Mission Epinal sous l`égide et la responsabilité du Directeur du
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Evénements de Radioprotection d’Epinal Rencontres Nucléaires et Santé 30 Janvier 2009 Pr Didier Peiffert Centre de lutte contre le Cancer de Lorraine Centre Alexis Vautrin Vandoeuvre les Nancy La Radiothérapie Utilisation de rayons X de haute énergie, délivrés par un accélérateur linéaire pour détruire les cellules tumorales. Séances de traitement quotidiennes, pendant plusieurs semaines RX traversent les tissus => lésions ADN dans toutes les cellules Capacité de réparation des cellules saines > à celles des cellules tumorales = effet différentiel de la radiothérapie Dose totale Problématique : Apporter une dose suffisante pour détruire la tumeur Sans dépasser la dose tolérable par les organes sains Dose par séance Service de Radiothérapie Le service d’Epinal 2 oncologues radiothérapeutes 1 radiophysicien médical , 10 manipulateurs, un technicien 2 secrétaires et un cadre Deux accelérateurs Clinac 600 et 2100 600-700 patients par an Le contexte de l’accident 2004 : mise en place d’une nouvelle technique de radiothérapie Objectifs : Modulation de l’intensité des faisceaux de radiothérapie et utilisation de « coins » Mieux cibler la tumeur Améliorer protection des tissus sains => possibilité de délivrer une dose plus forte Patients atteints de cancer de la prostate => acquisition d’un logiciel de dosimétrie spécifique pour la préparation des traitements La prise de conscience de l’accident L’irradiation se passe de facon habituelle Premiers symptômes à distance Consultent médecin traitant, puis le gastroentérologue pour les plus graves Les rectites radiques les plus sévères adressées au CHU à Nancy, avec ulcérations et nécroses. Oxygénothérapie hyperbare 5 puis 7 puis 10 patients concernés. Information des radiothérapeutes qui découvrent l’erreur en été 2005 L’Accident 2000 : Radiothérapie conformationnelle (prostate) 2001 : contrôle du positionnement (Matching) quotidien 2004 – 2005 : Accident mauvaise utilisation logiciel coins dynamiques pour modulation d’intensité pour 24 patients = surdose de 20 % Janvier 2005 : premiers signes cliniques Septembre 2005 : déclaration accident Juillet 2006 : déclaration aux autorités nationales Octobre 2006 : mission IGAS/ASN et IRSN Groupe I : les 24 accidentés Echelle ASN / SFRO = 6+ Prostate: 24 patients De Mai 2004 à Aout 2005 Erreur de Coins 5 décédés Séquelles : + 20% (dose physique 80–112 Gy/7sem) +10% Imagerie Portale Colostomies Urétérostomies Douleurs , Incontinence Pris en charge par IRSN Traitements innovants Les dysfonctionnements Logiciel de dosimétrie en anglais Délégation d’utilisation à des manipulateurs: Aucune vérification de l’acquisition de la formation Entre mai 2004 et Août 2005: Formation correcte pour l’un, incorrecte pour l’autre Chacun transmet sa formation à d’autres manipulateurs 75 traitements corrects 24 patients surirradiés Aucun suivi médical des patients L’Accident de Radiothérapie le plus grave en France Enquête sur les pratiques Dossiers médicaux incomplets Février 2007 : decouverte de 44 autres patients traités pour un cancer de la prostate et présentant des rectites radiques: mission d’étude La Dosimétrie est conforme …??? L’arrêt des traitement 5 mars 2007 : rapport IGAS / ASN déclaration Ministre N°1 6 – 7 mars 2007 : Suspension des médecins continuité des soins CAV Nancy découverte « dose supplémentaire 8% » par l’imagerie portale quotidienne Pourrait expliquer les rectites 9 mars : Déclaration Ministre n° 2 Arrêt des traitements 2e mission IRSN Groupe II: les « 400» avec dose supplémentaire Echelle ASN / SFRO = 4+ (ou 5) Prostate: 411 patients D’ Octobre 2000 à Octobre 2006 Contrôle quotidien du repositionnement (Imagerie portale quotidienne) (1 décès imputable) Séquelles : Surexposition 8 –10 % non deduite Rectites , Incontinence Prise en charge : mission de suivi Groupe inter régional 10 oncologues radiothérapeutes Traitements « classiques » Mission de suivi des patients Prise en charge médicale des 24 accidentés des 400 patients surexposés Recensement, organisation de consultations Objectifs : Informer les patients de leur condition d’irradiation Évaluer les éventuelles complications ou séquelles Prise en charge médicale, sociale, psychologique Suivi oncologique Recueil d’informations médicalisées pour analyse scientifique Mission de suivi des patients Mise en place d’un numéro vert, pour repérer si d’autres patients présentant des symptômes Des patients présentent des complications avant l’utilisation de l’Imagerie Portale Découverte d’une erreur sur un traitement en juillet 2000 Modification du nombre d’unités délivrées par séance en cours de traitement, sans raison apparente Expertise par le physicien de Nancy Analyse des dossiers techniques Découverte d’une erreur systématique dans le calcul de la dose Cette erreur a été corrigée en juillet 2000 ! Découverte de la Cohorte n° III: Juillet 2007 Groupe III: les « 5000 » avec l’erreur de calcul Echelle ASN / SFRO = non défini Toutes localisations sauf sein (DSP) 312 patients 3500 pts 1100 pts + 7,1 % + 5,5% +3% De 1987 à 2000 (Juillet) Erreur de calcul DSP / DSA % lié à l’énergie des RX ((100 + Dmax)/100)² 3e mission IRSN Séquelles : en cours d’évaluation Prise en charge et suivi Résumé I coins prostate 24 + 28% Mai 2004 Août 2005 II IP 411 prostate Oct.2000 IIIErreur Tt loc + 5, 5% + 7, 1 % 3500 300 calcul Sf sein Oct.2006 1100 + 3% 1987 + 8- 1 0% 1993 Juillet 2000 2000 2004 2005 2006 Dosimétrie in vivo Un capteur placé dans le faisceau d’irradiation compte les photons qui le traversent Conversion en dose reçue ⇒ Dosimétrie in vivo mise en place en 1995 à Epinal: vérification que la dose reçue = dose calculée Les valeurs lues différentes des valeurs calculées Interprétation : problème de paramétrage du dosimètre => mise en place d’un « système de correction systématique » pour retomber sur la valeur calculée Alors que l’erreur de calcul aurait pu être corrigée en 1995, elle se perpétue jusqu’en 2000 Autres dysfonctionnements Radiothérapie pour cancer du sein en 1993 Erreur de calcul pour des filtres en coin 8 premières patientes traitées avec un nouvel accélérateur linéaire 60 à 84 Gy au lieu de 50 Gy Radiothérapie pour cancer du sein en 1999 Problème de technique de radiothérapie inappropriée Exposition du cœur à une dose excessive 37 patientes 9 patientes ont eu des complications cardiaques graves (24%) I 24 Logiciel prostate + 28% Mai 2004 Août 2005 II Imagerie Portale 411 prostate Oct.2000 + 5, 5% calcul Sf sein IV erreur calcul Coins sein 300 1100 8 Juillet 1993 Seins CMI 1995 1987 Oct.2006 + 7, 1 % 3600 III erreur Tt loc + 8- 1 0% 1993 + 3% Juillet 2000 36 1999 2000 2004 2005 2006 Le Rapport IGAS/ASN février 2007 L’accident et son contexte Les suites immédiates Les enseignements Information et suivi des patients Autres rectites radiques Assurance qualité non connue ni assimilée Défaillance Maillons de la chaine sanitaire Suivi des complications peu organisé Les propositions Aide aux victimes Modifications techniques et organisationnelles Gestion de la crise sanitaire Assurance qualité en radiothérapie CENTRE HOSPITALIER JEAN MONNET EPINAL Le CRLCC missionné Prise en charge des malades atteints de cancer Remise à niveau technique du service de radiothérapie (IP et dosi in vivo) Reconstruction de l’équipe de soins et relance de l’activité Mise en place d’une démarche qualité Gestion documentaire Analyse de risque Retour expérience Suivi des patients Reprise des traitements et activité bi-site 1 accélérateur et montée en charge Equipe CRLCC Nancy CH Epinal Manipulateurs Techniciens Secrétaires Parfaite cohérence équipements/procédures Oncologues radiothérapeutes Radiophysiciens Puis 2e accélérateur mi 2009 Suivi cohortes Qualité Sécurité Excellence Accompagnement Qualité-Sécurité CENTRE HOSPITALIER JEAN MONNET EPINAL Remerciements Evénements de Radioprotection d’Epinal Rencontres Nucléaires et Santé 30 Janvier 2009 Pr Didier Peiffert Centre de lutte contre le Cancer de Lorraine Centre Alexis Vautrin Vandoeuvre les Nancy
