de PK, diabète,…)
= facteur prédictifs d’échec de sevrage de SV
En plus : éventuelles CI médicamenteuses ou chirurgicales.
– Morbidité associé au sondage à demeure :
• Infections.
• Difficultés de mobilisation, chutes, trauma de sonde vésicale,
alitement.
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SEVRAGE DE SONDE
• Illusoire sur vessies « claquées » =
rétentionniste avec globe urinaire important
Vessie
• Sevrage sous traitement médical : toujours en
première intention
– Alpha bloquants ou I5AR ou les 2 associés.
– Sevrage à distance. (Savoir attendre une bonne imprégnation
médicamenteuse).
•
•
•
•
Ablation de la SV sans clampage
Calendrier mictionnel et mesure de RPM
Sur 24 à 48h
Savoir donner du temps au patient
ALTERNATIVE A LA SV
• Difficile chez le sujet âgé.
• Auto sondage :
– Solution idéale mais :
• Nécessite autonomie physique et cognitive.
• Risque de difficulté de sondage.
• Peu d’indications chez le sujet âgé.
• KT sus pubien : pas/peu d’avantage vs SAD.
• Chirurgie d’incontinentation en cas de vessie claquée :
– Permet ablation de SV.
– Remplacée par étuis péniens.
– Resection sphinctérienne, pose de prothèse urèthrale
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COMPLICATIONS DES SONDES
VÉSICALES: LES SPASMES
–
–
–
–
–
Fréquent.
Douleurs intermittentes (= crampes).
Fuites d’urines pendant les douleurs.
= intolérance SV avec contractions reflexes douloureuses.
CAT :
• Ballon gonflé à 10 cc max
• Vérifier bon positionnement SV =
– Vessie vide.
– Lavages OK.
• Antispasmodiques.
• Anticholinergiques (Ditropan®…) : attention au glaucome.
• Rivotril.
• Parfois AINS.
– Attention : symptôme mal connu responsable de nombreuses
manipulation inutile (Fuite ≠ Sonde bouchée !!!).
COMPLICATIONS DES SONDES
VÉSICALES: TRAUMATISMES
– Clinique :
• Uréthrorragie.
• SV plus en place = Globe.
• +/- douleurs.
– CAT :
Ablation SV.
Repose d’une SV simple (pas de double courant !).
Gros calibre (18-20).
= urines hématuriques puis claires.
PAS DE CI AU RESSONDAGE, PAS DE PRECAUTIONS
PARTICULIERE SAUF LA CHARRIERE 18 AU MINIMUM
• En cas de persistance de l’urèthrorragie: pansement compressif
de verge (compresse + fil) pendant 30 à 60 min
•
•
•
•
•
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COMPLICATIONS DES SONDES
VÉSICALES: HÉMATURIE
– Favorisé par la SV qui est un corps étranger
irritant.
– Favorisé par les traumatismes, les déplacement, les
antiagrégants plaquettaires, les anticoagulants.
– Souvent peu sévères (regarder couleurs des urines
à la sortie de la verge).
– Si importante ou prolongée :
• Echo appareil urologique.
• Cytologies urinaires 3 jours de suite.
• Consulte uro + fibro(avec ECBU traitée depuis 48H)car il ne
faudrait pas méconnaitre une tumeur vésicale.
COMPLICATIONS DES SONDES
VÉSICALES: INFECTIONS
• Colonisation de sonde : Toute SV est colonisée.
• Corps étrangers = urines troubles, BU positive, ECBU
positive, réaction à type de spasme, urines parfois
malodorante. Ce ne sont pas de signes d’infection.
• Signe infection urinaire = Fièvre sans autre point
d’appel.
• Ne pas traiter une colonisation.
• Ne pas faire d’ECBU systématique sur SAD.
• Sauf si fièvre.
• Ne pas rattacher tous les signes de mauvaise
tolérance de la SV à l’ECBU qui sera toujours positive.
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FIEVRE ET SONDE VESICALE
• 1/ Eliminer une cause extra urologique à
l’hyperthermie.
• 2/ EC : prostatite ?
Le plus souvent le TR ne retouve pas de prostatite.
• 3/ Faire ECBU.
• 4/ Débuter antibiothérapie.
• 5/ Changement de SV après 48H d’apyréxie.
• 6/ En l’absence de prostatite au TR, durée totale
d’antibiothérapie = 5 jours.
• 7/ Pas de contrôle ECBU à la fin de l’antibiothérapie.
COMPLICATIONS DES SONDES
VÉSICALES: divers
• SV bouchée:
– Préférer un changement
– Si récidive: augmentation de taille et lavage
régulier (Vésirig®)
• Paraphimosis : Prévention : s’assurer que le
patient est recalloté sur la SV
• Lésion de l’extrémité de la verge, lésion
urèthre distale:
– Soins locaux précoces
– Parfois indication de pose de cathéter sus pubien
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CONCLUSION
Pathologie du 3ème âge
Savoir diagnostiquer les complications
Problème du cancer de prostate
Traitements à adapter en fonction des
facteurs de comorbidité des patients
• Évolution des techniques chirurgicales
• Savoir accepter le sondage à demeure
pouvant apporter un confort
•
•
•
•
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