Marie-José FRINGANT

Ventilation
non
invasive
Centre Hospitalier Saint Charles
DE TOUL
Dr ROLLAND
Dr DACCORDI
Anné
Année 2006
MJ FRINGANT
1
INTRODUCTION
2
Rappels Anatomiques
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VALEURS GAZ DU SANG
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Ventilation alvéolaire
Les échanges gazeux ont lieu au niveau des
alvéoles = VENTILATION ALVEOLAIRE
Le reste, la zone de conduction inerte,
constitue l’ Espace mort.
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HYPOVENTILATION
ALVEOLAIRE
Définition: réduction globale de la
ventilation alvéolaire.
Etiologies:
1. Augmentation de l’espace mort
2. Air pauvre en O2, riche en CO2
3. Dépression des centres respiratoires
4. Obésité massive
5. Obstruction laryngo-trachéale
6
L’hypoventilation alvéolaire
entraîne:
1. Une diminution de la PaO2
2. Une augmentation de la PaCO2
3. Une diminution du pH
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Détresse Respiratoire aigue
• Signes cliniques:
– Epuisement ventilatoire
– Signes d’hypoxémie: dyspnée, cyanose,
agitation, tachycardie
– Signes d’hypercapnie : céphalées, sueurs,
HTA, encéphalopathie
8
Shunt et effet shunt
9
Shunt, effet shunt, espace mort
Conséquences
Shunt et effet shunt
Hypoxémie
Hyperventilation
Espace mort
Phénomènes complexes
alvéolaire
PaCO2
PaCO2
hyperventilation
Pour l’ensemble, hypoxémie persistante
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Shunt, effet shunt, espace mort
Etiologies
Shunt: Atélectasie, œdème pulmonaire,
pneumopathie aigüe, EP
Effet shunt: OAP, EP, pneumopathie aigüe,
BPCO, pneumothorax
Espace mort: Emphysème, EP
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LA VNI
(VENTILATION NON INVASIVE)
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Définition
• La VNI regroupe l'ensemble des techniques
d'assistance ventilatoire prenant en charge tout
ou partie du travail respiratoire en l'absence de
dispositif endotrachéal afin d'assurer une
ventilation alvéolaire satisfaisante.
• Les résultats de plusieurs études tendent à
démontrer que ce mode ventilatoire réduit la
morbidité, le risque d'infection nosocomiale et la
durée de séjour hospitalier par rapport à la
ventilation conventionnelle avec intubation
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OBJECTIFS DE LA VNI
• Restauration et maintien de la ventilation alvéolaire:
1.Recrutement alvéolaire: de la ventilation de
territoires pulmonaires mal ventilés
2.
de la PaO2 (ajout d’O2 à la ventilation)
• Suppléance de la pompe respiratoire
• Mise au repos partiel des muscles respiratoires
•
•
•
(réduction de l’effort inspiratoire et augmentation
du Vt)
Réduit le nombre d’intubations et de ventilation
artificielle
Amélioration de la survie et de la qualité de vie
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INDICATIONS
• Insuffisance respiratoire aigüe chez le
BPCO
• IRA chez l’ insuffisant respiratoire restrictif
• Pneumopathies hypoxémiantes
• OAP (le maintien de la pression positive dans les voies aériennes
permet la réouverture d’alvéoles remplies d’oedèmes et collabées)
• Patients à risque en post-opératoire dans la
chirurgie abdominale
•…
15
CONTRE-INDICATIONS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Chirurgie ORL récente
Malformations, traumatismes faciaux
Hémorragie digestive
Risques d’inhalation, troubles de la déglutition
Impossibilité de coopération
Coma, pronostic vital immédiat
Pneumothorax (non drainé)
Encombrement bronchique majeur
Absence de personnel formé, de matériel d’urgence
…
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AVANTAGES
• souplesse d'utilisation
• autorise l'élocution, l'alimentation, la toux
•
•
•
physiologique
pas de sédation
sevrage initié d'emblée par la ventilation
discontinue sur 24 heures
Baisse du travail respiratoire qui s’associe à une
baisse du coût énergétique et de la
consommation d’O2 et des catécholamines :
meilleure oxygénation cardiaque
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INCONVENIENTS
• Nécessité d’obtenir la coopération du patient
• intolérance locale du masque (irritation arrête du
•
•
•
•
nez, escarres)
fuites aériennes qui peuvent compromettre
l'efficacité de la ventilation (en présence d'une
sonde gastrique par exemple)
charge de travail initiale pour l'équipe soignante
Irritation des yeux (signe de fuite d‘oxygène)
Ballonnement abdominal lié au passage d'une
partie de l'air dans l'estomac
18
Réglages VNI sur Bird
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Conditions de pratique
• Expérience de l’équipe
• Matériel adéquat (respirateur,
interfaces…)
• Définition des pathologies au sein du
service justifiant de la VNI
• Connaître les facteurs de succès et
d’échec
• Evaluer régulièrement l’évolution du
patient afin d’optimiser les résultats
20
L’AIDE INSPIRATOIRE (AI)
• Chaque cycle est déclenché par le patient puis
•
•
•
•
assisté. Lors de l’inspiration , une pression +
de valeur pré-réglée est délivrée. Lorsque
l’expiration est reconnue, la pression retombe
au niveau atmosphérique + ou - PEP
l’effort ventilatoire
la fréquence ventilatoire
Le volume courant
Améliore la ventilation alvéolaire:
1. la PaCO2
2. le pH
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LA PEP
•
•
•
•
•
•
•
le recrutement alvéolaire (maintien d’une pression
+ dans les alvéoles remplies d’œdème ou collabées)
Permet une ouverture alvéolaire permanente
les shunts et effets shunt
l’œdème
l’atélectasie
La PEP intrinsèque
Facilite l’ouverture de la glotte.(Synchronisme
entre glotte, diaphragme, et ouverture des cordes
vocales, ce qui n’existe plus en cas d’acidose
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LA PENTE ou DEBIT DE POINTE
• Détermine la rapidité de montée en
pression de l’aide inspiratoire.
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LE TRIGGER (SENSIBILITE SUR
BIRD)
• Détermine la dépression nécessaire au
déclenchement de l’aide inspiratoire.
• Mesurée en cm négatif d’H2O (en général
de -1 à -5)
• Toujours le plus faible possible
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REGLAGES INITIAUX VNI
(généralités)
•
•
•
•
•
•
•
FiO2: élevée, >50% au début
AI: débuter à 10-12 cm H2O (Maxi 25)
PEP: 2-3 cm H2O à 10 cm H2O
Pente: 3-4
Trigger: 1 (le plus proche de zéro sur bird =
sensibilité)
Volume courant: très patient dépendant,
habituellement 6-10 ml/kg
FR de sécurité (prend le relai en cas d’apnée)
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Soins de base liés à la VNI
• Support psychologique indispensable: accompagnement
•
•
•
•
•
•
•
•
et explications surtout pour la 1ère séance
Protection du nez si séances multiples(algoplaque)
Installation assis ou semis-assis
Maintenir les prothèses dentaires pour éviter les fuites
Désencombrer avant et après la séance de VNI
Aérosols, aide à la toux,
Aspirations naso-buccales fréquentes
Soins de bouche, soins de nez
Sonde gastrique au moindre doute ou si pression
> 20 cmH2O
26
MISE EN ROUTE
• Masque maintenu manuellement
• Poursuite des explications, accompagnement
• Surveillance de la tolérance
• Réglage progressif des paramètres(AI, PEP)
• Lorsque VNI stabilisée : harnais
• Fuites à proscrire au niveau des yeux!
• Durée de la séance sous prescription
médicale: 20 à 45 min
27
Rôle de l’infirmièr(e)
• Prépare le patient
• Surveille le déroulement d’une séance:
•
•
- Tolérance (agitation, refus, dyspnée, asynchronisme)
- Confort du patient, point de compression
- Alarmes machine
- Fuites masque (SNG peut être enroulée dans le
masque)
- Survenue d’évènement(s) indésirable(s)
Prévient le médecin référent si problème
Initie une nouvelle séance sur prescription
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Surveillance paraclinique
•
•
•
•
Hémodynamique
FR< 30
Vt > 6 ml / kg
Gazométrie avant VNI et avant débranchement:
– pH entre 7. 34 et 7.45
– PaCO2 entre 45 et 60 mmhg
– Bicar entre 24 et 30 mmol/l
– Signes d’hypoxie:
• Cyanose, dyspnée, agitation, tachycardie
– Signes d’hypercapnie:
• Sueurs, pâleur, HTA, céphalées, encéphalopathie
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ELEMENTS DE SUCCES
• Amélioration de PaO2 et Ph
• Objectif de PCO2 autour de 50
• Bonne synchronisation entre ventilateur et
patient et acceptation de la PEP
30
Agitation, Refus,
Somnolence, Normal
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Interfaces
• Masques faciaux:
–
–
–
–
Avec ou sans valves expiratoires
Enrouler sonde nasale ou gastrique
Meilleure étanchéité donc fuites limitées
Ventilation bouche-nez
• Inconvénients: claustrophobie, appuis +ou – lésions
cutanées
• Crachats et vomissements impossibles
• Masques nasaux:
–
–
–
–
Meilleure tolérance
Moins de claustrophobie
Possibilité d’expectorer et d’expirer
Intérêt en relai
– Filtre antibactérien et circuit patient unique
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33
Masque nasal
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Bibliographie récente
• Conférence de Consensus « VNI en
aigu » Sites : SPLF, SRLF, SFAR
• La Ventilation non Invasive site :
Urgence-pratique.com
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Merci de
votre
attention
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