Fractures de l`extrémité distale du radius

FRACTURES DE L’EXTREMITE DISTALE DU RADIUS
AUTEUR : Pr Laffosse Jean-Michel
MISE A JOUR : janvier 2014
ITEM ECN :
• Ancien programme (2014-2015) : Chapitre 18 Maladies et Grands Syndromes / Item 238
Fracture de l’extrémité inférieure du radius
• Nouveau programme (2016 et après) : Unité d’Enseignement 11 / Item 359 Fractures
fréquentes de l’adulte et du sujet âgé / Fracture de l’extrémité inférieure du radius
OBJECTIFS DE L’ECN : Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius
PLAN :
1. DEFINITION – EPIDEMIOLOGIE
2. RAPPELS ANATOMIQUES – NOTIONS DE RADIO-ANATOMIE
3. PHYSIOPATHOLOGIE – CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
4. DIAGNOSTIC POSITIF (type de description : fracture de Pouteau-Colles)
5. FORMES CLINIQUES
6. EVOLUTION
7. TRAITEMENT
8. CONCLUSION – POUR ALLER PLUS LOIN
9. FICHE THERAPEUTIQUE
1
1. DEFINITION – EPIDEMIOLOGIE
1.1. Définition
-
Les fractures de l’extrémité distale du radius sont des fractures métaphyso-épiphysaires
du radius distal ; plus ou moins complexes et plus ou moins associées à une atteinte de la
styloïde ulnaire.
1.2. Epidémiologie
-
Ce sont les fractures les plus fréquentes du membre supérieur.
On les retrouve à tout âge mais elles sont observées essentiellement chez la femme de
plus de 60 ans (le sex-ratio est inversé chez les moins de 30 ans)
Chez le sujet âgé le plus souvent par simple chute de sa hauteur (ostéoporose) et chez le
sujet jeune après un traumatisme violent
deux tableaux cliniques distincts
2. RAPPELS ANATOMIQUES – NOTIONS DE RADIO-ANATOMIE
2.1. Rappels anatomiques
2.1.1. Articulation du poignet
-
-
Fonctionnellement unique, l’articulation du poignet permet l’orientation de la main dans
l’espace. Anatomiquement, on distingue :
o L’articulation radio-carpienne et
o L’articulation radio-ulnaire distale.
L’articulation radio-carpienne
o Elle met en rapport :
en haut la surface articulaire distale du radius (la glène radiale) et le
ligament triangulaire et
en bas les trois os de la première rangée des os du carpe qui constitue le
condyle carpien ; le scaphoïde et lunatum (semi-lunaire) s’articulant avec
le radius, le triquetrum (pyramidal) s’articulant avec le ligament
triangulaire
o Elle permet les mouvements de flexion-extension, d’inclinaison radiale et ulnaire
du poignet, qui seront amplifiés par la médio-carpienne.
o L’épiphyse radiale regarde en bas, en avant et en dedans ; ainsi la glène radiale
regarde en avant de 10° et de 25° en dedans.
2
-
L’articulation radio-ulnaire distale met en rapport la cavité sigmoïde du radius et la tête
ulnaire :
o Avec l’articulation radio-ulnaire proximale, elle permet la prono-supination.
o La face inférieure de la tête ulnaire est située un peu plus proximalement que la
glène radiale (2mm). Ce « décalage » correspond à l’épaisseur du ligament
triangulaire qui s’insère à la base de la styloïde ulnaire et qui est le principal
responsable de la stabilité de cette articulation. (cf page précédente)
2.1.2. Rôle fonctionnel du poignet :
-
Le poignet possède 3 degrés de liberté afin d’orienter la main dans l’espace :
Flexion palmaire et extension dorsale du poignet : amplitudes + 85 °/ - 85°
Abduction (inclinaison radiale) et adduction (inclinaison ulnaire) : 25°/25°
Prono-supination : à partir d’une position neutre du poignet, pouce dirigé vers le haut,
coude au corps à 90° de flexion : amplitudes +90°/-90°
2.2. Notions de radio-anatomie
-
-
De face :
o L’index radio-ulnaire distal est négatif et égal à – 2mm. Il correspond au
« décalage » compté en mm entre 2 lignes horizontales, l’une passant par
l’extrémité distale du radius, et l’autre par l’extrémité distale de l’ulna.
o L’inclinaison frontale de la ligne bistyloïdienne est de 15° par rapport à
l’horizontale.
o L’inclinaison frontale épiphysaire radiale est de 25° en dedans de par rapport à
l’horizontale.
De profil :
- L’antéversion épiphysaire est sagittale de 10° vers l’avant par rapport à l’horizontale.
- Le lunatum se projette en regard de la glène radiale.
3
3. PHYSIOPATHOLOGIE – CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE
3.1. Physiopathologie
3.1.1. Généralités
Le plus souvent dues à un traumatisme à basse énergie par une simple chute de sa
hauteur (femme ménopausée ostéoporotique), plus rarement, et plutôt chez les sujets
jeunes dues à un traumatisme violent à hauteur énergie (AVP, chute d’un lieu élevé,
accident de travail, tentative d’autolyse…) ; elles entraînent alors des fractures plus
complexes.
Mécanisme quasi constamment indirect par chute sur le poignet
fonction de la position du poignet durant la chute.
classification en
3.1.2. Fracture par compression – extension à déplacement postérieur
-
-
-
De loin la plus fréquente : ≈ 85 %
Touche très fréquemment la femme ménopausée (60-70 ans) suite à une simple chute
de sa hauteur sur la paume de la main.
Due à une chute sur la main en hyper-extension ; le mécanisme associe alors une
compression axiale et une hyper-extension du poignet souvent entraînée par le poids du
corps dans la chute, vers l’avant
Ce mécanisme entraîne :
o Une fracture de l’’épiphyse radiale distale ≈ 2 cm au-dessus de l’interligne radiocarpien avec un déplacement selon 3 composantes :
Bascule postérieure qui oriente la glène radiale en bas et en arrière
Ascension par impaction de l’épiphyse dans le fragment proximal
Tassement latéral ± translation en dehors se traduisant par
l’horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
o ± associée à des degrés divers à :
Une fracture de la tête ulnaire,
Un refend articulaire au niveau de la glène radiale dans le plan frontal
et/ou sagittal,
Une lésion du ligament triangulaire pouvant aller jusqu’à une luxation
radio-ulnaire distale
Selon le trait de fracture, on distingue :
o Les fractures extra-articulaires ou sus-articulaires :
Fracture de Pouteau-Colles (fracture de l’épiphyse radiale distale à
bascule postérieure sans refend articulaire ni lésion associée)
4
o
Fracture de Gérard Marchand (fracture de l’épiphyse radiale distale à
bascule postérieure sans refend articulaire mais avec fracture de la
styloïde ulnaire).
Les fractures articulaires qui sont soit :
Simples :
• Une fracture cunéenne externe
• Une fracture marginale postérieure de Rhea-Barton
Complexes :
• des fractures sus-articulaires avec traits de refend frontal
(fracture en T sagittal), sagittal (fracture en T frontal) ou les
deux (fracture en croix à refend cruciforme)
• des fractures comminutives
5
6
3.1.3. Fracture par compression – flexion à déplacement antérieur
-
Elle est plus rare : ≈ 10%
Due à une chute :
o Soit sur le dos de la main (rare) avec une compression
axiale et une hyperflexion du poignet
Soit en extension modérée du poignet (<90°), sans déplacement du corps
parallèle au sol vers l’avant, comme cela est le cas dans les fractures en
compression-extension : chute en arrière par exemple
le carpe rencontre la
partie antérieure de la glène radiale qui bascule en avant.
Ce mécanisme entraîne une fracture de l’épiphyse radiale distale avec un déplacement
selon 3 composantes :
o Bascule antérieure qui oriente la glène radiale en bas et en avant qui exagère
l’antéversion normale de la glène radiale,
o Ascension par impaction de l’épiphyse dans le fragment proximal
o Tassement antéro-latéral ± translation en dehors se traduisant par
l’horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
Selon le trait de fracture, on distingue :
o Les fractures extra-articulaires ou sus-articulaires qui correspondent à la fracture
de Goyrand-Smith
o Les fractures articulaires :
Fracture marginale antérieure (fracture de Leteneur)
Fractures comminutives
Dans tous les cas, les fractures à déplacement antérieur sont des fractures instables qui
nécessiteront un traitement chirurgical
o
-
-
-
7
3.1.4. Fracture éclatement
-
-
Ces sont des fractures qui touchent plutôt les sujets jeunes : 25-35 ans
On ne peut pas décrire de mécanismes précis mais elles sont dues à des traumatismes
beaucoup plus violents (agression, chute d’un lieu élevé, contexte de polytraumatisme…)
à prédominance axiale
impaction du carpe dans la glène radiale avec fracture
articulaire par éclatement du massif métaphyso-épiphysaire
Ces traumatismes
o Pas de déplacement important dans le plan sagittal (antéro-postérieur)
o Ascension avec comminution majeure des différents fragments et élargissement
de la métaphyse
3.2. Classification anatomopathologique des lésions : Classification de Castaing
3.2.1. Déplacement postérieur
- Fractures sus-articulaires (2/3)
o Fracture de Pouteau-Colles (type de description)
o Fracture de Gérard Marchant
- Fractures articulaires (1/3)
o Simple: fracture cunéenne externe
o Complexe: fractures sus-articulaires à refends articulaires (fracture en T frontal
ou sagittal, refend cruciforme associant 2 refends…), fractures comminutives
3.2.2. Déplacement antérieur
- Fractures sus-articulaires : fractures de Goyrand-Smith
- Fractures articulaires : fracture-luxation marginale antérieure (fracture de Leteneur),
fractures comminutives.
4. DIAGNOSTIC POSITIF (type de description : fracture de Pouteau-Colles)
4.1. Examen clinique
4.1.1. Interrogatoire
-
Notion de traumatisme, mécanisme lésionnel évocateur : mécanisme indirect avec
notion de chute sur la paume de la main et impaction du poignet
Bilan préopératoire : heure de l’accident, horaire du dernier repas, âge, antécédents
médico-chirurgicaux, traitement habituel (traitement anticoagulant +)
Autres : profession, main dominante, habitus (loisirs)…
Signes fonctionnels :
o douleurs vives du poignet, maximales à la face postéro-latérale
o impotence fonctionnelle totale du poignet blessé
o craquements audibles lors du traumatisme
4.1.2. Examen physique : bilatéral / comparatif / douceur
-
Inspection : poignet tuméfié soutenu par la main controlatérale = « aspect des
traumatisés du membre supérieur »
o De face :
8
o
o
-
aspect de main botte radiale par translation latérale de la main en
baïonnette latérale
l’axe de la main (représenté par le 3ème métacarpien) n’est plus dans le
prolongement de l’avant-bras
inclinaison radiale
saillie de la styloïde ulnaire au bord médial du poignet
De profil : aspect en dos de fourchette lié à la bascule postérieure du fragment
épiphysaire radial faisant saillie à la face postérieure du poignet
L’ecchymose est le plus souvent tardive mais un œdème peut survenir
rapidement (attention aux bagues…)
Palpation
o On recherche une zone douloureuse au bord latéral du poignet à la palpation de
la styloïde radiale au-dessus de la tabatière anatomique
o La styloïde radiale est ascensionnée avec horizontalisation de la ligne
bistyloïdienne (signe de Laugier)
o Petite mobilité passive du poignet qui signe le caractère extra-articulaire et
engrainé de la fracture
4.1.3. Recherche de complications immédiates et bilan des lésions associées (fractures
complexes du sujet jeune ++)
-
Elles sont rares et sont plutôt le fait de fracture à grand déplacement et/ou à forte
énergie. On distingue alors les complications locales et générales :
-
Locales :
o cutanées : contusion, ecchymose, ouverture en regard de la tête ulnaire de
dedans en dehors (stade I de Cauchoix)
o vasculaires : plaie artérielle radiale exceptionnelle. Palpation systématique
des pouls périphériques, pouls capillaire et temps de recoloration (normal <
3 secondes)
o nerveuses :
compression du nerf médian dans le canal carpien par l’hématome
fracturaire ou pour les fragments dans les fractures à grand
déplacement
syndrome du canal carpien aigu
contusion du nerf ulnaire beaucoup plus rare
réduction ± exploration en urgence : médico-légal
9
o
o
-
tendineuses : incarcération dans le foyer de fracture du tendon du long
extenseur du pouce (perte de l’extension active du pouce à rechercher
systématiquement).
osseuses : fracture du col de l’ulna, lésions des os de la 1ère rangée du carpe
(fracture du scaphoïde, luxation du semi-lunaire), entorse ou subluxation
radio-ulnaire distale
Générales : cf Polytraumatisme (QS : UE 11 Item 329 Prise en charge immédiate préhospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez un
polytraumatisé.
4.2. Diagnostic radiologique
4.2.1.Technique
-
En première intention : radiographies standards avec clichés du poignet : face et profil
stricts, ¾ si besoin pour apprécier les refends articulaires
L’analyse du cliché porte sur 4 éléments :
o Epiphyse radiale :
Trait de fracture :
• nombre de fragments (fracture simple, complexe ou
comminutive
• appréciation de la comminution postérieure
Déplacement :
• Bascule sagittale sur le cliché de profil : 3 éléments pour repérer
la face antérieure (le pouce, la concavité antérieure des
métacarpiens et le pisiforme qui se projette en avant du carpe)
• Bascule frontale sur le cliché de face
o Extrémité distale de l’ulna :
Fracture de la styloïde ulnaire : très fréquent due à l’arrachement de
l’insertion du ligament triangulaire, fracture de Gérard Marchant)
Fracture du col de l’ulna ou de la tête ulnaire
o Articulation radio-ulnaire distale :
Index radio-ulnaire distal normal : négatif (radius plus long que l’ulna) et
égal à 2 mm
Diastasis radio-ulnaire : normalement absent
o Bilan des lésions associées : fracture du scaphoïde, entorse scapho-lunaire,
luxation du semi-lunaire…
-
Cliché normal : (cf plus haut)
-
En deuxième intention : tomodensitométrie du poignet (page suivante)
o fractures articulaires, fractures complexes+++
o elle permet :
étude du trait de fracture, des déplacements,
appréciation des rapports articulaires+++,
bilan des lésions associées (lésion ligamentaire…)
Remarque : Une radiographie du thorax pourra être réalisée dans le cadre du bilan
préopératoire si nécessaire (voir RMO)
10
4.2.2. Résultats : Fracture de Pouteau-Colles
-
Trait de fracture :
o de face : simple, transversal, sus-articulaire, métaphysaire à ≈ 2 cm au-dessus de
l’interligne articulaire radio-carpien
o de profil : linéaire oblique en bas et en avant avec rupture de la corticale
antérieure, et comminution corticale postérieure
o absence de trait de refend articulaire
-
Déplacement :
o de face :
bascule avec tassement latéral de l’épiphyse radiale (Normale : 25°)
horizontalisation de la ligne bistyloïdienne (Normale : 15°)
index radio-ulnaire distal nul ou positif (Normale : -2mm)
translation latérale de l’épiphyse radiale
signe négatif : l’ulna est normal
o de profil :
bascule sagittale postérieure de l’épiphyse radiale qui perd son
antéversion avec une surface articulaire qui regarde en bas et en arrière
engrènement postérieur et surtout postéro-latéral (pénétration de la
diaphyse dans l’épiphyse)
11
5. FORMES CLINIQUES
5.1. Fractures par compression-extension à déplacement postérieur
5.1.1. Fractures sus-articulaires
-
Fracture de Pouteau-Colles
o = fracture isolée extra-articulaire de l’extrémité distale du radius
o Cf forme de description
-
Fracture de Gérard Marchant
o Très fréquente
o Associe à la précédente une fracture-arrachement de la styloïde ulnaire (2/3
des cas) due au déplacement en dehors de l’épiphyse radiale unie à la
styloïde ulnaire par le ligament triangulaire (Fig. 13)
o sans conséquence fonctionnelle ultérieure, en l’absence de diastasis radioulnaire distal résiduel après réduction
-
Fracture plus rare du col de l’ulna dans les déplacements importants de l’épiphyse
radiale
5.1.2. Fractures articulaires
-
Fractures articulaires simples
o Fracture cunéenne latérale
Due à un mécanisme par cisaillement
fracture-séparation non
engrenée
Trait de fracture unique, simple, oblique, de face, en haut et détachant
tout ou partie de la styloïde radiale, avec un déplacement plus ou moins
important
Importance de rechercher une lésion du ligament scapho-lunaire
associée (entorse scapho-lunaire)
o Fracture marginale postérieure de Rhea Barton
-
Fractures sus-articulaires à refend articulaire
o Clinique : Idem à la fracture de Pouteau-Colles mais il existe
une hémarthrose à l’origine d’une tuméfaction de la région de
l’interligne radio-carpien et
des douleurs à la mobilisation
o Bilan radiologique souvent complété par une TDM du poignet +++
Trait de fracture sus-articulaire d’où partent des traits de refends
articulaires,
• parfois simples et non déplacés dans l’épiphyse
• parfois déplacés
déformation de l’épiphyse
on peut observer :
• trait sagittal avec élargissement transversal de l’épiphyse
fracture en « T frontal »
• trait frontal séparant les marges antérieure et postérieure de la
glène (très instables)
fracture en « T sagittal »
• trait de refend cruciforme associant les deux précédents
fracture « en croix »
12
•
o
o
comminution globale de l’épiphyse (fracture-éclatement)
fracture comminutive complexe
il existe un risque de déplacement secondaire et de cal vicieux car fractures très
instables après réduction.
Il s’agit de fractures articulaires pouvant laisser un décalage au niveau des
fragments avec une incongruence articulaire après consolidation à l’origine de
douleurs à moyen terme et d’arthrose post-traumatique à long terme.
5.2. Fractures par compression-flexion à déplacement antérieur
5.2.1. Fracture sus-articulaire = Fracture de Goyrand-Smith
-
Clinique : déformation du poignet en ventre de fourchette (inverse de la fracture de
Pouteau Colles)
-
Radiographie :
o Face : aspect voisin des fractures à déplacement postérieur :
ascension de la styloïde radiale
horizontalisation de la glène
tassement antérolatéral
o Profil :
bascule antérieure de l’épiphyse qui augmente l’antéversion normale de
la glène
trait oblique en haut et en avant
comminution antérieure
absence d’engrènement (= facteur d’instabilité)
5.2.2. Fractures articulaires = fractures marginales antérieures
-
Deux types :
o Fracture marginale antérieure simple (type I) avec trait de fracture oblique en
haut et en avant
fragment osseux plus ou moins important, détachant la
marge antérieure du radius, entier ou refendu, détaché et ascensionné en haut
et en avant avec les os du carpe jusqu’à la fracture-luxation marginale antérieure
o Fracture marginale antérieure complexe (type II) avec fracture marginale
antérieure + fracture de la partie postérieure de l’épiphyse radiale
fracture
séparation métaphyso-épiphysaire
-
Dans tous les cas :
o Déplacement en haut et en avant du fragment marginal antérieur
o Avec luxation en avant, hors de la glène du condyle carpien
o Fractures très instables
5.3. Lésions associées
5.3.1. Lésions ostéo-ligamentaires
-
Lésions de l’articulation radio-ulnaire distale
o Fréquentes et d’autant plus graves que déplacement important
13
-
-
diastasis radio-ulnaire distal
inversion de l’index radio-ulnaire
Lésions de l’ulna :
o Fracture de la styloïde ulnaire (+++ 50%)
o Fracture de la base de la styloïde ulnaire
o Fracture de la tête ou du col de l’ulna (rares)
Autres lésions :
o Fracture du scaphoïde
o Ecrasement du semi-lunaire
o Entorse du poignet avec diastasis scapho-lunaire
o Lésions étagées du membre supérieur
5.3.2. Autres lésions
- Ouverture cutanée (bord ulnaire du poignet)
- Lésion vasculo-nerveuse (nerf médian)
- Lésion tendineuse (tendon du long extenseur du pouce)
6. EVOLUTION
6.1. Favorable
-
Délai de consolidation : 6 semaines (45 jours) avec pseudarthrose rarissime
Récupération fonctionnelle dépend +++ de la qualité du traitement initial
Les facteurs de mauvais pronostic sont :
o Locaux :
Comminution importante (risque de déplacement secondaire)
Nombre de fragments élevé (difficultés d’ostéosynthèse)
Trait de fracture articulaire (risque d’arthrose secondaire)
Lésions associées :
• luxation radio-ulnaire distale (perte de de la prono-supination)
• ouverture cutanée (retard de consolidation)
o Généraux :
Age élevé
Patient polytraumatisé
6.2. Les complications
6.2.1. Les complications immédiates ou en cours de traitement en urgences
- Lésions associées :
o Cutanées : rares, +++ en cas de fracture très déplacée, ouverture de dedans en
dehors sur le bord ulnaire du poignet (face antérieure de l’ulna)
o Osseuses : fractures associées
o Nerveuses : nerf médian avec syndrome de canal carpien aigu, qui disparaît en
général après réduction en urgence
- Décompensation de co-morbidités, plutôt chez les sujets âgés
- Complications liées à l’anesthésie générale ou locale (bloc axillaire)
- Complications peropératoires : section de la branche sensitive du nerf radial…
6.2.2. Les complications secondaires (au cours de l’immobilisation)
14
-
Déplacement secondaire sous plâtre
o Observé jusqu’à la 3ème semaine (formation de cal fibreux)
contrôle
radiographique précoce (surtout en cas de traitement non chirurgical)
o Lié à la perte de substance osseuse post-réductionnelle (tassement osseux
postérieur)
o Plus rarement observé après ostéosynthèse mais possible à cause de la
comminution
o Parfois annoncé par des douleurs sous plâtre et/ou un œdème
o L’œdème après sa fonte peut favoriser le déplacement secondaire
o Le déplacement
reproduit tout ou partie de la déformation initiale avec
risque de cal vicieux
-
Enraidissement des doigts
o Surtout au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes
o Lié à :
l’œdème post-traumatique
aux troubles vasomoteurs associés
et +++ en cas de mauvaise confection du plâtre
o
surélévation du membre les premiers jours pour lutter contre l’œdème
o
fendre le plâtre dès qu’apparaissent les premiers signes de compression
(sensation de striction et de douleur croissante)
-
Syndrome du canal carpien (rare)
• Parfois précoce (lors de la confection du plâtre) ou au début de la
rééducation
• Peut s’observer après tout type de fracture, même sans déplacement
• Lié à l’œdème post-traumatique (stase veineuse et œdème des gaines
synoviales) qui entraîne une augmentation de volume des éléments
traversant le canal carpien (défilé ostéo-membraneux inextensible) et une
compression du nerf médian.
6.2.3. Les complications tardives
- Cals vicieux
o Ils reproduisent la déformation initiale de la fracture (défaut de réduction ou
déplacement secondaire)
o Sus-articulaires ou articulaires, ils retentissent sur les articulations radiocarpienne et radio-ulnaire distale
o Selon leur importance, ils peuvent être source de :
mobilité douloureuse du poignet avec diminution des amplitudes
articulaires (prono-supination +++)
diminution de la force de préhension de la main
troubles esthétiques avec déformation de l’axe du poignet et saillie de la
tête ulnaire
développement d’une arthrose secondaire post-traumatique radioulnaire distale et radio-carpienne
-
Troubles de la radio-ulnaire distale, assez fréquents :
o Par atteinte de la surface articulaire dans les fractures atteignant la fossette
sigmoïde
o Par incongruence radio-ulnaire dans les cals vicieux
o Par instabilité radio-ulnaire (fracture de la base de la ligne styloïde ou luxation
radio-ulnaire vraie)
15
-
Syndrome douloureux régional complexe (ex algodystrophie ou Syndrome de Sudek) (QS
UE 7 Item 195) :
o Imprévisible +++ et fréquent (20% au poignet), survenant quel que soit le
traitement
o Favorisé par un terrain anxieux, l’immobilisation en position forcée non
physiologique
o Clinique : QS
raideurs hyperalgiques accompagnées de troubles trophiques
(hypersudation, cyanose, atrophie musculaire)
Forme mineure le plus souvent, résolutive en quelques mois
o Imagerie :
Radio standard : ostéoporose diffuse à la radiographie avec une
déminéralisation régionale dont l'aspect pommelé est caractéristique
Scintigraphie : hyperfixation péri-articulaire diffuse
o Son apparition contre-indique toute reprise chirurgicale
o Le traitement est long, complexe et difficile. Les troubles ne sont pas toujours
réversibles et peuvent laisser dans les cas graves, en particulier au niveau de la
main, des séquelles anatomiques et fonctionnelles définitives. Importance de la
prévention :
immobilisation plâtrée de qualité : en position neutre du poignet, liberté
des articulations métacarpo-phalangiennes
rééducation précoce des doigts
prescription d’une association antalgiques-tranquillisants en début de
rééducation
-
Complications nerveuses :
o Névrome irritatif du nerf radial (branche sensitive antérieure) : complication
iatrogène secondaire à la dissection des rameaux de la branche sensitive du nerf
radial lors de l’embrochage ou de l’ablation des ces mêmes broches (douleurs
souvent tenaces+++)
o Compression du nerf médian au canal carpien
syndrome du canal carpien
o Compression du nerf ulnaire au canal de Guyon (rare)
-
Complications tendineuses : rupture du tendon du long extenseur du pouce
o Iatrogène : par usure tendineuse au contact d’une broche
o Soit par usure au contact du cal osseux
o Soit par nécrose ischémique du tendon du LEP dans sa gaine en ulnaire par
rapport au tubercule de Lister
-
Complications liées au traitement :
o migration des broches
o démontage des broches ou de la plaque par manque de solidité ou de tenue du
matériel (problème de la qualité osseuse)
o infection du site opératoire
7. TRAITEMENT
7.1. Généralités
-
Traitement différent selon type et nature de la fracture
16
-
-
La réduction doit être la plus anatomique possible
problème du maintien de la réduction
(risque de déplacement secondaire)
Ablation des bagues et alliance en regard de la main lésée pour éviter toute ischémie d’aval
Le traitement antalgique doit être optimal et commence toujours par :
o une immobilisation de qualité
o glace
o antalgiques IV ou per os (avec un peu d’eau)
Surveillance systématique stricte (QS : Surveillance d’un malade sous plâtre : UE 11 Item 361)
Rééducation à l’ablation de la contention (sauf enfant)
7.2. Les moyens thérapeutiques
7.2.1. Le traitement orthopédique : 2 temps
-
Réduction manuelle d’une fracture à déplacement postérieur
o En urgence,
o Au bloc opératoire
o Sous anesthésie générale ou locorégionale
o Par manœuvres externes
main du membre blessé empaumée par la main opposée du chirurgien
de l’autre, il saisit l’avant-bras, le pouce sur la face dorsale de l’épiphyse
traction dans l’axe du membre (désengrènement du foyer de fracture)
puis, pression dorsale de l’épiphyse et flexion palmaire (correction de la
bascule postérieure)
Enfin, inclinaison ulnaire (correction de l’inclinaison radiale)
o Sous contrôle scopique à l’amplificateur de brillance, vérifie la réduction du foyer
de fracture (Cf. notions de radio-anatomie) :
Face :
• Rétablissement de la ligne bi-styloïdienne avec inclinaison
frontale moyenne de 25°
• Restitution de l’index radio-ulnaire distal négatif à -2 mm
• Restauration de la congruence de l’articulation radio-carpienne
Profil :
• Orientation en bas et en avant de la glène radiale avec
inclinaison sagittale de 10°
• Franchissement de la corticale antérieure du fragment proximal
par la corticale antérieur du fragment distal
la corticale
antérieure doit être « accrochée »
-
Immobilisation
o Attelle plâtrée brachio-antébrachio-palmaire pendant 3 semaines suivie
manchette plâtrée pendant 3 semaines
o En position de fonction : coude à 90°, poignet en position neutre ou en légère
flexion palmaire, articulations métacarpo-phalangiennes libres, 1ère colonne du
pouce libre (depuis la trapézo-métacarpienne).
7.2.2. Le traitement chirurgical
-
Ostéosynthèse par embrochage percutané
o Réduction au bloc opératoire sous anesthésie (AG ou ALR) en urgence (cf. cidessus)
17
o
o
o
Contention du foyer de fracture par embrochage percutané
Brochage styloïdien selon Castaing
intra-focal selon la technique de Kapandji : embrochage par 3 broches
dans le foyer de fracture, de façon à prendre appui sur la tranche
osseuse elle-même et d’autre part sur la corticale opposée, de telle sorte
qu’elles agissent immédiatement comme des butées limitant le
déplacement.
Selon les écoles, la stabilité et la qualité osseuse : pas d’immobilisation ou attelle
amovible antalgique de poignet pendant quelques jours ou plâtre en manchette
ou BABP
Les broches sont retirées sous anesthésie locale ou loco-régionale au bout de 6
semaines.
18
-
Ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque antérieure
o Traitement chirurgical au bloc opératoire sous anesthésie (AG ou ALR) en
urgence
o Voie d’abord antérieure de type Henry
o Plaque vissée ou plaque « console » après réduction du foyer de fracture et
contrôle scopique.
o Immobilisation par attelle amovible
o L’ablation de la plaque n’est pas systématique (dépend du patient, âge,
profession…)
19
-
Ostéosynthèse indirecte par fixateur externe
o Réduction de la fracture par traction dans l’axe qui permet la mise sous tension
des éléments capsulo-ligamentaires ; on parle de ligamentotaxis
o La réduction est maintenue par un fixateur externe métacarpo-radial (± broches
± plaque) grâce à des fiches qui sont vissées dans le 2ème métacarpien et le radius
o Avantages : poursuite des soins cutanés dans les fractures ouvertes, ré-axation
du poignet
o Le fixateur est retiré au bout de 4 à 6 semaines et éventuellement relayé par un
plâtre.
20
Avantages
Inconvénients
-
Traitement
orthopédique
-
pas d’anesthésie générale si
fracture non déplacée
immobilisation BABP sans
réduction
-
Embrochage
percutané
Plaque vissée
Fixateur
externe
risque de déplacement secondaire
+++
rééducation tardive, débutée après
6 semaines d’immobilisation
enraidissement des doigts, cals
vicieux
algodystrophie
-
Geste technique simple
Contention stable
Rééducation précoce
Ablation des broches sous AL ou ALR
névrome radial
algodystrophie
Rupture tendineuse
-
Geste technique simple
Contention stable
Rééducation précoce
Risque pour le nerf médian
Risque tendineux théorique
-
Rapide et simple
Améliore
stabilité
autres montages
des
-
névrome radial (fiches radiale)
algodystrophie
Rupture tendineuse
Pas de réduction des enfoncements
centro-articulaires
Infections sur fiches
7.2.3. Les mesures associées (cf. fiche thérapeutique)
-
Rééducation (QS : UE 5 Item N° 118. Principales techniques de rééducation et de
réadaptation)
o débutée le 1er jour par le patient seul : mobilisation active des doigts, main
surélevée, quotidienne, pendant toute la durée de l’immobilisation,
o poursuivie par le kinésithérapeute à l’ablation du plâtre : rééducation active de
récupération des amplitudes articulaires et d’entretien de la force musculaire.
-
Surveillance : clinique (QS Surveillance d’un malade sous plâtre) et radiologique : J2, J8,
J15, J21, J45.
7.3. Les indications et arbre de décision thérapeutique
-
Association traumatisme du poignet avec déformation
réalisation en urgence de
radiographies du poignet de face, de profil et ± de 3/4
Toujours s’assurer de l’absence de complication immédiate : cutanée, vasculaire et nerveuse
Les radiographies permettent de classer la fracture pour proposer un traitement en
fonction :
o du déplacement :
non déplacée / déplacée
bascule postérieure / bascule antérieure / fracture comminutive
o de la stabilité ou de l’instabilité. Les critères d’instabilité sont :
bascule sagittale > 20°
21
raccourcissement > 5 mm
horizontalisation de l’épiphyse radiale > 15°
fracture associée de la tête ou du col de l’ulna
8. CONCLUSION – POUR ALLER PLUS LOIN
Les items suivants peuvent être très facilement et sont en pratique d’ailleurs très
fréquemment associés à la question des fractures du radius distal :
-
Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur (UE 11 Item 359)
o Même population : sujet âgé, ostéoporotique, fragilité, autonomie, dépendance
o Association fréquente d’un traumatisme de la hanche et du membre supérieur
-
L’ostéoporose (UE 5 Item 124)
o Sensibilisation au dépistage de l’ostéoporose après une fracture du poignet
o Définition de l’ostéoporose fracturaire
o Indication potentielle d’un traitement anti-ostéoporotique
-
Le syndrome douloureux régional complexe (UE 7 Item 195)
o Complication malheureusement fréquente après une fracture du poignet
o Profil psychologique à prendre en compte
o Mesures préventives
-
Les problèmes médico-légaux (UE 6 Items 178 et 180)
o Impact médico-légal et médico-social
o Travailleur manuel
22
Récapitulatif pour bascule postérieure, bascule antérieure, fracture comminutive
Fracture non
déplacée
Fracture déplacée
Bascule postérieure
Bascule antérieure
Fracture
comminutive
F Pouteau-Colles, Gérard Marchand ou articulaires
Goyrand Smith
Fractures
marginales
Fractures supraarticulaires ou
articulaires
↓
↓
↓
↓
Toujours instables
Toujours instables
↓
↓
Plaque (vissée ou en
console)
Ostéosynthèse :
plaque, fixateur,
broches…
↙
↘
Déplacement important
↓
Réduction sous AG ou ALR
Peu déplacée
↙
↓
Traitement
orthopédique
Ttt orthopédique
↘
Stable
Instable
↓
↓
Ttt orthopédique
Ttt chirurgical :
Embrochage
23
FICHE THERAPEUTIQUE
Mise en conditions
• Hospitalisation d’urgence dans un service de chirurgie orthopédique
• Patient gardé à jeun, voie veineuse périphérique
• Bilan préopératoire (radiographie du thorax, ECG), consultation anesthésie,
bloc prévenu
• retrait des bijoux
Traitement symptomatique
• Immobilisation temporaire du foyer de fracture par une attelle,
• poignet surélevé
• glaçage
• Antalgiques : paracétamol 1 gr IVD
• Anti-inflammatoire non stéroïdien (en l’absence de contre-indication) : ex
Kétoprofène 100 mg IVD
Traitement étiologique : traitement chirurgical
• en urgence,
• au bloc opératoire
• sous anesthésie générale ou loco-régionale
• sous contrôle scopique
• si bascule postérieure :
o réduction manuelle de la fracture, par manœuvres externes selon la
méthode habituelle (traction axiale, flexion palmaire, inclinaison
ulnaire)
o Contention du foyer de fracture par embrochage percutané selon la
technique de Kapandji
• Si bascule postérieure : plaque (vissée ou console)
Traitement préventif :
• Education du patient / surveillance sous plâtre
• Rééducation
o débutée dès le 1er jour, par le patient seul : mobilisation active des
doigts, main surélevée, quotidienne,
o poursuivie par le kinésithérapeute : rééducation active de
récupération des amplitudes articulaires et d’entretien de la force
musculaire de tout le membre supérieur
Mesures associées
• Durée d’hospitalisation 48 heures
• Radiographies de contrôle post-opératoires
• Traitement antalgique post-opératoire
• Arrêt de travail si nécessaire d’une durée de 6-8 semaines
• Rédaction du certificat médical initial descriptif
• Ablation des broches à la 6ème semaine
Surveillance :
•
•
Clinique : douleurs, coloration des extrémités, chaleur des téguments,
œdèmes
Radiologique : poignet face /profil stricts à J8, J15, J21, J45.
24