Avant-Garde vol6 1

l’Avant-Garde
Le journal des soins infirmiers du CHUM
Vol. 8 No 1 Hiver 2008
Thème de ce numéro :
La gestion des risques
La double vérification
indépendante pour
plus de sécurité !
Par Gisèle Besner, inf., M. Sc.,
et Micheline Corriveau, inf., B. Sc.
Gisèle Besner est conseillère en soins spécialisés,
clientèle de médecine digestive et d’hépatologie.
Micheline Corriveau est conseillère en soins
infirmiers, clientèle de chirurgie.
En écoutant un rapport interservice où l’on signalait le
décès inattendu d’un patient et un épisode d’hypoglycémie sévère chez un autre, l’infirmière-chef d’unité se
demande : « Serait-il possible que ces événements soient
liés car ces deux patients devaient recevoir de l’héparine
SC ? Pourtant, le personnel infirmier ne m’a rapporté aucune
erreur de médicament ». Malheureusement, elle avait vu
juste. L’autopsie a révélé une hypoglycémie marquée et
un fort taux d’insuline. Le second patient s’est rétabli et
les traces de l’erreur n’ont pu être confirmées.
Les infirmières ne se sont pas rendu compte de ces erreurs lors de la
préparation des médicaments malgré le fait qu’elles ont bel et bien
effectué une double vérification. Cet article vise à sensibiliser à l’importance d’une double vérification réalisée de manière indépendante
afin de protéger les infirmières contre ce type d’erreur et d’assurer des
soins sécuritaires aux patients.
Sommaire
•
La double vérification indépendante pour plus de sécurité
1
•
Mot de la directrice
2
L’analyse des modes de défaillance et de leurs effets.
Mieux vaut avant qu’après !
4
•
Prévenir la dépression respiratoire
7
•
La prestation sécuritaire des soins et des services
10
•
Le transport sécuritaire des patients critiques
12
•
Conseils santé
14
•
Mot de la présidente du CII
15
•
Ressources
16
•
Adresses santé
16
•
Quelles étaient les défaillances du système ?
L’exemple précédent démontre plusieurs défaillances dans le processus
de préparation des médicaments. Certaines étaient latentes depuis
plusieurs mois. En effet, l’hôpital ne bénéficiait pas d’un service de
préparation d’héparine par la pharmacie, ce qui aurait limité la préparation de produits à haut risque à l’unité de soins tel qu’il est
recommandé par l’Institute of Safe Medication Practices (ISMP)
(2003). De plus, l’insuline régulière était conservée à la température
de la pièce à la suite d’une demande en ce sens de la pharmacie
quelques mois plus tôt. Les fioles d’héparine auraient dû se trouver dans
le casier de chaque patient mais comme leur nombre était limité, les
infirmières avaient pris l’habitude de les laisser sur le comptoir à la
disposition des collègues qui en auraient besoin. Enfin, les fioles
d’insuline et d’héparine étaient en tout temps rangées à proximité
l’une de l’autre et n’étaient pas dans des contenants distincts, ce qui
n’attirait pas l’attention du préparateur.
Parmi les défaillances immédiates qui ont contribué directement à ces
accidents, le préparateur avait peu d’expérience. Il a ainsi rempli les
seringues en série avec la même fiole. Une infirmière ayant moins d’un
an d’expérience a ensuite effectué les vérifications mais sur les seringues
seulement. Cette suite de défaillances a contribué directement et indirectement à la catastrophe. Peut-on dire que le manque d’expérience est
la seule cause de cette erreur ? Hélas non ! Toute personne travaillant
dans le système de santé risque de faire des erreurs. N’oublions pas
Éditorial
Mot de la directrice
La gestion des risques reliés à l’hospitalisation représente une composante importante de notre travail. L’augmentation des
clientèles vulnérables et âgées de même
que la durée des épisodes de soins de plus
en plus courte sont deux éléments qui
exacerbent le phénomène. La contribution des infirmières est essentielle afin de
prévenir que les risques identifiés se
traduisent en accidents pour les patients.
Outre les médecins, les infirmières sont les professionnelles de
la santé que tous les patients rencontrent dans les premiers
instants suivant leur admission. Le Code des professions a
d’ailleurs réservé une place privilégiée aux infirmières dans l’évaluation physique et mentale du patient pendant cette période.
La période d’admission où le patient est habituellement accompagné de ses proches est un moment privilégié pour évaluer les
risques, qu’il s’agisse de chutes, de delirium, d’infections ou
autres. Une fois l’évaluation réalisée, il s’avère tout aussi important de déterminer les actions à entreprendre en fonction des
constats établis. L’information recueillie doit se traduire en un
plan d’intervention où est consignée chaque action à mettre en
place pour éviter un accident ou un incident. De plus, l’infirmière voit à transmettre l’information pertinente aux membres
de l’équipe intra et interdisciplinaire et s’assure qu’ils comprennent tous les mesures à mettre en place pour prodiguer des soins
sécuritaires.
Parmi les risques, celui des chutes est fréquent et doit être traité
avec beaucoup de rigueur. Dans plusieurs situations, ce risque
est souvent invoqué pour justifier l’utilisation de contentions
physiques, y compris l’utilisation des ridelles, sans que l’on ait
nécessairement réfléchi à d‘autres alternatives. Il ne faut pas
perdre de vue que restreindre la mobilité physique d’un patient
au moyen de contentions physiques comporte aussi des risques
importants et peut entraîner des conséquences indésirables pour
le patient. C’est pourquoi toute décision concernant la prévention
des chutes doit faire l’objet d’une discussion sur le choix des
moyens et les résultats attendus avec le patient et si requis, avec
son répondant ou ses proches. Ainsi, un patient ou son répondant
pourrait décider de tolérer un risque de chutes dit « calculé »
plutôt que d’accepter le recours à une contention physique.
Si plusieurs risques sont inhérents à la condition de santé des
patients, d’autres, malheureusement trop nombreux, découlent
de gestes infirmiers tels qu’oublier de vérifier le bracelet d’identité
ou négliger la double vérification de certains médicaments. Le
manque de temps, raison souvent invoquée pour justifier cette
prise de risque, ne peut en aucun cas légitimer un accident.
Je remercie les infirmières et les infirmières auxiliaires qui, par
leurs efforts constants et leur vigilance quotidienne, contribuent
à rendre les soins les plus sécuritaires possibles. Vous relevez le
défi de la gestion des risques dans un univers de soins complexes
en constante évolution.
que l’erreur est humaine et que certaines conditions dans notre travail
quotidien nous placent dans des situations à risque (ex. : stress, fatigue,
instabilité des équipes, demandes multiples, temps supplémentaire obligatoire). Malgré tout, la double vérification était la dernière chance de
détecter une erreur de ce type dans le système actuel de préparation des
médicaments.
La double vérification est-elle efficace ?
La recherche nous indique que si une personne vérifie le travail d’une autre,
elle détecte l’erreur dans 95 % des cas (Grissinger, 2006). La double vérification est une mesure particulièrement efficace pour détecter des erreurs
de préparation de médicaments. Elle nécessite toutefois d’être effectuée
de manière indépendante (Bates, 2002; Institute for Safe Medication
Practices Canada, 2005). Ce qui signifie que le vérificateur doit avoir la
possibilité de vérifier la démarche sans être influencé par le préparateur.
Ce dernier ne doit pas communiquer ses attentes ou ses conclusions au
vérificateur. Traditionnellement, les consignes visant à éviter ce qu’on
appelle le biais de confirmation ne sont pas suffisamment mises en évidence
pendant la formation de base des infirmières. Conséquemment, elles sont
peu familières avec cet aspect de la procédure.
Comment effectuer une double vérification
de manière indépendante ?
Le préparateur met à la disposition du vérificateur tous les éléments pour
effectuer cette vérification sans chercher à l’influencer : seringue préparée,
étiquette déjà apposée, ampoule ou fiole vide et formulaire d’enregistrement des médicaments (FEM) ou autres documents bien en vue.
Le vérificateur procède dans cet ordre :
1. Il consulte l’un des documents de référence afin de connaître
la posologie du produit destiné au patient :
• FEM en vigueur;
• Plan de soins, section « Médication », où l’ordonnance
est transcrite à l’encre et vérifiée par deux infirmières;
• Ordonnance médicale originale, lors d’une transcription
manuelle au FEM ou dans toute autre circonstance.
2. Il vérifie si les renseignements indiqués sur l’étiquette apposée
concordent avec les inscriptions apparaissant au document de
référence. Il lit à haute voix afin de mieux se concentrer et
de lire toutes les données nécessaires à la préparation : le nom
du patient, le nom du produit, la dose à administrer, la voie
et l’heure d’administration.
3. Il vérifie si le produit de la fiole utilisée concorde avec
le document de référence.
4. Il effectue le calcul du volume nécessaire à partir de la concentration
de la fiole et vérifie s’il concorde avec le document de référence.
5. Il vérifie si le volume prélevé concorde avec le document
de référence.
6. Il appose sa signature au dossier, nom et prénom au complet,
afin de confirmer que la vérification a été faite et que tous
les renseignements concordent.
Esther Leclerc, inf., M. Andragogie, M.Sc.
Directrice des soins infirmiers
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7. Lors d’une discordance entre le document de référence et
le produit préparé, il avise le préparateur et clarifie tout
doute concernant la médication.
Références
Bates, D. W. (2002).
Unexpected hypoglycaemia in a critically
ill patient. Annals of
Internal Medecine,
137(2), E 110-E 117.
Grissinger, M. (2006).
The virtues of independant doublechecks : They really
are worth your time!
Pharmacy and
Therapeutics (P&T),
31(9), 492.
Qui peut effectuer une double vérification ?
Chaque milieu doit statuer sur les personnes qui sont
en mesure d’effectuer une double vérification. Il est
recommandé que les vérificateurs soient des infirmières, des infirmières auxiliaires ou des professionnels de la santé ayant le droit d’administrer les produits concernés. Cette mesure de prévention des
erreurs médicamenteuses est nouvelle et tient compte
du contexte de pratique. En effet, l’infirmière qui
évolue dans un milieu où il est difficile, voire impossible, de demander la vérification par une autre infirmière peut solliciter d’autres professionnels. C’est le
cas de l’infirmière travaillant par exemple en salle
d’endoscopie ou en clinique externe. Si l’infirmière
affectée à l’administration d’un médicament à haut
risque est la seule présente (ex. : en salle de réveil),
elle doit demander la collaboration d’une collègue
infirmière exerçant dans un autre lieu si c’est possible.
Sinon, elle effectue elle-même sa vérification à deux
reprises en gardant à l’esprit qu’il est plus difficile de
vérifier son propre travail et se doit d’être doublement vigilante (The Joint Commission, 2007).
Exige-t-on une double vérification sur trop de médicaments ?
La double vérification est exigée lors de la préparation de médicaments
à haut risque. Ces médicaments sont ceux pour lesquels une erreur aurait
des conséquences graves sur la santé. (ISMP, 2003). La double vérification
ne doit pas être exigée pour tous les médicaments car cela aurait pour effet
de banaliser l’activité et de surcharger les vérificateurs. Au CHUM, la double
vérification est exigée pour : l’hydromorphone > 2 mg et la morphine >
15 mg par voie parentérale, la programmation initiale de la pompe ACP,
la modification de la programmation et la préparation de la seringue, la
programmation initiale de la pompe péridurale, la préparation de la solution péridurale ainsi que toute préparation d’héparine et d’insuline.
Éventuellement, d’autres médicaments à haut risque feront également
l’objet d’une double vérification (ex. : sympathomimétiques tels que
dobutamine, dopamine, norépinéphrine).
En conclusion, les infirmières détectent des erreurs provenant soit de la
lecture de l’ordonnance médicale, soit lors de la réception des médicaments à l’unité de soins. Toutefois, elles sont moins efficaces à détecter
les erreurs associées à la préparation et à l’administration des médicaments. La double vérification de manière indépendante est donc une
mesure importante pour offrir plus de sécurité aux patients au chapitre de
la préparation médicamenteuse. Faisons-le pour eux mais faisons-le aussi
pour nous !
l’Avant-Garde
Vol. 8 No 1
Institute for Safe
Medication Practices.
(2003). Survey on
high-alert medications. Medication
Safety Alert!
Consulté le 23
novembre 2007 à
www.ismp.org/MSA
articles/Survey3.htm
Institute for Safe
Medication Practices
Canada. (2005).
Lowering the risks
of medication errors :
Independant double
checks. ISMP
Canada Safety
Bulletin, 5(1), 1-2.
The Joint Commission. (2007). Using
double-checks effectively- Taking time
to perform steps
correctly. Joint commission perspectives
on patient safety,
7(5), 7-8.
Hiver 2008
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Gestion
Par Marie-Claude Poulin, B. Pharm., M. Sc., MBA, et Lucie Poirier, inhalothérapeute
Marie-Claude Poulin est coordonnatrice à la gestion des risques et de la qualité – aspects professionnels
et Lucie Poirier est conseillère en gestion des risques, toutes deux à la Direction de la gestion de
l’information et de la qualité performance du CHUM.
L’analyse des modes de défaillance et de leurs effets
Mieux vaut avant qu’après !
« Elle est décédée à cause de ce que j’ai fait !... Ce qui m’a traversé l’esprit
à ce moment-là, c’était ça y est, c’est arrivé. J’ai fini par commettre une erreur.
Je veux dire, vous pensez tout le temps que vous pouvez en faire une.
Et j’ai réalisé que c’était le cas. » (Bridge Medical, 1997)
C’est en ces termes que Michal Anne Johnson,
une infirmière d’expérience, décrit la journée
où elle a administré du chlorure de potassium
à l’une de ses patientes au lieu du furosémide
(Lasix) causant ainsi son décès.
Vous croyez-vous à l’abri d’une situation semblable ?
Est-ce que, comme Mme Johnson, vous pensez constamment que vous pouvez commettre une erreur ?
Est-il nécessaire que des décès ou des situations
désastreuses surviennent pour réfléchir à nos vulnérabilités ? L’article qui suit vous convaincra du mérite
d’étudier un processus avant qu’un événement comme
celui vécu par Mme Johnson se produise.
Qu’est-ce qui nous rend vulnérable aux incidents et
accidents ? Plusieurs d’entre vous pouvez identifier des
facteurs tels que la fatigue, la complexité du travail,
les multiples interruptions, l’utilisation de technologies
nouvelles avec un minimum de formation. L’identification des vulnérabilités est un élément central de
l’analyse des modes de défaillances et leurs effets
(AMDE).
Cette approche cible les défaillances possibles des
systèmes qui normalement soutiennent les individus
dans leur travail. Signalons qu’il n’est pas nécessaire
qu’un accident ou événement indésirable évitable
survienne pour initier une AMDE, d’où sa désignation
d’analyse prospective ou proactive.
Pour bien comprendre la pertinence de l’AMDE,
référons-nous à James Reason (2005), lequel met en
évidence que toute personne, même le professionnel
le plus expérimenté, peut être impliqué dans un
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événement indésirable évitable. Il mentionne aussi
que les accidents résultent souvent d’une séquence
d’événements qui tendent à se produire peu importe
les personnes impliquées. Finalement, il insiste sur
l’importance d’adapter la tâche à l’individu et non l’inverse (Reason, 2005). Cette façon de penser, relativement nouvelle en santé, existe depuis longtemps en
ingénierie et en particulier dans le secteur de l’aéronautique où l’AMDE y est pratiquée depuis les années
1960 (Mc Dermot, Mikulak et Beauregard, 1996).
Lorsque l’on réalise une AMDE, on cherche à répondre
aux questions suivantes : Quelles sont les défaillances
possibles ? Pourquoi surviennent-elles ? Quels en sont
les effets potentiels ? Comment rendre le processus
plus sécuritaire ? Une équipe multidisciplinaire peut
répondre à ces questions dans le but d’améliorer de
façon concrète la prestation sécuritaire des soins.
La recherche de processus plus sécuritaires est nécessaire pour réduire les risques et prévenir les événements
indésirables évitables. C’est d’ailleurs pour cette raison
que des organismes responsables d’agréer les établissements de santé dont la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
des États-Unis ou le Conseil canadien d’agrément des
services de santé (CCASS) exigent la réalisation
d’analyses prospectives telles que l’AMDE.
Étape 1
L’Institut pour l’utilisation sécuritaire
des médicaments du Canada (ISMP Canada)
(2007) a développé une méthode pour
entreprendre une AMDE. L’ISMP Canada
est un organisme indépendant sans but
lucratif voué à la promotion de l’utilisation
sécuritaire des médicaments.
Le modèle proposé par l’ISMP Canada repose
sur les objectifs suivants : réduction de la
fréquence des défaillances dans les processus,
l’amélioration de leur détection et la diminution de la gravité des conséquences pour le
patient lorsqu’elles surviennent.
Choisir un processus à haut risque et former l’équipe
Il s’agit de choisir un processus pour lequel une défaillance quelconque est
très susceptible de porter un préjudice important au patient ou un processus
complexe nécessitant des interactions fréquentes, par exemple, la préparation
de médicaments et le prélèvement de spécimens.
Ensuite, on procède à la formation d’une équipe multidisciplinaire comprenant des personnes participant directement au processus étudié, des
personnes qui peuvent évaluer et soutenir la mise en œuvre des changements
identifiés, une personne qui connaît bien l’AMDE et des consultants si requis.
Étape 2
Cartographier le processus et le sous-processus
Le modèle comprend huit étapes :
Visualiser aide à comprendre. La cartographie permet de clarifier les enchaînements entre les activités du processus étudié.
Étape 1
Choisir un processus à haut risque
et former l’équipe
Pour des processus complexes, il est souvent plus facile d’analyser chacune
des étapes, une à la fois, ou d’analyser uniquement l’étape qui semble le plus
souvent en cause.
Étape 2
Cartographier le processus et le sous processus
Exemple de processus étudié : utilisation d’un médicament « X » dans une
unité de soins, on peut choisir d’analyser une seule étape plus en détail,
par exemple l’administration, la documentation ou la distribution sur les
unités de soins comme l’exemple ci-dessous :
Étape 3
Remue-méninges sur les modes de défaillance
et leurs effets
Étape 4
Remue-méninges sur les causes potentielles
Étape 5
Classer les modes de défaillance par priorité
Étape 6
Revoir la conception du processus
Processus d’utilisation des narcotiques
Étape 3 : Distribuer sur les unités de soins pour les patients concernés
3A
Réception des requêtes
des unités de soins
3D
Le pharmacien vérifie
les médicaments avec
les requêtes reçues
3B
Technicien retire
les médicaments
de la voûte narcotique
3E
Le technicien assemble
les médicaments
3C
Les narcotiques et
les requêtes sont déposés
pour être vérifiés
3F
Le technicien distribue
les médicaments sur
les unités de soins
Étape 7
Analyser les changements et les mettre
à l’essai
Étape 8
Mettre en œuvre et surveiller les processus
modifiés
©L’institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments au Canada®
l’Avant-Garde
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Étape 3
Étape 6
Remue-méninges sur les modes
de défaillance et leurs effets
Revoir la conception du processus
Les membres de l’équipe discutent librement sur ce
qui peut clocher au plan des facteurs humains, des
fournitures, des équipements, des méthodes utilisées
et de l’environnement de travail. L’expérience de chacun,
la recension des écrits et d’autres sources d’information
peuvent aussi être utilisées pour alimenter la réflexion.
À cette étape, on évalue aussi les conséquences pour
le patient en cas de défaillance.
Étape 4
Remue-méninges sur les causes potentielles
Les membres de l’équipe se posent la question suivante :
Pourquoi une telle défaillance peut-elle survenir ?
La révision du processus doit permettre d’atténuer les
préjudices aux patients, de réduire ou d’éliminer les
défaillances possibles ou d’augmenter la détectabilité
des défaillances.
Étape 7
Analyser les changements et les mettre à l’essai
On tente d’estimer les risques inhérents au nouveau
processus au moyen d’une simulation, puis on procède
à une mise à l’essai dans un lieu représentatif, lorsque
possible.
Références
Étape 8
Mettre en œuvre et surveiller
les processus modifiés
Étape 5
Classer les modes de défaillance par priorité
À cette étape, on procède à l’estimation du risque
entraîné par la défaillance :
• La gravité de l’effet de chacun des modes
de défaillance potentiels identifiés;
• La fréquence ou la probabilité de réalisation
de chacun des modes de défaillance potentiels
identifiés;
• La détectabilité c’est-à-dire la possibilité
de détecter une défaillance AVANT qu’elle
ne survienne.
Les membres de l’équipe définissent le nouveau
processus ainsi que les mesures de résultats. Cette
étape inclut également la communication des raisons
des changements apportés et le partage des résultats.
Il existe d’autres modèles concernant l’AMDE, mais
celui-ci a l’avantage de disposer d’un contenu de formation et d’outils de travail en français. Vous pouvez
trouver plus d’information sur ce modèle et sur d’autres
modèles en visitant les sites suivants :
• www.ismp-canada.org
• www.ihi.org
• www.va.gov/NCPS/
Si vous êtes appelée à participer à une AMDE, rappelezvous qu’il est beaucoup plus facile d’analyser un
événement avant qu’il ne survienne. De plus, gardez
en tête que les retombées d’une AMDE sont multiples :
• pour les patients parce que cela contribue à
l’amélioration de la prestation sécuritaire des soins;
• pour les intervenants parce que cela améliore les
communications entre les membres de l’équipe;
• pour l’organisation et l’unité de soins parce que cet
exercice contribue à créer une culture de sécurité.
« Mettre l’accent sur la prévention peut réduire les risques
de préjudice tant aux patients qu’aux employés »
(Institute for Healthcare Improvement cité dans ISMP Canada, (2007)).
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l’Avant-Garde
Vol. 8 No 1
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Bridge Medical,
(Producteur). (1997).
Beyond Blame
[VHS]. Solana
Beach, CA.
(Distribuée par l’ISMP
Canada. Aussi disponible en version soustitrée en français.)
Institut pour l’utilisation sécuritaire
des médicaments du
Canada. (2007).
Analyse des modes
de défaillance et
leurs effets (AMDE).
Identification proactive des risques
dans le milieu de la
santé [Document de
formation]. Toronto :
Auteur.
Mc Dermot, R. E,
Mikulak, R. J. et
Beauregard, M. R.
(1996). The basics
of FMEA. Portland,
OR : Productivity
Inc.
Reason J. (2005).
Managing the risks
of Organizational
Accidents.
Burlington, VT:
Ashgate Publishing
Company.
Pratique clinique
Par Nicole Cyr, inf., M. Sc., Nathalie Caya, inf., M. Ed., et Gisèle Besner, inf., M. Sc.
Nicole Cyr est infirmière chef de service en suivi systématique, stomothérapie et soins à domicile.
Nathalie Caya est infirmière chef d’unité à l’urgence de l’Hôpital Saint-Luc.
Gisèle Besner est conseillère en soins spécialisés, clientèle de médecine digestive et d’hépatologie.
Toutes trois au CHUM.
Prévenir
la dépression respiratoire
Dernièrement, à la suite du nombre important de décès (19) par dépression respiratoire liée
à l’utilisation d’opiacés en établissement de santé, le ministère de la Santé et des Services
sociaux (MSSS) (2006), émettait des recommandations afin d’éviter la répétition de futurs
accidents de même nature. Dans ce contexte, un comité interdisciplinaire a été créé au CHUM
dans le but de préciser la surveillance optimale à exercer auprès des patients recevant des
analgésiques opiacés.
L’évaluation initiale
La dépression respiratoire est une réduction de la fréquence
Prévenir la dépression respiratoire
et de l’amplitude respiratoires pouvant s’accompagner
commence dès l’évaluation initiale
quand l’infirmière tient compte de
de forts ronflements ou de périodes d’apnée, et d’une
l’histoire de santé du patient, de
diminution de la saturation pulsatile en oxygène de 92 %
sa vulnérabilité aux opiacés et de
ou moins. Elle est généralement précédée d’une sédation
sa situation actuelle. Avant l’adimportante (Gélinas, 2004, p. 3).
ministration de la première dose
d’opiacés, il est important d’évaluer le risque de dépression respiratoire en demandant au patient de décrire ses plusieurs médicaments ayant un effet dépressif sur le SNC. Enfin, il est
expériences passées de chirurgie, d’anesthésie, d’anal- important de communiquer l’information recueillie lors de l’évaluation
gésie et d’utilisation courante d’opiacés (Direction initiale à l’équipe de soins et de l’inscrire au dossier.
des soins infirmiers du CHUM, 2005).
Certains patients sont plus à risque de présenter des
effets secondaires néfastes, dont la dépression respiratoire, lorsqu’ils reçoivent un opiacé associé ou non
à l’administration d’un autre médicament ayant un
effet dépressif sur le système nerveux central (SNC).
Ce sont :
• les nouveau-nés de moins de six mois;
• les personnes âgées;
• les patients naïfs aux opiacés
(prenant des opiacés depuis moins d’une semaine);
• les patients souffrant de maladies pulmonaires,
d’apnée du sommeil, d’insuffisance rénale ou
hépatique;
• les patients éprouvant une douleur intense
qui cesse subitement;
• ceux ayant subi un traumatisme crânien;
• ceux prenant un médicament (ou plus) ayant
un effet dépressif sur le SNC.
L’administration combinée de médicaments tels les
benzodiazépines, les barbituriques, les neuroleptiques,
les antidépresseurs tricycliques, les antiémétiques et
les antihistaminiques peuvent potentialiser l’effet
dépressif sur le SNC et provoquer une détérioration de
l’état de santé du patient dont une dépression respiratoire (Gélinas, 2004). Il y a lieu, lors de l’évaluation
initiale, de vérifier auprès du patient s’il prend un ou
La surveillance des paramètres cliniques
Il est important d’exercer une surveillance continue des paramètres cliniques chez tous les patients recevant un opiacé ou tout autre médicament à effet dépressif sur le SNC, au minimum avant l’administration, au
pic d’action et à la fin de la durée d’action de l’opiacé (Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), 2004) et ce, pendant les premières 24 heures. Les paramètres de surveillance (Collège des médecins
du Québec (CMQ), 2006; MSSS, 2006; OIIQ, 2004; Sweegle et
Longemann, 2006) sont les suivants :
• Intensité de la douleur;
• Niveau de somnolence;
• Fréquence et amplitude respiratoires : doivent être évaluées pendant
une minute afin de détecter les signes d’hypoventilation;
• Présence de forts ronflements : alors, mesurer la saturation pulsatile
en oxygène (SpO2) et vérifier la présence de dépression respiratoire ou
d’apnée du sommeil (American Society of Anesthesiology (ASA), 2006);
• SpO2 .
Chez les patients présentant des facteurs de risque, il est essentiel de
poursuivre cette surveillance clinique pendant 24 heures supplémentaires. Chez le patient souffrant d’apnée du sommeil, la SpO2 doit être
surveillée en permanence la nuit lors de la prise d’analgésique par voie
parentérale (ASA, 2006). De plus, lors d’une augmentation de dosage ou
d’un changement d’opiacé, il est recommandé de répéter la surveillance
comme à l’amorce de l’analgésie.
l’Avant-Garde
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7
0
Aucune
Éveillé et alerte
1
Légère
Somnolent, s’éveille spontanément
Il est possible de prévenir la dépression respiratoire en intervenant
immédiatement lors d’une augmentation de la sédation car celle-ci
précède toujours la dépression respiratoire. L’observation directe par
l’infirmière est reconnue comme la meilleure méthode pour évaluer la
sédation et la respiration (CMQ, 2006).
2
Modérée
Somnolent, s’éveille mais s’endort
pendant la conversation
La détérioration de l’état de santé
Échelle de somnolence du CHUM
3
Sévère
Endormi, s’éveille difficilement
ou pas du tout à la stimulation
Du Guide clinique en soins infirmiers (2e éd.), par Direction
des soins infirmiers du CHUM, 2005, Montréal : Auteur,
p. 114.
En présence d’une cote de deux sur trois à l’échelle de somnolence ou
d’une diminution de la fréquence et de l’amplitude respiratoires, ou de
forts ronflements :
• Stimuler le patient pour qu’il demeure éveillé et l’encourager à
prendre des inspirations profondes (Gélinas, 2004). La respiration
automatique peut être disparue mais la respiration volontaire peut
être présente s’il est suffisamment éveillé;
• Installer le patient en position décubitus latéral ou Fowler;
Soulager tout en prévenant
Selon Gélinas (2004), plusieurs mesures de prévention
peuvent être mises en place dans le but de prévenir la
dépression respiratoire, selon les indications du médecin
et le jugement clinique de l’infirmière, telles que :
• Utiliser un opiacé de façon concomittante avec un
non-opiacé (ex. : acétaminophène, AINS). Cela permet
d’administrer des doses plus faibles d’opiacés et de
réduire le risque de dépression respiratoire en
favorisant un soulagement optimal de la douleur.
• Éviter l’administration simultanée de plusieurs
médicaments ayant un effet dépressif sur le SNC
lorsque c’est possible.
• Évaluer les paramètres de surveillance clinique toutes les 5 à 15
minutes
• Utiliser une analgésie multimodale, réduire la dose de 50 % à
l’intérieur des limites de l’ordonnance ou cesser l’administration
de l’opiacé s’il y a lieu (Gélinas, 2004);
• Aviser le médecin et discuter de la possibilité de cesser la prise
d’autres médicaments ayant un effet dépressif sur le SNC s’ils ne
sont pas essentiels à l’état de santé du patient (Swegle et
Logemann, 2006; Gélinas, 2004).
En présence d’une cote 3/3 sur l’échelle de somnolence, ou si la
fréquence respiratoire est plus petite ou égale à 8/minute, ou si la
SpO2 est plus petite ou égale à 92 % (90 % si le patient est connu
MPOC), l’infirmière doit :
• Commencer l’administration d’un opiacé par la plus
petite dose prescrite avant d’augmenter celle-ci
graduellement en évaluant l’efficacité de l’analgésique
à son effet maximal. La douleur devrait diminuer de
moitié au pic d’action de la médication. Chez les
clientèles à risque, si la douleur est non soulagée ou
qu’elle est décrite comme étant de modérée à sévère
par le patient, augmenter graduellement la dose de
25 %. Pour les autres clientèles, augmenter la dose
jusqu’à un maximum de 50 %.
• Cesser immédiatement l’administration d’opiacés, s’il y a lieu;
• Installer le patient en position latérale, la tête du lit
à 30 degrés, pendant son sommeil, afin de prévenir
l’obstruction des voies respiratoires par la langue
(ASA, 2006).
Documentation
Les signes d’une dépression du SNC
Étant donné qu’une grande proportion de patients est à
risque, il est important de savoir déceler les signes d’une
dépression du SNC (OIIQ, 2004). Ces signes sont :
• la somnolence (échelle de somnolence à 2 ou 3 selon
l’échelle de somnolence du CHUM);
• la désorientation;
• une diminution de l’état de conscience;
• l’arrêt respiratoire (Gélinas, 2004).
8
l’Avant-Garde
Vol. 8 No 1
Hiver 2008
• Dégager les voies respiratoires;
• Administrer de l’oxygène à 40 % entre 5-8 resp./min. et à 100 %
entre 0-4 resp./min.;
• Administrer du naloxone au besoin, selon les indications du
médecin ou selon l’ordonnance collective;
• Guider l’inspiration du patient par des ordres verbaux clairs jusqu’à
ce qu’il soit plus éveillé et alerte (Gélinas, 2004).
Plusieurs auteurs (OIIQ, 2004; The Joint Commission, 2001) recommandent l’utilisation d’un formulaire d’enregistrement permettant de
consigner les renseignements portant sur l’administration des médicaments ayant un effet dépressif sur le SNC ainsi que les données portant
sur la surveillance clinique effectuée. Dans une perspective de continuité de soins, si l’infirmière identifie un risque de dépression respiratoire ou si le patient a présenté une dépression respiratoire, le plan
thérapeutique infirmier devra en faire mention.
Conclusion
Considérant que l’infirmière a la responsabilité d’exercer une surveillance
clinique auprès des patients à risque de dépression respiratoire, il
importe qu’elle effectue un suivi rigoureux des paramètres de surveillance afin de déceler tout signe de détérioration chez le patient tout
en assurant un soulagement optimal de sa douleur.
Références
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the perioperative management of patients
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Auteur.
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Swegle, J. M. et
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The Joint Commission.
(2001). Pain : Understanding of assessment,
management, and
treatments. Oakbrook
Terrace (IL) : Auteur.
Gestion
Par Danielle Lamy, B. Sc. (ergothérapie), MBA.
Danielle Lamy était conseillère en gestion des risques à la Direction de la gestion de
l’information et de la qualité performance du CHUM au moment de la rédaction de l’article.
La prestation sécuritaire
des soins et des services
Aujourd’hui, l’expression « prestation sécuritaire des soins et des services »
fait partie du langage fréquemment utilisé dans le réseau de la santé
québécois, canadien et international. Mais pourquoi ce terme est-il devenu
si omniprésent ? La prestation sécuritaire des soins et des services n’est-elle
pas depuis de nombreuses années au centre des préoccupations quotidiennes des intervenants ?
En réalité, la préoccupation actuelle au regard de la prestation sécuritaire
des soins et des services en milieux de santé a vraiment pris de l’ampleur
avec la publication du rapport de l’Institute of Medicine (1999). Il levait
le voile sur le phénomène des accidents évitables en milieux de santé
aux États-Unis. Il faisait état de la situation américaine où entre 44 000
et 98 000 décès par année étaient causés par l’intervention thérapeutique
elle-même dans les hôpitaux de soins de courte durée.
Après la publication de ce rapport, plusieurs intervenants ont cherché à
connaître si la situation était la même au Québec et au Canada. En tentant
de repérer des événements indésirables dans le réseau de la santé, les
autorités tant canadiennes que québécoises se sont rendu compte que
l’information disponible rendait difficile de brosser un portrait réaliste
ont pu, avec raison, inquiéter la population sur la prestation sécuritaire
de la situation.
des soins et des services (Ministère de la Santé et des Services sociaux
(MSSS), 2001).
Bien que des accidents évitables se
produisaient sûrement, la populaLa réaction commune à cette pression médiatique est d’attribuer les
tion québécoise a toujours accordé
accidents à l’incompétence ou à la négligence, ce qui a fait naître des
sa confiance aux intervenants du
formes de méfiance. La population a alors l’impression que règne une loi
réseau de la santé et des services
du silence et que l’information relative aux accidents qui les concernent
sociaux. Elle les considère encore
lui est cachée (MSSS, 2001). Cette perception n’est pas tout à fait exacte,
comme étant parmi les mieux formais il est clair qu’un travail important est à faire, lié à la transparence
més, les plus compétents et les plus
et au partage d’information avec le patient et ses proches lors d’accidents,
dévoués qui soient. Cependant, les
ce qui comprend la divulgation des faits et leurs conséquences, de même
situations rapportées par les médias,
que les actions préventives mises en place pour les réparer et les éviter
par exemple les surdoses de médià l’avenir.
cament, cancers non diagnostiqués,
En avril 2000, soucieux de connaître l’état de la situation au Québec, le
patients asphyxiés sous contention,
gouvernement du Québec met en place un comité ministériel qui a pour
mandat d’évaluer la situation sur les accidents évitables lors de la
prestation des soins dans le réseau de la santé québécois. Le dépôt en
2001 du rapport de ce comité, présidé par M. Jean Francœur, mène à
l’adoption du projet de loi 113 faisant de la prestation sécuritaire des
soins et des services sociaux une obligation pour tous les établissements
et les intervenants du réseau québécois.
l’Avant-Garde
Vol. 8 No 1
Hiver 2008
9
Ce cadre juridique a été mis en place parce que la
présence d’accidents évitables responsables de dommages ou de décès de patients était une réalité et
que des efforts devaient être faits pour réduire la
récurrence et la gravité des conséquences de ces
accidents évitables. Les objectifs de cette loi sont :
• de favoriser l’évolution de la culture de sécurité
des soins et des services offerts;
• de développer des mécanismes d’identification
et de gestion des risques;
• d’améliorer la prestation sécuritaire des soins
et des services.
Quelles sont les modifications introduites
dans la Loi sur les services de santé et
services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) ?
Ces modifications viennent obliger les établissements
à mettre en place des mécanismes afin d’améliorer la
prestation sécuritaire des soins et des services :
• L’élaboration d’une politique et des procédures
afin d’assurer que toute personne qui travaille
dans l’établissement déclare les incidents et les
accidents qu’elle constate.
Déclarer consiste à porter à la connaissance de l’organisation tout incident et accident constaté sur un
formulaire prévu à cet effet (rapport d’incident/accident, formulaire no AH-223). Cela afin de mettre en
place des mesures de prévention et améliorer la
prestation sécuritaire des soins et des services. Cette
obligation de déclarer incombe à toute personne
exerçant dans un établissement ou pour le compte de
cet établissement et ce, peu importe ses fonctions
(commis, physiothérapeute, infirmière, médecin, préposé à l’entretien, etc.) et le plus tôt possible après
la constatation d’un incident ou d’un accident
(L.R.Q., c. S-4.2).
• L’élaboration d’un règlement sur la divulgation
de l’information relative aux accidents qui
concernent les patients.
La divulgation consiste à porter à la connaissance du
patient toute information relative à un accident dont
il est victime ainsi que les mesures prises pour en
contrer les conséquences et en éviter la récurrence.
La divulgation est faite parce que l’usager a le droit
(L.R.Q., c. S-4.2) d’être informé et aussi pour obtenir
de sa part un consentement éclairé concernant les
soins et les interventions supplémentaires devenues
nécessaires à cause de cet accident. Le plus souvent,
c’est le médecin qui informe le patient d’un accident.
Cependant, en fonction des circonstances, la personne
qui divulgue peut être un autre intervenant. La divulgation d’un accident est faite le plus tôt possible
après la déclaration de cet accident. Chaque établissement du réseau de la santé doit élaborer un règlement
sur la divulgation (L.R.Q., c. S-4.2).
10
l’Avant-Garde
Vol. 8 No 1
Hiver 2008
• La mise en place d’un comité de gestion des
risques dont la raison d’être est de veiller à ce
que les lignes directrices de gestion des risques
et de la qualité soient appliquées dans tous les
secteurs de l’organisation (L.R.Q., c. S-4.2).
• La sollicitation obligatoire de l’agrément des soins
et des services par un organisme reconnu (L.R.Q.,
c. S-4.2). Rappelons que le CHUM sollicite l’agrément
depuis de nombreuses années. Il a de nouveau
reçu la visite du Conseil canadien d’agrément des
services de santé au mois d’avril 2007.
• La constitution d’un registre des incidents et
des accidents constatés dans l’établissement
(L.R.Q., c. S-4.2).
• L’adoption de mesures visant à éviter les
récurrences des incidents et des accidents
(L.R.Q., c. S-4.2).
Pourquoi développer des mécanismes
favorisant la prestation sécuritaire
des soins et des services ?
Malgré la préoccupation des intervenants du réseau
d’offrir des soins et des services de qualité et sécuritaires, la réalité demeure que l’erreur est humaine et
elle n’est pas nécessairement due à l’incompétence ou
l’inconduite individuelle. Même les personnes les plus
expérimentées ne sont pas à l’abri de l’erreur ou de la
défaillance. Il est reconnu que la prestation des soins
de santé compte parmi les activités où les risques
sont très élevés. De plus, les soins sont complexes, les
changements de technologies et de procédés sont
rapides. Le vieillissement de la population augmente
la fragilité et la vulnérabilité des personnes qui ont
recours aux services de santé. Le système lui-même
est vulnérable et à risque de défaillances multiples.
Pour ces raisons, il est important de déclarer et
d’analyser les événements afin d’identifier les défaillances dans les processus à la source des événements
et de mettre en place des mesures préventives dans le
but d’améliorer la prestation sécuritaire des soins et
des services offerts. Le formulaire de déclaration des
incidents et des accidents (AH-223) est un outil privilégié de la gestion des risques permettant au CHUM de
remplir ses obligations d’amélioration de la prestation
sécuritaire des soins et des services.
Références :
Institute of
Medicine. (1999).
To Err is human :
Building a safer
health care system, Washington,
DC : National
Academy Press.
Loi sur les services
de santé et les
services sociaux,
L.R.Q., c. S-4.2
Loi modifiant la
loi sur les services
de santé et les
services sociaux
concernant la
prestation sécuritaire des services
de santé et des
services sociaux,
L.Q. 2002, c. 71.
Ministère de la
Santé et des
Services sociaux.
(2001). La gestion
des risques, une
priorité pour le
réseau, Rapport
du Comité ministériel sur les accidents évitables
dans la prestation
de soins. Québec :
Auteur.
Pratique clinique
Par Dominique Lachapelle, inf., M. Sc., Stéphane Marcil, inf., M. Sc.,
et le Dr Tudor Costachescu, en collaboration avec Marie-Claude Allard, inf., MAP.
Dominique Lachapelle est conseillère en soins spécialisés pour les soins intensifs
et le Centre des grands brûlés. Stéphane Marcil est infirmier chef des unités
de soins intensifs et intermédiaires de l’Hôpital Notre-Dame.
Le Dr Tudor Costachescu est intensiviste anesthésiologiste, cogestionnaire médical
et chef du Service des soins intensifs. Marie-Claude Allard est cogestionnaire
clinico-administrative du regroupement de cardiologie. Tous les quatre du CHUM.
Le transport sécuritaire
des patients critiques
Le déplacement d’un patient hors de l’unité de soins critiques tels que les soins intensifs1 représente toujours un risque en raison de son état de
santé précaire. Les bénéfices, qu’il s’agisse d’un déplacement intra ou inter hospitalier, doivent surpasser les risques potentiels liés à ce transport.
Des lignes directrices, issues de la pratique en soins critiques, ont été établies dans le but de guider la décision clinique de déplacer ou non un
patient et d’assurer son transport sécuritaire (American Association of Critical-Care Nurses, 1998; American College of Critical Care Medecine, 2004).
À ce chapitre, l’infirmière en soins critiques exerce un rôle important dans la planification, la coordination et l’accompagnement du patient lors d’un
déplacement. Cet article présente, de façon succincte, des recommandations permettant de mieux planifier et de mieux gérer le transport des patients
ayant des problèmes aigus de santé.
Des risques potentiels
1
Les auteurs proposent un guide de
pratique basé sur des consensus
d’experts et leur expérience professionnelle en soins intensifs, qui s’adresse
également à des contextes de pratique
tels que les soins en salle de réveil,
les soins en néonatalogie et les soins
d’urgence.
Les préoccupations à propos du transport intra et
interhospitalier de la clientèle des soins critiques se
reflètent dans les écrits scientifiques. En effet, plusieurs
études démontrent la vulnérabilité de ces patients
lors d’une sortie de l’unité de soins intensifs effectuée
en vue d’un test, d’un traitement ou d’un transfert.
Selon Doring, Kerr, Lovasik, Thayer (1999) et Papson,
Russell et Taylor (2007), la continuité des soins est
sérieusement compromise lorsque la technologie
utilisée lors du transport fait défaut. De fait, environ
45 % des patients sont victimes de bris techniques
causés principalement par une panne du moniteur
cardiaque et la déconnection des électrodes de l’ECG ou
du circuit de la ventilation mécanique. De ce nombre,
14 % des patients ont été victimes de plus d’un incident technique pendant leur déplacement (Doring et
al., 1999).
Des changements physiologiques, parfois sévères, ont
également été rapportés. Stearley (1998) note que 53 %
des patients ventilés mécaniquement ont présenté
pendant le transport des changements significatifs de
la saturation en oxygène, du rythme cardiaque et de la
pression artérielle. Pour leur part, Damm, Vandelet,
Petit, Richard, Veber, Bonmarchand et Dureuil (2005) de
même que Papson et al. (2007) rapportent des situations
d’instabilité hémodynamique qui, dans certains cas,
ont nécessité l’intubation pendant le transport.
Ainsi, les patients sont à risque d’une détérioration de
leur état de santé lors d’une sortie des soins intensifs.
Il est impératif de limiter le nombre de sorties en
déterminant le rapport bénéfices/risques pour chacun
des déplacements. En autant que possible, l’intervention
au chevet est préconisée. L’algorithme de décision,
inspiré de Pope (2003) et présenté ci-après, guide le
choix de la meilleure option. L’évaluation de la pertinence du test, de l’examen ou du traitement demandé
représente le premier élément de processus recommandé par l’American Association of Critical-Care Nurses
(1998) et l’American College of Critical Care Medecine
(2004).
l’Avant-Garde
Vol. 8 No 1
Hiver 2008
11
Maximiser la sécurité du
patient à déplacer
Quatre principales stratégies sont
recommandées (McLenon, 2004;
Stevenson, Haas et Wahl, 2002)
afin d’assurer le déplacement du
patient dit critique en toute sécurité soit :
1. l’étroite communication entre
les deux instances concernées
(ex. : l’unité de soins intensifs et le service où sera
transporté le patient);
2. la mise en alerte de personnel
et de médecins habilités à
intervenir dans les situations
d’urgence et en nombre
suffisant selon les besoins
du patient;
Algorithme de décision
Test ou traitement est-il
requis pour établir le
diagnostic ou améliorer
les résultats cliniques ?
non
Éviter de déplacer
le patient
oui
Effectuer le test
ou le traitement
au chevet
oui
Peut-on effectuer
le test ou le traitement
au chevet ?
3. l’utilisation d’une technologie
appropriée et vérifiée;
4. l’évaluation de l’état de santé
du patient par le monitorage
continu.
Le tableau de la page suivante
présente un plan d’action qui se
veut un guide de pratique autant
pour l’infirmière, le préposé aux
bénéficiaires, l’inhalothérapeute,
le médecin et le personnel clérical.
En privilégiant une approche de collaboration, tous contribuent à
réduire les risques. D’une manière
spécifique, l’infirmière qui est
assignée à la sortie assure la continuité des soins en tenant compte
des particularités du patient et
offre une présence thérapeutique.
Elle informe de tout changement
de l’état de santé et inscrit au
dossier les données relatives à la
surveillance clinique et les résultats des interventions (Ordre des
infirmières et infirmiers du
Québec, 1996).
non
Les bénéfices
dépassent-ils les risques
associés à la sortie ?
non
Éviter de déplacer
le patient
Contre-indications
à la sortie :
- oxygénation
difficile à
maintenir
- SpO2 instable
avec le ventilateur
de transport
- PEEP > 15
oui
Planification de la sortie
1. Communication et coordination
2. Disponibilité/Compétences des intervenants
3. Évaluation clinique
4. Équipement/Monitorage
5. Transport/Prévision du délai
Conclusion
Les écrits démontrent clairement la vulnérabilité du patient dit critique lorsqu’il doit être déplacé à l’extérieur de son environnement.
Lorsque les bénéfices justifient la sortie, les intervenants doivent mettre en œuvre des priorités d’action pour gérer les risques associés au déplacement. La collaboration et la communication entre le personnel et les médecins responsables des soins et des services sont essentielles. L’infirmière demeure un acteur-clé dans la coordination des activités. En somme, les recommandations
présentées dans cet article entendent guider les intervenants, les encourager à revoir leur façon de faire et à améliorer leur pratique au chapitre du déplacement sécuritaire de la clientèle des soins critiques.
12
l’Avant-Garde
Vol. 8 No 1
Hiver 2008
Éléments de structure et de processus recommandés
1. Communication et coordination de la sortie du patient
1.1 Communications préalables entre les médecins et les infirmières de l’unité de soins intensifs
et du service visé à propos des renseignements indispensables à la continuité des soins
(modalités du transport, changements dans l’état de santé du patient, interventions effectuées,
échanges établis avec d’autres professionnels, résultats attendus de tests, d’examens ou de
traitements) et à la prise en charge du patient.
1.2 Inscription au dossier ou sur formulaire prévu à cet effet (modalités du transport, état de santé
du patient avant et durant la sortie, interventions effectuées, résultats obtenus, plan de suivi).
1.3 Avis de l’heure du départ et note de tout changement de l’état de santé du patient.
1.4 Planification de l’accueil du patient par le service visé (préparation de l’environnement et de
l’équipement nécessaire pour le monitorage et la ventilation; disponibilité et compétences du
personnel requis; prise en charge du patient). Le matériel de réanimation cardiorespiratoire
(RCR) doit être accessible.
1.5 Réorganisation des soins et des services à l’unité de soins intensifs en raison des ressources
assignées au transport.
2. Disponibilité et compétences du personnel requis lors du transport
selon l’état de santé du patient
2.1 Au minimum : une infirmière de l’unité de soins intensifs et une escorte. Préférablement,
l’infirmière accompagnatrice est responsable du patient. Elle connaît les manœuvres de RCR.
Sa compétence est conforme aux standards de l’exercice infirmier en soins critiques.
2.2 Un inhalothérapeute si le patient est intubé et ventilé mécaniquement.
2.3 Des escortes additionnelles si la situation le requiert.
2.4 Un médecin si la condition du patient est instable ou requiert possiblement une intervention
médicale.
3. Équipement de transport
3.1 Moniteur cardiaque pour fréquence et rythme, ligne artérielle, cathéters centraux, oxymétrie.
Toute exception nécessite une ordonnance médicale autorisant le transport sans monitorage.
3.2 Moniteur – défibrillateur lors de situations particulières.
3.3 Oxygénothérapie :
- Ambu avec valve de dimension appropriée au patient
- Dispositifs pour le maintien des voies aériennes libres
- Réserve d’O2 pour la durée de la sortie y compris le séjour au service visé
et 30 minutes supplémentaires
- Si nécessaire, ventilateur portatif capable de fournir le même volume et pression en O2.
À noter : FIO2 devrait être ≥ que celle reçue à l’USI. FIO2 de 100 % est souhaitable.
3.4 Appareil à pression non-effractif pour pression artérielle et stéthoscope.
3.5 Solutions et médicaments par voie intraveineuse en quantité suffisante.
3.6 Médicaments standards pour la RCR lors d’un transfert interhospitalier soit épinéphrine,
lidocaïne, atropine.
3.7 Médicaments additionnels prescrits selon les besoins actuels et potentiels du patient,
par exemple en cas d’agitation, ordonnances médicales requises.
3.8 Pompes à solutés munies d’une batterie rechargée.
3.9 Chariot RCR accessible à moins de 4 minutes en tout temps.
4. Monitorage
4.1 Le monitorage du patient établi à l’unité de soins intensifs doit se poursuivre lors du transport
et lors du test ou du traitement.
4.2 Avant le transport, l’emplacement du tube endotrachéal, l’oxygénation et la ventilation doivent
être vérifiés à nouveau.
4.3 Le ventilateur utilisé lors de la sortie devrait détecter les interruptions et les pressions excessives.
4.4 Certains patients nécessiteront également le capnographe, l’observation des pressions capillaire,
intracrânienne et pulmonaire.
Références
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transfer of critically ill patients. Aliso
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Dureuil, B. (2005). Complications during
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Doring, B., Kerr, M., Lovasik, D. et
Thayer, T. (1999). Factors that contribute
to complications during intrahospital
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McLenon, J. (2004). Use of a specialized transport team for intrahospital
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Québec. (1996). L’exercice infirmier en
soins critiques. Guide d’exercice.
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Pope, B. B. (2003). Provide safe passage
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Stearley, H. (1998). Patients’ outcomes:
Intrahospital transportation and monitoring of critically ill patients by a specially trained icu nursing staff. American
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l’Avant-Garde
Vol. 8 No 1
Hiver 2008
13
Conseil santé
Par France Roy, inf., M. Sc.
France Roy est infirmière chef d'unité
par intérim au Centre de dialyse de
l’Hôpital Notre-Dame du CHUM.
STOP !
Est-ce le bon patient ?
Bracelet non requis
En clinique externe, si le port
du bracelet n’est pas exigé :
Êtes-vous certaine que le produit
sanguin, le médicament ou le
soin que vous vous apprêtez à
administrer est destiné à CE
patient ? Oui, parce que...
... Le patient vous a répondu qu’il
était bien monsieur Grenier ? Et si
deux patients de l’unité portent le
nom de famille Grenier ?
... Vous avez vérifié l’identité du
patient à l’aide de son bracelet
d’identification Avez-vous vérifié
seulement le nom du patient ou
pris la peine de constater la concordance des autres renseignements du bracelet avec ceux de la
requête ?
Lorsque le patient ne porte pas de
bracelet d’identification, savez-vous
comment être certaine qu’il s’agit
du BON patient ?
Voici donc un bref rappel de la
procédure de vérification de
l’identité du patient au CHUM dans
différentes situations cliniques,
vérification dont l’objectif est de
s’assurer que le bon soin est toujours administré au bon patient.
14
l’Avant-Garde
Vol. 8 No 1
• Demandez au patient de décliner
son nom et son prénom ainsi
qu’un 2e élément personnel que
l’on peut vérifier facilement :
« Dites-moi votre nom et votre
prénom ainsi que votre date de
naissance (ou votre adresse ou
votre numéro de téléphone),
s’il vous plaît ? »
• Vérifiez la concordance des
renseignements fournis par le
patient avec ceux figurant dans
le dossier ou la requête.
même inconscient, parce qu’il comprend toujours
deux éléments qui lui sont spécifiques, soit ses nom
et prénom et son numéro de dossier. Le numéro de
chambre n’est pas un élément personnel et ne peut être
utilisé pour vérifier l’identité du patient. L’utilisation
du numéro de chambre est une pratique qui a engendrée plusieurs erreurs d’identification de patient.
Il est bon de rappeler que le prélèvement sanguin
destiné au laboratoire de sang et l’administration de
produits sanguins exigent une procédure d’identification
particulièrement rigoureuse puisqu’une erreur peut
entraîner la mort ou des conséquences graves. Pour
cette raison, les infirmières sont invitées à revoir les
techniques de soins sur le sujet (Direction des soins
infirmiers du CHUM, 2003) avant de les dispenser.
Patient sans identification
Bracelet requis
Le patient doit toujours porter
un bracelet d’identification :
• S’il est hospitalisé;
• S’il doit recevoir un produit
sanguin, même en clinique
externe;
• S’il doit recevoir une
sédation-analgésie, même
en clinique externe.
Lorsque le port du bracelet d’identification par le patient est requis,
il faut s’assurer qu’il en porte un et
au besoin, lui en installer un avant
de dispenser le soin. La vérification
de l’identité peut alors être faite à
l’aide du bracelet. Le bracelet
d’identification permet à tout
intervenant d’identifier le patient,
Hiver 2008
Lorsque le patient ne porte pas de bracelet d’identification et est désorienté, inconscient ou incapable de
décliner son identité, il est possible de l’identifier
formellement en demandant ses nom et prénom à la
personne qui l’accompagne, sinon en vérifiant s’il a
en sa possession un document officiel avec photo. Si
le patient ne peut être identifié d’aucune façon, un nom
fictif lui est temporairement attribué. Pour en savoir
davantage, on pourra se référer au Guide clinique en
soins infirmiers (Direction des soins infirmiers du
CHUM, 2005).
En terminant, les écrits américains font mention d’un
autre moyen d’éviter les erreurs de patients : demandez
au patient s’il a été informé qu’il devait recevoir tel
soin, comme par exemple une transfusion, un nouveau
médicament ou s’il reconnaît le comprimé jaune que
vous vous apprêtez à lui administrer. En fait, la collaboration des patients diminue sensiblement les
risques d’erreur. Il est donc toujours utile de vérifier
ce que les patients savent des soins qu’ils doivent
recevoir avant de les leur administrer (The Joint
Commission, 2002) ! En résumé, oui, c’est possible
d’être sûre de donner le bon soin au bon patient !
Références
Direction des
soins infirmiers
du CHUM. (2003).
Prélèvement
sanguin pour le
laboratoire de la
banque de sang.
Techniques de
soins. Techniques
générales 1(1).
Montréal : Auteur.
Direction des
soins infirmiers
du CHUM. (2005).
Guide clinique en
soins infirmiers
(2e éd.). Montréal :
Auteur.
The Joint Commission. (2002).
To prevent health
care errors,
patients are
urged to... Speak
Up [Brochure].
Consulté le 14
décembre à
http://www.jointcommission.org/
NR/rdonlyres/
484AD48F-C4644B5B-8D70-AA79
179B3970/0/
Speakup.pdf
Mot de la présidente du CII
Gisèle Besner, Inf., M. Sc.
Gisèle Besner est conseillère en soins spécialisés,
clientèle de médecine digestive et d’hépatologie.
Elle était présidente du CII au moment de la rédaction
de l’article.
La pénurie d’infirmières affecte-t-elle
la sécurité des patients ?
C’est connu, des événements indésirables se produisent dans les hôpitaux. Un événement indésirable est
défini comme étant une blessure ou une complication involontaire causée par les soins reçus qui a mené
soit à une incapacité présente lors du congé ou à un séjour prolongé, soit à la mort (Baker, Norton,
Flintoft, Blais, Brown, Cox et al., 2004). Selon l’étude menée par Baker et al. (2004), pour 100 admissions
à l'hôpital, 7,5 événements indésirables se produisent au Canada et 5,6 au Québec. De plus, on a observé
que 37 % des événements indésirables auraient pu être prévenus.
Certains événements indésirables impliquent plus ou moins directement
les soins infirmiers : c’est le cas des erreurs de médicaments, des erreurs
de transfusion, des chutes, des complications opératoires et postopératoires, des délais de traitement, des blessures secondaires reliées à l’application de contentions ou d’un isolement, des fugues et des suicides ainsi
que des infections nosocomiales (The Joint Commission, 2007).
Après les importantes restructurations hospitalières des années 1990,
des études ont démontré que lorsqu’une équipe soignante comporte une
moins forte proportion d’infirmières, on observe une augmentation de la
durée de séjour, des erreurs de médicaments, des infections nosocomiales,
des lésions de pression et des décès (Seago, 2001; Aiken, Clarke et
Sloane, 2002; Needleman, Buerhaus, Mattke, Stewart et Selevinsky,
2002). Les infirmières et les infirmières auxiliaires représentent 54 % de
tous les professionnels de la santé avec lesquels les patients passent le
plus de temps. Ainsi, on ne doit pas s’étonner que de bons soins infirmiers
influencent positivement la santé des patients puisque la vigilance des
infirmières protège les patients.
L’Institut de médecine étatsunien a publié un document où il recommande de diriger désormais la recherche sur la façon d’orienter le travail
des infirmières ainsi que sur leur environnement afin d’améliorer la sécurité aux patients. On veut que la recherche décrive mieux comment l’infirmière exerce son travail dans différents milieux, qu’elle évalue les
processus de travail reliés aux nouvelles technologies, qu’elle détermine
le personnel infirmier nécessaire selon l’intensité de soins. La recherche
doit aussi évaluer des moyens de compenser la fatigue du personnel
infirmier qui travaille de nuit, les effets d’heures et de jours successifs
de travail sur la sécurité des patients ainsi que les différents modèles de
travail en équipe (Institute of Medicine, 2004).
La recherche apportera ses réponses dans quelques années. En attendant,
chacune de nous a la responsabilité personnelle de rendre ses méthodes
de travail plus sécuritaires de façon à prévenir les chutes, les erreurs de
médicament et de transfusion, les infections nosocomiales et autres
événements indésirables. En situation de pénurie d’infirmières, nous
devons être conscientes que cela affecte directement la sécurité des
patients et être plus vigilantes. Il faut aussi être ouvertes à modifier nos
modes de travail, par exemple lors de l’introduction de chariots de distribution de médicaments unidoses, reconnue pour améliorer la sécurité
des patients et présentement en cours au CHUM.
Sur l’Internet...
L’Avant-Garde est disponible sur
le site Internet du CHUM sous
la rubrique Publications.
L’adresse du site :
http://www.chumontreal.qc.ca
Références
Aiken, L., Clarke, S., Sloane D.
(2000). Hospital restructuring :
Does it adversely affect care and
outcomes? Journal of Nursing
Administration, 30(10), 457-465.
Baker, G.R., Norton, P.G., Flintoft,
V., Blais, R., Brown, A., Cox, J. et al.
(2004). The Canadian adverse events
study: the incidence of adverse
events among hospital patients in
Canada, JAMC, 170(11), 1678-1686.
Institute of Medicine. (2004). Keeping
patients safe. Transforming the work
environment of nurses, Washington,
DC: Auteur.
Needleman, J., Buerhaus, P., Mattke,
S., Stewart, M. et Selevinsky, K.
(2002). Nurse-staffing levels and the
quality of care in hospitals. The
New England Journal of Medicine,
346(22), 1715-1722.
Seago, J. (2001). Nurse staffing,
models of care delivery, and interventions. Dans K. Shojania, B. Duncan,
K. McDonald, R. Wachter (Ed.),
Making health care safer : A critical
analysis of patient safety practices
[Evidence Report/Technology
Assessment No. 43] (pp. 423-446)
Rockville, MD : Agency for healthcare research and quality.
Erratum
Deux erreurs de localisation d’unités
se sont glissées à la page 13 dans
le numéro précédent portant sur
Les unités spécialisées. Il aurait
fallu lire que les soins intensifs
de l’Hôtel-Dieu sont localisés au
5e de Bullion et que ceux de l’Hôpital
Notre-Dame sont localisés au 4e et
au 1er sous-sol du pavillon Lachapelle.
Nos excuses.
Précision
Le numéro précédent sur Les unités
spécialisées ne portaient pas sur
toutes les unités spécialisées du
CHUM mais sur certaines. Nous
nous excusons auprès des infirmières
qui ont cru qu’on les « oubliait ».
Nous aurons l’occasion dans de futurs
numéros de souligner leur savoir
et leurs pratiques spécifiques.
The Joint Commission. (2007). Front
Line of Defense. The role of nurses
in preventing sentinel events
(2e éd.). Oakbrooke Terrace, IL: Improving Health Care Quality and Safety
Resources.
l’Avant-Garde
Vol. 8 No 1
Hiver 2008
15
Ressources
Par Julie Mathieu, inf., B. Sc.
Julie Mathieu est infirmière à l’urgence
de l’Hôpital Saint-Luc du CHUM.
Dans cette chronique, vous trouverez quelques ressources du CHUM en lien avec la gestion des risques.
Le Guide clinique en soins
infirmiers, 2e édition, 2005
Dans ce volume de poche produit
par la Direction des soins infirmiers du CHUM, un chapitre complet est consacré à la gestion des
risques. Cinq catégories de risque
sont traitées soit l’allergie, les situations critiques, les accidents et
incidents, les infections ainsi que
les lésions de pression. Pour
chaque sujet répertorié dans ces
catégories, on retrouve une définition et des lignes directrices c’està-dire les actions à entreprendre
afin de prodiguer des soins de
qualité sécuritaires. Parmi les
sujets, mentionnons les chutes,
les erreurs médicamenteuses, le
delirium et la gestion du risque
suicidaire.
Adresses santé
Vidéos sur la gestion des risques
Plusieurs vidéos produites par la Direction des soins infirmiers en collaboration avec la
Direction des regroupements clientèles traitent de la gestion des risques sous différents
aspects. Parmi ceux-ci, le plus récent est
Delirum… Soigner pour gagner !
Cette vidéo s’adresse aux infirmières et infirmières auxiliaires qui travaillent auprès
d’une clientèle de plus en plus âgée et fragile. Elle illustre la démarche clinique et
quelques-unes des interventions infirmières déterminantes pour prévenir le delirium et
soigner les personnes qui en souffrent.
Cette vidéo est disponible au Service de formation de la Direction des soins infirmiers
du CHUM. Les autres vidéos disponibles traitent de la sécurité transfusionnelle et de la
gestion des risques lors de l’évaluation initiale.
La Direction de la gestion de l’information et de la qualité-performance
L’un des mandats de la Direction de la gestion de l’information et de la qualité-performance (DGIQP) du CHUM est la gestion des risques. Pour le réaliser, un comité veille à
la mise en application des lignes directrices de la gestion des risques et de la qualité
dans tous les secteurs d’activités du CHUM. De plus, dans l’intranet du CHUM, sous l’onglet
Directions/DGIQP, vous trouverez le règlement du CHUM sur la divulgation ainsi que de
l’information sur la campagne québécoise Ensemble, améliorons la prestation sécuritaire
des soins de santé ! dont le CHUM est responsable et la campagne canadienne : Des soins
de santé plus sécuritaires, maintenant !
Julie Mathieu est infirmière à l’urgence
de l’Hôpital Saint-Luc du CHUM.
Il s’agit du site de la Commission américaine d’accréditation des
établissements de santé. Cette organisation édicte les standards
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins pour
l’ensemble des établissements de soins américains. Ces standards
sont reconnus internationalement et utilisés comme référence
par les professionnels de la santé. Ce site présente plusieurs
publications et ressources destinées à l’amélioration de la qualité
et à la gestion des risques. Entre autres, le bulletin The Joint
Commission Perspectives on Patient Safety, publié mensuellement,
traite de prévention et analyse des accidents.
Institut pour l’utilisation sécuritaire du médicament
Canada (ISMP Canada) - www.ismp-canada.org/fr
L’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du
Canada est un organisme canadien indépendant à but non
lucratif. L’Institut recueille et analyse les déclarations d’incidents/accidents liés à l’utilisation des médicaments et formule
des recommandations pour l’amélioration de la sécurité des
patients. Il fait la promotion de l’utilisation sécuritaire des
médicaments dans l’ensemble du milieu de la santé canadien. Le
site est bilingue. Toutefois, le site anglophone est plus complet.
L’Institut diffuse plusieurs ressources dont le ISMP Canada Safety
Bulletin, publié dix fois par an. Il est disponible à l’adresse suivante :
www.ismp-canada.org/ISMPCSafetyBulletins.htm
Les sites ont été visités le 3 décembre 2007.
16
l’Avant-Garde
Vol. 8 No 1
Hiver 2008
est publié par
la Direction des
soins infirmiers
du CHUM deux
fois par année.
Comité du journal
Nathalie Caya,
infirmière chef
d'unité, Urgence,
Hôpital Saint-Luc
Danielle Fleury,
directrice adjointe
au développement
clinique, à
l’enseignement
et à la recherche
Dominique Lachapelle,
conseillère en soins
spécialisés, clientèle
des soins intensifs
et des grands brûlés
Sylvie Laflamme,
infirmière clinicienne
Clinique de gériatrie
Hôpital Notre-Dame
Louise-Marie Lessard,
conseillère en soins
spécialisés, évaluation
de la qualité des soins
Par Julie Mathieu, inf., B. Sc.
The Joint Commission - www.jointcommission.org
l’Avant-Garde
Campagne québécoise : Ensemble, améliorons
la prestation sécuritaire des soins de santé !
www.chumtl.qc.ca/accueil/chuminterne1/eapsss-campagne.fr.html
La campagne québécoise : ensemble améliorons la prestation sécuritaire des soins des santé ! (EAPSSS) en
collaboration avec la campagne canadienne des soins de
santé plus sécuritaires maintenant ! (SSPSM), offre aux
établissements de santé canadiens la possibilité d’améliorer la sécurité des patients, par le biais de la mise en
œuvre de six interventions ciblées, fondées sur des données
probantes, destinées à réduire le nombre de préjudices et
de décès attribuables aux événements indésirables. Cette
campagne est soutenue par le CHUM et l’Institut canadien
pour la sécurité des patients (ICSP). Les six stratégies
sont les suivantes : déployer des équipes d'intervention
rapide, améliorer les soins lors d'infarctus aigu du myocarde,
prévenir les événements iatrogènes médicamenteux,
prévenir les infections reliées aux cathéters intravasculaires
centraux, prévenir les infections du site opératoire et
prévenir la pneumonie sous ventilation assistée.
L’Avant-Garde
est publié grâce
à l’appui financier
de la Fondation
du CHUM.
Julie Mathieu,
infirmière clinicienne,
Urgence Hôpital
Saint-Luc
Élaine Perreault,
conseillère en
soins spécialisés,
systèmes d’information,
présidente du comité
Collaboration
Camille Larose
révision-correction
Conception graphique
et photographie
Production multimédia
du CHUM
Afin de faciliter la lecture
des textes, L’Avant-Garde,
de façon générale, utilise
le terme « infirmière ».
Il est entendu que cette
désignation n’est nullement
restrictive et englobe les
infirmiers.
À l’exception des entrevues
personnelles, les articles de
l’Avant-Garde peuvent être
reproduits sans autorisation,
avec mention de la source.
ISSN : 1496-8983
Dépôt légal :
Bibliothèque nationale du Canada, 2008
Bibliothèque nationale du Québec, 2008
© CHUM 2008