Assistance ventilatoire - IFSI Salon 2007-2010

Assistance ventilatoire
Dr Ali MOFREDJ
Service de Réanimation
CH Salon de Provence
Indications de l’assistance
ventilatoire
• 1 - Améliorer les échanges gazeux
Hypoxie (PaO2 < 60 mmHg, SpO2< 90%)
Hypercapnie (> 50 mmHg ou acidose respiratoire)
• 2 - Réduire le travail des muscles respiratoires et
permettre leur repos (IRA)
• 3 - Protection des voies aériennes (anesthésie
générale, troubles neurologiques..)
• 4 - Réduire la pression intracrânienne par
hyperventilation (traumatisme crânien)
• 5 - Stabiliser la cage thoracique (volet costal, sternal,
résection de côtes..)
• 6 - Réduire la consommation d’O2 de l’organisme
(états de choc, sepsis..)
Assistance ventilatoire :
(1° support en réanimation)
Ventilation non invasive
(VNI)
Ventilation conventionnelle
(standard = invasive)
• Sonde d’intubation
• Trachéotomie
Complications (+)
- pneumopathies
- sédation
- inconfort...
Interface
patient-machine
• Masque nasal
• Masque facial
Complications (-)
-  morbidité
-  mortalité
INTRODUCTION
• Ventilation invasive, après intubation
– dans le cadre d’une atteinte aiguë ou chronique
décompensée (insuffisance respiratoire aiguë, état
de choc, traumatisme crânien grave, coma…) 
ventilation continue, de longue durée, en
réanimation
– à l’occasion d’un geste médical nécessitant le
contrôle de la ventilation (intervention chirurgicale
sous anesthésie générale…)  ventilation continue,
de courte durée, au bloc opératoire
INTRODUCTION
• Ventilation non-invasive, sans intubation
– Au stade d’insuffisance respiratoire
chronique terminale  ventilation
intermittente, le plus souvent nocturne,
à domicile
– En relais d’une ventilation invasive, ou
pour l’éviter (décompensation de BPCO)
 ventilation intermittente, en
réanimation ou en service de
pneumologie
La ventilation spontanée
(active = contraction)
(passive = relâchement)
Rappels physiologiques
Rappels physiologiques
Surdistension
pulmonaire
Lésions
pulmonaires
Collapsus
alvéolaire
Hypoventilation
alvéolaire
Pression (Paw)
3. Niveau d’aide inspiratoire
2. Pressurisation
4. Cyclage I/E
5. Niveau de PEP
Temps
1. Réponse à l’effort inspiratoire
« trigger »
LES MODES VENTILATOIRES
• Deux principaux modes de ventilation
– soit le patient ne respire pas  mode CONTRÔLE
– soit le patient respire  mode ASSISTE
• Deux paramètres peuvent être contrôlés ou assistés
– Le volume courant (Vt) avec un objectif d’obtenir 6
à 8 ml/kg poids idéal (càd rapporté à la taille ! )
– La pression d’insufflation (Pins) avec un objectif
d’obtenir une pression moyenne < 30 cmH20
– Ces deux paramètres sont inter-dépendants : l’un
se règle en fonction de l’autre et vice-versa
Les différents modes ventilatoires
Volume contrôlé (VC)
Ventilation en Pression
Contrôlée (VPC)
VAC
VACI
Procédure de sevrage
Aide inspiratoire (AI, VSAI)
• Il n’y a pas UN mode ventilatoire à imposer. Tous
les modes sont utilisables, en fonction du patient,
de sa pathologie et des habitudes du
prescripteur.
• Par contre il y a DES objectifs de ventilation à
obtenir :
– Saturation: > 90% ; PO2 > 8kPa (60 mmHg)
– Volume courant: 6-8 ml/kg
– Pression moyenne dans les voies aériennes (reflet de la
pression alvéolaire) : < 30 cm H2O
Ventilation contrôlée
Volume initial 4-8 ml/kg
FR
10 à 16/min
Débit insufflation 60 l/min
PEEP 4-5 cmH2O
I/E ½
FiO2 50%
Ventilation Assistée
Trigger au maximum
Volume courant
PEEP 4-5 cmH2O
FiO2
Fréquence imposée
Débit d’insufflation
I/E pour FR imposée
Aide Inspiratoire
Preserve Spontaneous Breathing
• Spontaneous breathing provides ventilation to
dependent lung regions which get the best
blood flow, as opposed to PPV with paralyzed
patients. ((Frawley, AACN Clinical 2001. Froese, Anesth, 1974).
Aide Inspiratoire ou VSAI
AI en fonction du Vt
souhaité
PEEP 4-5 cmH2O
Débit ou pente ou Ti
FiO2
REGLAGES COMMUNS
• FiO2, adaptée au résultat de la gazométrie
• Pression de fin d’expiration positive (Peep) : varie de 0
(Zeep) à 15 cm H2O. La pression alvéolaire reste supérieure à
Patm pour lutter contre le collapsus alvéolaire de fin
d’expiration
+ Peep
Palv
Collapsus
alvéolaire
Peep
Inspiration
Expiration
Expiration
Palv > Patm
Palv < Patm
Palv > Patm
REGLAGES COMMUNS
• Limites d’alarmes (à adapter à la ventilation du patient)
– FR minimale et maximale
– Pins maximale, réglée environ 10 cm H2O au dessus
de celle mesurée. (Dépiste une sonde bouchée ou
coudée, bronchospasme, pneumothorax, intubation
sélective)
– Pins basse, réglée environ 10 cm H2O en dessous de
celle mesurée (dépiste un débranchement et fuites)
– Spirométrie basse et haute (dépiste hypohyperventilation, fuite, extubation)
– FiO2: min 30% (sauf cas de l’IRC), max 100%
• Temps d’apnée (30 secondes) et ventilation
d’apnée (VC 12 X 500)
• Filtre humidificateur et réchauffeur de gaz (/72h)
RETENIR QUE…
Quelque soit le mode, la VM est anti-physiologique, puisque elle
est en pression positive.
En elle-même, elle induit:
• des modifications hémodynamiques
•une inflammation pulmonaire = ventilator-induced lung injury
(VILI) par volo- ou baro-traumatisme
•la ventilation artificielle, la sédation, le décubitus dorsal
induisent une réduction des volumes pulmonaires responsables
d’atélectasies
risque de surinfection et de pneumopathie nosocomiale acquise
sous ventilation mécanique (PNAVM)
DONC,
Intérêt à dé-ventiler un patient le plus vite possible
Intérêt à préserver la ventilation spontanée et la toux du patient
(pas d’excès de sédation !)
Going Too Fast
Désynchronisation
• Situation idéale de la VC mais sédation!
• La difficulté de sevrage est proportionnelle à la
durée de la VM
• Le sevrage exige un effort de plus en plus
important du patient
• La désynchronisation augmente le travail
respiratoire et conduit à l’épuisement
• Plusieurs facteurs interfèrent dans le sevrage
(patient et:ou respirateur)
Maux et remèdes du patient
• Excès de sédation (revoir le timing…)
• Augmentation des résistances dans les voies
respiratoires (spasme, œdème, secrétions
bronchiques..)
• Diminution de la compliance pulmonaire (OAP,
pneumothorax…)
• Augmentation de l’espace mort (BPCO..)
• Augmentation de la production de CO2 (fièvre,
agitation, hyperalimentation…)
Kiné, AT, Corticoïdes, bronchodilatateurs,
antipyrétiques…..entre autres remèdes
Les maux du Ventilateur
• Trigger inadéquat : augmentation du temps de
réponse, augmentation des résistances du système qui allonge
le temps de transmission, interférences externes dans le
circuits (eau, secrétions), fuite dans le circuit (autotriggering),
régalage inadéquat (trop élevé)
• Débit: Si insuffisant = Vt insuffisant et Ti machine
supérieur au Ti patient (d’où hyperinflation). A l’inverse, débit
trop important diminue de façon proportionnelle le Ti machine.
Ainsi le patient inspire dans un circuit déjà fermé.
• FR et Volume insufflé: Ce dernier dépend de
la FR et du niveau d’aide préréglé. Une synchronisation des FR
de la machine et du patient est indispensable.
Des solutions miracles?
Ajuster le niveau d’aide pour un Vt cible en
fonction des profils obstructif et restrictif
Adapter la Pressurisation
Trigger expiratoire
La vraie vie
VNI : avantages
• Évite l’intubation ++++
•
•
•
•
•
•
Apporte une assistance ventilatoire efficace
Possibilité de s’exprimer et de s’alimenter
Diminution des infections nosocomiales
Sevrage ventilatoire plus rapide
Diminution de la durée d’hospitalisation
Diminution de la mortalité
VNI : Indications
• BPCO décompensée (Brochard NEJM 90, 95)
• OAP hypercapnique (Masip, Lancet 2001; Nava AJRCCM 2004)
• Hypoxémie sévère :
– Hématologie (Hilbert, NEJM 2001)
– Extubation précoce (Girault, AJRCCM 98)
– Prophylaxie de la détresse respiratoire post-extubation
(Nava CCM 2005; Ferrer AJRCCM 2006)
– Post-opératoire (préventive, curative) ?
Tableau 1 – Contre-indications absolues de la VNI
• environnement inadapté, expertise insuffisante de l'équipe
• patient non coopérant, agité, opposant à la technique
• intubation imminente (sauf VNI en pré-oxygénation)
• coma (sauf coma hypercapnique de l’IRC)
• épuisement respiratoire
• état de choc, troubles du rythme ventriculaire graves
• sepsis sévère
• immédiatement après un arrêt cardio-respiratoire
• pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante
• obstruction des voies aériennes supérieures (sauf apnées du sommeil,
laryngo-trachéomalacie)
• vomissements incoercibles
• hémorragie digestive haute
• traumatisme crânio-facial grave
• tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale
Consensus VNI 2006
APPLICATION
AU LIT DU MALADE
VNI
=
Fuites
Les clefs de la réussite de la mise en
place d’une VNI
•
•
•
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•
Bonne indication (réversibilité de la pathologie)
Environnement sécurisant
Patient confortablement installé
Expliquer le fonctionnement de l’appareil
Rester à côté du patient le temps nécessaire
+++
• Questionner le patient
• Ne modifier qu’un seul paramètre à la fois
• Essai de plusieurs interfaces