Annexe 1 - Rapport ACHIL Impact sur la qualité

Trajets de soins diabète sucré de type 2 et
insuffisance rénale chronique : impact sur
la qualité des soins
Achil Phase 1 (2009-2013). Ambulatory Care Health Information Laboratory.
Service Etude des Soins de Santé
Rue Juliette Wytsman 14
1050 Bruxelles – Belgique
www.wiv-isp.be
ISSN: D/2013/2505/25
Santé Publique et Surveillance | novembre 2013 | Bruxelles, Belgique
Numéro de référence interne : 2013-019
Numéro de dépôt ou ISSN : D/2013/2505/25
AUTEURS
Viviane VAN CASTEREN1, Nathalie BOSSUYT1, Sarah MOREELS1,
Katrien VANTHOMME1, Geert GODERIS², Etienne DE CLERCQ³
1. Institut Scientifique de Santé Publique, Direction Opérationnelle, Santé Publique et Surveillance,
Service Etude des Soins de Santé
2. Katholieke Universiteit Leuven, Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde
3. Université Catholique de Louvain, Institut de Recherche Santé et Société (IRSS)
2
La Science au service de la Santé publique, de la Sécurité de la chaîne alimentaire et de l’Environnement.
Le projet a été financé par l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI).
Le projet a été réalisé en colloboration avec l’Institut de Recherche Santé et Société (IRSS) de
l’Université Catholique de Louvain en le Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde van de
Katholieke Universiteit Leuven.
Contact
Dr Viviane Van Casteren
Institut Scientifique de la Santé Publique
Santé publique et Surveillance
Rue Juliette Wytsman 14
1050 Bruxelles
Belgique
viviane.vancasteren @wiv-isp.be
Comment faire référence à ce document ?
Viviane Van Casteren, Nathalie Bossuyt, Sarah Moreels, Katrien Vanthomme, Geert Goderis,
Etienne De Clercq. Trajets de soins diabète sucré de type 2 et insuffisance rénale chronique : impact sur
la qualité des soins, 2013. Bruxelles : Institut scientifique de la Santé publique (WIV-ISP). 2013.
Numéro de référence interne 2013-019. Numéro de dépôt ou ISSN : D/2013/2505/25.
Ce document est disponible sur le site Internet de l’Institut scientifique de Santé publique : www.wivisp.be.
Remerciements
Les auteurs remercient tous les médecins qui ont collaboré à la communication des données.
Les auteurs remercient le Prof. Dr. Johan Wens (Université d’Anvers) pour son importante contribution à
la formulation des paramètres liés à la qualité des soins pour le trajet de soins diabète de type 2.
Un grand merci aux experts du Comité scientifique pour leur précieuse contribution à l’analyse et la
communication des résultats. Les membres du Comité scientifique sont (par ordre alphabétique) :
André Bodson
Luk Buyse
Ann Ceuppens
Kathleen Claes
Christophe De Block
Pierre Drielsma
Luc Herry
Georges Krzentowski
Chantal Mathieu
Marie-Carmen Muniz
Frank Nobels
Joëlle Nortier
Thomas Orban
Jean-Michel Pochet
Michel Ponchon
Olga Van De Vloed
Simon Van Hooland
Gijs Van Pottelbergh
Francis Verbeke
Ann Verhaegen
Johan Wens
© Institut scientifique de Santé publique, Bruxelles 2013
Ce rapport ne peut être reproduit, publié ou distribué sans l’accord écrit de l’ISP.
3
Liste des abréviations
ACHIL
ADO:
AIM:
AINS:
ATC:
Ca:
CIM-9/10:
CISP-2:
CV:
DDD:
DM2:
DMG:
DMI:
EPO:
Hb:
HCO3:
HDL:
IC à 95%:
IC:
ICC:
IMC:
INAMI
IRC:
KCE:
LDL:
MDRD:
MOR:
MV:
N:
OCDE:
OMS:
P:
P25:
P50:
P75:
PNB:
PTH:
RML:
RSW:
SRAA:
TAd:
TAs:
TS:
TTP:
WIV-ISP:
Ambulatory Care Health Information Laboratory
antidiabétiques oraux
Agence InterMutualiste
anti-inflammatoires non stéroïdiens
classification anatomique, thérapeutique et chimique (avec dose quotidienne définie)
calcium
9/10ième version de la Classification Internationale des Maladies
2ième version de la Classification Internationale des Soins Primaires
cardio-vasculaire
dose quotidienne définie (defined daily dose)
diabète sucré de type 2
dossier médical global
dossier médical informatisé
érythropoïétine
hémoglobine
bicarbonate
lipoprotéines de haute densité
intervalle de confiance à 95%
intervalle de confiance
coefficient de corrélation intra-classe
indice de masse corporelle
Institut national d'assurance maladie-invalidité
insuffisance rénale chronique
Centre fédéral d’expertise des soins de santé
lipoprotéines de faible densité
vitesse de filtration glomérulaire (modification of diet in renal diseases)
median odds ratio
Médecins Vigies
nombre
Organisation de Coopération et de Développement Economiques
Organisation mondiale de la Santé
phosphate
premier quartile (limite supérieure de 25% des observations)
deuxième quartile (médiane)
troisième quartile (limite supérieure de 75% des observations)
produit national brut
parathormone
réseau multidisciplinaire local
Réseau Santé Wallon
Système rénine-angiotensine-aldostérone
tension artérielle diastolique
tension artérielle systolique
trajet de soins
Trusted Third Party
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid – Institut scientifique de Santé publique
4
.
Table des matières
1.
Synthèse .............................................................................................................................................. 8
2.
Introduction ....................................................................................................................................... 9
3.
Méthodologie .................................................................................................................................... 11
3.1. Pilier central .............................................................................................................................. 12
3.2. Pilier AIM.................................................................................................................................. 13
3.3. Pilier Intego ............................................................................................................................... 14
3.4. Médecins Vigies ........................................................................................................................ 15
4.
Trajet de soins diabète sucré de type 2 .......................................................................................... 18
4.1. Description des patients atteints d’un diabète sucré de type 2 .................................................. 18
4.1.1
Caractéristiques de base des patients atteints d’un diabète sucré de type 2 ...................... 18
4.1.2
Pratiques et RML............................................................................................................... 27
4.2. Le contrat trajet de soins diabète sucré de type 2 ...................................................................... 28
4.2.1
Respect des conditions du contrat trajet de soins diabète .................................................. 28
4.2.2
Usage des mesures visant à faciliter l’autogestion du diabète ........................................... 28
4.2.3
Passage de la convention diabète vers le trajet de soins .................................................... 30
4.3. Trajet de soins diabète sucré de type 2 : découvertes principales ............................................. 30
4.3.1
Un nombre non négligeable de patients pour un trajet de soins avait probablement déjà été
repris au cours de la période 2009-2011 ............................................................................................ 30
4.3.2
Les patients en TS nécessitaient déjà une attention particulière au cours des années
précédant et autour du début du TS ................................................................................................... 31
4.3.3
Au cours des années ayant précédé le début du trajet de soins, de plus en plus de patients
en TS ont fait l'objet d'un suivi plus adéquat, tant dans le temps qu'en comparaison avec d'autres
patients diabétiques ........................................................................................................................... 34
4.3.4
Le début du trajet de soins génère un groupe additionnel de patients en TS bénéficiant
d'un suivi adéquat, tant en comparaison avec le passé qu’avec d’autres patients diabétiques. ......... 37
4.3.5
Les paramètres de résultat obligatoires indiquent que le lancement d’un TS s’accompagne
d’une évolution positive, mais les analyses actuelles ne permettent pas d'établir un lien de cause à
effet entre l'intégration dans un trajet de soins et l'amélioration ....................................................... 40
5.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique .............................................................................. 42
5.1. Description des patients atteints d’insuffisance rénale chronique ............................................. 42
5.1.1
Caractéristiques de base des patients ................................................................................. 42
5.1.2
Pratiques et RML............................................................................................................... 55
5.2. Le contrat trajet de soins insuffisance rénale chronique ............................................................ 56
5.2.1
Respect des conditions du contrat trajet de soins insuffisance rénale chronique .............. 56
5.2.2
Usage des mesures visant à faciliter l’autogestion du diabète ........................................... 57
5.3. Trajet de soins insuffisance rénale chronique : découvertes principales ................................... 59
5.3.1
Un nombre non négligeable de patients pour un trajet de soins avait probablement été
repris au cours de la période 2009-2011 ............................................................................................ 59
5.3.2
Avant le début du TS, les patients TS ont présenté une dégradation plus rapide de la
fonction rénale que les patients éligibles pour un TS mais pas inclus............................................... 60
5.3.3
Avant le début du trajet de soins, de plus en plus de patients en TS ont fait l'objet d'un
suivi adéquat, tant dans le temps qu'en comparaison avec d'autres patients en insuffisance rénale
chronique62
5.3.4
Autour du début du TS, on observe un groupe additionnel de patients TS bénéficiant d'un
suivi adéquat, tant en comparaison avec le passé qu’avec d'autres patients en insuffisance rénale
chronique63
5
5.3.5
L’analyse des paramètres de résultat ne permet pas de se prononcer sur l’impact du trajet
de soins, mais ACHIL peut donner une description de la situation des patients TS ......................... 66
6.
Discussion et conclusion .................................................................................................................. 70
7.
Recommandations ........................................................................................................................... 74
8.
Références ........................................................................................................................................ 75
1.
Publications ...................................................................................................................................... 77
2.
Documents de travail ....................................................................................................................... 81
3.
Annexe méthodologie ...................................................................................................................... 82
3.1. Pilier central .............................................................................................................................. 82
3.1.1
Caractéristiques ................................................................................................................. 82
3.1.2
Période de collecte des données ........................................................................................ 82
3.1.3
Collecte des données ......................................................................................................... 82
3.1.4
Population d’étude et groupes d’étude .............................................................................. 86
3.1.5
Analyse statistique ............................................................................................................. 87
3.1.6
Points forts et faibles de l’outil .......................................................................................... 87
3.2. AIM ........................................................................................................................................... 88
3.2.1
Caractéristiques ................................................................................................................. 88
3.2.2
Période de collecte des données ........................................................................................ 88
3.2.3
Collecte des données ......................................................................................................... 88
3.2.4
Population d’étude et groupes d’étude .............................................................................. 88
3.2.5
Analyse statistique ............................................................................................................. 89
3.2.6
Points forts et faibles de l’outil .......................................................................................... 92
3.3. Intego ......................................................................................................................................... 92
3.3.1
Caractéristiques ................................................................................................................. 92
3.3.2
Période de collecte des données ........................................................................................ 92
3.3.3
Collecte des données ......................................................................................................... 92
3.3.4
Population d’étude et groupes d’études ............................................................................. 94
3.3.5
Questions de recherche et analyse statistique .................................................................... 95
3.3.6
Points forts et faibles de l’outil .......................................................................................... 97
3.4. Médecins Vigies ........................................................................................................................ 98
3.4.1
Caractéristiques ................................................................................................................. 98
3.4.2
Période de collecte des données ........................................................................................ 98
3.4.3
Collecte des données ......................................................................................................... 98
3.4.4
Population d’étude et groupes d’étude .............................................................................. 98
3.4.5
Analyse statistique ............................................................................................................. 98
3.4.6
Points forts et faibles de l’outil .......................................................................................... 99
4.
Annexe trajet de soins diabète de type 2...................................................................................... 100
4.1. Description des patients atteints d’un diabète sucré de type 2 ................................................ 100
4.1.1
Caractéristiques de base des patients atteints d’un diabète sucré de type 2 .................... 100
4.1.2
Pratiques et RML............................................................................................................. 104
4.2. Conditions et avantages du trajet de soins diabète de type 2 pour le patient........................... 106
4.3. Trajet de soins diabète sucré de type 2: découvertes principales ............................................ 106
4.3.1
Un nombre non négligeable de patients pour un trajet de soins avait probablement déjà été
repris au cours de la période 2009-2011 .......................................................................................... 106
4.3.2
Les patients en TS nécessitaient déjà une attention particulière au cours des années
précédant et autour du début du TS ................................................................................................. 106
4.3.3
Au cours des années ayant précédé le début du trajet de soins, de plus en plus de patients
en TS ont fait l'objet d'un suivi plus adéquat, tant dans le temps qu'en comparaison avec d'autres
patients diabétiques ......................................................................................................................... 106
4.3.4
Le début du trajet de soins génère un groupe additionnel de patients en TS bénéficiant
d'un suivi adéquat, tant en comparaison avec le passé qu’avec d’autres patients diabétiques ........ 106
6
.
Synthèse
4.3.5
Les paramètres de résultat obligatoires indiquent que le lancement d’un TS s’accompagne
d’une évolution positive, mais les analyses actuelles ne permettent pas d’établir un lien de cause à
effet entre l’intégration dans un trajet de soins et l’amélioration .................................................... 110
5.
Annexe trajet de soins insuffisance rénale chronique ................................................................ 118
5.1. Description des patients atteints d’insuffisance rénale chronique ........................................... 118
5.1.1
Caractéristiques de base des patients ............................................................................... 118
5.1.2
Pratiques et RML............................................................................................................. 120
5.2. Conditions et avantages du trajet de soins insuffisance rénale chronique ............................... 123
5.3. Trajet de soins insuffisance rénale chronique : découvertes principales ................................. 123
5.3.1
Une nombre non négligeable de patients pour un trajet de soins avait probablement été
repris au cours de la période 2009-2011 .......................................................................................... 123
5.3.2
Avant le début du TS, les patients TS ont présenté une dégradation plus rapide de la
fonction rénale que les patients éligibles pour un TS mais pas inclus............................................. 123
5.3.3
Avant le début du trajet de soins, de plus en plus de patients en TS ont fait l'objet d'un
suivi adéquat, tant dans le temps qu'en comparaison avec d'autres patients en insuffisance rénale
chronique123
5.3.4
Autour du début du TS, on observe un groupe additionnel de patients TS bénéficiant d'un
suivi adéquat, tant en comparaison avec le passé qu’avec d'autres patients en insuffisance rénale
chronique123
5.3.5
L’analyse des paramètres de résultat ne permet pas de se prononcer sur l’impact du trajet
de soins, mais ACHIL peut donner une description de la situation des patients TS ....................... 127
7
.
1. Synthèse
En 2009, l’INAMI a initié un programme « trajets de soins » pour certains patients présentant un diabète
de type 2 (DM2) ou une insuffisance rénale chronique (IRC). Le premier objectif du projet ACHIL
(Ambulatory Care Health Information Laboratory) est d’évaluer, sur le terrain, l’efficacité des trajets de
soins pour améliorer la qualité des soins en termes de conformité avec des recommandations de bonne
pratique. D’autres dimensions de la qualité des soins, telle l’efficience ou la satisfaction des patients, sont
également importantes mais ne font pas partie de nos missions actuelles.
Pour réaliser notre étude, nous avons utilisé des données en provenance de quatre sources différentes, les
quatre « piliers » d’ACHIL, à savoir : un « pilier central », l’agence inter-mutualiste (AIM), le réseau de
référence Intego et le réseau des Médecins Vigies (MV). Pour le pilier central, des données ont été
collectées directement par extraction à partir des dossiers patients électroniques des généralistes ou
saisies manuellement via une plateforme web. A titre d’exemple, des données ont été reçues via le pilier
central pour 18250 patients dans un trajet de soins DM2 et 12889 patients dans un trajet de soins IRC
(données 2011).
Nos résultats sont très encourageants et montrent, sur base d’observations convergentes provenant des 4
piliers d’ACHIL, que le programme « trajets de soins » a été efficace durant la période 2009-2011 pour
enrôler dans des trajets de soins des patients qui en avaient besoin et pour améliorer le suivi de ces
patients (amélioration de la qualité des soins en termes de processus tels, par exemple, la fréquence de
suivi de l’HbA1c, de l’eGFR, de la parathormone ou de la protéinurie, ou la fréquence de prise de
statines). Nos données ne nous permettent cependant pas de nous prononcer sur une amélioration
manifeste de l’évolution de l’état de santé de ces patients qui serait imputable aux trajets de soins
(amélioration de la qualité des soins en termes de résultats cliniques tels, par exemple, les valeurs
d’HbA1c et de tension artérielle ou la vitesse de dégradation de la filtration glomérulaire).
Le programme « trajets de soins » est une intervention complexe constituée de nombreux éléments tels la
signature d’un contrat, des mesures d’éducation à la santé, le remboursement de consultations diverses et
de matériel, la mise en place de structures locales multidisciplinaires. Il ne nous est pas possible de
déterminer à quelles parties de cette intervention complexe doivent être imputées les améliorations de
processus que nous avons mises en évidence. Notre étude est observationnelle (étude de cohorte
rétrospective), il ne s’agit donc pas d’une étude randomisée et contrôlée, de plus la période d’observation
est encore très courte. Enfin, nous n’essayons pas de porter un jugement global quant à la qualité des
soins prodigués aux patients diabétiques ou en IRC, ni ne cherchons à comparer le niveau de qualité des
soins entre différents groupes de patients. Toutes ces remarques doivent rester présentes à l’esprit lors de
la lecture de notre rapport.
A ce stade, sur base de nos résultats et en tenant compte des remarques formulées ci-dessus, nous
recommandons, entre autres, de confirmer voire d’approfondir nos résultats et de préserver voire de
renforcer les améliorations de la qualité de soins mises en évidence. Pour ce faire il serait notamment
utile de collecter davantage de données sur une période plus longue, de généraliser l’extraction de
données à partir des dossiers patients électroniques des généralistes dans un environnement sécurisé et
consensuel, de coupler ces données à celles provenant de l’AIM, d’instaurer un cycle d’amélioration de
la qualité basé sur des feedbacks aux professionnels de santé. Nous pensons que la dimension multipiliers et multidisciplinaire d’ACHIL restera un atout important dans les prochaines années.
Le présent rapport se focalise sur la présentation des résultats globaux relatifs à l’évaluation de la qualité
des soins. Les aspects relatifs aux feedbacks à destination des prestataires de soins et à l’évaluation de la
qualité des systèmes de collecte des données sont traités dans des publications et documents séparés.
---------------------------
8
2. Introduction
Nos systèmes de soins de santé modernes doivent faire face aux conséquences de l’évolution des besoins
sanitaires d’une population de plus en plus nombreuse. Compte tenu du vieillissement croissant de la
population et de la diminution de la mortalité due aux maladies aiguës, les personnes souffrant de
maladies chroniques et complexes telles que le diabète, l’insuffisance cardiaque et rénale, l'obstruction
chronique des voies respiratoires et la démence sont de plus en plus nombreuses. En Europe,
quarante pour cent de la population de plus de 15 ans présentent une maladie chronique, responsable de
86% des décès (1). Les maladies cardio-vasculaires et le cancer représentent environ la moitié de tous les
décès au sein de la Région européenne de l'OMS (2), de même qu'en Belgique, avec respectivement 33%
et 27% de tous les décès en 2008 (3). Selon l'enquête de santé la plus récente (2008) en Belgique, 27,2%
de la population adulte déclarent souffrir d’au moins 1 maladie chronique (4).
Cette prévalence croissante des maladies chroniques joue un rôle important dans la forte augmentation du
coût total des soins dispensés. En 2009, 9,6% du PNB ont été dépensés en soins de santé au sein des pays
de l'OCDE, alors qu’ils ne se chiffraient encore qu’à 8,8% en 2008 (5).
L’organisation d’un traitement et d’un suivi de qualité pour les patients souffrant d’affections chroniques
dans notre population vieillissante constitue donc l’un des défis majeurs pour l'avenir. L’objectif du
modèle de soins chroniques consiste à ce que les soins dispensés quotidiennement aux malades
chroniques passent d’une approche aiguë et réactive à une approche proactive et planifiée. Il est de plus
en plus avéré que l’amélioration de la qualité des soins chroniques nécessite de profondes modifications
en termes d'organisation et de financement du système de soins de santé, concernant le mode
d’organisation et de collaboration des prestataires de soins (médecins et personnel paramédical) et le
mode d'implication des patients dans les soins reçus pour leur maladie. Cet ensemble de mesures doit être
soutenu par des technologies de l’information. L’objectif ultime est de renforcer la relation patientdispensateurs de soins et d’améliorer les effets sur la santé (6-10).
En Belgique, on a décidé d’introduire progressivement le modèle de soins chroniques pour deux groupes
de patients : les patients souffrant d’un diabète sucré de type 2 (DM2), avec contrôle insuffisant lors d’un
traitement oral maximal, et pour qui un traitement à l’insuline est envisagé ou ceux traités par une ou
deux injection(s) d’insuline par jour et les patients se situant à un stade plus avancé d'insuffisance rénale
chronique (IRC). La possibilité de lancer un « trajet de soins » (TS) a été ouverte pour ces groupes de
patients depuis la deuxième moitié de l’année 2009. Un trajet de soins est un contrat, d’une durée de
4 ans entre un patient et des dispensateurs de soins mettant l’accent sur la clarté des descriptions des
missions et des responsabilités pour les trois parties : le médecin généraliste à titre d'initiateur et de
coordinateur des soins, le spécialiste médical comme expert apportant son soutien au médecin généraliste
et le patient disposé lui aussi à aborder activement sa maladie (1)(11). Des avantages financiers ont été
prévus pour les prestataires de soins comme pour le patient. A cet égard, des réseaux multidisciplinaires
locaux (RML) ont été créés afin de faciliter les soins multidisciplinaires entre les dispensateurs de soins.
Dès le lancement de ces trajets de soins, une évaluation de ce nouveau modèle de soins a été prévue.
Dans ce cadre, l’Institut scientifique de Santé publique (WIV-ISP) s’est vu confier un rôle important dans
ce processus d’évaluation par l’intermédiaire du projet ACHIL.
L’abréviation ACHIL signifie « Ambulatory Care Health Information Laboratory ». L’objectif général
du projet ACHIL consiste à effectuer une évaluation de la qualité des soins ambulatoires par la collecte,
la validation et l'analyse de paramètres liés à la qualité des soins (issus de préférence du dossier médical
informatisé DMI), l'évaluation et le suivi de la qualité du système de collecte de données, l’envoi d'un
rapport « benchmark » aux dispensateurs de soins qui enregistrent les données, leur permettant ainsi de
comparer leurs propres résultats à ceux de leurs confrères et, enfin, l'établissement d’un rapport global à
destination des autorités de santé publique. La première mission confiée par l'INAMI à ACHIL est
9
Introduction
l’évaluation de l’efficacité des trajets de soins DM2 et IRC, consistant à vérifier si l’introduction de ces
trajets de soins donne lieu à une amélioration du processus de soins et des effets sur le patient (12;13).
Le WIV-ISP a débuté les activités de cette mission en septembre 2009, en étroite collaboration avec
l’Université catholique de Louvain (intervenant en sous-traitance), rejointe plus tard par la Katholieke
Universiteit Leuven et l’Universiteit Antwerpen, elles aussi sous-traitantes du projet. Pendant toute la
durée du projet, la coordination interne des activités a été assurée par un groupe de pilotage qui s'est
réuni tous les deux mois environ. Par ailleurs, le projet a bénéficié de l'accompagnement de plusieurs
groupes de travail et commissions au sein de l'INAMI, rassemblant des représentants des associations de
médecins généralistes et des spécialités concernées, les syndicats médicaux, les mutualités, l'Agence
InterMutualiste (AIM), le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE), l’INAMI, eHealth, Smals,
etc. De plus, un Comité scientifique, constitué de représentants des associations de médecins généralistes
et des spécialités concernées a accompagné les analyses et l'interprétation des résultats1.
Ce rapport traite des résultats de l’évaluation de la qualité des soins. Les rapports de feed-back
« benchmark » destinés aux dispensateurs de soins sont rédigés séparément. Les résultats de l’évaluation
de la qualité du système de collecte de données ont déjà donné – et donneront encore – lieu à plusieurs
publications (voir l’annexe 1 Publications).
1
Si on le souhaite, les PV des comités scientifiques peuvent être demandés auprès de Viviane Van Casteren.
10
.
3. Méthodologie
L'élaboration d'un cadre théorique nous a permis de fixer la portée de notre étude, à savoir l'évaluation de
l'efficacité des trajets de soins (TS), pour améliorer la qualité des soins. Par « qualité des soins », on
entend la conformité à des recommandations de bonne pratique. D’autres dimensions de la « qualité des
soins », telles que l’efficience ou la satisfaction de la patientèle, ne sont pas visées par cette étude.
Des aspects tels que la satisfaction de tous ceux impliqués dans les RLM et les différences régionales
potentielles des patients inclus dans le trajet de soins ne sont pas non plus traités ici.
Dans le cadre de l’évaluation de l’efficacité des TS, ACHIL utilise une triangulation de 4 sources de
données : le pilier central, les données AIM, le réseau de référence d'Intego et le réseau de référence des
Médecins Vigies. Outre la collecte de paramètres liés à la qualité des soins communs à ces quatre piliers,
chacune de ces sources d'information assure sa propre contribution au projet ACHIL. L’approche “quatre
piliers” est choisie pour confirmer des tendances générales mais pas pour comparer des chiffres absolus.
La triangulation peut accroître la confiance en ces données d'analyse, créer des voies innovantes afin de
comprendre un phénomène, livrer des découvertes uniques, aboutir à une meilleure compréhension d’un
problème et peut offrir une voie efficiente pour des recommandations et une évaluation opportunes d’une
politique de santé publique (14 ; 15). Les paramètres de qualité des soins utilisés en matière de processus
et de résultat reposent entre autres sur les recommandations belges existantes, sur les plans de suivi pour
les patients TS DM2 et IRC élaborés par le Conseil national de Promotion de la Qualité sur base des
recommandations belges, des rapports du KCE et des études-pilotes concernant l’introduction du modèle
de soins chroniques en Belgique (11) (16-21). Seul un petit nombre de paramètres peuvent être
considérés comme des indicateurs de qualité validés (pertinents, valides, fiables et mesurables) (22).
Pour notre étude, seuls les paramètres pour lesquels nous pensions, a priori, pouvoir définir une ou
plusieurs “cibles” pour des groupes de patients déterminés et identifiables dans l’un ou l’autre pilier
d’ACHIL, ont été retenus. Pour être utile, une cible doit nous permettre de déterminer si la variation d’un
paramètre peut être interprétée comme une amélioration de la qualité des soins, ou non. Par exemple,
l’augmentation de la proportion de patients diabétiques (sous traitement médicamenteux) ayant au moins
3 mesures d’HbA1c par an peut être considérée comme une amélioration de la qualité des soins. Dans cet
exemple, la cible peut être formulée de la façon suivante: “Près de 100% des patients diabétiques sous
traitement médicamenteux devraient avoir au moins 3 mesures de leur HbA1c par an”. Les cibles nous
permettent donc, dans certains cas, de passer d’une variation observée de la fréquence de suivi
(paramètre de processus) ou de la valeur d’un paramètre (paramètre de résultat) à une amélioration
possible de la qualité des soins. Dans ce rapport, la qualité des soins est essentiellement abordée au
niveau de groupes de patients (“Quelle est la proportion de patients qui …?”) et non à un niveau
individuel.
Pour chacun des paramètres retenus, des questions de recherche génériques, communes à l’ensemble du
réseau ACHIL, ont été formulées (par exemple, “Quelle est la proportion de patients dans un trajet de
soins diabète type 2 qui ont au moins 4 mesures d’HbA1c par an ?”). Les questions formulées pouvaient
porter soit sur le suivi des paramètres (“process”), soit sur les valeurs de ces paramètres (“outcome”).
Enfin, pour chacun des 4 piliers d’ACHIL, des protocoles d’analyse détaillés ont été réalisés développant
les questions de recherche étudiées, les groupes de patients concernés, les types d’analyses effectuées et
toutes les données nécessaires pour réaliser ces analyses.
Les paramètres retenus (processus et résultat) ont été regroupés en 5 grandes catégories (voir le Tableau
1). Ce tableau présente les paramètres dont les résultats ont été repris dans ce rapport et sur lesquels nous
avons pu baser nos conclusions. D’autres paramètres également considérés mais n’ayant pas pu, pour
diverses raisons, faire l’objet d’une analyse fiable à l’aide des différents instruments, n’ont pas été repris.
De plus amples détails sont présentés dans les résultats de ce rapport et dans les documents techniques du
projet (voir l’annexe Documents de travail).
11
Méthodologie
Tableau 1. Principales catégories des paramètres étudiés.
Paramètres étudiés
Trajet de soins diabète de
Trajet de soins IRC
type 2
Recrutement
Proportion de patients éligibles pour un TS et y étant inclus
Paramètres obligatoires
HbA1c,
cholestérol
LDL eGFR, hémoglobine (Hb),
tension artérielle, IMC
créatininémie,
parathormone
(PTH),
tension
artérielle,
« diagnostic rénal »
Suivi de la maladie
Nombre de contacts avec des Nombre de contacts avec des
dispensateurs de soins donnés, dispensateurs de soins donnés,
glucomètre
tensiomètre, hématocrite, Ca,
phosphate,
bicarbonate
(HCO3),
25-OH-vit D,
protéinurie/(micro)albuminurie,
poids
Facteurs de risque et prévention Statut
tabagique,
activité Statut
tabagique,
activité
primaire
physique, aspects diététiques, physique, aspects diététiques,
vaccination
vaccination
Complications / prévention Éducation
au
diabète, Risque cardio-vasculaire (IMC,
secondaire et tertiaire
consultation d’un podologue, cholestérol
LDL,
statines,
fonction rénale (créatininémie), aspirine
à
faible
dose),
statines, aspirine à faible dose, médication
néphrotoxique
examen du fond de l’œil
(AINS)
Catégories de paramètres
Les comparaisons avec d’autres groupes de patients DM2 ou IRC doivent être effectuées avec la
prudence d’usage. Ces comparaisons sont présentées à titre purement indicatif afin de vérifier si les
variations observées pour les patients du trajet de soins se retrouvent également dans d'autres groupes de
patients DM2 ou IRC. Ces groupes ne doivent aucunement être considérés comme « groupes de
contrôle ». En effet, le profil de ces patients peut être radicalement différent de celui des patients du trajet
de soins. Ainsi, les patients diabétiques ne se situant pas dans un programme de soins seraient par
exemple des diabétiques à un stade précoce de leur maladie. A l’inverse, les patients du groupe 3A de la
convention sont souvent des patients se situant à un stade plus avancé de la maladie (plus longue durée
du diabète, patients plus âgés). Des patients éligibles pour un trajet de soins IRC, à cause de leur état de
maladie, mais n’y étant pas repris, présenteraient une diminution moins rapide de leur filtration
glomérulaire. Ces patients présenteraient également un meilleur état clinique (surpoids inférieur, moins
de comorbidité).
Quelques éléments méthodologiques essentiels sont décrits pour chacun des piliers ACHIL dans les
parties suivantes et sont présentés visuellement à la Figure 1. L’annexe 3 présente pour sa part de plus
amples détails par pilier (Annexe méthodologie).
3.1.
•
Pilier central
Setting en répondants :
Le contrat de trajet de soins dispose que tout médecin généraliste belge est tenu d’enregistrer une
série limitée de données pour chacun de ses patients en trajet de soins à des fins d’évaluation. Les
paramètres à enregistrer sont les suivants : HbA1c, cholestérol LDL, poids, taille et tension artérielle
pour le trajet de soins diabète de type 2 et eGFR, parathormone, hémoglobine, créatinine,tension
artérielle et diagnostic rénal pour le trajet de soins insuffisance rénale chronique.
12
.
Méthodologie
Les données ont été introduites par le médecin généraliste par l’intermédiaire d’une application web
sécurisée (soit par introduction manuelle des données, soit par extraction automatique des données
du dossier informatisé du patient, soit par le Réseau Santé Wallon, voir l’annexe 3.1.3) et ont été
envoyées de manière codée à l'Institut scientifique de Santé publique (WIV-ISP) via un tiers de
confiance (Trusted Third Party ou TTP).
Les données, qui ont pu être enregistrées par patient pouvant porter sur la période allant d’un an
avant l’entrée individuelle du patient dans le trajet de soins au 31 décembre 2011 maximum,
contiennent donc en définitive des données de la période s’étendant du 1er juin 2008 au
31 décembre 2011.
•
Plan d’étude :
La nature des données collectées dépend de la méthode : la saisie manuelle de données ne fournit
principalement qu'une série de paramètres par patient, l’extraction automatique de données
fournissant généralement des données longitudinales des années proches du début du trajet de soins
(voir les annexes 3.1.3 et 3.1.4). Ce pilier porte sur une étude transversale ou une étude de cohorte
rétrospective observationnelle, selon les données utilisées.
•
Analyse :
L’effet du prédicteur principal (inclusion dans le trajet de soins) sur le résultat (évolution d’un
paramètre de résultat) a été évalué entre 2008 et 2011 au moyen de modèles logistiques et linéaires
multiniveaux de données longitudinales, compte tenu de facteurs de confusion potentiels (voir
l’annexe 3.1.5).
•
Points forts et points faibles :
Ces données exhaustives sur l'ensemble des patients belges en trajet de soins fournissent des
informations tant en termes de processus que de résultats. Elles permettent d'étudier la relation entre
des processus de soins et les résultats sur la santé et de tirer des conclusions valides et fiables sur le
début du trajet de soins.
Cependant, la base de données ne dispose pas de données sur des patients n'ayant pas rejoint un trajet
de soins, ce qui empêche la comparaison, et seuls quelques paramètres ont été sondés. Compte tenu
du nombre limité d'enregistrements réalisés par saisie manuelle des données et via le RSW, le pilier
central s'avère moins approprié pour des analyses de processus. Par conséquent, les résultats de ces
analyses de processus ne sont pas présentés dans ce rapport.
3.2.
•
Pilier AIM
Setting et répondants :
Cette source de données analyse les données de remboursement de toutes les prestations médicales et
des médicaments remboursés aux assurés dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire en
Belgique. L’Agence InterMutualiste (AIM) rassemble et gère ces données issues de sept organismes
d'assurance maladie et de Pharmanet. A l'origine, ces données ont été rassemblées à des fins
administratives. Elles concernent l'ensemble des patients belges en trajet de soins mais aussi, pour ce
qui concerne le trajet de soins « diabète », d'autres groupes de patients diabétiques (non inclus dans
un programme diabète, groupe 3A de la convention et programme « éducation et autogestion », voir
l’annexe 3.2.4.1) au cours de la période 01/01/2006 - 31/12/2010.
13
.
Méthodologie
•
Plan d’étude :
Les données longitudinales ont été analysées par l'intermédiaire d'une étude de cohorte rétrospective
observationnelle.
•
Analyse :
L’effet du prédicteur principal (inclusion dans le trajet de soins) sur le résultat (évolution de l’atteinte
d’un objectif pour un processus de soins) a été évalué entre 2006 et 2010 au moyen d'un modèle
logistique multiniveaux de données longitudinales, compte tenu de facteurs de confusion potentiels
(voir l’annexe 3.2.5).
•
Points forts et points faibles :
Cette source de données contient des informations très détaillées sur toutes les prestations
remboursables en Belgique, couvrant pratiquement la totalité de la population belge. Par ailleurs,
cette base de données permet d'étudier l'évolution de processus de soins avec une grande précision,
dans la mesure où les personnes ont pu être suivies au fil des ans.
Cependant, l’étude de l’évolution des résultats sur la santé n’est pas possible, les données ne
reprenant pas d’informations de diagnostic. Le manque d’informations de diagnostic freine
également l’identification de groupes de contrôle définis cliniquement. Ces sources de données ont
un point faible : en raison de leur objectif initialement administratif, les données sont disponibles
relativement tard, si bien que seule une brève période suivant le début du projet a pu être examinée
dans le cadre de cette étude.
3.3.
•
Pilier Intego
Setting et répondants :
Intego, ou integrated computerised network, est un registre de médecins généralistes créé en 1994.
Tous les médecins participants (95 médecins flamands, 55 pratiques en 2011) utilisent le logiciel
Medidoc®. Les données sont extraites une fois par an dans le cadre d'une procédure d'extraction
semi-automatique du dossier médical informatisé (DMI), sont recodées via un tiers de confiance
(TTP) et sont placées sur un serveur du Centre académique de Médecine générale (Academisch
Centrum voor Huisartsgeneeskunde) de la KU Leuven. La population de pratique reprise dans la base
de données Intego couvre 1,95% de la population totale en Flandre.
Pour chaque contact avec le patient, les médecins généralistes Intego enregistrent de manière
prospective et routinière tous les nouveaux diagnostics ainsi que les médicaments prescrits, les
paramètres cliniques, les examens en laboratoire et des informations de base. Dans le cadre de cette
étude, le réseau fournit des données démographiques, des données de laboratoire et des données
cliniques ainsi que des informations en matière de complications, de comorbidité et de traitement.
•
Plan d’étude :
Les données longitudinales permettent la réalisation d’une étude de cohorte rétrospective.
•
Analyse :
L’effet du prédicteur principal (inclusion dans le trajet de soins) sur le résultat (évolution soit de
l’atteinte d’un objectif pour un processus de soins, soit d’un résultat sur la santé) a été évalué entre
2006 et 2011 au moyen d'un modèle logistique et linéaire multiniveaux de données longitudinales,
compte tenu de facteurs de confusion potentiels (voir l’annexe 3.3.5).
14
.
Méthodologie
•
Points forts et points faibles :
Cet instrument offre une vision globale des patients souffrant d'IRC et de diabète, sous trajet de soins
ou non, au cours d'une longue période couvrant à la fois les années ayant précédé le début du trajet
de soins et les deux années suivantes (2010 et 2011). Le registre présente des informations valides
tant sur des paramètres de processus que de résultat.
Cependant, les données se limitent à la Flandre et ne proviennent que d'un type de logiciel, les
résultats étant dès lors moins représentatifs. Par ailleurs, la qualité des données dépend de la qualité
de l'enregistrement. Des études de cohorte peuvent toujours être également soumises à des biais
(biais d’inclusion, biais du temps d’avance au diagnostic, biais du survivant en bonne santé, biais
d’erreur de classification), qu'il convient de prendre en compte. Enfin, certains paramètres ne
peuvent pas faire l'objet d'une mesure précise, compte tenu de la taille relativement restreinte de
l’échantillon.
3.4.
•
Médecins Vigies
Setting et répondants :
Le réseau des Médecins Vigies (MV) est un réseau national qui procède à une collecte de données de
médecins généralistes volontaires qui enregistrent chaque semaine (par l'intermédiaire de formulaires
papier) un nombre limité de paramètres pour une petite sélection de problèmes de santé. Le réseau
est opérationnel depuis 1979 (8-10). Il élabore chaque année une nouvelle série de thématiques
d’enregistrement. En 2011, le réseau comptait 170 médecins issus de 130 pratiques et
165.008 patients (1,5% de la population belge totale).
L’une des thématiques d’enregistrement en 2010 concernait le trajet de soins diabète de type 2, le
trajet de soins insuffisance rénale chronique ayant pour sa part été mis sous la loupe en 2011. Chaque
fois, des informations ont été collectées sur certains processus, résultats et motifs des patients
éligibles pour ne pas être inclus dans le trajet de soins. L’enregistrement du trajet de soins
diabète fournit des données sur la situation relative au début du trajet de soins (2010), tandis que
l'enregistrement du trajet de soins insuffisance rénale chronique délivre des informations concernant
la première année du trajet de soins (2011) (voir les annexes 3.4.3 et 3.4.4).
•
Plan d’étude :
Ce pilier fournit des données à des fins d’étude transversale.
•
Analyse :
Concernant le trajet de soins diabète, cette étude n’a pu être considérée que comme une mesure nulle,
compte tenu du timing de l’enregistrement (2010). Seules des proportions et leur intervalles de
confiance (exacts selon la loi binomiale) à 95% ont pu être calculés pour les paramètres de résultat.
L’enregistrement du trajet de soins insuffisance rénale chronique a porté sur une plus longue période
après le début du trajet de soins (2011). Par conséquent, l'effet du prédicteur principal (inclusion dans
le trajet de soins) sur le résultat (évolution de l’atteinte d’un objectif pour un processus de soins) a
été étudié au moyen d’un modèle logistique multiniveaux de données transversales, compte tenu de
facteurs de confusion potentiels (voir l'annexe 3.4.5).
15
.
Méthodologie
•
Points forts et points faibles :
Cet enregistrement constitue la seule source d’informations sur les motifs pour ne pas être inclus
dans le trajet de soins.
Le timing de l’enregistrement du trajet de soins diabète de type 2 est intervenu trop tôt pour vérifier
l’impact du trajet de soins sur la qualité des soins. Seule une mesure au temps zéro a pu être réalisée
au moyen des données transversales.
16
.
Méthodologie
Figure 1. Représentation visuelle d’ACHIL
17
.
4. Trajet de soins diabète sucré de type 2
4.1.
Description des patients atteints d’un diabète sucré de type 2
4.1.1 Caractéristiques de base des patients atteints d’un diabète sucré de type 2
4.1.1.1.
Sources de données principales
1. Pilier central
La base de données finale comprend 18.250 patients en trajet de soins diabète de type 2. Sur l'ensemble
des patients de ce trajet de soins, 3,32% (N=606) font également partie d'un trajet de soins insuffisance
rénale chronique. En moyenne, 6 patients en trajet de soins ont été enregistrés par médecin généraliste,
avec un minimum de 1 patient et un maximum de 63 patients en trajet de soins par médecin généraliste
(P25 = 2, P50 = 4, P75 = 7). En moyenne, on a relevé 271 patients en trajet de soins par réseau
multidisciplinaire local (RML), avec un minimum de 11 patients et un maximum de 1403 patients par
RML (Figure 2). 1502 patients n’ont pas pu être attribués à un RML, mais bien à un cercle et
1058 n’étaient classés ni dans un RML ni dans un cercle2.
Figure 2. Nombre de patients en trajet de soins diabète type 2 par RML, pilier central, 2011 (N=18250)
Le Tableau 2 présente les caractéristiques de base (âge, sexe, région, année et date de début du trajet de
soins, durée d’inclusion dans le trajet de soins, inclusion dans un trajet de soins insuffisance rénale
chronique) des patients en trajet de soins.
2
L’option « pas de cercle agréé » (code « 9999 ») dans l’application web ACHIL. Le RML n’est pas souvent enregistré par
l’upload.
18
Trajet de soins diabète sucré de type 2
Tableau 2. Caractéristiques de base des patients en trajet de soins diabète de type 2, pilier central, 2011
(N=18.250)
N
9476
8774
14228
2235
729
1058
2891
7901
7458
606
Homme
Femme
Région
Flandre
Wallonie
Bruxelles
Inconnu
Année de démarrage TS
2009
2010
2011
TS insuffisance rénale chronique
Sexe
Age
Date de démarrage TS
Durée inclusion dans TS
Moyenne
68
11/10/2010
15 mois
P25
60
1/3/2010
8 mois
P50
68
8/10/2010
15 mois
%
52
48
78
12
4
6
16
43
41
3
P75
77
6/5/2011
22 mois
Les figures suivantes présentent respectivement le nombre de patients en trajet de soins en fonction de la
date de début du trajet de soins (Figure 3), la répartition par âge des patients en trajet de soins (Figure 4)
et la durée d’inclusion dans le trajet de soins selon la méthode de saisie (Figure 5).
La Figure 3 exprime clairement que le trajet de soins a démarré le 1er septembre 2009 pour 1,31%
(N=239) des patients en trajet de soins, ce qui correspond à la date officielle de début du trajet de soins
diabète de type 2. Ces patients ont été enregistrés principalement par upload (77%, soit N=184), les 23%
restants (N=55) ayant fait l’objet de la méthode de saisie manuelle. Le fait que ces enregistrements
proviennent principalement de la procédure de l’upload laisse supposer que certains médecins et/ou
logiciel(s) ont enregistré une date de début inconnue ou incorrecte, à savoir celle de la date officielle
(1er septembre 2009) de début du trajet de soins diabète de type 2. Hélas, des informations (de logiciel)
concrètes permettant de clarifier ce point font défaut.
19
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
Figure 3. Date de début (par jour) du trajet de soins pour les patients en TS diabète de type 2, pilier
central, 2011 (N=18250)
Figure 4. Répartition en fonction de l'âge3 des patients en TS diabète de type 2 , pilier central, 2011
(N=18.2484)
3
4
N <60 ans = 4181, N 60-69 ans = 5625, N 70-79 ans = 5332, N 80-89 ans = 2830, N >=90 ans = 280
Les patients de moins de 18 ans (N=2) n'ont pas été repris dans l'analyse.
20
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
Figure 5. Durée d’inclusion dans le trajet de soins pour les patients en TS diabète de type 2, selon la
méthode de saisie5, pilier central, 2011 (N=18.250)
2. AIM
Au total, 8.528 patients en trajet de soins ont conclu un contrat de trajet de soins avant le 30 juin 2010,
tant avec un médecin généraliste qu'avec un spécialiste. Parmi les médecins généralistes suivant au moins
un patient en trajet de soins, on a enregistré une moyenne de 2 patients en trajet de soins par médecin
généraliste, avec un minimum de 1 patient et un maximum de 45 patients en trajet de soins par médecin
généraliste (P25 = 1, P50 = 2, P75 = 3). En moyenne, on relève 95 patients en trajet de soins par réseau
multidisciplinaire local (RML) (minimum = 3, P25 = 47, P50 = 95, P75 = 175, maximum = 683) (Figure
6). 723 patients n’ont pas pu être attribués à un RML, mais bien à un cercle de médecins généralistes et
173 n’étaient classés ni dans un RML ni dans un cercle de médecins généralistes.
Figure 6. Nombre de patients en trajet de soins diabète type 2 par RML, pilier AIM, 2010 (N=8528)
5
Pour plus d’informations sur la méthode de saisie du Réseau Santé wallon (RSW), voir l’annexe 3.1.3
21
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
La Figure 7 présente le nombre de patients en trajet de soins (par mois) d’après la date de début du trajet
de soins. La médiane de la période individuelle étudiée chez les patients en trajet de soins est établie à
11 mois, avec un minimum de 7 mois et un maximum de 16 mois.
Figure 7. Date de début (par mois) du trajet de soins pour les patients en TS diabète de type 2, AIM,
2010 (N=8.528)
Le Tableau 3 présente les caractéristiques de base des patients en trajet de soins et d'autres groupes de
patients diabétiques. Les Tableau 40 jusqu’au Tableau 43 dans l’annexe 4.1.1.1 présentent les chiffres
absolus. Dans les analyses, il a été contrôlé pour ces caractéristiques. Elles ont été sélectionnées en
fonction de leur disponibilité dans les données AIM et de leur présentation jugée pertinente dans le cadre
de cette étude.
22
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
Tableau 3. Caractéristiques de base des patients en trajet de soins et d’autres groupes de patients
diabétiques, AIM, 2010
Autres groupes de patients diabétiques
Trajet de
soins
0-64a
65-79a
≥ 80a
Homme
Femme
8528
65-69a
%
37
48
15
51
49
Pas de
programme
diabétique
488863
65-69a
%
45
39
17
50
50
Flandre
89
53
56
55
Wallonie
Bruxelles
Pas de médicaments
en Farmanet
Antidiabétiques
oraux
Insuline
Antidiabétiques
oraux et insuline
0-90
91-315
316-570
>570
décédé en 2010
9
3
39
8
37
6
32
13
1
0
4
3
23
77
2
56
15
12
40
9
61
10
54
32
3
14
28
55
2
98
18
39
22
20
3
76
7
20
30
43
7
99
9
27
28
36
2
88
3
0
2
1
28
32
31
41
30
29
28
26
34
24
27
21
8
15
14
12
100
100
98
98
N
Groupe d’âge (P50)
Groupe d’âge
Sexe
Région du
médecin
Traitement
DDD
(tous les
antidiabétiques)
Statut vital
DMG
Trajet de soins
Taux
d’urbanisation
Assurance
risques
petits
insuffisance rénale
chronique
Commune centrale
des agglomérations
les plus importantes
Urbanisation
morphologique forte
Urbanisation
morphologique
moyenne
Urbanisation
morphologique
faible ou commune
rurale
Convention
groupe 3A
Autogestion
et éducation
27307
70-74a
%
27
47
26
45
55
712
65-69a
%
44
40
16
49
51
23
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
4.1.1.2 Réseaux de référence
3. Intego
51 pratiques avec 95 médecins ont participé à l’étude. Le nombre moyen de trajets de soins par pratique
s’élevait à 5 trajets de soins (IC à 95% : 3-7). La médiane s’établissait à 3, le minimum de trajets de soins
par pratique se chiffrant à 0 et le maximum à 45. Neuf pratiques ne recensaient pas de trajets de soins,
sept pratiques en présentaient plus de 10 et 1 pratique en comptait plus de 20 (45 pour être exact) (Figure
8).
41 trajets de soins ont débuté en 2009, 98 en 2010 et 132 en 2011.
Le nombre de patients éligibles pour un trajet de soins a fait l’objet d’une approche « proxy », à savoir
les patients qui n’étaient pas en trajet de soins au cours de l'année 2011, auxquels 2 antidiabétiques oraux
ou plus avaient été prescrits mais pas d'insuline (et qui ne faisaient donc pas partie d'une convention) et
qui présentaient un taux d’HbA1c ≥ 7%. Ceci a donné lieu à un total de 484 patients. Cette estimation
approximative permettrait donc d’affirmer que, sur les 755 patients éligibles pour un trajet de soins, 36%
y ont été réellement inclus.
Figure 8. Répartition des patients en trajet de soins diabète de type 2 entre les pratiques participantes,
Intego, 2011
Le Tableau 4 présente les caractéristiques de base des patients diabétiques (type 2) en trajet de soins
(N=271) et de tous les patients diabétiques non inclus dans un trajet de soins (N=4.424) pour
l’année 2011.
24
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
Tableau 4. Caractéristiques de base des patients en trajet de soins diabète de type 2 par rapport à tous
les autres patients diabétiques non inclus dans un trajet de soins, Intego, 2011
Age
Durée du diabète (en
années)
Sexe : homme
Comorbidité6
Maladies
cardiovasculaires
Micro-vasculaire
Diabète associé
Cancer
Dépression
Vaccination
Grippe
Pneumocoques
Médicaments
Antihypertenseurs
Inhibiteurs de la rénine
Antidiabétiques oraux
Mimétiques
de
l’
incrétine
Insuline
Statines
Tous les autres patients
diabétiques
N
Moyenne
(IC à 95%)
4424
71
(70 – 71)
N
271
4424
4424
7
51%
(7 – 7)
(50% - 53%)
271
271
10*
52%
(9 – 11)
(46% - 58%)
4424
4424
4424
4424
4424
26%
16%
36%
10%
14%
(24% - 27%)
(15% - 17%)
(34% - 37%)
(9% - 11%)
(13% - 15%)
271
271
271
271
271
32%
26%*
48%*
10%
17%
(26% - 38%)
(21% - 31%)
(42% - 54%)
(6% - 14%)
(12% - 22%)
4424
4424
53%
20%
(52% - 55%)
(18% - 21%)
271
271
75%*
31%*
(70% - 80%)
(25% - 36%)
4424
4424
4424
65%
43%
57%
(64% - 67%)
(41% - 44%)
(55% - 58%)
271
271
271
84%*
68%*
70%*
(79% - 88%)
(62% - 73%)
(64% - 75%)
4424
4424
4424
1%
11%
48%
(0% - 1%)
(10% - 11%)
(47% - 50%)
271
271
271
15%*
56%*
69%*
(11% - 20%)
(50% - 62%)
(63% - 74%)
Trajet de soins DM2
Moyenne
(IC à 95%)
69
(68 – 70)
*: différence statistiquement significative (p<0,05)
4. Médecins Vigies
Au total, 4.600 patients atteints d'un diabète de type 2 ont été enregistrés, soit une prévalence de 5,5%
(IC à 95% : 5,3 - 5,7) au sein de la population ≥ 40 ans. Parmi ces patients, 674 (15% (IC à 95% : 14-16))
étaient éligibles pour un trajet de soins. A la fin de l’enregistrement (31/08/2011), 95 patients ont été
inclus dans le trajet de soins diabète de type 2.
Le Tableau 5 et la Figure 9 présentent les caractéristiques de base (âge, durée du diabète, date de début
du trajet de soins, sexe, région et traitement) des trois groupes d’étude (patients en trajet de soins,
groupe 3A de la convention diabète et pas de programme de soins).
En moyenne, les patients en trajet de soins étaient un peu plus jeunes que les patients éligibles pour un
TS mais n’en ayant pas fait partie (voir le Tableau 5). En moyenne, les patients de la convention étaient
atteints de diabète depuis un peu plus longtemps que ceux d’autres groupes d’étude. Par ailleurs, les
patients en trajet de soins ont rejoint le trajet de soins en moyenne à la mi-mai 2010. Enfin, nous avons
enregistré davantage de patients diabétiques de sexe féminin que de sexe masculin.
6
Comorbidité associée au diabète = présence d’une ou de plusieurs affections micro- ou macrovasculaires
25
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
Tableau 5. Caractéristiques de base des patients diabétiques type 2 par groupe d’étude (N=529),
Médecins Vigies, 2010
Patients éligibles pour
TS et inclus dans TS
DM2
N
Age
Durée du
diabète
95
Moyenne
(IC à 95%)
68 (65-70)
P25-P50P75
60-67-76
12 (10-13)
6-11-16
Date de
démarrage TS
Sexe
Hommes
Femmes
Région
Flandre
Wallonie
Bruxelles
Patients éligibles pour TS, pas inclus dans TS
DM2
Pas de programme de
Convention diabète 3A
soins
194
240
Moyenne
P25-P50Moyenne
P25-P50(IC à 95%)
P75
(IC à 95%)
P75
70 (68-71)
62-71-77
70 (69-72)
61-71-79
14 (13-15)
9-12-18
12 (11-13)
7-11-15
Moyenne (IC à 95%)
P25-P50-P75
15/5/'10 (8/4/'10-21/6/'10)
30/12/'09-1/4/'10-15/8/'10
N
% (IC à 95%)
N
% (IC à 95%)
N
% (IC à 95%)
42
53
44 (34-54)
56 (46-66)
81
113
42 (35-49)
58 (51-65)
112
127
47 (41-53)
53 (47-59)
76
12
7
80 (72-88)
13 (6-19)
7 (2-13)
81
98
15
42 (35-49)
50 (43-57)
8 (4-11)
140
76
24
58 (52-65)
32 (26-38)
10 (6-14)
(Données manquantes: âge: N=1; durée: N=19; sexe: N=1)
La Figure 9 présente le traitement des patients par groupe d'étude. Sur l’ensemble des patients en trajet
de soins, 79% ont été traités à l'insuline (combinée ou non à des antidiabétiques oraux). Ce pourcentage
était (logiquement) plus élevé chez les patients en convention diabète (95%).
Figure 9. Traitement des patients diabétiques type 2 par groupe d’étude (N=522), Médecins Vigies, 2010
26
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
4.1.2 Pratiques et RML
Les soins dispensés ne sont pas déterminés uniquement par les caractéristiques du patient, ils peuvent
également différer d’un prestataire de soins à l'autre. La variation de processus de soins entre prestataires
de soins peut constituer une mesure pour la qualité des soins. En effet, s’il existe des recommandations
claires pour un processus de soins, la variation dans la pratique de soins devrait le moins possible
dépendre du prestataire de soins et devrait le plus possible dépendre des caractéristiques du patient.
S’agissant par ailleurs de soutenir la collaboration entre prestataires de soins, de nouvelles structures ont
été créées en matière de « trajets de soins » : les réseaux multidisciplinaires locaux (RML). Il est possible
que des réseaux (ou les prestataires de soins qui en relèvent) influencent également les soins apportés aux
patients.
Les analyses effectuées dans les différents piliers indiquent que le médecin/la pratique a exercé une
influence significative sur les paramètres de processus des patients en trajet de soins diabète de type 2,
cette influence étant limitée pour ce qui concerne les RML. L’annexe 4.1.2 présente les résultats de ces
analyses par pilier.
Pour les paramètres de résultat, on a constaté un effet cluster limité aux niveaux médecin
généraliste/pratique et RML.
Etant donné qu’une variation considérable due au médecin / réseau peut avoir des effets sur les résultats
des analyses et surtout sur les intervalles de confiance, les analyses multivariées ont tenu compte du
clustering si la corrélation intra-classe était > 0,1.
27
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
4.2.
Le contrat trajet de soins diabète sucré de type 2
4.2.1 Respect des conditions du contrat trajet de soins diabète
La plupart des patients en trajet de soins ont satisfait au nombre de contacts requis avec le médecin
généraliste et le spécialiste en médecine interne. Cela inclut tous les contacts avec les médecins de ces
disciplines et pas seulement les contacts avec les médecins qui ont signé le contrat. Les patients
disposaient presque tous d'un Dossier Médical Global (DMG) (Tableau 6).
Tableau 6. Respect des conditions du contrat trajet de soins diabète type 2 au cours de la période 2010,
pilier AIM
Condition
N
≥2 consultations médecin généraliste (visites à 3886*
domicile excluses)7
≥2 contacts avec médecin généraliste (visites à 3886
domicile incluses)8
≥1 consultation spécialiste9
3886*
DMG
8528
proportion patients de trajet de soins
satisfaisant à la condition
81% (IC à 95% : 79 - 82)
97% (IC à 95% : 96 - 97)
95% (IC à 95% : 94 - 95)
98% (IC à 95% : 98 - 98)
* sélection des patients de trajet de soins qui étaient dans un trajet de soins pendant toute l’année 2010.
4.2.2 Usage des mesures visant à faciliter l’autogestion du diabète
D’emblée, les patients en trajet de soins ont clairement fait usage des mesures visant à faciliter
l’autogestion de leur diabète. Dès le début du trajet de soins en septembre 2009 jusqu’à la fin 2010, plus
de la moitié d’entre eux se sont vus prescrire un glucomètre et/ou ont eu au moins 1 contact avec le
diététicien ou l'éducateur en diabétologie (Tableau 7).
Tableau 7. Description des mesures facilitant l’autogestion chez des patients en trajet de soins diabète
type 2 au cours de la période 2009-2010, pilier AIM
prescription glucomètre
≥1 consultation diététicien
ou éducateur en diabétologie
Tous les patients en trajet
de soins
(N = 8528)
50% (IC à 95% : 49 - 51)
58% (IC à 95% : 56 - 59)
patients en trajet de soins qui ne se
trouvaient pas en convention diabète
avant (N = 6180)
52% (IC à 95% : 51 - 53)
63% (IC à 95% : 62 - 64)
Les patients ont surtout recouru à ces dispositifs au cours des tout premiers mois de leur trajet de soins
(Figure 10).
7
Pour le nombre de consultations chez le généraliste (exc. visites à domicile) les codes nomenclatures suivants ont été pris on
compte : 101010, 101032, 101054 en 101076
8
Pour le nombre de consultations chez le généraliste (incl. visites à domicile) les codes nomenclatures suivants ont été pris on
compte : 101010, 101032, 101054, 101076, 103110, 103132, 103213, 103235, 103316, 103331, 103353, 103412, 103434,
103515, 103530, 103552, 103913, 103935, 103950, 104112, 104134, 104156, 104215, 104230, 104252, 104274, 104355,
104370, 104392, 104414, 104436, 104451, 104510, 104532, 104554, 104576, 104650, 104672, 104694, 104716, 104731 en
104753
9
Pour le nombre de consultations chez le spécialiste en médecine interne les codes nomenclatures suivants ont été pris on
compte : 102012, 102034, 102093, 102115, 102130, 102152, 102255, 102314,102336, 102535, 102550, 102594, 102616,
102631, 102653, 102874, 102896, 102911, 102955 en 102970
28
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
Figure 10. Evolution par trimestre de la fraction de patients en trajet de soins diabète type 2 utilisant les
mesures visant à faciliter l'autogestion, en nombre relatif de trimestres depuis le début individuel du
trajet de soins, AIM, 2006-2010.
Par ailleurs, les données des Médecins Vigies ont fait apparaître que les patients en trajet de soins étaient
disposés à adapter leurs habitudes alimentaires.
A cause du suivi court, les données permettent seulement d’étudier l’association entre l’usage des
mesures et les paramètres de processus moyennant une analyse cross-sectionnelle. Une analyse
longitudinale visant à étudier l’impact des mesures sur les paramètres de processus n’était pas possible à
ce stade du trajet de soins. L’usage des mesures était souvent positivement associée au traitement et au
suivi du diabète (Tableau 8).
Tableau 8. Association entre l’usage des mesures visant à faciliter l’autogestion du diabète et les
paramètres de processus chez les patients en trajet de soins diabète de type 2 dans la période 2009-2010,
pilier AIM
Processus de soins
>=3 mesures de HbA1c en 2010
>= 1 mesure de LDL cholestérol en 2010
Prise de statines en 2010
>= 1 mesure du sérum créatinine en 2010
Vaccination contre la grippe en 2010
>= 1 examen du fond de l’œil en 2010
>= 1 consultation chez le podologue en 2010
Nombre de patients en trajet de soins avec
une année 2010 complète en trajet de soins
Prescription glucomètre
en 2009 ou 2010
Oui
(%)
66
94***
77***
96
76***
42***
8***
1954
Non
(%)
62
90
68
94
69
36
6
1932
≥1 consultation
diététicien ou éducateur
en diabétologie en 2009
ou 2010
Oui
Non
(%)
(%)
67**
61
94***
89
75
69
96***
93
74
70
41
37
7
6
2287
1599
Différence significative, après contrôle pour les caractéristiques des patients : * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001
29
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
4.2.3 Passage de la convention diabète vers le trajet de soins
L’utilisation de ces mesures dépend bien évidemment de l’éducation au diabète que le patient avait déjà
reçue avant de débuter son trajet de soins. A cet égard, il est important de connaître le nombre de patients
issus de la convention diabète ayant intégré le trajet de soins diabète.
A ce propos, des codes de nomenclature de la convention diabète ont été retrouvés dans les données AIM
de la période 2006-2010 pour 28% des patients en trajet de soins diabète. Or, ces codes concernaient
presque exclusivement le groupe 3A de la convention. Ces mêmes patients en trajet de soins étaient plus
souvent originaires de Flandre, et en moyenne plus âgés. Dans ce même groupe, le contingent féminin
était relativement plus élevé que dans l’autre groupe de patients en trajet de soins.
A cause du suivi court, les données permettent seulement d’étudier l’association entre le passage de la
convention et les paramètres de processus moyennant une analyse cross-sectionnelle. Une analyse
longitudinale visant à étudier l’impact du passage de la convention sur les paramètres de processus
n’était pas possible à ce stade du trajet de soins. Ceci montre que les patients venant de la convention ne
sont pas traités et suivis autrement que les patients qui ne sont pas récemment passés de la convention
vers le trajet de soins. Le dernier groupe a une plus haute probabilité d’avoir des consultations chez le
diététicien ou un éducateur en diabétologie que les patients venant de la convention (Tableau 9).
Tableau 9. Association entre le passage de la convention et les paramètres de processus chez les patients
en trajet de soins diabète type 2 dans la période 2009-2010, pilier AIM
Processus de soins
>=3 mesures de HbA1c en 2010
>= 1 mesure de LDL cholestérol en 2010
Prise de statines en 2010
>= 1 mesure du sérum créatinine en 2010
Vaccination contre la grippe en 2010
>= 1 examen du fond de l’œil en 2010
>= 1 consultation chez le podologue en 2010
Prescription glucomètre en 2009 ou 2010
≥1 consultation diététicien ou éducateur en diabétologie en 2009 ou 2010
Nombre de patients en trajet de soins avec une année 2010 complète en
trajet de soins
4.3.
Passage de la convention
diabète vers le trajet de
soins en 2009 ou 2010
Oui
Non
(%)
(%)
62
65
92
92
73
72
96
95
76
71
42
38
8**
6
47
52
48
64***
1258
2628
Trajet de soins diabète sucré de type 2 : découvertes principales
4.3.1 Un nombre non négligeable de patients pour un trajet de soins avait probablement
déjà été repris au cours de la période 2009-2011
Le projet ACHIL ne peut pas donner une réponse concluante sur quelle proportion de patients éligibles
pour un trajet de soins diabète de type 2 avait été incluse, les sources de données utilisées ne permettant
pas d’identifier d’une façon univoque le nombre de patients répondant aux critères d’inclusion et ne
présentant pas de critères d’exclusion. Néanmoins, les sources de données exhaustives utilisées dans le
30
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
projet ACHIL, à savoir les données AIM et les données du pilier central, comprennent pour la période de
l’étude un nombre considérable de patients inclus dans un trajet de soins, notamment 8528 (données AIM
jusque fin juin 2010) et 18250 (données du pilier central jusque fin 2011). Ce nombre de patients en
trajet de soins a continué à augmenter jusqu’à 30765 fin 2012 (chiffres officiels de l’INAMI).
Il est à noter qu’il y a des divergences considérables d’enrôlement dans les trajets de soins entre les
régions, avec une majorité de patients en trajets de soins en Flandre. Malgré la nécessité d’étudier plus
profondément les raisons de ces divergences régionales, ceci n’était pas l’objet d’étude du projet ACHIL.
Le réseau des Médecins Vigies a étudié en 2010 les motifs invoqués pour ne pas démarrer un trajet de
soins. Plusieurs motifs pouvaient être avancés pour un même patient. Le motif principal pour ne pas
démarrer un trajet de soins relevé par les Médecins Vigies était la présence des patients dans une
convention diabète (Tableau 10). Seize pour cent des patients n'ont pas été inclus dans un trajet de soins
dans la mesure où ils ne pouvaient pas se rendre en consultation, ce motif étant un critère d'exclusion.
L’admission dans un trajet de soins devait encore intervenir ultérieurement pour 14% des patients. Ce
groupe allait vraisemblablement être inclus à court terme.
Cette augmentation continue du nombre de patients inclus dans un trajet de soins est confirmée par les
chiffres officiels de l’INAMI, fin 2012.
Tableau 10. Motifs pour ne pas être inclus dans un trajet de soins diabète type 2 (N=434), Médecins
Vigies, 2010
Patient est dans une convention diabète
Patient ne peut pas venir à la consultation
Inclusion dans trajet de soins doit encore se faire
Autres (ex. patient est actuellement bien réglé)
Patient ne signe pas ou ne veut pas signer le contrat
Patient réside dans une maison de repos
Ne pas applicable selon le médecin généraliste
Médecin généraliste ne signe pas le contrat
Patient peu coopératif selon le médecin généraliste
Trop de travail administratif
Patient habite (partiellement) à l’étranger
Spécialiste ne signe pas le contrat
N
194
68
61
54
20
19
18
18
16
6
5
4
% (IC à 95%)
45 (40-49)
16 (12-19)
14 (11-17)
12 (9-16)
5 (3-7)
4 (2-6)
4 (2-6)
4 (2-6)
4 (2-6)
1 (0-2)
1 (0-2)
1 (0-2)
Note: Désir de grossesse n’a pas été inclus dans le tableau car il s’agit d’ un critère d’exclusion officiel.
4.3.2 Les patients en TS nécessitaient déjà une attention particulière au cours des années
précédant et autour du début du TS
Les patients en trajet de soins étaient des patients dont le réglage s’était avéré difficile au cours des
années précédentes et autour du début du trajet de soins. Au moins un tiers de ces patients présentaient
un taux d'HbA1c inférieur à 7%. Environ deux de ces patients sur trois affichaient un taux HbA1c
inférieur à 8%. Seuls 11% présentaient une tension artérielle inférieure à 130/80 mm Hg et plus de la
moitié de ces patients affichaient un IMC ≥ 30 kg/m² (Tableau 11).
Cependant, environ deux patients en trajet de soins sur trois présentaient un taux de cholestérol LDL<
100 mg/dl (Tableau 11). A cet égard, il faut savoir que deux tiers des diabétiques prenaient des statines
(voir le point 4.3.4).
31
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
Tableau 11. Répartition des taux d’HbA1c, de cholestérol LDL, de la tension artérielle et de l’IMC au
début du TS diabète de type 2, Médecins Vigies, 2010
HbA1c
(en %)
< 7,0
7-7,9
8-8,9
≥9
Total
Tension artérielle
(en mm Hg)
< 130/80
130/80-139/89
140/90-160/95
> 160/95
Total
N
% (IC à 95%)
34
35
10
11
90
38 (28-48)
39 (29-49)
11 (5-18)
12 (5-19)
100
N
% (IC à 95%)
10
35
31
12
88
11 (5-18)
40 (29-50)
35 (25-45)
14 (7-16)
100
Cholestérol LDL
N
(en mg/dl)
< 70
17
70-100
30
100-130
22
≥ 130
8
Total
77
IMC
(en kg/m²)
< 25
25-29
30-39
≥ 40
Total
% (IC à 95%)
22 (13-31)
39 (28-50)
29 (18-39)
10 (4-17)
100
N
% (IC à 95%)
6
28
38
6
78
8 (2-14)
36 (25-47)
49 (38-60)
8 (2-14)
100
Au cours des années ayant précédé le début du trajet de soins (2006-2009), la proportion de patients
atteignant les valeurs cibles pour le HbA1c, la tension artérielle systolique et l’IMC était aussi très faible.
En revanche, le cholestérol LDL était déjà relativement sous contrôle durant les années antérieures. Les
patients en trajet de soins semblaient présenter plus souvent une comorbidité associée au diabète
(présence d'une ou de plusieurs maladie(s) micro- ou macro-vasculaire(s)10) ainsi qu’une dégradation
plus rapide de la fonction rénale (Figure 11). Par ailleurs, ces patients constituaient un groupe très
hétérogène en termes d’évolution.
Figure 11. Evolution de la proportion de patients diabétiques (tous les autres patients diabétiques sans
trajet de soins (N=4424) et avec trajet de soins (N=271) présentant un taux d’HbA1c < 7%, un taux de
cholestérol LDL < 100 mg/dl, une tension artérielle systolique ≤ 130 mm Hg, un IMC < 30 kg/m², une
comorbidité associée au diabète et une dégradation de la fonction rénale (valeur MDRD en
ml/min/1,73 m²), Intego, 2006-2009
10
Pathologie micro-vasculaire : neuropathie et/ou rétinopathie ; maladies macro-vasculaires : définies comme un antécédent
d’apoplexie et/ou de cardiopathie ischémique et/ou d’artériopathies périphériques.
32
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
33
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
4.3.3 Au cours des années ayant précédé le début du trajet de soins, de plus en plus de
patients en TS ont fait l'objet d'un suivi plus adéquat, tant dans le temps qu'en
comparaison avec d'autres patients diabétiques
Au cours des années ayant précédé le début du trajet de soins (2006-2009), on a constaté pour un nombre
grandissant de patients en trajet de soins un suivi adéquat des paramètres biologiques (nombre de
mesures du taux d’HbA1c, de cholestérol LDL et examen de la fonction rénale (détermination de la
créatininémie)), des paramètres cliniques (examen du fond de l’œil) et l’utilisation croissante de
médicaments prévenant l'apparition de complications (statines,) et de la grippe (Tableau 12). Les figures
se rapportant au Tableau 10 sont présentées au point 4.3.4. Les pourcentages bruts et les graphiques par
processus de soins sont présentés à l’annexe 4.3.4 Tableau 47, Figure 40 et Figure 41.
Tableau 12. Evolution des paramètres de soins au cours de la période 2006-début individuel du trajet de
soins diabète type 2 : ordre de grandeur de l'amélioration du suivi chez des patients en trajet de soins,
pilier AIM
Paramètre de processus
HbA1c
Cholestérol LDL
Sérum créatinine
Examen du fond de l’œil
Statines
Vaccination contre la grippe
Nombre de mesures par 12 mois
≥3
≥1
≥1
≥1
≥1 prescription
≥1 vaccination
Rapport des cotes par trimestre
1,24*
1,45*
1,52*
1,17*
1,27*
1,44*(par année)
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette
différence est statistiquement significative avec un p<0,05.
La hausse précédant le début du trajet de soins a été observée pour la quasi-totalité des paramètres de
soins repris au Tableau 12, tant pour les patients en trajet de soins que pour les autres patients
diabétiques, cette tendance ayant été généralement (significativement) plus prononcée chez les patients
en trajet de soins (Tableau 13). Davantage de patients en trajet de soins ont également fait l’objet d’un
suivi plus adéquat pour les paramètres tension artérielle, poids, vaccination contre le pneumocoque,
inhibiteurs SRAA11, examen du statut tabagique, statut alimentaire et activité physique. A titre
d’illustration, le point 4.3.4 présente l’évolution longitudinale des paramètres obligatoires au cours de la
période 2006-2009. Tous les autres paramètres font l’objet d’une présentation visuelle à l'annexe 4.3.4
Tableau 47, Figure 40 et Figure 41.
11
Inhibiteurs SRAA = inhibiteurs du système Rénine Angiotensine Aldostérone (c.-à-d. les inhibiteurs IECA, les sartans et les
aliskirènes)
34
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
Tableau 13. Evolution des paramètres de soins au cours de la période 2006-2009 : Comparaison de
l’évolution chez des patients en trajet de soins par rapport à celle d’autres patients diabétiques, Intego et
pilier AIM
Paramètre de processus
HbA1c
Cholestérol LDL
Sérum créatinine
Tension artérielle
Poids
Vaccination contre la grippe
Vaccination contre le pneumocoque
Statines
Inhibiteurs SRAA
Examen du statut tabagique
Examen du statut alimentaire
Examen du statut « activité physique »
Nombre de mesures par 12
mois
≥3
≥1
≥1
≥3
≥2
≥1 vaccination
≥1 vaccination
≥1 prescription
≥1 prescription
≥1
≥1
≥1
Rapport des cotes pour
l’interaction entre
inclusion dans le trajet de
soins et temps¥
Intego
(2006-2009)
Diabète et pas en TS
1,25*
1,21*
1,15
1,16
1,25*
1,19*
1,01
1,05
0,95
1,27
1,61*
1,51*
¥ : exprimé en année
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps pour les patients en trajet de soins que pour
d’autres patients diabétiques. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette différence est statistiquement significative
avec un p<0,05.
Tableau 14. Evolution des paramètres de soins au cours de la période 2006-2009 : Comparaison de
l’évolution chez des patients en trajet de soins par rapport à celle d’autres patients diabétiques, pilier
AIM
Paramètre de processus
HbA1c
Cholestérol LDL
Sérum créatinine
Examen du fond de l’œil
Vaccination contre la grippe
Statines
Nombre de
mesures par 12
mois
≥3
≥1
≥1
≥1
≥1 vaccination
≥1 prescription
Rapport des cotes pour l’interaction entre inclusion dans
le trajet de soins et temps¥
Diabète sans
programme de soins
1,45*
1,78*
2,24*
1,07
0,82*
1,42*
AIM
(2006-2009)
Convention 3A
1,37*
1,67*
1,70*
0,98
0,80*
1,34*
Autogestion et
éducation
1,64*
1,31*
1,36
1,02
0,72
0,87
¥ : exprimé en année
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps pour les patients en trajet de soins que pour
d’autres patients diabétiques. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette différence est statistiquement significative
avec un p<0,05.
35
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
Malgré cette augmentation précédant le début du trajet de soins, certains processus de soins présentaient
tout de même encore une marge d'amélioration, y compris chez les patients en trajet de soins. Une part
considérable des patients entrés ultérieurement dans un trajet de soins n’ont pas atteint l’objectif pour les
paramètres de soins suivants :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HbA1c (≥ 3 déterminations/an)
Poids (≥ 2 déterminations/an)
Statines (≥ 1 prescription/an)
Examen du fond de l’œil (≥ 1 détermination/an)
Vaccination contre la grippe (≥ 1 vaccination/an)
Vaccination contre le pneumocoque (≥ 1 vaccination/an)
Examen du statut tabagique (≥ 1 détermination/an)
Examen du statut alimentaire (≥ 1 détermination/an)
Examen du statut « activité physique » (≥ 1 détermination/an)
36
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
4.3.4 Le début du trajet de soins génère un groupe additionnel de patients en TS bénéficiant
d'un suivi adéquat, tant en comparaison avec le passé qu’avec d’autres patients
diabétiques.
Outre l’évolution positive observée dans le passé, il y avait autour du début du trajet de soins un groupe
additionnel de patients en trajet de soins bénéficiant d'un suivi adéquat. Ce tournant a été significatif pour
une série de paramètres biologiques et cliniques et pour l'utilisation de médicaments de prévention contre
les complications (Tableau 15 et Figure 12). Il est vrai qu’après cette amélioration, le suivi de ces
paramètres a légèrement diminué mais il s’est tout de même maintenu à un niveau plus élevé qu’avant le
début du trajet de soins.
Les pourcentages bruts et les graphiques par processus de soins sont présentés à 4.3.4 Tableau 47, Figure
40 et Figure 41.
Tableau 15. Evolution des paramètres de soins au début du trajet de soins : ordre de grandeur de
l’amélioration du suivi par trimestre au début individuel du trajet de soins, pilier AIM
Paramètre de processus
HbA1c
Cholestérol LDL
Sérum créatinine
Examen du fond de l’œil
Statines
Vaccination contre la grippe
Nombre de mesures par
année
≥3
≥1
≥1
≥1
≥1 prescription
≥1 vaccination
Amélioration 3 mois avant
démarrage TS
Rapport des cotes
(par trimestre)
1,34*
1,41*
1,42*
1,15*
1,15*
0,73* (par année)
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps pour les patients en trajet de soins que pour
d’autres patients diabétiques. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette différence est statistiquement significative
avec un p<0,05.
Figure 12. Evolution par trimestre de la fraction de patients en trajet de soins diabète de type 2
présentant le nombre de mesures et la prise de médicaments présupposés (en fenêtre de temps de
12 mois), au cours des mois entourant le début individuel du trajet de soins, AIM, 2006-2010
37
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
Ce tournant a été observé de manière significative chez des patients en trajet de soins, mais bien moins
chez les autres patients diabétiques (Tableau 16, Figure 13 et Figure 14). C’est le cas pour les paramètres
susmentionnés (Tableau 16) ainsi que pour les paramètres suivants : tension artérielle, poids, vaccination
contre le pneumocoque, inhibiteurs SRAA12, examen du statut tabagique (voir l’annexe 4.3.4 Tableau 47,
Figure 40 et Figure 41).
Tableau 16. Evolution des paramètres de soins au cours de la période 2009-2011 : Comparaison de
l’évolution chez les patients en trajet de soins par rapport à celle d’autres patients diabétiques, pilier
AIM (septembre 2009-2010)
Paramètre de processus
HbA1c †
Cholestérol LDL †
Sérum créatinine †
Examen du fond de l’œil
Vaccination contre la grippe †
Statines ††
Nombre de
mesures par
année
≥3
≥1
≥1
≥1
≥1 vaccination
≥1 prescription
Rapport des cotes pour l’interaction entre
inclusion dans le trajet de soins et temps ¥
AIM
(septembre 2009-2010)
Diabète sans
Convention
Autogestion
programme de
3A
et éducation
soins
1,05*
1,01*
1,04*
1,17*
0,93*
1,15*
1,18*
0,91*
1,12*
1,03*
1,00
1,02
1,07*
1,05*
1,06*
1,11*
1,06*
1,15*
¥ : exprimé en année
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps pour les patients en trajet de soins que pour d’autres
patients diabétiques. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette différence est statistiquement significative avec un
p<0,05.Un † à côté d’un paramètre signifie que l’évolution signifiante a été confirmée par des résultats Intego. Pour les chiffres
Intego exacts, voir annexe 4.3.4 Tableau 45.
12
Inhibiteurs SRAA = inhibiteurs du système Rénine Angiotensine Aldostérone (c.-à-d. les inhibiteurs IECA, les sartans et les
aliskirènes)
38
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
Figure 13. Evolution par année de la fraction de patients diabétiques (patients en trajet de soins et tous
les autres patients diabétiques) présentant un nombre de paramètres de soins présupposé, au cours des
années suivant le début (1/9/2009) du programme de trajet de soins, Intego, 2006-2011
Figure 14. Evolution par trimestre de la fraction de patients diabétiques (patients en trajet de soins et
autres patients diabétiques) présentant le nombre de mesures et la prise de médicaments présupposés (en
fenêtre temps de 12 mois), au cours des mois suivant le début (1/9/2009) du programme de trajet de
soins, AIM, 2006-2010
39
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
4.3.5 Les paramètres de résultat obligatoires indiquent que le lancement d’un TS
s’accompagne d’une évolution positive, mais les analyses actuelles ne permettent pas
d'établir un lien de cause à effet entre l'intégration dans un trajet de soins et
l'amélioration
Les analyses transversales par durée d’inclusion dans le trajet de soins (annexe 4.3.5 Figure 42 et
Tableau 48) indiquent que le pourcentage de patients en trajet de soins affichant un taux HbA1c excellent
et bien réglé et un taux de cholestérol LDL inférieur à 100 mg/dl augmentait en cas de plus longue
inclusion dans le trajet de soins. Ce schéma n’était pas observable pour la tension artérielle et l’IMC. Par
ailleurs, il est apparu que les patients en trajet de soins plus âgés présentaient une meilleure régulation
glycémique, un meilleur taux de cholestérol LDL, une meilleure tension artérielle et un meilleur IMC
(voir l'annexe 4.3.5 Figure 43 et Tableau 49).
Les analyses longitudinales pour les patients en trajet de soins révèlent une amélioration des paramètres
de résultat en fonction de l'année de début (2009, 2010 ou 2011) du trajet de soins. Le lancement d’un
trajet de soins s’est accompagné d'une diminution significative des taux d’HbA1c, de cholestérol LDL,
de la tension artérielle, de l’IMC et du poids dans le pilier central (annexe 4.3.5 Tableau 50). Les
résultats Intego ne présentent pour leur part qu’une diminution significative des valeurs HbA1c
(annexe 4.3.5 Tableau 51). A cet égard, la Figure 14 (pilier central) et Figure 15 (Intego) présentent
l’évolution longitudinale du taux d’HbA1c en fonction de l’année de début du trajet de soins diabète de
type 2. Les présentations visuelles des autres paramètres obligatoires (cholestérol LDL, tension artérielle
systolique et diastolique, IMC et poids) figurent à l’annexe 4.3.5 Figure 44 au Figure 48.
Figure 15. Evolution du taux d’HbA1c chez les patients en trajet de soins en fonction de l'année de début
du trajet de soins diabète de type 2, pilier central, 2008-2011
40
.
Trajet de soins diabète sucré de type 2
Figure 16. Evolution du taux d’HbA1c chez les patients en trajet de soins en fonction de l'année de
début, Intego, 2006-2011
41
.
5. Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
5.1.
Description des patients atteints d’insuffisance rénale chronique
5.1.1 Caractéristiques de base des patients
5.1.1.1 Sources de données principales
1. Pilier central
La base de données finale comprend 12.889 patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique. Sur
l'ensemble des patients de ce trajet de soins, 4,70% (N=606) faisaient également partie d'un trajet de
soins diabète de type 2. En moyenne, 6 patients en trajet de soins ont été enregistrés par médecin
généraliste, avec un minimum de 1 patient et un maximum de 65 patients en trajet de soins par médecin
généraliste (P25 = 2, P50 = 4, P75 = 8). En moyenne, on a relevé 189 patients en trajet de soins par
réseau multidisciplinaire local (RML), avec un minimum de 4 patients et un maximum de 721 patients
par RM (Figure 17). 1098 patients n’ont pas pu être attribués à un RML, mais bien à un cercle et
822 n’étaient classés ni dans un RML ni dans un cercle13.
Figure 17. Nombre de patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique par RML, pilier centrale,
2011 (N=12889)
Le Tableau 17 présente les caractéristiques de base (âge, sexe, région, année de début d’un trajet de
soins, durée d’inclusion dans le trajet de soins, inclusion dans un trajet de soins diabète de type 2 et statut
diabétique) pour les patients en trajet de soins.
13
L’option « pas de cercle agréé » (code « 9999 ») dans l’application web ACHIL. Le RML n’est pas souvent enregistré par
l’upload.
42
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Tableau 17. Caractéristiques de base des patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique, pilier
central, 2011 (N=12.889)
Sexe
Région
Année de démarrage TS
TS diabète type 2
Statut du diabète
Age
Date de démarrage TS
Durée inclusion en TS
N
6758
6131
10821
839
407
822
4054
4736
4099
606
8839
4050
Homme
Femme
Flandre
Wallonie
Bruxelles
Inconnu
2009
2010
2011
Pas de diabète
Diabète
Moyenne
74
22/7/2010
17 mois
P25
69
17/11/2009
10 mois
P50
77
15/6/2010
18 mois
%
52
48
84
7
3
6
31
37
32
5
69
31
P75
83
14/3/2011
25 mois
Les figures suivantes présentent respectivement le nombre de patients en trajet de soins en fonction de la
date de début du trajet de soins (Figure 18), la répartition par âge des patients en trajet de soins (Figure
19) et la durée d’inclusion dans le trajet de soins selon la méthode de saisie (Figure 20).
La Figure 18 exprime clairement que le trajet de soins a démarré le 1er juin 2009 pour 1,10% (N=142)
des patients en trajet de soins, ce qui correspond à la date officielle de début du trajet de soins
insuffisance rénale chronique. Ces patients ont été enregistrés principalement par upload (87%, soit
N=124), les 13% restants (N=55) ayant fait l’objet de la méthode de saisie manuelle. Le fait que ces
enregistrements proviennent principalement de la procédure de upload laisse supposer que certains
médecins et/ou logiciel(s) ont enregistré une date de début inconnue ou incorrecte, à savoir celle de la
date officielle (1er juin 2009) de début du trajet de soins insuffisance rénale chronique. Hélas, des
informations (de logiciel) concrètes permettant de clarifier ce point font défaut.
43
.
Figure 18. Date de début (par jour) du trajet de soins pour les patients en TS insuffisance rénale
chronique, pilier central (N=12.889)
Figure 19. Répartition en fonction de l'âge14 des patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique,
pilier central, 2011 (N=12.88715)
14
15
N < 60 ans = 1448, N 60-69 ans = 2003, N 70-79 ans = 4281, N 80-89 ans = 4543, N >= 90 ans = 612
Les patients de moins de 18 ans (N=2) n'ont pas été repris dans l'analyse.
44
Figure 20. Durée d’inclusion dans le trajet de soins pour les patients en TS insuffisance rénale
chronique, selon la méthode de saisie, pilier central, 2011 (N=12.889)
45
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Le Tableau 18 présente la répartition des patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique en
fonction du stade d’IRC. A titre comparatif, le stade d’IRC est affiché sur base (1) de la valeur eGFR la
plus récente et (2) de la valeur eGFR calculée. Pour la valeur eGFR calculée, on a appliqué la formule
suivante, basée sur la plus récente valeur de créatinine enregistrée16:
Le tableau suivant indique que respectivement 12% des patients en trajet de soins insuffisance rénale
chronique relevaient du stade 3A, 44% du stade 3B (diminution modérée de l'eGFR), 37% du stade 4
(diminution grave de l'eGFR) et 8% du stade 5 (insuffisance rénale terminale). Si l'on utilisait le
paramètre « eGFR calculé », 15% des patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique relevaient
du stade 3A, 43% du stade 3B (diminution modérée de l’eGFR), 35% du stade 4 (diminution grave de
l'eGFR) et 7% du stade 5 (insuffisance rénale terminale). On a donc relevé peu de différences entre les
deux répartitions de stade IRC.
Tableau 18. Stade IRC des patients en TS insuffisance rénale chronique, pilier central, 2011
eGFR enregistrée (en ml/min/1,73m²)
3A (45-59 ml/min/1,73m²)*
3B (30-44 ml/min/1,73m²)
4 (15-29 ml/min/1,73m²)
5 (< 15 ml/min/1,73m²)
Total
eGFR calculée (en ml/min/1,73m²)
3A (45-59 ml/min/1,73m²)
3B (30-44 ml/min/1,73m²)
4 (15-29 ml/min/1,73m²)
5 (< 15 ml/min/1,73m²)
Total
N
1145
4321
3671
781
9918
N
1473
4188
3381
724
9766
%
12
44
37
8
100
%
15
43
35
7
100
*Comme la valeur de l'eGFR peut fluctuer, elle peut s’améliorer après inclusion dans le trajet de soins.
La Figure 21 reprend la valeur eGFR enregistrée la plus récente en fonction de l’âge des patients en trajet
de soins. Le pourcentage de patients en trajet de soins relevant des stades 3B et 4 s’est accru à mesure
que l’âge des patients en trajet de soins augmentait. Les pourcentages de la figure suivante sont repris à
l’Annexe 5.1.1.1 Tableau 52.
16
Dans le pilier central, l’ethnie du patient n’est pas connue. Par conséquent, chacun a été considéré comme « blanc » et la
donnée « 1.210 si couleur de peau noire » n'a pas été appliquée dans la formule.
46
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Figure 21. Valeur eGFR (enregistrée) la plus récente (en ml/min/1,73 m²) en fonction de l’âge des
patients en trajet de soins, pilier central, 2011
2. AIM
Au total, 8.175 patients en trajet de soins ont conclu un contrat de trajet de soins avant le 30 juin 2010,
tant avec un médecin généraliste qu'avec un spécialiste. Parmi les médecins généralistes présentant au
moins un patient en trajet de soins, on a enregistré une moyenne de 2 patients en trajet de soins (IC à
95% : 2-2) par médecin généraliste, avec un minimum de 1 patient et un maximum de 45 patients en
trajet de soins par médecin généraliste (P25 = 1, P50 = 1, P75 = 3). En moyenne, on a relevé 85 patients
en trajet de soins par réseau multidisciplinaire local (RML) (minimum = 1, P25 = 49, P50 = 85, P75 =
162, maximum = 419) (Figure 22). 787 patients n’ont pas pu être attribués à un RML, mais bien à un
cercle de médecins généralistes et 237 n’étaient classés ni dans un RML ni dans un cercle de médecins
généralistes.
Figure 22. Nombre de patients en trajet de soins IRC par RML, pilier AIM, 2010 (N=8175)
47
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
La Figure 23 présente le nombre de patients en trajet de soins (par mois) en fonction de la date de début
du trajet de soins. La médiane de la période individuelle étudiée chez les patients en trajet de soins est
établie à 14 mois, avec un minimum de 7 mois et un maximum de 19 mois.
Figure 23. Date de début (par mois) du trajet de soins pour les patients souffrant d’une insuffisance
rénale chronique étudiés dans le pilier AIM, 2010
48
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Le Tableau 19 présente les caractéristiques de base des patients en trajet de soins. L’annexe 5.1.1.1
Tableau 53 présente pour sa part les chiffres absolus. Pour ces caractéristiques, on a contrôlé dans les
analyses. Elles ont été sélectionnées en fonction de leur disponibilité dans les données AIM et de leur
pertinence dans le cadre de cette étude.
Tableau 19. Caractéristiques de base des patients en TS insuffisance rénale chronique, AIM, 2010
N
Démarrage de trajet de soins
juin-décembre 2009
janvier-juin 2010
Groupe d’âge (P50)
Groupe d’âge
Sexe
Région du médecin
Statut vital
DMG
Trajet de soins
Taux d’urbanisation
Assurance petits risques
Trajet de
soins
8175
5510
2665
75-79a
%
19
46
34
53
47
90
7
2
7
97
diabète
3
Commune centrale des agglomérations les plus importantes 28
Urbanisation morphologique forte
34
Urbanisation morphologique moyenne
32
Urbanisation morphologique faible ou commune rurale
6
99
0-64a
65-79a
≥80a
Homme
Femme
Flandre
Wallonie
Bruxelles
décédé en 2010
Le pourcentage des données manquantes était de 3% pour région, 1% pour âge, sexe, décès et urbanisation. Il n’y avait pas de
données manquantes pour les autres caractéristiques. Le taux élevé de données manquantes pour la région est dû au fait que la
région était déduite du cercle et du réseau multidisciplinaire local du médecin et que cet information n’était pas disponible pour
un grand nombre de médecins. Des fois, la somme des pourcentages est de 99% ou de 101% pour cause d’arrondis.
49
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
5.1.1.2 Réseaux de référence
3. Intego
51 pratiques avec 95 médecins et 7.976 patients souffrant d’insuffisance rénale ont été enregistrés17. Le
nombre moyen de trajets de soins par pratique s’est élevé à 5 trajets de soins (IC à 95% : 3-6). La
médiane est établie à 5, le minimum de trajets de soins par pratique se chiffrant à 0 et le maximum à 20.
Onze pratiques ne présentaient pas de trajet de soins, neuf pratiques en comportant plus de 10 (Figure
24).
42 trajets de soins ont débuté en 2009, 96 en 2010 et 87 en 2011.
Le nombre de patients éligibles pour un trajet de soins s’établissait à 1956 (24,5% (IC à 95% : 24,324,7)). Sur ces 1956 patients, 1740 n'ont pas été inclus dans un trajet de soins et 216 l'ont bien été. Ces
1740 patients ont donc constitué le groupe de comparaison avec les patients en trajet de soins. Par
ailleurs, 9 autres patients en trajet de soins n’avaient pas, à vrai dire, été considérés comme « éligibles »
pour un trajet de soins, à savoir tous les patients dont la dernière valeur MDRD disponible avait soit été
mesurée en 2008 ou antérieurement, soit datait de 2009 ou ultérieurement et excédait les 45 ml/min.
Figure 24. Nombre de patients en trajet de soins insuffisance rénale par pratique, Intego, 2011
Le Tableau 20 présente les caractéristiques de base des patients en trajet de soins (N=225), des patients
éligibles pour un TS mais pas inclus (N=1740) et des autres patients atteints d'une insuffisance rénale
chronique (présentant un MDRD < 60 ml/min) (N=6011) pour l'année 2011. La répartition de ces
groupes de patients en fonction de l'âge est présentée à l'annexe 5.1.1.2 Tableau 54. La Figure 25
présente la répartition des patients en trajet de soins selon l'âge et le sexe.
17
trajet de soins : les patients enregistrés dans le système comme étant dans un trajet de soins
Les patients éligibles : inclusion dans un TS : eGFR < 45
Autres patients CNI : eGFR < 60 ;
La protéinurie n'est pas enregistrée d’une façon suffisamment valide dans la base de données Intego et ne peut pas être utilisée
pour définir les groupes de patients.
50
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Tableau 20. Tableau comparatif entre patients en TS, patients éligibles pour un TS et tous les autres
patients en insuffisance rénale chronique, Intego, 2011
Moyenne
75
50
Patients éligibles pour
Autres patients
TS
IRC (N=6011)
(N=1740)
(IC à 95%) Moyenne (IC à 95%) Moyenne (IC à 95%)
(73-76)
74
(74-74)
73
(73-73)
(43-56)
33
(32-34)
32
(31-34)
7,6
(7,0-8,3)
8,6
(8,5-8,7)
8,7
(8,6-8,8)
32
130
73
33,5
12,7
175
95
52
26
%
11
13
(31-34)
(125-136)
(72-75)
(26,9-40,1)
(12,5-12,9)
(169-181)
(90-100)
(50-54)
(24-29)
(IC à 95%)
(5-19)
(5-27)
40
133
77
29,9
13,4
190
108
56
21
%
17
13
(39-41)
(130-135)
(76-77)
(28,9-30,9)
(13,3-13,4)
(189-191)
(107-109)
(55-56)
(20-22)
(IC à 95%)
(14-20)
(10-15)
63¥
131
77
29,9
13,7
193
110
57
20
%
16
13
(62-63)
(131-132)
(77-77)
(28,7-31,1)
(13,6-13,7)
(192-194)
(109-111)
(56-57)
(20-21)
(IC à 95%)
(12-20)
(10-16)
42
(35-49)
28
(27-29)
25
(24-26)
60
17
8
17
2
17
20
31
65
79
65
(54-67)
(12-22)
(5-13)
(13-23)
(1-5)
(13-23)
(15-26)
(25-37)
(58-71)
(73-84)
(59-72)
45
7
10
18
3
11
9
19
37
49
33
(44-46)
(7-8)
(9-11)
(17-19)
(3-4)
(10-12)
(9-10)
(19-20)
(36-38)
(48-50)
(32-34)
43
6
10
18
3
10
8
16
37
55
31
(42-44)
(5-7)
(9-11)
(17-19)
(2-3)
(9-11)
(7-9)
(16-17)
(36-38)
(54-57)
(30-32)
TS patients IRC
(N=225)
Paramètre
Age (en années)
Sexe (% homme)
Durée de maladie (en
années)
MDRD (en ml/min)
TAs (en mm Hg)
TAd (en mm Hg)
IMC (in kg/m²)
Hémoglobine (in g/l)
Cholestérol (in mg/dl)
LDL (in mg/dl)
HDL (in mg/dl)
Vit-D-25OH
Proportion avec
Protéinurie
Fumeurs
Antécédents
cardiovasculaires
Hypertension
Anémie
Ostéoporose
Dépression/anxiété
Démence
Cancer
Goutte
Diabète
Statines
Antihypertenseurs
Inhibiteurs SRAA
¥
: la valeur de l’MDRD peut fluctuer
51
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Figure 25. Proportion absolue de patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique, par âge et
par sexe, Intego, 2011
Sur les 7976 patients chez lesquels un diagnostic d’IRC a été posé (c’est-à-dire au moins 2 fois un
MDRD < 60 ml/min, avec un intervalle d’au moins 3 mois), les valeurs MDRD de 6123 d’entre eux
étaient disponibles en 2011. Le Tableau 21 présente la répartition des patients en trajet de soins, des
patients éligibles pour un trajet de soins et de tous les autres patients en insuffisance rénale chronique
selon le degré d'IRC.
Tableau 21. Degré d’IRC des patients en TS, des patients éligibles pour un TS et de tous les autres
patients en insuffisance rénale chronique, Intego, 2011
Niveau
1-2*
3A
3B
4
5
Total
Patients avec TS IRC
N
% (IC à 95%)
3
1
(0 – 4)
26
12
(8 -17)
93
43
(37 – 50)
75
35
(29 – 42)
18
9
(5 -13)
215
100
Patients éligibles pour TS
N
% (IC à 95%)
85
6
(5 – 7)
384
25
(23 – 28)
743
49
(47 – 52)
220
15
(13 – 16)
78
5
(4 – 6)
1510
100
Autres patients IRC
N
% (IC à 95%)
2396
54
(53 – 56)
1890
43
(42 – 44)
99
2
(2 – 3)
9
0
(0 – 0)
4
0
(0 – 0)
4398
100
Données manquantes : Patients avec TS IRC : N=10, patients TS potentiels : N= 230 et autres : N=1613
*niveau 1-2 : >= 60 ml/min/1,73m²
4. Médecins Vigies
Au total, 2797 patients en IRC présentant un eGFR < 60 ml/min/1,73 m² ont été enregistrés. Parmi ces
patients, 637 (23% (IC à 95% : 21-24)) étaient éligibles pour un trajet de soins. A la fin de
l'enregistrement, 205 des 637 patients éligibles pour un TS ont été inclus dans un trajet de soins, soit 32%
(IC à 95% : 29-36) des patients éligibles pour un TS.
Le Tableau 22 et la Figure 26 présentent les caractéristiques de base (âge, durée depuis le diagnostic,
date de début du trajet de soins, sexe, région, diminution rapide du taux d’eGFR et stade de l’IRC) pour
52
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
les deux groupes d’étude (patients éligibles pour un TS et y inclus par rapport aux patients éligibles pour
un TS mais non inclus).
En moyenne, les patients en trajet de soins étaient un peu plus jeunes que les patients éligibles pour un
trajet de soins, mais pas inclus (voir le Tableau 22 et la Figure 26). La durée depuis le diagnostic était
identique pour les deux groupes. Par ailleurs, les patients en trajet de soins de ce réseau de référence ont
rejoint le trajet de soins en moyenne en août 2010. Notre enregistrement comprenait plus de patients en
IRC de sexe féminin que de sexe masculin. Une grande majorité des patients en trajet de soins étaient
situés en Flandre (83%). En Flandre, deux patients éligibles pour un TS sur cinq étaient inclus dans un
trajet de soins. Ce pourcentage était plus élevé comparé à ceux de la Wallonie (10%) et de Bruxelles
(25%). Un patient en trajet de soins sur cinq présentait une rapide diminution du taux d’eGFR, contre
12% des patients éligibles pour un TS mais pas inclus dans un trajet de soins.
Tableau 22. Caractéristiques de base des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique par groupe
d’étude (N=637), Médecins Vigies, 2011
N
Age
Durée IRC
Sexe
Hommes
Femmes
Région
Flandre
Wallonie
Bruxelles
Diminution rapide eGFR
Date de démarrage TS
Patients éligibles pour TS,
et inclus
205
Moyenne (IC à
P25-P50-P75
95%)
74 (72-76)
69-76-82
5 (5-6)
2-4-6
Patients éligibles pour TS et
pas inclus
432
Moyenne (IC
à 95%)
76 (75-77)
5 (5-6)
P25-P50-P75
71-78-83
2-4-7
%
(IC à 95%)
%
(IC à 95%)
95
110
46 (39-53)
54 (47-61)
192
235
45 (40-50)
55 (50-60)
170
13
22
39
83 (78-88)
6 (3-10)
11 (6-15)
20 (15-26)
245
122
65
51
57 (52-61)
28 (24-32)
15 (12-18)
12 (9-15)
Moyenne (IC à 95%)
26/08/'10 (15/07/'10-07/10/'10)
P25-P50-P75
17/12/'09-04/08/'10-03/05/'11
53
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Figure 26. Répartition en fonction de l’âge par groupe d’étude (N=636), Médecins Vigies, 2011
La part de patients présentant une diminution rapide du taux d'eGFR était plus élevée chez les patients en
IRC de stades 3B et 4 que chez les patients en stades 3A et 5.
Le groupe de patients déjà repris dans un trajet de soins était également le groupe de patients présentant
un IRC à un stade déjà plus avancé que celui de patients éligibles pour un TS mais non repris. Sur les
patients en trajet de soins, 59% ont présenté une diminution modérée de l’eGFR, ce pourcentage
s’établissant à 80% chez les patients éligibles pour un TS mais non inclus (voir la Figure 27).
Figure 27. Stade IRC des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique par groupe d’étude
(N=635), Médecins Vigies, 2011
Chez les hommes comme chez les femmes, les patients en trajet de soins présentaient en moyenne une
valeur d’eGFR la plus récente plus faible que les patients n’étant pas en trajet de soins (Tableau 23).
54
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Tableau 23. Valeur eGFR moyenne la plus récente des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique
par sexe et par groupe d’étude (N=426), Médecins Vigies, 2011
Hommes
Femmes
Patients éligibles pour TS et inclus
Moyenne (IC à 95%)
P25-50-75
32 (29-35)
24-32-40
34 (32-36)
28-34-40
Patients éligibles pour TS,
pas inclus
Moyenne (IC à 95%)
P25-50-75
37 (35-39)
30-37-43
38 (36-39)
32-38-44
Tableau 24. Diagnostic rénal des patients souffrant d’insuffisance rénale chronique par groupe d’étude
(N=248), Médecins Vigies, 2011
Patients éligibles pour TS et inclus
Diagnostic rénal
Néphropathie vasculaire
Néphropathie diabétique
Néphrectomie
Glomérulopathie
N
129
62
30
6
9
% (IC à 95%)
64 (57-71)
48 (39-57)
23 (16-31)
5 (1-8)
7 (3-11)
Patients éligibles pour TS,
pas inclus
N
% (IC à 95%)
119
28 (24-33)
46
39 (30-47)
27
23 (15-30)
11
9 (4-14)
7
6 (2-10)
Uniquement les catégories > 5% sont affichées.
Un diagnostic rénal a été posé plus souvent (64%) chez des patients en trajet de soins que chez des
patients éligibles mais non intégrés dans un trajet de soins (28%) (Tableau 24). Le diagnostic rénal le
plus courant concernait une néphropathie vasculaire, constatée chez 48% des patients en TS. Une
néphropathie diabétique a été constatée chez près d’un quart des patients éligibles pour un TS. La
néphrectomie et la glomérulopathie ont été les deux autres diagnostics rénaux posés chez plus de 5% des
patients éligibles pour un TS.
5.1.2 Pratiques et RML
Les soins dispensés ne sont pas déterminés uniquement par les caractéristiques du patient, ils peuvent
également différer d’un prestataire de soins à l'autre. La variation de processus de soins entre prestataires
de soins peut constituer une mesure de la qualité des soins. En effet, s’il existe des recommandations de
bonne pratique claires, la variation dans la pratique de soins devrait le moins possible dépendre du
prestataire de soins et devrait le plus possible dépendre des caractéristiques du patient.
S’agissant par ailleurs de soutenir la collaboration entre les prestataires de soins, de nouvelles structures
ont été créées en matière de « trajets de soins » : les réseaux multidisciplinaires locaux (RML). Il est
possible que des réseaux (ou les prestataires de soins qui en relèvent) influencent également les soins
apportés aux patients.
Les analyses effectuées dans les différents piliers indiquent que le médecin/la pratique a exercé une
influence significative sur les paramètres de processus des patients en trajet de soins insuffisance rénale
chronique, cette influence étant limitée pour ce qui concerne les RML. Pour les paramètres de résultat, on
a constaté un effet clustering au niveau médecin généraliste/pratique (pilier central), tandis qu’aucun
clustering n’a été observé au niveau RML. L’annexe 5.1.2 (Pratiques et RML) présente les résultats de
ces analyses par pilier. Compte tenu des effets potentiellement importants du clustering sur les valeurs et
surtout sur la largeur des intervalles de confiance, les analyses multivariées ont tenu compte du clustering
si la corrélation intra-classe était > 0,1.
55
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
5.2.
Le contrat trajet de soins insuffisance rénale chronique
5.2.1 Respect des conditions du contrat trajet de soins insuffisance rénale chronique
Presque tous les patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique ont satisfait au nombre de
contacts requis avec un spécialiste en médecine interne. et disposaient d'un Dossier Médical Global
(DMG). En revanche, seuls deux tiers de la proportion de patients ont présenté le nombre minimum de
consultations requises chez le médecin généraliste (Tableau 25).
Élément marquant : les patients qui avaient déjà démarré un trajet de soins en 2009 ont eu
significativement moins de chance d'obtenir un nombre limité de consultations chez le médecin
généraliste et significativement plus de chance d'atteindre le nombre de consultations préconisé chez
l’interniste sur toute la période 2006-2010 que les patients qui n'ont démarré qu'en 2010. Il se peut que
des patients ayant débuté dans la première phase du trajet de soins aient fait l'objet par le passé d'un suivi
de deuxième ligne relativement plus fréquent que les patients ayant débuté dans une phase ultérieure,
ayant pour leur part été davantage référés depuis la première ligne. Si on tient compte des visites à
domicile, le nombre de consultations en médecine générale augmente considérablement et il ne reste
qu’une minorité de patients en TS qui ne répondent pas aux conditions du contrat. Les analyses ci-dessus
incluaient tous les contacts avec les médecins de ces disciplines et pas seulement les contacts avec les
médecins qui ont signé le contrat.
Tableau 25. Respect des conditions du contrat « trajet de soins insuffisance rénale chronique » au cours
de la période 2010, pilier AIM
Condition
≥2 consultations médecin généraliste (visites à domicile excluses)18
≥2 contacts avec médecin généraliste (visites à domicile incluses)19
≥1 consultation spécialiste20
DMG
N
5510*
5510*
5510*
8175
Proportion patients en
trajet de soins
satisfaisant à la
condition
64% (IC à 95% : 63 - 65)
93% (IC à 95% : 92 - 94)
94% (IC à 95% : 93 - 94)
97% (IC à 95% : 97 - 97)
* sélection des patients de trajet de soins qui étaient dans un trajet de soins pendant toute l’année 2010.
18
Pour le nombre de consultations chez le généraliste (exc. visites à domicile) les codes nomenclatures suivants ont été pris on
compte : 101010, 101032, 101054 en 101076
19
Pour le nombre de consultations chez le généraliste (incl. visites à domicile) les codes nomenclatures suivants ont été pris on
compte : 101010, 101032, 101054, 101076, 103110, 103132, 103213, 103235, 103316, 103331, 103353, 103412, 103434,
103515, 103530, 103552, 103913, 103935, 103950, 104112, 104134, 104156, 104215, 104230, 104252, 104274, 104355,
104370, 104392, 104414, 104436, 104451, 104510, 104532, 104554, 104576, 104650, 104672, 104694, 104716, 104731 en
104753
20
Pour le nombre de consultations chez le spécialiste en médecine interne les codes nomenclatures suivants ont été pris on
compte : 102012, 102034, 102093, 102115, 102130, 102152, 102255, 102314,102336, 102535, 102550, 102594, 102616,
102631, 102653, 102874, 102896, 102911, 102955 en 102970
56
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
5.2.2 Usage des mesures visant à faciliter l’autogestion du diabète
Depuis le début du trajet de soins en juin 2009 jusqu'à la fin 2010, un quart des patients en trajet de soins
se sont vus prescrire l'utilisation d'un tensiomètre. Une petite minorité (6%) a eu au moins 1 contact avec
le diététicien (Tableau 26).
Tableau 26. Description des mesures facilitant l’autogestion chez des patients en trajet de soins
insuffisance rénale chronique au cours de la période 2009-2010, pilier AIM
prescription tensiomètre
≥1 consultation diététicien
Tous les patients en trajet de soins
(N = 8175)
26% (IC à 95% : 25 - 27)
6% (IC à 95% : 5 - 7)
Les patients en trajet de soins ont surtout recouru à ces dispositifs au cours des tout premiers mois de leur
trajet de soins (Figure 28).
Figure 28. Evolution par trimestre de la fraction de patients en trajet de soins insuffisance rénale
chronique utilisant les mesures visant à faciliter l'autogestion, en nombre relatif de trimestres depuis le
début individuel du trajet de soins, AIM, 2006-2010.
A cause du suivi court, les données permettent seulement d’étudier l’association entre l’usage des
mesures et les paramètres de processus moyennant une analyse cross-sectionnelle. Une analyse
longitudinale visant à étudier l’impact des mesures sur les paramètres de processus n’était pas possible à
ce stade du trajet de soins. L’usage des mesures était souvent positivement associée au traitement et au
suivi (Tableau 27).
57
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Tableau 27. Association entre l’usage des mesures visant à faciliter l’autogestion du diabète et les
paramètres de processus chez les patients en trajet de soins diabète de type 2 durant la période 20092010, pilier AIM
Zorgproces
>= 1 mesure de sérum hémoglobine en 2010
>= 1 mesure de sérum créatinine en 2010
>= 1 mesure de sérum parathormone en 2010
>= 1 mesure de sérum calcium en 2010
>= 1 mesure de sérum phosphate en 2010
>= 1 mesure de sérum bicarbonate en 2010
>= 1 mesure de sérum 25-OH vitamine D en 2010
>= 1 vaccination contre la grippe en 2010
>= 1 mesure de l’hématocrite en 2010
Nombre de patients en trajet de soins avec une
année 2010 complète en trajet de soins
Prescription
tensiomètre en 2009 ou
2010
Oui
Non
(%)
(%)
99***
96
95
93
85***
78
97***
93
95***
91
90
86
76***
66
76***
68
99***
96
1451
4059
≥1 consultation
diététicien en 2009 ou
2010
Oui
Non
(%)
(%)
100***
97
97**
94
83
76
98
94
95
92
92**
87
77***
68
80***
70
100
97
321
5189
Différence significative, après contrôle pour les caractéristiques des patients : * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001
58
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
5.3.
Trajet de soins insuffisance rénale chronique : découvertes principales
5.3.1 Un nombre non négligeable de patients pour un trajet de soins avait probablement été
repris au cours de la période 2009-2011
Le projet ACHIL ne peut pas donner une réponse concluante sur quelle proportion de patients éligibles
pour un trajet de soins insuffisance rénale chronique avait été incluse, les sources de données utilisées ne
permettant pas d’identifier d’une façon univoque le nombre de patients répondant aux critères
d’inclusion et ne présentant pas de critères d’exclusion. Néanmoins, les sources de données exhaustives
utilisées dans le projet ACHIL, à savoir les données AIM et les données du pilier central, comprennent
pour la période de l’étude un nombre considérable de patients inclus dans un trajet de soins, notamment
8175 (données AIM jusque fin juin 2010) et 12889 (données du pilier central jusque fin 2011). Ce
nombre de patients en trajet de soins a continué à augmenter jusqu’à 21189, fin 2012 (chiffres officiels
de l’INAMI).
Il est à noter qu’il y a des divergences considérables d’enrôlement dans les trajets de soins entre les
régions, avec une majorité de patients en trajets de soins en Flandre. Malgré la nécessité d’étudier plus
profondément les raisons de ces divergences régionales, ceci n’était pas l’objet d’étude du projet ACHIL.
Le réseau des Médecins Vigies a étudié en 2011 les motifs invoqués pour ne pas démarrer un trajet de
soins. Chez plus de la moitié des patients éligibles qui n'avaient pas encore été inclus dans un trajet de
soins, cette inclusion a toutefois été envisagée à l'avenir, ce qui a été enregistré comme motif pour de pas
démarrer un trajet de soins (Tableau 28).
Tableau 28. Motifs pour ne pas démarrer un trajet de soins insuffisance rénale chronique (N=432),
Médecins Vigies, 2011
Inclusion doit encore se faire à l’avenir
Patient ne signe pas le contrat
Médecin généraliste ne signe pas le contrat
Patient n’est pas intéressé, motivé, coopératif
Patient est stable, bien suivi
Patient est trop âgé
Comorbidité est plus importante
Spécialiste ne signe pas le contrat
Oubli (délibérément ou non)
Pas de consultations régulières chez le spécialiste
Ne répond pas (plus) aux critères
Patient est immobile
Patient est déjà en TS diabète
N
223
47
29
20
20
16
15
13
11
7
7
2
2
% (IC à 95%)
52 (47-56)
11 (8-14)
7 (4-9)
5 (3-7)
5 (3-7)
4 (2-5)
3 (2-5)
3 (1-5)
3 (1-4)
2 (0-3)
2 (0-3)
0,5 (-0,2-1)
0,5 (-0,2-1)
Au regard des motifs pour ne pas démarrer un trajet de soins, le nombre de patients dans un trajet de
soins IRC pourrait donc encore doubler en comparaison avec le nombre de patients déjà inclus en 2011.
La vitesse de recrutement de ces patients était relativement stable, comme indiquent les données du pilier
central (Figure 18 en 5.1.1.1). Cette augmentation continue du nombre de patients inclus dans un trajet de
soins est confirmée par les chiffres officiels de l’INAMI fin 2012.
59
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
5.3.2 Avant le début du TS, les patients TS ont présenté une dégradation plus rapide de la
fonction rénale que les patients éligibles pour un TS mais pas inclus
Globalement, les patients ayant participé au trajet de soins IRC et les patients éligibles mais non repris
dans un TS étaient des patients nécessitant déjà également une attention plus particulière au cours des
années précédant et entourant le début du TS. Les patients éligibles non inclus dans un TS et les patients
en TS ont présenté une diminution plus rapide de l’eGFR comparés aux autres patients en IRC, et ce
pendant plusieurs années (Figure 29).
Figure 29. Evolution des valeurs MDRD chez des patients en trajet de soins IRC, les patients éligibles
pour un TS et tous les autres patients IRC, Intego, 2001-2009
Les patients en trajet de soins IRC affichaient plus fréquemment des comorbidités et/ou des
complications, souvent depuis plusieurs années déjà (Figure 30).
60
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Figure 30. Proportion de patients souffrant d’insuffisance rénale chronique présentant des comorbidités
et/ou des complications, Intego, 2002-2009
61
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
5.3.3 Avant le début du trajet de soins, de plus en plus de patients en TS ont fait l'objet d'un
suivi adéquat, tant dans le temps qu'en comparaison avec d'autres patients en insuffisance
rénale chronique
Au cours des années ayant précédé le début du trajet de soins (2006-2009), on a constaté une
amélioration continue du suivi de paramètres biologiques (protéinurie/microalbuminurie, créatinine,
hémoglobine, hématocrite, calcium, phosphate, bicarbonate, vitamine D 25-OH, parathormone,
cholestérol LDL) et une utilisation croissante de médicaments prévenant l'apparition de complications
(statines) et de la grippe (Tableau 29).
Tableau 29. Evolution des paramètres de soins au cours de la période 2006-début individuel du trajet de
soins insuffisance rénale chronique : ordre de grandeur de l'amélioration du suivi chez des patients en
trajet de soins, pilier AIM
Paramètre de processus
Protéinurie ou microalbuminurie
Sérum créatinine
Sérum hémoglobine
Hématocrite
Sérum calcium
Sérum phosphate
Sérum bicarbonate
Sérum 25-OH vitamine D
Sérum parathormone
Sérum cholestérol LDL
Statines
Vaccination contre la grippe
Nombre de mesures par 12
mois
≥1
≥1
≥1
≥1
≥1
≥1
≥1
≥1
≥1
≥1
≥1 prescription
≥1 vaccination
Rapport des cotes par
trimestre
1,46*
1,72*
1,97*
1,91*
1,63*
1,60*
1,56*
1,60*
1,68*
1,49*
1,74*
1,61*(par année)
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette
différence est statistiquement significative avec un p<0,05.
Comparé à d’autres patients en insuffisance rénale chronique, le suivi a été (significativement) plus
prononcé chez les patients en trajet de soins au cours de la période précédant le début du trajet de soins.
Ce fut le cas tant pour les paramètres biologiques et les médicaments susmentionnés que pour les
paramètres cliniques « tension artérielle » et « poids » et pour la limitation de médicaments
néphrotoxiques (Tableau 30). Les pourcentages bruts et les graphiques par processus de soins sont
présentés à l’Annexe 5.3.4 Figure 49 et Figure 50.
62
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Tableau 30. Evolution des paramètres de soins au cours de la période 2006-2009 : Comparaison de
l’évolution chez des patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique par rapport à celle des
patients éligibles pour un trajet de soins mais pas inclus, Intego, 2006-2009
Paramètre de processus
Nombre de
mesures par année
eGFR
Protéinurie
Mesure de sérum hémoglobine
Sérum 25-OH vitamine D
Tension artérielle
Cholestérol
Poids
Vaccination contre la grippe
Statines chez patients diabétiques
Statines chez patients non diabétiques
Médicaments néphrotoxiques : AINS
≥1
≥1
≥1
≥1
≥3
≥1
≥1
≥1 vaccination
≥1 prescription
≥1 prescription
≥1 prescription
Rapport des cotes pour l’interaction
entre inclusion dans le trajet de soins
et temps¥
0,90
1,22*
0,98
1,42
1,54*
1,02
1,49*
1,68*
1,28*
1,66*
0,87
¥ : exprimé en année
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps pour les patients en trajet de soins que pour les
patients éligibles pour un TS, mais pas inclus. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette différence est statistiquement
significative avec un p<0,05.
5.3.4 Autour du début du TS, on observe un groupe additionnel de patients TS bénéficiant
d'un suivi adéquat, tant en comparaison avec le passé qu’avec d'autres patients en
insuffisance rénale chronique
Après la hausse au cours de la période ayant tout juste précédé le début du trajet de soins, le pourcentage
de patients en trajet de soins ayant bénéficié d'un suivi adéquat s'est accru pour de nombreux paramètres
de soins biologiques. Seule la vitamine D 25-OH n’a pas fait l'objet d'un suivi annuel chez plus d'un tiers
des patients en TS au début de leur trajet de soins (Figure 31).
Pendant la période entourant le lancement officiel du trajet de soins (soit à partir du début proprement dit,
soit dans les mois qui ont précédé), les patients en trajet de soins ont bénéficié d'un suivi
significativement meilleur pour une série de paramètres biologiques et cliniques et ont présenté une
utilisation accrue de médicaments prévenant les complications. Il est vrai qu’après cette amélioration, le
suivi de ces paramètres a légèrement diminué mais il s’est tout de même maintenu à un niveau bien plus
élevé qu’avant le début du trajet de soins (Tableau 31).
63
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Tableau 31. Evolution des paramètres de soins au début du trajet de soins insuffisance rénale chronique
: ordre de grandeur de l'amélioration du suivi chez les patients en trajet de soins, AIM, début individuel2010
Paramètre de processus
Protéinurie of microalbuminurie
Sérum créatinine
Sérum hémoglobine
Hématocrite
Sérum calcium
Sérum phosphate
Sérum bicarbonate
Sérum 25-OH vitamine D
Sérum parathormone
Sérum cholestérol LDL
Statines
Vaccination contre la grippe
Nombre de
mesures
par année
≥1
≥1
≥1
≥1
≥1
≥1
≥1
≥1
≥1
≥1
≥1 prescription
≥1 vaccination
Amélioration 3 mois avant démarrage TS
Rapport des cotes (par trimestre)
2,80*
0,87
4,99*
2,78*
5,41*
4,87*
2,32*
2,36*
5,05*
1,12
1,03
0,98
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette
différence est statistiquement significative avec un p<0,05.
Figure 31. Evolution par trimestre des paramètres de soins avec une amélioration significative chez des
patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique en nombre relatif de trimestres depuis le début
individuel du trajet de soins, AIM, début individuel du TS-2010.
Pour la plupart des paramètres de processus étudiés, la situation et l’évolution après le début du trajet de
soins en 2009 se sont avérées plus favorables pour les patients en trajet de soins que pour d’autres
patients souffrant d’insuffisance rénale chronique (Tableau 32, Figure 32 et Tableau 33). Les
pourcentages bruts et les graphiques par processus de soins sont présentés à l’Annexe 5.3.4, Figure 49 et
Figure 50.
64
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Tableau 32. Evolution des paramètres de soins après le début (1/6/2009) du programme trajet de soins
insuffisance rénale chronique : Comparaison de l’évolution des patients en trajet de soins avec celle des
patients éligibles pour un trajet de soins mais pas inclus, Intego, 2009-2011
Paramètre de processus
Nombre de mesures
par année
eGFR
Protéinurie
Mesure de sérum hémoglobine
Sérum 25-OH vitamine D
Tension artérielle
Cholestérol
Poids
Vaccination contre la grippe
Statines chez patients diabétiques
Statines chez patients non diabétiques
Médication néphrotoxique : AINS
≥1
≥1
≥1
≥1
≥3
≥1
≥1
≥1 vaccination
≥1 prescription
≥1 prescription
≥1 prescription
Rapport des cotes pour
l’interaction entre inclusion dans
le trajet de soins et temps ¥
1,65*
1,49*
1,66*
2,58*
1,28
1,26
1,22
1,31
1,33
1,80*
0,71
¥
: exprimé en année
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution meilleure dans le temps pour les patients en trajet de soins que pour des
patients éligibles pour un TS mais pas inclus. Un astérisque indique que la différence est statistiquement significative avec un p
< 0,05.
Figure 32. Evolution de la proportion de patients présentant au moins 1 mesure du taux d’hémoglobine
par an avant et après le début (01/06/2009) du programme de trajet de soins insuffisance rénale
chronique : Comparaison de l'évolution des patients en trajet de soins avec celle de patients éligibles
pour un trajet de soins mais pas inclus, Intego, 2006-2011
65
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Tableau 33. Association entre l’inclusion dans un trajet de soins et l’exécution de paramètres de soins au
début (01/06/2009) du programme de trajet de soins insuffisance rénale chronique : Comparaison de
l’évolution des patients en trajet de soins avec celle des patients éligibles pour un trajet de soins mais
pas inclus, Médecins Vigies, 2011
Paramètre de processus
eGFR
Poids
Vaccination contre la grippe
Statines ou aspirine à faible dose
Nombre de mesures par année
≥1
≥1
≥1 vaccination
≥1 prescription
Rapport des cotes
3,6*
2,8*
2,1*
pas signifiant
Un nombre plus élevé que 1 indique une évolution plus adéquate pour les patients en trajet de soins que pour des patients
éligibles pour un trajet de soins mais pas inclus. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette différence est statistiquement
significative avec un p<0,05.
5.3.5 L’analyse des paramètres de résultat ne permet pas de se prononcer sur l’impact du
trajet de soins, mais ACHIL peut donner une description de la situation des patients TS
Après le début du trajet de soins, on a observé un ralentissement de la diminution de l'eGFR chez les
patients en trajet de soins. Cependant, ce schéma se manifestait également chez les patients éligibles pour
un trajet de soins mais pas inclus (Figure 33). Par conséquent, cette évolution favorable de l’eGFR ne
peut pas être attribuée directement au trajet de soins.
Figure 33. Evolution des valeurs MDRD chez les patients en trajet de soins IRC, les patients éligibles
pour un TS mais pas inclus et tous les autres patients avec insuffisance rénale chronique, Intego, 20012011
Les analyses longitudinales pour les patients en trajet de soins révèlent un ralentissement de la
dégradation de la fonction rénale et une évolution descendante de la tension artérielle en fonction de
l’année de début (2009, 2010 ou 20111) du trajet de soins (annexes 5.3.5 et Tableau 58 et Tableau 59). A
cet égard, la Figure 34 (pilier central) et la Figure 35 (Intego) présentent l’évolution longitudinale de la
valeur eGFR en fonction de l’année de début du trajet de soins insuffisance rénale chronique. L’annexe
5.3.5 Figure 51 (pilier central) et la Figure 36 (Intego) présentent quant à elles l'évolution longitudinale
de la tension artérielle en fonction de l'année de début du trajet de soins insuffisance rénale chronique.
66
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Figure 34. Evolution du taux d’eGFR chez des patients en trajet de soins en fonction de l'année de début
du trajet de soins insuffisance rénale chronique, pilier central, 2008-2011
Figure 35. Evolution du taux de MDRD chez des patients en trajet de soins en fonction de l'année de
début du trajet de soins insuffisance rénale chronique, Intego, 2006-2011
67
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Figure 36. Evolution des valeurs de tension artérielle chez des patients en trajet de soins en fonction de
l'année de début du trajet de soins insuffisance rénale chronique, Intego, 2006-2011
La majorité des patients en trajet de soins présentaient un taux d’hémoglobine supérieur ou égal à 10 g/dl
(objectif) (Tableau 34). Le pourcentage de patients en trajet de soins présentant un taux d’hémoglobine
inférieur à 10 g/dl n’a cessé de croître selon le stade (stade 3B, stade 4 ou stade 5) des patients en trajet
de soins (Figure 37). Cependant, le taux d’hémoglobine est influencé par divers facteurs externes (entre
autres la consommation d’EPO), ce qui complique l’interprétation des résultats.
Tableau 34. Répartition du taux d'hémoglobine le plus récent chez les patients en TS insuffisance rénale
chronique, pilier central, 2011
Hémoglobine (en g/dl)
<10 g/dl
>=10 g/dl
Total
N
704
9014
9718
%
7
93
100
(IC à 95%)
(7 – 8)
(92 – 93)
68
.
Trajet de soins Insuffisance rénale chronique
Figure 37. Taux d’hémoglobine le plus récent (en g/dl) selon le stade d'IRC des patients du trajet de
soins insuffisance rénale chronique, pilier central, 2011 (N=9718)
Concernant la parathormone, il convient de prendre en compte le pourcentage élevé d’informations
faisant défaut dans le pilier central (48%) et le fait que les labos utilisent des méthodes de mesure et des
valeurs de référence différentes. Par conséquent, il n’est pas possible d’interpréter ce paramètre
obligatoire, ne faisant l’objet que d’une description au Tableau 35.
Tableau 35. Description de la valeur de parathormone la plus récente (en pg/ml) chez les patients en TS
insuffisance rénale chronique, pilier central, 2011
Parathormone (en pg/ml)
N
6169
Moyenne
101
P25
45
Médiane
75
P75
124
(IC à 95%)
(99-103)
69
.
6. Discussion et conclusion
Dans notre étude, nous avons cherché à déterminer si les trajets de soins tels que développés en Belgique
permettent d’améliorer la qualité des soins. Nous ne portons aucun jugement global quant à la qualité des
soins prodigués aux patients diabétiques ou en IRC, ni ne cherchons à comparer le niveau de qualité de
soins entre différents groupes de patients. Notre travail s’attache à objectiver (ou non) un possible effet
des trajets de soins sur la qualité des soins.
La qualité des soins telle qu’abordée dans ce rapport porte uniquement sur la conformité avec des
recommandations de bonne pratique. D’autres dimensions importantes de la qualité des soins telle
l’efficience des soins prodigués et la satisfaction des patients ou des prodigueurs de soins ne sont pas
abordées. L’étude vers le fonctionnement RML et les différences régionales en inclusion dans le trajet de
soins ne font également pas partie de cette étude.
Les trajets de soins constituent une « intervention complexe » constituée de nombreux éléments :
signature d’un contrat, mesures d’éducation du patient, remboursement de consultations diverses et de
matériel, mise en place de structures locales multidisciplinaires, etc. L’efficacité que nous tentons
d’appréhender concerne le programme « trajet de soins » dans son ensemble. Il ne nous est pas possible
de déterminer à quelles parties de l’intervention complexe doivent être imputées les variations observées.
En abordant ces conclusions, il est important de garder en mémoire les limitations inhérentes à la
structure même et aux conditions de notre recherche, mentionnons entre autres qu’ ACHIL est une étude
observationnelle et en présente donc toutes les limitations par rapport aux études contrôlées et
randomisées et que la période d’observation est très courte (aucune donnée disponible postérieure à 2011
alors que le programme trajet de soins a débuté durant l’été 2009). Nous pensons cependant que la
publication des résultats présentés dans ce rapport est une étape importante dans le processus
d’amélioration de la qualité des soins des patients (première étape dans une boucle d’amélioration de la
qualité), il s’agit (pour le pilier central) de la première collecte de données systématique, (partiellement)
informatisée et à grande échelle en Belgique à partir des dossiers patients des pratiques de médecine
générale. De plus, la plus part des observations d’un pilier sont corroborées par les observations d’un ou
de plusieurs autres piliers, l’existence même de plusieurs piliers dans ACHIL nous permettant de réaliser
une triangulation.
Les comparaisons avec d’autres groupes de patients diabétiques ou en IRC doivent être abordées avec
prudence. Ces comparaisons sont données à titre informatif pour voir si les variations observées pour les
patients dans un trajet de soins le sont également pour d’autres groupes de patients présentant un diabète
de type 2 ou une insuffisance rénale chronique. Ces groupes de patients ne peuvent pas être considérés
comme des « groupes contrôle ». En effet, les profils de ces patients diffèrent fortement des profils des
patients dans un trajet de soins. Par exemple, pour les patients diabétiques, les patients qui ne sont pas
dans un programme de soins semblent être des patients diabétiques à un stade plus précoce de leur
maladie. A l’inverse, les patients dans une convention 3A seront souvent à un stade plus avancé de leur
maladie (plus longue durée du diabète, patients plus âgés). Pour les patients en IRC, les patients éligibles
qui ne sont pas dans un trajet de soins IRC semblent avoir une dégradation moins rapide de leur filtration
glomérulaire; les patients non éligibles semblent des patients présentant un meilleur état clinique (moins
de surcharge pondéral, moins de comorbidité).
Il est important de garder ces remarques préliminaires en mémoire lors de la lecture de nos conclusions.
70
Discussion et conclusion
•
1. Le programme « trajet de soins » a recruté un nombre non négligeable de patients
durant la période 2009-2011.
Pour les deux trajets de soins, il est difficile de cerner d’une façon univoque la population des patients
éligibles.
Néanmoins, le nombre de patients inclus dans un trajet de soins durant la période 2009-2011 est non
négligeable. Ceci est confirmé par les chiffres officiels de l’INAMI fin 2012, indiquant que le nombre de
patients inclus dans un trajet de soins diabète type 2 a continué à augmenter jusqu’à 30765 et le nombre
de patients inclus dans un trajet de soins insuffisance rénale chronique jusqu’à 21189.
•
2. Le programme « trajets de soins » a recruté des patients qui en avaient besoin.
Les patients enrôlés dans les trajets de soins sont des patients nécessitant une attention importante depuis
plusieurs années.
Les patients dans un trajet de soins DM2 sont difficiles à équilibrer et cela au moins depuis 2006
(seul 1/3 de ces patients présentent une HbA1c < 7%), plus de la moitié ont un IMC>=30, ils
présentent davantage de comorbidités associées au diabète et ils ont une fonction rénale qui se
dégrade plus rapidement.
Les patients dans un trajet de soins IRC ont, par rapport aux autres patients éligibles, une vitesse
de dégradation de leur filtration glomérulaire plus rapide depuis plusieurs années, des valeurs
d’eGFR plus basses et un IMC plus élevé. Ces patients sont également plus jeunes. Ils présentent
plus de comorbidités et de complications (anémie, cancer, goutte, hypertension, antécédents
cardio-vasculaires, diabète) que les autres patients avec une IRC (eGFR<60).
Ces patients bénéficiaient déjà, avant la mise en place du programme « trajet de soins », d’un suivi plus
important pour de nombreux paramètres. Ce suivi, tout comme pour les autres patients diabétiques ou en
insuffisance rénale chronique, s’intensifiait le plus souvent d’année en année, mais il restait encore, pour
la plupart des paramètres, une marge de progression importante.
Il est cependant important de garder à l’esprit que les patients enrôlés dans un trajet de soins ne
constituent pas des groupes homogènes de patients et présentent des évolutions très variables des valeurs
d’HbA1c (trajets DM2) ou d’eGFR (trajets IRC).
Il est également possible qu’il y ait un effet « Healthy Survivors ». Dans les trajets de soins DM2, plus
les patients sont âgés, meilleures sont la régulation de la glycémie et les valeurs de LDL-cholestérol, de
tension artérielle et de IMC. Dans les trajets de soins IRC les patients âgés semblent avoir une
dégradation moins rapide de leur eGFR. Les données relatives à l’âge sont donc à interpréter avec
prudence.
•
3. Le programme « trajet de soins » a augmenté la fréquence du suivi de nombreux
paramètres pour les patients recrutés.
Durant la période entourant le début des trajets de soins DM2, les patients dans un trajet de soins ont le
plus souvent, et cela également par rapport à d’autres groupes de patients diabétiques, un renforcement
du suivi des paramètres suivants : l’HbA1c, le cholestérol, la tension artérielle, prise de statines, suivi de
la fonction rénale et examen annuel du fond d’œil (AIM, Intego).
Pour les trajets de soins IRC, le suivi de nombreux paramètres se renforce également dans la période
voisinant le début des trajets de soins : eGFR, parathormone, Hb, hématocrite, 25-OH-vitamine D, Ca, P,
HCO3, protéinurie/microalbuminurie, HbA1c (AIM, Intego).
Ces variations peuvent raisonnablement être imputées aux trajets de soins.
71
.
Discussion et conclusion
Notons cependant que pour le suivi de la plupart de ces paramètres des variations entre médecins ont été
observées.
Nous ne sommes pas en mesure de déterminer si les effets observés au début des trajets de soins sont
temporaires (liés éventuellement au « succès » d’une nouvelle mesure) ou s’ils présentent un caractère
plus durable.
Les renforcements du suivi de nombreux paramètres observés pour les données AIM ne peuvent être
contrôlés pour l’évolution de la fonction rénale.
Les données Intego suggèrent également une détérioration du suivi de la tension artérielle après 2009
pour les patients dans un trajet de soins IRC par rapport aux patients éligibles qui ne sont pas dans un
trajet de soins. Ceci mériterait sans doute de plus amples investigations.
Enfin, nous observons durant la période entourant le début des trajets de soins (DM2 et IRC) un
pourcentage variable de patients dans un trajet de soins bénéficiant de mesures (nouvellement et
spécifiquement) remboursées et visant à faciliter la gestion de sa santé par le patient. Pour les trajets de
soins DM2 il s’agit de la prescription d'un glucomètre (50%), de la consultation d'un diététicien ou d'un
éducateur diabète (58%) et de la consultation d'un podologue (8%). Pour les patients dans un trajet de
soins IRC, il s’agit de la prescription d’un tensiomètre (26%) et de la consultation d'un diététicien (6%).
•
4. L’augmentation de la fréquence du suivi de certains paramètres, imputable aux trajets
de soins, peut être considérée comme une amélioration de la qualité des soins.
Pour les trajets de soins DM2 l’augmentation de la fréquence du suivi de la plupart des paramètres peut
raisonnablement être considérée comme une amélioration de la qualité du suivi des patients. Pour les
trajets de soins IRC, étant donnée une évidence scientifique moindre pour les différents paramètres
étudiés, il importe d’être plus circonspect. Ainsi, l’augmentation de la fréquence de suivi des paramètres
suivants (>= 1/an) peut vraisemblablement être considérée comme une amélioration du suivi des
patients : parathormone, 25-OH-vitamine D, protéinurie/microalbuminurie, Ca, P, HCO3, Hb.
•
5. Pour les patients dans un trajet de soins, les valeurs de certains paramètres cliniques ou
biologiques s’améliorent avec le temps, sans que nous ne puissions véritablement parler
d’une efficacité des trajets de soins.
Les patients présents dans un trajet de soins DM2 semblent présenter une diminution des valeurs de
certains paramètres (HbA1c, LDL-cholestérol, tension artérielle, IMC et poids). Cette diminution est
compatible avec une amélioration de la qualité des soins. Cependant nous manquons d’information pour
pouvoir en déduire une efficacité des trajets de soins.
En effet, d’une part la diminution observée n’est pas nécessairement imputable aux trajets de soins (lien
de causalité). Ainsi les valeurs de cholestérol tendent à diminuer depuis plusieurs années et nous n’avons
pu mettre en évidence une accélération de ce phénomène lors du démarrage des trajets de soins. De plus,
toutes les données longitudinales observées dans le pilier central ne sont pas corroborées par les résultats
d’Intego.
D’autre part les variations mises en évidence semblent très faibles et dès lors considérer ces variations
comme une amélioration franche de la qualité des soins et de l’état de santé des patients (avec une
amélioration significative de l’évolution de la maladie) nous parait prématuré.
Pour les patients dans un trajet de soins IRC, nous avons pu mettre en évidence un ralentissement de la
dégradation de l’eGFR après le début des trajets de soins, ce qui est compatible avec une amélioration de
la qualité des soins. Cependant, nous observons le même type d’évolution pour les patients éligibles qui
ne sont pas dans un trajet de soins. Cette évolution positive ne peut donc, à ce stade, être directement
imputée aux trajets de soins.
72
.
Discussion et conclusion
Pour ces patients dans un trajet de soins IRC nous avons également pu mettre en évidence une évolution
plutôt favorable de la tension artérielle sans pour autant pouvoir l’imputer directement aux trajets de
soins (pas de résultats univoques).
Les valeurs des autres paramètres étudiés dans le cadre des trajets de soins IRC ne sont pas
interprétables. Ainsi, pour interpréter les valeurs de PTH il nous faudrait des informations quant à la
méthode de mesure utilisée et aux valeurs limites en vigueur. Pour l’Hb, de nombreux paramètres
externes peuvent influencer sa valeur, dont la prise d’EPO (que nous ne savons pas identifier sur base de
nos données).
A ce stade il n’est pas encore certain que les trajets de soins (DM2 et IRC) aient un impact positif sur
l’évolution des valeurs des paramètres suivis et il est hasardeux de se prononcer sur l’efficacité des trajets
de soins en termes d’amélioration de l’état de santé des patients. Des études supplémentaires sont
nécessaires.
Conclusion :
Le Programme « trajet de soins » de l’INAMI, qui constitue une intervention complexe, a été efficace
durant la période 2009-2011 pour enrôler dans des trajets de soins des patients qui en avaient besoin et
pour améliorer le suivi de ces patients (amélioration de la qualité des soins en termes de processus). Nos
données ne nous permettent cependant pas de nous prononcer de façon manifeste sur l’amélioration de
l’évolution de l’état de santé de ces patients (amélioration de la qualité des soins en termes de résultats).
Nos conclusions reposent sur des observations convergentes provenant des différents piliers d’ACHIL.
73
.
7. Recommandations
Les trajets de soins semblent avoir une certaine efficacité sur le terrain. Durant les prochaines années, il
est cependant nécessaire de :
•
Confirmer l’amélioration observée sur les processus ;
•
Approfondir les tendances positives mises en évidence sur les paramètres de résultat ;
•
Voir si ces améliorations probables sont durables ;
•
Préserver et stimuler ces améliorations par l’instauration de cycles d’amélioration de la qualité
(Plan-Do-Check-Act) basés sur des feedbacks aux médecins ;
•
Essayer de déterminer plus précisément quelle part de l’amélioration observée sur les processus
est imputable aux trajets de soins en prenant davantage en compte des paramètres cliniques,
thérapeutiques et/ou biologiques.
Pour ce faire il est nécessaire :
•
D’obtenir des données sur une période d’exposition aux trajets de soins plus longue ;
•
De développer des série chronologiques débutant plusieurs années avant le début des trajets de
soins (pour les cohortes de trajets de soins 2010 - 2011, une période d’observation 2006 – 2015
serait sans doute idéale) ;
•
De stimuler l’extraction automatique de données à partir des dossiers patients des généralistes
(« upload ») afin de construire des séries chronologiques rétrospectives (l’extraction automatique
des données, bien que limitée, a montré de nombreux avantages, l’utilité de données saisies
manuellement pour des analyses longitudinales est très restreinte) ;
•
De coupler les données du pilier central et les données AIM pour :
Enrichir les données AIM de données cliniques et/ou biologiques,
Valider les données extraites des dossiers patients dans le cadre d’un
renforcement de la procédure d’« upload » (documentation des processus de
soins) ;
•
D’enrichir le set de données collecté dans le pilier central (par exemple extraction de paramètres
cardio-vasculaires, des traitements médicamenteux hypoglycémiants pour les trajets de soins
DM2 et extraction du Ca, P, HCO3, 25-OH-vitamine D et protéinuire/microalbuminurie pour les
trajets de soins IRC) ;
•
De préserver durant les prochaines années la dimension « multi-piliers » d’ACHIL pour
permettre à ses piliers de se renforcer mutuellement (observations similaires dans différents
piliers) et de se compléter (par exemple, il n’y a dans le pilier central que des données relatives
aux patients dans les trajets de soins, ne permettant dès lors aucune comparaison avec d’autres
groupes de patients). Il importe de garder à l’esprit que les évolutions du pilier central ne
pourront être que progressives.
74
8. Références
(1) Paulus D, Van den Heede K, Mertens R. Organisation of care for chronic patients in Belgium:
development of a position paper. Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE); 2012.
KCE Report 190C. D/2012/10.273/81
(2) WHO. Global status report on noncommunicable diseases. Geneva 2010. [ cité juin 2013].
Disponible sur: URL: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf
(3) SPMA. Standardized Procedures for Mortality Analysis. Public Health and Surveillance.
Scientific Institute of Public Health, Brussels, Belgium. [cité juin 2013]. Disponible sur: URL:
https://www.wiv-WIV-ISP.be/epidemio/spma/
(4) Van der Heyden J, Gisle L, Demarest S, Drieskens S, Hesse E, Tafforeau J. Enquête de Santé par
Interview Belgique, 2008. Rapport I – Etat de Santé. Bruxelles: Institut Scientifique de Santé
Publique. D/2010/2505/ 09.
(5) OECD. Health at a glance 2011: OECD indicators. OECD 2011. [cité juin 2013]. Disponible sur:
URL: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2011-en
(6) Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic
illness: the chronic care model, Part 2. JAMA 2002 Oct 16;288(15):1909-14.
(7) Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic
illness. JAMA 2002 Oct 9;288(14):1775-9.
(8) Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank
Q 1996;74(4):511-44.
(9) Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness?
Eff Clin Pract 1998 Aug;1(1):2-4.
(10) Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic
illness care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood ) 2001 Nov;20(6):64-78.
(11) RIZIV-INAMI. Trajets de soins. Bruxelles; 2013. [ cité juin 2013]. Disponible sur: URL:
www.trajetdesoins.be
(12) Goderis G, De Clercq E, Van Casteren V, Bossuyt N, Moreels S, Buntinx F, et al. ACHIL:
Griekse mythe of Belgische realiteit? Huisarts nu 2011 May;40(4):145-9.
(13) Van Casteren V, Goderis G, De Clercq E, Wens J, Moreels S, Vanthomme K, et al. ACHIL et les
trajets de soins INAMI pour le diabète de type 2 et l’insuffisance rénale chronique. Medi-Sphere
2012;387:14-6.
(14) World Health Organization. HIV triangulation resource guide: synthesis of results from multiple
data sources for evaluation and decision-making. Geneva: World Health Organization; 2009.
(15) Jick T. Mixing Qualitative and Quantitative Methods: Triangulation in Action. Administrative
Science Quarterly 1979;24(4):602-11.
(16) Borgermans L, Goderis G, Van Den Broeke C, Mathieu C, Aertgeerts B, Verbeke G, et al. A
cluster randomized trial to improve adherence to evidence-based guidelines on diabetes and
75
Références
reduce clinical inertia in primary care physicians in Belgium: study protocol [NTR 1369].
Implement Sci 2008;3:42.
(17) Ceuppens A, Corveleyn T, Degauquier K, Vandermeersch G, Vanoverloop J, Widera I. De
diabetes conventie. IMA-AIM; 2005 Jul.
(18) Mathieu C, Nobels F, Peeters G et al. Quality and organisation of type 2 diabetes care Appendices. Brussels : Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE) ; July 2006. KCE reports
vol. 27 - Supplements. Ref. D/2006/10.273/09.
(19) Sunaert P, Bastiaens H, Nobels F, Feyen L, Verbeke G, Vermeire E, et al. Effectiveness of the
introduction of a Chronic Care Model-based program for type 2 diabetes in Belgium. BMC
Health Serv Res 2010;10:207.
(20) Van Pottelbergh G, Avonts M, Cloetens H, Goossens M, Maes S, Van Heden L, et al.
Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Chronische nierinsufficiëntie. Antwerpen:
Domus Medica, 2012 Oct
(21) Wens J, Sunaert P, Nobels F, Feyen L, Van Crombruggen P, Bastiaens H, et al. Aanbeveling
voor goede medische praktijkvoering: Diabetes Mellitus type 2. Berchem/Gent: Domus Medica;
2005.
(22) Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Braspenning J, Ouwens M, Schouten J, et al. Clinical
indicators: development and applications. Neth J Med 2007 Jan;65(1):15-22.
76
.
Annexes
1. Publications
PROJET ACHIL
PUBLICATIONS NATIONALES ET INTERNATIONALES FULL PAPERS/ABSTRACTS
Goderis G, De Clercq E, Van Casteren V, Bossuyt N, Moreels S, Buntinx F, Bartholomeeusen S.
ACHIL : Griekse mythe of Belgische realiteit ? Huisarts Nu 2011;40 :145-9.
Goderis G, De Clercq E, Van Casteren V, Wens J, Bossuyt N, Moreels S, Buntinx F, Bartholomeeusen S.
ACHIL : Griekse mythe of Belgische realiteit ? Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2011; 2 :8-9.
Van Casteren V, Goderis G, De Clercq E, Wens J, Moreels S, Vanthomme K, Bartholomeeusen S,
Bossuyt N. ACHIL en de RIZIV-zorgtrajecten diabetes mellitus type 2 en chronische nierinsufficiëntie.
Medi-Sfeer 2012; 387:14-6.
Van Casteren V, Goderis G, De Clercq E, Wens J, Moreels S, Vanthomme K, Bartholomeeusen S,
Bossuyt N. ACHIL et les trajets de soins INAMI pour le diabète de type 2 et l’insuffisance rénale
chronique. Medi-Sphere 2012; 387:14-6.
De Clercq E, Van Casteren V, Bossuyt N, Moreels S, Goderis G, Bartholomeeusen S, Bonte P, Bangels
M. Nation-wide primary healthcare research network: a privacy protection assessment. Studies in Health
Technology and Informatics 2012; 174:23-8.
Bossuyt N, De Clercq E, Goderis G, Wens J, Moreels S, Vanthomme K, Bartholomeeusen S, Van
Casteren V. ACHIL: Methodology of the evaluation of the national care trajectories diabetes and chronic
kidney disease. In proceedings of the EGPRN conference Antwerp 18-21 October 2012, p.32. (Abstract)
Wens J, Bossuyt N, De Clercq E, Goderis G, Moreels S, Vanthomme K, Bartholomeeusen S, Van
Casteren V. ACHIL: Methodology of the evaluation of the national care trajectories diabetes, In
proceedings of the XII International Primary Care Diabetes Europe conference Barcelona (Spain) 26-27
October 2012. Barcelona: semfyc ediciones 2012, p.38-9. (Abstract)
De Clercq E, Van Casteren V, Bossuyt N, Moreels S, Goderis G, Bartholomeeusen S, Bonte P, Bangels
M. Nationaal onderzoeksnetwerk in de eerstelijnsgezondheidszorg: Een evaluatie van de
privacybescherming. Huisarts Nu 2013; 42(1):43-5.
-----------------------------------RAPPORT SCIENTIFIQUE
De Clercq E, Devlies J, Van Casteren V. Avis – Implémentation numérisée d’un itinéraire de soins:
Diabète de type 2, Insuffisance rénale chronique, version 2.0, project financed by the Belgian National
Institute for Health and Disability Insurance, Scientific Institute of Public Health, Brussels, December
2010, 163 pp. Report D/2010/2505/78
De Clercq E, Devlies J, Van Casteren V. Advies – Implementatie Digitaal Zorgpad: Diabetes type 2,
Chronische Nierinsufficientie, versie 2.0, project financed by the Belgian National Institute for Health
77
Publications
and Disability Insurance, Scientific Institute of Public Health., Brussels, December 2010, 156 pp. Report
D/2010/2505/77
-----------------------------------COMMUNICATIONS/POSTERS A DES CONGRES NATIONAUX/INTERNATIONAUX
Van Casteren V. ACHIL en de RIZIV zorgtrajecten. Lezing voor de zorgtraject promotoren in
Vlaanderen, 26/05/2010, Gent.
De Clercq E. Belgian Ambulatory Care Pathway & Trajectories. European Pathway Association summer
school, 6-10/09/2010, Lago D'Orta, Italie.
De Clercq E. ACHIL – Ambulatory Care Health Information Laboratory. 13ième workshop annuel
international du CISP – Club, 01-03/10 2010, Lyon, France.
Van Casteren V, Bossuyt N, De Clercq E, Goderis G, Wens J. Chronic disease management in the
Belgian health care system. The past and the present. IPH Master Class, 16-17/06/2011, Bruxelles.
Van Casteren V, Bossuyt N, Moreels S, Vanthomme K. ACHIL and RIZIV/INAMI Care Trajectories.
IPH Tuesday seminar, 28/06/2011, Bruxelles.
Van Casteren V. Datacollectie: de ACHIL-leshiel van de zorgtrajecten? Domus Medica inwooncursus,
04/04/2012, Zeewolde, Pays-Bas.
Bossuyt N. ACHIL: Methodology of the evaluation of the national care trajectories diabetes and chronic
kidney disease. EGPRN 2012 conference, 18-21/10/2012, Anvers.
Wens J. ACHIL: Methodology of the evaluation of the national care trajectories diabetes. Primary Care
Diabetes Europe 2012 conference, 26-27/10/2012, Barcelona, Espagne.
Van Casteren V. Collectie en hergebruik van patiëntgegevens (zorgtrajecten,...). MIC2012 congres, 1516/11/2012, Anvers.
Bossuyt N, Moreels S. ACHIL: Evaluation of the Care Trajectories Diabetes type 2 and Chronic Kidney
Disease: Results IPH Tuesday seminar, 18/06/2013, Bruxelles.
-----------------------COMMUNICATIONS/POSTERS PLANIFIES A DES CONGRES INTERNATIONAUX
Van Casteren V. Implementation and evaluation of integrated chronic care management in various
European countries. EPH 2013 conference, 13-16/11/2013, Bruxelles.
Bossuyt N. Impact of a Belgian nationwide diabetes care programme on the evolution of process
indicators between 2006 and 2010: a longitudinal study based on administrative reimbursement data.
EPH 2013 conference, 13-16/11/2013, Bruxelles.
Goderis G. Starting a Care Trajectory precedes improved glycaemic control in patients with formerly
uncontrolled Diabetes Mellitus Type 2: results from a retrospective registry based study in Belgium. EPH
2013 conference, 13-16/11/2013, Bruxelles.
Moreels S. First nationwide data collection from the medical patient record (2008-2011) in Belgium.
EPH 2013 conference, 13-16/11/2013, Bruxelles.
78
.
Publications
ACHIL - PUBLICATIONS LIEES A DES PROJETS PRECEDENTS
PUBLICATIONS NATIONALES ET INTERNATIONALES, FULL PAPERS/ABSTRACTS
De Clercq E , Devlies J, Van Casteren V. Primary care EHR and collaborative care. In Proceedings of the
23rd International Conference of the European Federation for Medical Informatics, Moen A et al. (Eds.),
August 2011. (Short paper)
Van Casteren V, Bossuyt N, De Clercq E, Moreels S, Goderis G. Data automatically extracted from the
electronic health record in general practice in Belgium : usable for quality of care research ?. European
Journal of Public Health 2011; 21 supp. 1: 36-7. (Abstract)
De Clercq E, Van Casteren V, Bossuyt N, Moreels S, Goderis G, Bartholomeeusen S. Quality assessment
of automatically extracted data from GPs’ EPR. Studies in Health Technology and Informatics, 2012,
180:726-30.
De Clercq E, Moreels S, Van Casteren V, Bossuyt N, Goderis G. Global quality indicators for primary
care Electronic Patient Records. Studies in Health Technology and Informatics 2013; 186:66-70.
De Clercq E, Moreels S, Van Casteren V, Bossuyt N, Goderis G. Global quality indicators for primary
care Electronic Patient Records. IJBH 2013; 1:54. (Abstract)
De Clercq E, Moreels S, Bossuyt N, Vanthomme K, Goderis G, Van Casteren V. Routinely-collected
general practice data from the Electronic Patient Record and general practitioner active electronic
questioning method: a comparative study. Medinfo. 2013; en presse.
-----------------------------------COMMUNICATIONS/POSTERS A DES CONGRES NATIONAUX/INTERNATIONAUX
De Clercq E. Primary care EHR and collaborative care. MIE2011 congress, 28/08 – 31/08/2011, Oslo,
Norvège.
De Clercq E. Privacy protection & Primary Care Health Research Information Systems 14ième workshop
annuel international du CISP – Club, 21-23/10/2011, Cerniébaud, France.
Van Casteren V. Data automatically extracted from the electronic health record in general practice in
Belgium : usable for quality of care research ? EPH 2011 conference, 9-12/11/2011, Copenhagen,
Denmark.
De Clercq E. IT support for ambulatory care trajectories. European Health Telematics Association
(EHTEL) 2011 Symposium, 31/11-01/12/2011, Bruxelles.
De Clercq E. Nation-wide primary healthcare research network: a privacy protection assessment.
STC2012 congress, 18-21/04/2012, Moscou, Russie.
De Clercq E. Quality assessment of automatically extracted data from GPs’ EPR. MIE2012 congress, 2629/08/2012, Pise, Italie.
De Clercq E. Quality assessement of automatically extracted data from GPs’ EPR. 15ième workshop
annuel international du CISP – Club, 19-21/10/2012, Bruxelles.
De Clercq E. Quality assessement of automatically extracted data from GPs’ EPR. KUL - Mini séminaire
Intego, 27/03/2013, Leuven.
79
.
Publications
De Clercq E. Global quality indicators for primary care Electronic Patient Records. STC2013 congress,
17-19/04/2013, Prague, Tchéquie.
-----------------------COMMUNICATIONS/POSTERS PLANIFIES A DES CONGRES INTERNATIONAUX
De Clercq E. Routinely-collected general practice data from the Electronic Patient Record and general
practitioner active electronic questioning method: a comparative study. MEDINFO 2013 congress, 2023/08/2013, Copenhagen, Denmark.
80
.
2. Documents de travail
Les rapports des réunions du comité de direction (19), les rapports des réunions avec les experts (4) et les
réunions de travail à l’INAMI (rapports rédigés par l’INAMI) ne sont pas repris dans cette liste.
Méthodes et protocoles d’études
Réf.
UCL_010E_2
Date de
publication
30/09/2011
UCL_015E_2
UCL_035E_1
30/09/2011
18/12/2012
UCL_014E_2
UCL_025E_1
ISP_002E_2
30/09/2011
17/02/2012
24/10/2011
KUL_001E_1
01/07/2011
ISP_003E_2
05/10/2011
ISP_001E_2
04/10/2011
ISP_013E_2
30/06/2013
Titre
ACHIL theoretical framework - Health Research Information System
(HRIS)
ACHIL theoretical framework - Quality of Care
ACHIL theoretical framework - Quality of Care - Targets & quality
related parameters (CRF)
Methodology - Central Pillar
Methodology - Central Pillar 2012
Evaluation of the Care Trajectory Diabetes and Chronic Renal
Failure based on IMA data: Methodology
Effectiveness of Care Trajectories on the Quality of Care for Patients
with Diabetes and Chronic Renal Failure as Analysed in a General
Practice Based Registry: the INTEGO-ACHIL Study Protocol
The Sentinel General Practitioners (SGPs) and the INAMI/RIZIV
care trajectories - Research Questions
The Sentinel General Practitioners (SGPs) and the INAMI/RIZIV
care trajectories - Data collection 2010
The Sentinel General Practitioners (SGPs) and the INAMI/RIZIV
care trajectories - Data collection 2011 (CRF)
Documents techniques
Réf.
UCL_006E_2
ISP_017N_1
Date de
publication
26/07/2011
08/09/2011
UCL_026N_1
10/02/2012
Titre
ACHIL data flows - technical requirements
Machtigingsaanvraag voor verwerking van persoonsgegevens die de
gezondheid betreffen - IMA
Machtigingsaanvraag voor verwerking van persoonsgegevens die de
gezondheid betreffen - CP
Plusieurs documents techniques ont été édités par l’INAMI ou la Smals.
Résultats préliminaires
Ref.
Titre
ISP_039E_2
UCL_038NF_1
Date de
publication
21/10/2013
28/02/2013
UCL_041NF_1
04/04/2013
Resultaten Onderzoeksvragen over kwaliteit van zorg: zorgtraject
CNI (Voorlopig rapport)
Data description - Central Pillar 2012
Resultaten Onderzoeksvragen over kwaliteit van zorg: zorgtraject
diabetes type 2 (Voorlopig rapport)
81
3. Annexe méthodologie
3.1.
Pilier central
3.1.1 Caractéristiques
Le pilier central prévoit l’enregistrement obligatoire d’un certain nombre de paramètres pour tous les
patients en trajet de soins en Belgique. C’était la première fois que des données issues des dossiers
patients (informatisés) avaient été collectées en médecine générale et ceci auprès de tous les généralistes
belges avec des patients en trajet de soins et tous systèmes de logiciel DMI confondus.
3.1.2 Période de collecte des données
Les données du pilier central ont été collectées entre le 1er mai 2012 et le 21 septembre 2012 à l’aide
d’ACHIL, une application web sécurisée. La saisie manuelle était disponible à partir du 1er mai 2012. A
partir du 6 juillet 2012, il a été possible de charger un fichier d’extraction avec des données du dossier
patient informatisé (voir annexe 3.1.3 Collecte des données). Le transfert des données était obligatoire et
l’application web n’était accessible qu’aux médecins généralistes.
3.1.3 Collecte des données
Les données des patients en trajet de soins étaient enregistrées à l’aide de l’application web ACHIL.
L’application web se trouvait dans un environnement sécurisé (https) (avec la Smals comme hôte), en
dehors de la plate-forme eHealth. L’application web utilisait les services de base suivants de la plateforme eHealth : (1) identification et authentification du médecin généraliste à l’aide de la carte d’identité
électronique, (2) codage et anonymisation du médecin et du patient et (3) cryptage du message destiné à
l’Institut Scientifique de Santé Publique (WIV-ISP). Les données ont été codées de façon anonyme par
l’application web et envoyé au WIV-ISP au moyen d’un message crypté. Aucune personne physique
n’est intervenue en tant que trusted third party (TTP). D’autres initiatives pour la collecte des données
étaient également admises dans certaines conditions. C’était le cas pour le Réseau Santé Wallon (RSW),
une plate-forme d’échanges principalement active en Wallonie21.
Le médecin généraliste disposait de deux options pour introduire les données obligatoires: 1) saisie
manuelle dans l’application web même ou 2) upload d’un fichier d’extraction (fichier csv) avec des
données du dossier médical électronique du patient. Des médecins faisant partie du RSW ont pu
enregistrer les données de leurs patients en trajet de soins et les envoyer via la plate-forme RSW. A la fin
de la période de collecte des données, le RSW a envoyé toutes les données via un upload du fichier
d’extraction. Pour plus de clarté, l’enregistrement via le Réseau Santé Wallon est considéré comme une
troisième méthode de saisie dans la suite de l’analyse.
Les données de tous les patients qui avaient entamé un trajet de soins au plus tard au 31 décembre 2011,
devaient être enregistrées via l’application web ACHIL. Pour chaque patient, il fallait au minimum
enregistrer les données du dernier contact avec le patient dans la période jusqu’au 31 décembre 2011. Il
fallait communiquer la valeur de mesure la plus récente pour chaque paramètre obligatoire. Les
paramètres suivants devaient être enregistrés pour les patients en trajet de soins pour un diabète de type 2
: poids (kg), taille (cm), tension artérielle systolique et diastolique (mm/Hg), cholestérol LDL (mg/dl) et
HbA1c (%). Les paramètres suivants ont été enregistrés pour les patients en trajet de soins pour
insuffisance rénale chronique : eGFR (ml/min/1,73 m²), créatinine (mg/dl), tension artérielle systolique
(mm/Hg), tension artérielle diastolique (mm/Hg), parathormone (pg/ml),hémoglobine (g/dl) et le
diagnostic rénal.
21
Information détaillée sur le Réseau Santé Wallon sur le site : https://www.reseausantewallon.be/
82
Annexe méthodologie
Toutefois, en raison des méthodes de saisie différentes, la signification de la notion de contact n’est pas
la même entre la procédure manuelle et la procédure automatique. Etant donné que lors d’un contact, il
n’y a pas eu nécessairement une valeur de mesure pour chaque paramètre, en cas de saisie manuelle, on
n’a pu remonter que jusqu’à maximum un an avant la date du contact pour trouver cette valeur dans le
dossier médical du patient (cette limite de temps ne s’appliquait pas pour la taille du patient). Lorsque le
médecin ne disposait pas d’une valeur de mesure, c’était également signalé. Par patient, il était possible
de transmettre plusieurs contacts avec les données y afférentes. Ces contacts avaient trait à la durée du
trajet de soins et/ou remontaient jusqu’à maximum un an avant la date (officielle) de début du trajet de
soins (i.c. 1er juin ou 1er septembre 2008). Au moment de l’extraction des données du dossier médical
informatisé du patient, le médecin pouvait faire un choix 22 entre l’upload de la valeur la plus récente par
paramètre obligatoire ou l’extraction de toutes les valeurs au cours de l’année précédant le démarrage du
trajet de soins individuel (i.c. 1er juin ou 1er septembre 2008) et le 31/12/2011 (fin de la collecte des
données). Dans ce cas, la date de contact était la date de mesure ou si elle n’était pas disponible, la date
d’enregistrement dans le dossier informatisé du patient23. Dans ce cas également, aucune limite de temps
n’était imposée pour la taille du patient.
Le Tableau 36 montre la répartition des enregistrements de contact pendant la période précédant le début
du trajet de soins et les années suivant le trajet de soins (2009, 2010 et 2011) pour les patients en TS
diabète de type 2, répartis d’après la méthode de saisie. Les enregistrements manuels et ceux via le RSW
fournissaient principalement des informations récentes (i.c. 2010 et 2011), alors que les enregistrements
de l’extraction automatique concernaient également la période précédant le début du trajet de soins du
diabète de type 2 (voir Tableau 36). Le contact le plus récent pour la saisie manuelle était en moyenne le
20 septembre 2011 (P25 = 31 août 2011, P50 = 8 novembre 2011, P75 = 8 décembre 2011). Pour
l’extraction automatique, l’enregistrement du contact le plus récent se situait en moyenne au 24 octobre
2011 (P25 = 13 octobre 2011, P50 = 21 novembre 2011, P75 = 14 décembre 2011) et pour le RSW, il se
situait en moyenne le 28 août 2011 (P25 = 5 juillet 2011, P50 = 19 octobre 2011, P75 = 5 décembre
2011).
Tableau 36. Enregistrements des contacts avant le début du trajet de soins du diabète de type 2 et au
cours des années 2009, 2010 et 2011, répartis d’après la méthode de saisie, pilier central, 2011
Avant démarrage TS
Pendant 2009 - après démarrage TS
Pendant 2010
Pendant 2011
Total
Saisie manuelle
N (%)
26
0,11%
636
2,72%
3376
14,42%
19367
82,75%
23405
100,00%
Upload
N (%)
1203
5,61%
4019
18,75%
7142
33,32%
9069
42,31%
21433
100,00%
RSW
N (%)
23
1,26%
84
4,61%
271
14,87%
1445
79,26%
1823
100,00%
Tous
N (%)
1252
2,68%
4739
10,16%
10789
23,12%
29881
64,04%
46661
100,00%
En ce qui concerne le nombre d’enregistrements de contacts par patient en trajet de soins pour le diabète
de type 2 (Tableau 37), il est apparu que 67% de tous les patients en trajet de soins avaient un
enregistrement de contact. Cela signifie qu’il y a eu plusieurs enregistrements de contact pour un patient
sur trois en trajet de soins pour le diabète de type 2. Toutefois, on a constaté des différences importantes
par méthode de saisie. Pour la saisie manuelle et le RSW, 74% et 69% des patients en trajet de soins
22
Dans le pilier central, pas d’information disponible sur le choix du médecin (enregistrement limité ou enregistrement de toutes
les valeurs).
23
Dans le pilier central, pas d’information disponible sur le type de date ayant fait l’objet d’une extraction.
83
.
Annexe méthodologie
avaient respectivement un seul enregistrement de contact alors que pour l’extraction automatique ce
n’était que 2%. En outre, 92% des patients enregistrés par upload présentaient plus de 2 enregistrements
de contact, seulement 11% pour l’enregistrement manuel et 6% pour le RSW. Des enregistrements
multiples de contact par patient en trajet de soins pour le diabète de type 2 étaient constatés
principalement pour la méthode d’extraction automatique alors que les données provenant du RSW
présentaient les mêmes caractéristiques que celles de la saisie manuelle.
Tableau 37. Nombre d’enregistrements de contact par patient en trajet de soins pour le diabète de type
2, répartis d’après la méthode de saisie, pilier central, 2011
1
2
3+
Total
Saisie manuelle
N
%
11457
73,72
2432
15,65
1653
10,64
15542
100,00
Upload
N
%
39
2,44
92
5,75
1468
91,81
1599
100,00
RSW
N
770
267
72
1109
%
69,43
24,08
6,49
100,00
Tous les patients
N
%
12266
67,21
2791
15,29
3193
17,50
18250
100,00
Sur base des enregistrements multiples de contact par patient en trajet de soins pour le diabète de type 2,
il a été possible de calculer la durée du premier et du dernier enregistrement de contact (Figure 38). Pour
l’enregistrement manuel, on a couvert une période de 10 mois en moyenne (P25 = 4 mois, P50 = 9 mois,
P75 = 14 mois), alors que pour l'extraction automatique, cela passait à 24 mois en moyenne (P25 = 16
mois, P50 = 25 mois, P75 = 33 mois). Pour les enregistrements du RSW, c’était 8 mois en moyenne (P25
= 1 mois, P50 = 6 mois, P75 = 11 mois).
Figure 38. Période (en mois) entre le premier et dernier enregistrement de contact (pour des contacts
multiples) chez des patients en trajet de soins pour le diabète de type 2 répartie d’après la méthode de
saisie, pilier centrale, 2011
Le Tableau 38 comporte la répartition des enregistrements de contact pour la période précédant le début
du trajet de soins de l’insuffisance rénale chronique et les années suivant le trajet de soins (2009, 2010 et
2011) pour les patients en trajet de soins atteints d’insuffisance rénale chronique répartis d’après la
méthode de saisie. Les enregistrements manuels et ceux du RSW comportaient principalement des
informations récentes (i.c. en 2010 et 2011) alors que les enregistrements de l’extraction automatique
84
.
Annexe méthodologie
concernaient aussi la période précédant et immédiatement suivant le début du trajet de soins de
l’insuffisance rénale chronique. Le contact le plus récent pour une saisie manuelle était en moyenne le 29
août 2011 (P25 = 12 août 2011, P50 = 6 novembre 2011, P75 = 8 décembre 2011). Pour l’extraction
automatique, l’enregistrement de contact le plus récent se situait en moyenne le 2 octobre 2011 (P25 = 6
octobre 2011, P50 = 22 novembre 2011, P75 = 15 décembre 2011) et pour le RSW, c’était en moyenne le
31 août 2011 (P25 = 1er août 2011, P50 = 31 octobre 2011, P75 = 12 décembre 2011).
Tableau 38. Enregistrements de contact avant le début du trajet de soins pour l’insuffisance rénale
chronique et dans le courant des années 2009, 2010 et 2011, répartis d’après la méthode de saisie, pilier
central, 2011
Avant démarrage TS
Pendant 2009 – après démarrage TS
Pendant 2010
Pendant 2011
Total
Saisie manuelle
N (%)
19
0,11%
955
5,56%
2845
16,56%
13364
77,77%
17183
100,00%
Upload
N (%)
1376
6,45%
4644
21,76%
7054
33,05%
8272
38,75%
21346
100,00%
RSW
N (%)
12
2,48%
50
10,35%
91
18,84%
330
68,32%
483
100,00%
Tous
N (%)
1407
3,61%
5649
14,48%
9990
25,61%
21966
56,30%
39012
100,00%
En ce qui concerne le nombre d’enregistrements de contact par patient en trajet de soins pour
l’insuffisance rénale chronique (Tableau 39), il est apparu que 68% de tous les patients en trajet de soins
avaient un seul enregistrement de contact. Cela signifie que pour un patient sur trois en trajet de soins
pour l’insuffisance rénale chronique, plusieurs enregistrements de contact ont été transmis. Toutefois, on
a constaté des différences importantes par type de méthode d’enregistrement. Pour la saisie manuelle et
le RSW, respectivement 75% et 73% des patients en trajet de soins ne présentaient qu’un seul
enregistrement de contact alors que pour l’extraction automatique il ne s’agissait que de 2%. En outre,
95% des patients enregistrés via l’upload comptaient plus de 2 enregistrements de contact, alors que pour
la saisie manuelle, c’était seulement 10% et pour le RSW 6%. Des enregistrements multiples de contact
par patient en trajet de soins IRC étaient principalement constatés pour la méthode d’extraction
automatique, alors que des données provenant du RSW présentaient les mêmes caractéristiques que pour
la saisie manuelle.
Tableau 39. Nombre d’enregistrements de contact par patient en trajet de soins pour l’insuffisance
rénale chronique, pilier central, 2011
1
2
3+
Total
Saisie manuelle
N
%
8556
74,91
1701
14,89
1165
10,20
11422
100,00
Upload
N
%
23
1,91
34
2,82
1150
95,28
1207
100,00
RSW
N
190
54
16
260
%
73,08
20,77
6,15
100,00
Tous les patients
N
%
8769
68,03
1789
13,88
2331
18,09
12889
100,00
85
.
Annexe méthodologie
Sur base des enregistrements multiples de contact par patient en trajet de soins IRC, il a été possible de
calculer la durée entre le premier et le dernier enregistrement de contact (Figure 39). Pour la saisie
manuelle, on a pu couvrir une période de 11 mois en moyenne (P25 = 4 mois, P50 = 8 mois, P75 = 16
mois), alors que pour l’extraction automatique, la période était en moyenne de 26 mois (P25 = 17 mois,
P50 = 26 mois, P75 = 35 mois) et pour les enregistrements RSW, c’était en moyenne 10 mois (P25 = 2
mois, P50 = 8 mois, P75 = 21 mois).
Figure 39. Intervalles (en mois) entre le premier et le dernier enregistrement de contact (pour des
contacts multiples) chez des patients en trajet de soins pour l’insuffisance rénale chronique, réparties
d’après la méthode de saisie, pilier central, 2011
3.1.4 Population d’étude et groupes d’étude
Le pilier central comporte des informations sur 30.553 patients en trajet de soins. D’après l’INAMI,
38.713 patients avaient conclu un trajet de soins au 31/12/2011. Cela signifie que 79% de tous les
patients en trajet de soins ont été enregistrés via l’application web ACHIL.
De tous les patients en trajet de soins du pilier central, 87% (N=26.444) ont été enregistrés via la
méthode de saisie manuelle, 9% (N=2736) via l’upload d’un fichier d’extraction (avec exclusion du
RSW) et 4% (N=1353) ont été enregistrés via le Réseau Santé Wallon. Dans le pilier central, 60%
(N=18.250) des patients en trajet de soins faisaient partie du trajet de soins diabète de type 2 et 42%
(N=12.889) faisaient partie du trajet de soins insuffisance rénale chronique. Cela signifie que 2%
(N=606) des patients sont inclus dans les deux trajets de soins.
Des 18.250 patients en trajet de soins DM2, 85% ont été (N=15.542) enregistrés via la méthode de saisie
manuelle, 9% (N=1599) via l’upload d’un fichier d’extraction (avec exclusion du RSW) et 6% (N=1109)
via le Réseau Santé Wallon. 82% des patients en trajet de soins présentaient un set complet de
paramètres, ce qui signifie que quatre sur cinq patients en trajet de soins présentaient au moins une valeur
pour chacun des (six) paramètres à enregistrer obligatoirement. On n’a pas noté de différence entre les
différentes méthodes de saisies. On a noté aussi qu’il y avait une différence entre les différentes
méthodes de saisies. Quand enregistré via l’upload, un sur deux patients en trajet de soins avait un set
complet de paramètres. Des 12.889 patients en trajet de soins IRC, 89% (N=11.422) ont été enregistrés
via la méthode de saisie manuelle, 9% (N=1207) via l’upload d’un fichier d’extraction (avec exclusion
86
.
Annexe méthodologie
du RSW) et 2% (N=260) via le Réseau Santé Wallon. 53% des patients en trajet de soins présentaient un
set complet de paramètres, ce qui signifie que la moitié de tous les patients en trajet de soins pour
insuffisance rénale chronique présentaient au moins une valeur pour chacun des (six) paramètres à
enregistrer prioritairement. Ce pourcentage faible est dû à des valeurs manquantes pour le paramètre
parathormone. On a également constaté une différence entre les différentes méthodes de saisie. En cas
d’enregistrement via l’upload ou le RSW, seul un patient sur trois en trajet de soins insuffisance rénale
chronique présentait un set complet de paramètres. En outre, on a constaté que l’absence de plusieurs
valeurs par set de paramètres était la plus fréquente dans le cas de la méthode de saisie par upload.
3.1.5 Analyse statistique
Le pilier central était moins adapté pour les analyses de paramètres de processus en raison des
enregistrements de contact limités pour la saisie manuelle des données et le RSW. En effet, 91% des
patients en trajet de soins ne pouvaient pas être repris dans ces analyses puisque le paramètre de
processus n’était déterminé qu’une seule fois. Par conséquent, les analyses de processus ne sont pas
présentées dans ce rapport.
Pour les paramètres de résultat, tous les patients en trajet de soins ont été repris dans les analyses en
raison de l’enregistrement obligatoire de la situation la plus récente de tous les patients en trajet de soins.
La valeur la plus récente des paramètres de résultat a été présentée de façon descriptive (avec les
intervalles de confiance à 95%). En outre, les constatations ont aussi été examinées à l’aide d’analyses
bivariées (présentées en figures transversales) et multivariées. En fonction du degré de clustering au
niveau du médecin généraliste/pratique par paramètre de résultat (voir annexe clustering CP), un modèle
de régression linéaire (pour variables continues) ou logistique (pour variables catégoriques) ou un
modèle multiniveaux fut effectué (modèle linéaire ou logistique) . Dans ce cas, il a été contrôlé pour
l’âge, le sexe, la région, la méthode de saisie et la durée de l’inclusion dans le trajet de soins. En cas de
trajet de soins pour diabète de type 2, on a aussi contrôlé pour la présence du trajet de soins insuffisance
rénale chronique. En cas de trajet de soins insuffisance rénale chronique, on a aussi contrôlé pour la
présence du trajet de soins diabète de type 2 et pour le stade de l’IRC
Des analyses longitudinales ont été effectuées sur la période du 1/6/2008 (IRC) ou 1/9/2008 (DM2) (un
an avant le début officiel du trajet de soins) au 31/12/2011 (fin de la collecte des données). Dans les
analyses longitudinales, l’évolution du paramètre de résultat chez les patients en trajet de soins a été
présentée en fonction de l’année du début du trajet de soins (2009, 2010 ou 2011). De cette façon, on a
pu vérifier s’il y avait éventuellement une différence dans l’évolution suivant l’année dans laquelle le
patient a débuté un trajet de soins. On a également effectué des tests statistiques. Le modèle linéaire était
un modèle linéaire à intercepte aléatoire avec le patient comme variable de cluster et le temps comme
variable indépendante, corrigé pour l’âge et le sexe. Afin de modéliser le changement dans l’évolution,
on a défini trois ‘splines’ ou ‘fractions’ qui vérifient si un renversement significatif a eu lieu ou non. Une
première période se déroulait de juin 2008 à juin 2009 (TS IRC) ou de septembre 2008 à septembre 2009
(TS DM2), une deuxième période se déroulait de juin 2009 (TS IRC) ou septembre 2009 (TS DM2) à fin
décembre 2009, une troisième période couvrait toute l’année 2010 et une dernière période toute l’année
2011. Les figures longitudinales représentent les résultats observés (avec à chaque fois les intervalles de
confiances à 95%) et pas les valeurs modélisées.
3.1.6 Points forts et faibles de l’outil
Le pilier central est unique en ce sens que pour la première fois en Belgique, des données ont été
collectées obligatoirement à partir des dossiers (informatisés) en médecine générale et ceci chez tous les
médecins généralistes quel que soit le logiciel utilisé. Des données ont été recueillies pour tous les
patients en trajet de soins en Belgique. Les différentes méthodes de saisie (saisie manuelle des données
versus upload à partir d’un fichier d’extraction de données du dossier médicale informatisé versus le
RSW) permettent (en théorie) d’analyser tant des paramètres de résultat que des paramètres de processus
pour la période allant de juin 2008 à décembre 2011.
87
.
Annexe méthodologie
D’autre part, le pilier central présente également des points faibles. Des groupes de patients comparatifs
ne sont pas disponibles et seul un nombre limité de paramètres a été demandé. En raison des
enregistrements limités de contact pour la saisie manuelle et le RSW, ces données (qui concernaient 91%
des patients en trajet de soins) convenaient moins bien pour des analyses de processus et ne figurent donc
pas dans le présent rapport.
3.2.
AIM
3.2.1 Caractéristiques
Cette source de données analyse les données de remboursement de toutes les prestations médicales ainsi
que des médicaments délivrés aux assurés dans le cadre de l’assurance - maladie obligatoire en Belgique.
L’Agence InterMutualiste (AIM) rassemble et gère ces données en provenance de sept mutualités et de
Pharmanet. Au départ, ces données étaient collectées dans un but administratif.
La banque de données AIM ne comporte pas de données médicales et a été utilisée afin d’évaluer la
qualité des processus de soins au niveau national. Le pilier AIM a analysé les domaines comme “le suivi
de la maladie”, “la gestion des facteurs de risque” et “la prévention des complications”.
3.2.2 Période de collecte des données
3.2.2.1 Diabète
Seuls les personnes ayant entamé un trajet de soins durant la première période de 10 mois (entre le
01/09/2009 et le 30/06/2010), ainsi que certains autres groupes de patients diabétiques pas inclus dans un
trajet de soins, étaient prises en compte.. Pour ces personnes, un certain nombre de processus de soins
dans la période 01/01/2006 - 31/12/2010 ont été analysés .
3.2.2.2 Insuffisance rénale chronique
Les données rassemblées concernaient tous les trajets de soins entamés durant la première période de 14
mois (entre le 01/06/2009 et le 30/06/2010). Un certain nombre de processus de soins ont été analysés
pour ces patients entre le 01/01/2006 et le 31/12/2010.
3.2.3 Collecte des données
Pour ce pilier, on a collecté auprès de l’Agence InterMutualiste des données personnelles sur la période
01/01/2006 – 31/12/2010 relatives aux données de facturation individuelles pour les prestations en
matière de soins de santé (fichier Soins de santé et Pharmanet), les profils socio-économiques, les profils
de sécurité sociale et les dates de décès (fichier Population) de tous les membres affiliés des mutualités
en Belgique.
Le Comité sectoriel de la Sécurité sociale et de la Santé “département Santé” a fourni une autorisation à
cet effet le 20/09/2011.
3.2.4 Population d’étude et groupes d’étude
3.2.4.1 Diabète
Dans l’analyse des données AIM, les patients en trajet de soins ont été définis comme toutes les
personnes pour lesquelles, entre le 1er septembre 2009 et le 30 juin 2010, un numéro de nomenclature a
été trouvé pour la mise en place d’un trajet de soins diabète auprès d’un médecin généraliste et d’un
spécialiste.
88
.
Annexe méthodologie
Afin de pouvoir décrire les processus de soins au démarrage du trajet de soins, il paraissait indiqué de
situer les patients en trajet de soins, en analysant aussi la situation d’autres groupes de patients
diabétiques (n’étant pas intégrés dans un trajet de soins). Toutefois, définir de tels groupes n’est pas
chose aisée pour les données de l’AIM, étant donné que des informations cliniques et diagnostiques font
défaut.
Sur base des remarques des experts du Comité scientifique on a composé des groupes de patients
diabétiques suivants :
•
Groupe 1 (G1): comporte toutes les personnes qui entre le 1er septembre 2009 et le 30 juin 2010
ont pris un médicament antidiabétique et ne faisaient pas partie d’un programme diabète. Des
personnes prenant un médicament antidiabétique en 2009 et non en 2010 ont été exclues.
•
Groupe 2 (G2): comporte tous les patients qui, entre le 1er septembre 2009 et le 30 juin 2010
faisaient partie du groupe de convention 3A.
•
Groupe 3 (G3): comporte tous les patients qui entre le 1er septembre 2009 et le 30 juin 2010
faisaient partie du programme éducation et autogestion.
Cette méthode a permis d’analyser les données pour 8.528 patients en trajet de soins, 488.863 patients du
groupe “patients sans programme diabète”, 27.307 patients du groupe “convention groupe 3A” et 712
patients du groupe “programme éducation et autogestion”.
3.2.4.2 Insuffisance rénale chronique
Dans l’analyse des données AIM, les patients en trajet de soins ont été définis comme toutes les
personnes pour lesquelles entre le 1er juin 2009 et le 30 juin 2010, on a trouvé un numéro de
nomenclature pour la conclusion d’un trajet de soins insuffisance rénale chronique auprès d’un médecin
généraliste et d’un spécialiste.
Cette méthode a permis d’analyser les données de 81.75 patients en trajet de soins.
3.2.5 Analyse statistique
3.2.5.1 Evolution des processus de soins
L’effet du trajet de soins a été étudié pour chaque paramètre en analysant l’évolution dans le temps. Le
temps a été défini de 2 façons. Le temps absolu est le temps par rapport à la date officielle de démarrage
du programme de trajet de soins (01/09/2009 pour le trajet de soins diabète et 01/06/2009 pour le trajet
de soins insuffisance rénale chronique). Le temps relatif est le temps par rapport à la date de démarrage
individuelle du patient en trajet de soins. Dans ce dernier cas, la date de démarrage individuelle est
considérée comme le point zéro.
La question de recherche suivante a été traitée pour les deux trajets de soins: “Comment a évolué
l’objectif à atteindre pour un patient en trajet de soins avant et après le démarrage individuel du trajet de
soins ?”
•
Le groupe d’étude comportait tous les patients en trajet de soins ayant conclu un contrat entre le
01/06/2009 (trajet de soins IRC) ou le 01/9/2009 (trajet de soins diabète) et le 30/06/2010.
•
Afin de procéder à la modélisation de l’évolution moyenne d’un patient en trajet de soins en
fonction du temps par rapport au démarrage individuel du trajet de soins, nous avons vérifié par
patient et par trimestre s’il atteignait l’objectif (par ex. au moins 1 mesure de sérum créatinine
sur 12 mois). La fenêtre temps utilisée à cet effet était les 12 mois précédant le point temps
étudié.
•
On a décidé d’analyser l’évolution par trimestre, d’une part, afin de disposer de suffisamment de
points de mesure par patient et, d’autre part, d’une unité de temps plus ou moins réaliste (bien
89
.
Annexe méthodologie
qu’elle soit encore relativement courte) permettant d’analyser un changement dans les soins.
L’évolution pourrait bien entendu être mieux analysée avec une durée d’inclusion plus longue.
•
A l’aide d’un modèle de régression logistique (à effets aléatoires), on a vérifié la présence d’une
évolution significative dans le temps et le fait que cette évolution a changé de façon significative
à partir du trajet de soins. Afin de pouvoir modéliser ce changement dans l’évolution, une
“fraction” ou “spline” a été intégrée afin de vérifier si un changement significatif est intervenu à
un moment donné. Dans cette analyse, le spline a été fixé au moment du démarrage individuel du
trajet de soins. Si aucun changement significatif n’a été trouvé dans l’évolution à partir de ce
point critique, on a vérifié l’apparition d’un point critique significatif dans les 4 trimestres
précédant le démarrage du trajet de soins.
•
Dans ce modèle, nous avons tenu compte des éventuels facteurs de confusion suivants :
o
Variables indépendantes du temps : âge, sexe, décès en 2010
o
Variables dépendantes du temps pour le trajet de soins diabète : DDD, usage d’insuline,
inclusion dans un trajet de soins IRC, présence d’un dossier médical global, région du
médecin, degré d’urbanisation, assurance “petits risques”
o
Variables dépendantes du temps pour le trajet de soins insuffisance rénale chronique :
inclusion dans un trajet de soins diabète, présence d’un dossier médical global, région du
médecin, degré d’urbanisation, assurance “petits risques”, année de démarrage du trajet
de soins.
Les facteurs de confusion ont été sélectionnés d’après la disponibilité dans ces données et leur degré de
pertinence pour le groupe de recherche et les experts :
o
Cette analyse porte sur des données de la période 1/1/2006-31/12/2010
o
Les graphiques longitudinaux comportent les résultats observés mais pas les valeurs
modélisées.
Une question de recherche complémentaire a encore été traitée lors de l’analyse du trajet de soins diabète
pour laquelle le résultat des patients en trajet de soins a été comparé à celui d’autres groupes de patients
diabétiques : “Constatons-nous une évolution similaire dans le temps dans la réalisation de l’objectif chez
les patients en trajet de soins à celle d’autres groupes de patients diabétiques pour la période 01/01/2006 31/12/2010 ?”
•
Le groupe d’étude comportait tous les patients en trajet de soins ayant conclu un contrat entre le
01/09/2009 et le 30/06/2010 et les trois autres groupes de patients diabétiques.
•
L’évolution des patients en trajet de soins et des autres groupes de patients diabétiques avant et
après le démarrage du trajet de soins a été analysée via un modèle logistique à intercepte
aléatoire avec spline (au 01/09/2009). Ce modèle évalue l’effet de l’interaction entre le temps (en
trimestre, par rapport au démarrage officiel du programme de trajet de soins au 01/09/2009) et le
groupe des patients diabétiques sur le processus.
•
Lorsqu’on veut vérifier, dans les modèles longitudinaux, s’il existe une différence dans
l’évolution entre deux groupes, il faut analyser l’interaction entre, d’une part, la variable de
temps et, d’autre part, la variable de groupe. Une interaction significative signifie que deux
groupes évoluent différemment dans le temps.
•
Afin de modéliser le changement de l’évolution, une “fraction” ou “spline” a été intégrée
pour vérifier l’apparition d’un changement significatif à un moment donné. Dans la présente
analyse, la fraction (spline) a été fixée au troisième trimestre 2009.
•
Dans ce modèle, on a tenu compte des éventuels facteurs de confusion suivants :
o
Variables indépendantes du temps : âge, sexe, décès en 2010
90
.
Annexe méthodologie
o
•
Variables dépendantes du temps : DDD, usage d’insuline, inclusion dans un trajet de
soins insuffisance rénale chronique, présence d’un dossier médical global, région du
médecin, degré d’urbanisation, assurance “petits risques”.
Pour l’analyse après le début du trajet de soins, on a utilisé, pour les patients en trajet de
soins, uniquement les points de mesure repris après le démarrage individuel de leur trajet de
soins.
3.2.5.2 Influence du médecin généraliste et du RML sur la variation des processus de
soins
Les données provenaient de patients regroupés en réseaux multidisciplinaires locaux. En raison de cette
hiérarchie des données, il peut y avoir un clustering et un biais possible des données. L’influence du
médecin généraliste et du RML sur la variation dans l’application des processus de soins a été vérifiée et
est présentée sous forme de quelques mesures :
•
Le coefficient de corrélation intra-classe (ICC) est une expression de la proportion de la
variation totale qui peut être attribuée à la variation entre clusters (ici: réseaux) et reflète la
corrélation entre deux unités de niveau 1 (patients) au sein d’une même unité de niveau 2 (RML)
et donc l’effet cluster au niveau du RML. Il s’agit du quotient de la variance entre les RML (σb2)
et la somme de variance entre les RML (σb²) et la variance entre individus (σR²).
L’ICC peut varier en valeur entre 0 et 1. Une valeur basse indique que la variance est élevée au
sein d’un cluster et que la variance est faible entre clusters. La variation peut s’expliquer dans ce
cas par des caractéristiques du patient. Dans ce cas, les résultats de l’analyse multiniveaux ne
seront pas fort différents de l’analyse standard. Par contre, un ICC élevé signifie que la variance
est faible au sein d’un cluster et que la variance entre clusters est élevée. La variation peut être
expliquée dans ce cas par les caractéristiques du médecin. Dans ce cas, les résultats de l’analyse
standard peuvent être fort différents de l’analyse multiniveaux.
L’ICC présente quand même quelques inconvénients. Ainsi, un coefficient de corrélation est
difficile à interpréter pour une variable dichotomique, étant donné qu’il reflète une corrélation
sur une mesure latente. En outre, l’ICC ne fournit pas d’information sur la variance totale
(expliquée et non expliquée) dans le modèle, ce qui complique une comparaison entre différents
modèles. On suppose également une variable de résultat latente avec répartition logistique, ce qui
n’est pas toujours correct. Toutefois, l’ICC fournit des informations sur la proportion de la
variation totale qui peut être attribuée à la variation entre clusters, mais ne donne aucune
information quantitative sur la variation entre clusters même. En raison de ces inconvénients, la
variabilité entre médecins est aussi exprimée de façon alternative par le Median Odds Ratio.
•
24
25
Le Median Odds Ratio (MOR)24,25 : le MOR quantifie la variation entre clusters en comparant
deux personnes (avec les mêmes covariées) de clusters différents choisis arbitrairement. C’est la
médiane de tous les rapports de cotes obtenus en formant toutes les combinaisons possibles de
deux personnes avec les mêmes covariées de différents clusters et en calculant à chaque fois un
rapport de cotes entre la personne avec la propension la plus élevée (‘propensity’) quant au
résultat et celle avec une propension plus faible. Par conséquent, le MOR donne le risque
augmenté (médiane) sur le résultat que présenterait une personne si elle faisait partie d’une
pratique de médecine générale ou d’un RML avec un risque plus élevé d’intervention. Plus le
MOR diffère de 1, plus élevée est la variation due à un clustering au niveau plus élevé.
Larsen K, Merlo J. Appropriate assessment of neighborhood effects on individual health: integrating random and fixed effects
in multilevel logistic regression. Am J Epidemiol 2005; 161(1):81-88
Merlo J, Chaix B, Ohlsson H, Beckman A, Johnell K, Hjerpe P et al. A brief conceptual tutorial of multilevel analysis in
social epidemiology: using measures of clustering in multilevel logistic regression to investigate contextual
phenomena. J Epidemiol Community Health 2006; 60(4):290-297.
91
.
Annexe méthodologie
3.2.6 Points forts et faibles de l’outil
Etant donné que cette source de données comporte des informations très détaillées sur toutes les
prestations remboursées en Belgique, pour presque toute la population belge et étant donné que les
personnes peuvent être suivies pendant plusieurs années, ces données peuvent être utilisées efficacement
afin d’étudier avec une grande précision l’évolution des processus de soins.
Le point faible de ces données est qu’elles ne comportent ni d’informations diagnostiques ni de résultats
d’examens médicaux avec comme conséquence qu’on ne peut pas effectuer d’étude sur les résultats de
santé. Cela complexifie également fortement la définition des groupes pertinents de contrôle. Ce
problème pourrait être résolu à l’avenir en liant ces données aux données cliniques fournies par le
médecin généraliste.
Second point faible de ces données : pour les analyses, on disposait uniquement de données jusqu’à la fin
2010 alors que les trajets de soins n’ont débuté qu’au milieu de l’année 2009. Dès qu’on disposera de
données sur une période plus longue, des conclusions plus valides pourront être formulées sur l’effet du
trajet de soins.
3.3.
Intego
3.3.1 Caractéristiques
Intego signifie integrated computerised network, il s’agit d’un registre de médecins généralistes créé en
1994. Tous les médecins participants (95 médecins, 55 pratiques en 2011) utilisent le logiciel Medidoc®.
Pour noter un diagnostic dans le DMI, le médecin généraliste peut choisir un mot-clé dans un répertoire.
A l’heure actuelle, il comporte 36.000 mots–clés et en comptant les variantes ou les précisions, on
obtient quelque 67500 termes. Cette liste est constituée sur base de la CIM-9 complétée avec des termes
de la CIM-10 et des termes proposés par les médecins participant au registre et assimilés au répertoire
mis à disposition par le Ministère de la Santé publique. Il existe un lien avec la classification CISP-2. Les
données sur les médicaments sont codées d’après la classification ATC. Les données sont extraites du
DMI une fois par an à l’aide d’une procédure d’extraction semi-automatique, recodées par
l’intermédiaire d’une Trusted Third Party et placées sur un serveur de la KU Leuven. La population de la
pratique de la banque de données Intego couvre 1,95% de la population totale en Flandre. Avant
d’importer les données d’une pratique dans la banque de données, on vérifie si elles répondent à un
certain nombre de critères généraux. Le nombre de nouveaux diagnostics par patient par an doit être
supérieur à 1. Les diagnostics doivent être enregistrés avec les mots-clés du répertoire. L’enregistrement
dans la pratique doit être stable pendant au moins trois ans en ce qui concerne le nombre de patients dans
la pratique et le nombre de diagnostics posés par patient.
Si ces conditions sont remplies, on peut conclure que le médecin généraliste enregistre d’une façon
régulière la pathologie rencontrée dans la pratique.
3.3.2 Période de collecte des données
Dans le cadre de l’étude des données Intego, on utilise une ‘cohorte rétrospective’. Cela signifie que les
médecins généralistes enregistrent de façon prospective, mais les analyses remontent dans le temps en
théorie jusqu’en 1994. Pour les analyses actuelles, on a pris un durée située entre 2006 et 2011, soit
quelques années avant l’introduction des trajets de soins.
3.3.3 Collecte des données
Les médecins généralistes Intego enregistrent à chaque contact avec le patient de façon prospective et
routinière tous les nouveaux diagnostics ainsi que les médicaments prescrits, les paramètres cliniques, les
analyses de laboratoire et l’information de base. Les paramètres suivants ont été intégrés dans la banque
de données diabète pour analyse, en théorie tant pour le diabète de type 2 que pour l’IRC :
92
.
Annexe méthodologie
•
Données démographiques : année de naissance, âge au moment du diagnostic de l’IRC et du
diabète, sexe;
•
Données cliniques et biologiques : créatinine (et calcul de l’eGFR via la formule MDRD),
l’HbA1c, la tension artérielle systolique et diastolique, le cholestérol LDL, l’IMC;
•
Traitement : groupe de traitement hypoglycémique (régime, médicaments antidiabétiques oraux
(ADO), insuline combinée ou non à un ADO), usage d’inhibiteurs ECA, sartans ou aliskirens,
autres hypertenseurs, inhibiteurs de plaquettes sanguines, antilipidiques. Dans le présent
document, les inhibiteurs ACE, les sartans et les aliskirens sont regroupés dans la catégorie
‘inhibiteurs SRAA’ ou inhibiteurs du Système Rénine-Angiotensine Aldostérone;
•
Présence d’affections cardio-vasculaires (affections macro-vasculaires) – définies comme un
épisode d’un accident cérébro-vasculaire, une affection cardiaque ischémique, des affections
artérielles périphériques, une pathologie micro-vasculaire telle que la présence combinée de
neuropathie et de rétinopathie;
•
La “comorbidité liée au diabète” dans le volet diabète est définie comme la présence d’une ou de
plusieurs affections micro-vasculaires ou macro-vasculaires;
•
Insuffisance rénale chronique (IRC) : goutte; angoisse et affections dépressives; ostéoporose;
démence; malignités (sauf le carcinome de la cellule basale de la peau).
Tous les diagnostics, paramètres cliniques et paramètres biologiques sont liés aux données et ont été
agrégés par année.
Les paramètres de processus relatifs aux valeurs cliniques et biologiques ont été agrégés par patient et par
année comme le nombre 'd’événements’ par année et ensuite transformés en fonction de la question de
recherche.
Pour les diagnostics chroniques, l’année du diagnostic a été enregistrée et utilisée pour les analyses.
Pour le cholestérol LDL et l’HbA1c, on a retenu la dernière valeur de l’année. Ce choix se justifie par le
fait que les deux paramètres sont relativement stables si aucune intervention thérapeutique n’intervient.
Ainsi, l’HbA1c est une moyenne “pondérée” de taux de sucre dans le sang des 120 derniers jours dans
laquelle le taux de glucose des 30 derniers jours intervient pour environ 50% du résultat final. Un
changement dans le traitement donne donc un résultat optimal après 3 mois. Si on avait pris la moyenne
annuelle pour l’HbA1c au lieu d’une valeur spécifique, l’effet d’un traitement hypoglycémique aurait été
‘effacé’.
La créatinine a beaucoup plus tendance à présenter une grande variabilité sur des périodes courtes. Afin
de pouvoir tenir compte de cette variabilité, nous avons pris la valeur moyenne des deux dernières
mesures de l’année.
En fin de compte, la tension artérielle est particulièrement sensible aux variations avec, en outre, le
problème de ‘l’hypertension de la blouse blanche’. Afin de pallier le plus possible à ces problèmes, nous
avons pris la valeur moyenne des deux valeurs de tension artérielle les plus basses des trois dernières
mesures.
L’eGFR a été calculé suivant la formule suivante:
eGFR(ml/min/1,73 m2)=186x(SCr)-1,154x(âge)-0,203x(0,742 si femme)x(1,210 si de couleur noire)
La médication a été considérée comme manquante dans une année lorsque l’année de l’étude précédait
l’année au cours de laquelle le patient a été repris dans la banque de données Intego. Si ce n’était pas le
cas, le médicament était considéré comme présent dans l’année concernée lorsqu’il a été prescrit et
comme absent lorsqu’il n’a pas été prescrit au cours de cette même année.
93
.
Annexe méthodologie
3.3.4 Population d’étude et groupes d’études
3.3.4.1 Diabète sucré type 2
Le critère d’inclusion de l’étude était la présence du diagnostic de ‘diabète de type 2’ dans le dossier du
patient (code CISP T90) et au moins un enregistrement de contact dans l’année 2011. Le critère
d’exclusion était l’âge de moins de 40 ans au moment du diagnostic du diabète. On a ainsi pu constituer
une banque de données de 4.695 patients.
Le groupe d’intervention a été constitué de patients pour lesquels un trajet de soins diabète type 2 a été
enregistré (N=271). Des patients sans trajet de soins ne peuvent pas servir de groupe de contrôle pour les
patients avec trajet de soins en raison de différences importantes dans de très nombreux paramètres.
Toutefois, en accord avec les experts, il a été décidé de comparer les patients en trajet de soins à des
patients sans trajet de soins en ce qui concerne les paramètres de processus. En effet, d’après les
recommandations, tous les patients diabétiques doivent être suivis dans un schéma déterminé qu’ils
soient en trajet de soins ou non. Il est donc utile de comparer des patients en trajet de soins aux patients
sans trajet de soins quant aux paramètres de processus. Toutefois, cela n’a pas de sens de comparer des
patients en trajet de soins aux patients sans trajet de soins quant aux paramètres de résultat comme
l’HbA1c. Des patients en trajet de soins forment une population sélectionnée de patients dont l’HbA1c
n’est pas suffisamment contrôlée avant le début du trajet de soins (2009, 2010 ou 2011). Pour les
paramètres de résultat, il a été décidé de comparer l’évolution jusqu’en 2009 (l’année d’introduction du
programme de trajets de soins) à l’évolution en 2010 et 2011 pour des patients repris dans un trajet de
soins.
3.3.4.2 Insuffisance rénale chronique
La population de l’étude est constituée de tous les patients avec diagnostic d’IRC avec collecte des
données en 2011, avec un suivi clinique ou biologique récent et avec au moins une valeur MDRD dans la
période de l’étude 2006-2011.
La définition de l’IRC ou “Insuffisance rénale chronique est une dégradation des reins ou une diminution
de la vitesse de la filtration glomérulaire (GFR) de moins de 60ml/min/1,73 m2 pendant 3 mois ou plus “
a été appliquée sur les possibilités de la banque de données Intego.
Dans la banque de données, on a retenu des patients avec au moins deux MDRD < 60ml/min/1,73 m2
avec un ralentissement de 90 jours au moins. Les valeurs MDRD sont disponibles dans la base de
données Intego depuis 1994.
Des critères complémentaires étaient :
•
présence dans la banque de données d’une valeur clinique ou biologique récente (IMC, tension
artérielle, etc) dans l’année 2009, 2010 ou 2011;
•
présence d’au moins une valeur MDRD dans la période d’étude 2006-2011;
Groupes d’étude :
•
Patients en trajet de soins = présence du label ‘trajet de soins’ dans la banque de données;
•
Les patients en trajet de soins ont été comparés dans les analyses aux patients sans trajet de soins.
Patients éligibles pour un trajet de soins : patients avec au moins deux valeurs MDRD <
45ml/min/1,73 m2 avec une période intermédiaire de 3 mois (avec exclusion si la dernière valeur
MDRD disponible < 15ml/min/1,73 m2 et/ou la dernière valeur < 45 ml/min/1,73 m2 datait
d’avant 2009). Les ‘autres’ patients IRC = patients avec un MDRD >= 45 et < 60ml/min/1,73
m2;
94
.
Annexe méthodologie
3.3.5 Questions de recherche et analyse statistique
Toutes les analyses ont été effectuées dans Stat 12.1. Les données descriptives ont trait à l’année 2011,
sauf informations contraires (comme par exemple la prévalence26 de l’IRC qui a été calculée sur les
chiffres de l’année de contact 2010).
La “qualité des soins” a été analysée sur base de plusieurs paramètres :
Pour le diabète de type 2 :
o
o
Les paramètres de processus suivants ont été analysés :
Suivi de l’HbA1c, tension artérielle, cholestérol, IMC, fonction rénale, style
de vie (tabagisme, régime, activité physique);
Prescription de médicaments dont l’insuline, les statines, les inhibiteurs du
système de rénine-angiotensine aldostérone;
Vaccination contre la grippe et les pneumocoques;
Les paramètres de résultat suivants ont été analysés :
Evolution de l’HbA1c, tension artérielle systolique, cholestérol LDL, IMC;
Pour l’insuffisance rénale chronique :
o
o
Les paramètres de processus suivants ont été analysés :
Suivi de la fonction rénale (MDRD), tension artérielle, cholestérol, poids,
style de vie (tabagisme, régime, activité physique), protéinurie, vitamine D,
hémoglobine;
Médicaments contre-indiqués : prescriptions d’AINS
Vaccination contre la grippe et les pneumocoques;
Les paramètres de résultat suivants ont été analysés :
Evolution de la fonction rénale et tension artérielle;
Analyses comparatives : là où c’était possible, les paramètres des patients en trajet de soins ont été
comparés aux paramètres des patients des groupes de comparaison. Pour le diabète de type 2, le
groupe de comparaison était constitué de tous les “autres” patients diabétiques, c.-à-d. les patients
avec diabète sans trajet de soins. Pour l’insuffisance rénale chronique, le groupe de comparaison était
composé des patients éligibles pour un trajet de soins mais pas inclus et d’autres patients IRC avec
un MDRD >= 45 et < 60 ml/min/1,73 m².
Des analyses transversales (en 2011) ainsi que des analyses longitudinales ont été effectuées.
La question de recherche dans les analyses transversales pour les paramètres de processus était la
suivante:
o Quelle fraction des patients en trajet de soins atteint-elle un objectif lié à la qualité des
soins en 2011 – ce chiffre est-il significativement différent du chiffre dans le groupe de
comparaison?
o
Le groupe d’étude comportait, d’une part, tous les patients enregistrés avec un trajet de soins
et, d’autre part, le groupe de comparaison.
o
D’éventuelles différences significatives ont été démontrées par les intervalles de confiance à
95%. Lorsqu’il n’y a pas de chevauchement entre l’intervalle du groupe de patients en trajet
de soins et l’intervalle du groupe de comparaison, la différence est significative.
26
Prévalence = nombre de patients avec IRC par population de pratique
95
.
Annexe méthodologie
o
o
Afin de vérifier si un clustering des paramètres de processus apparaît dans une pratique, on a
établi un modèle linéaire multiniveaux “zéro” qui permet de calculer un coefficient intraclasse (ICC) et de vérifier si le clustering est significatif. Si l’ICC est < 0,1 on n’a pas tenu
compte du clustering et des valeurs continues ont été rapportées comme moyenne avec l’IC à
95%, et des proportions comme pourcentages avec l’IC à 95% binomiale exacte. Si l’ICC est
> 0,1, on a tenu compte du clustering et on a rapporté des valeurs corrigées et leur IC à 95%.
Spécifique pour l’IRC : étant donné qu’un certain nombre de paramètres (par ex. prise
d’AINS) peuvent éventuellement dépendre de la valeur MDRD, là où c’était possible pour
l’analyse transversale en 2011, on a développé un modèle logistique avec correction pour
l’âge et le sexe et la valeur MDRD. La valeur MDRD a été dichotomisée en 2 groupes :
patients avec une valeur < 30 ml/min/1,73 m² et patient avec une valeur ≥ 30 ml/min/1,73
m². La valeur de 30 ml/min a été retenue pour 2 raisons :
Des patients en trajet de soins ont été comparés aux patients éligibles pour un TS
mais pas inclus. Les deux groupes comportent des patients ayant présenté au moins 2
fois une valeur < 45 ml/min/1,73 m². En 2011, relativement peu de patients
présentaient des valeurs > 45 ml/min/1,73 m². La valeur seuil doit donc être
inférieure à 45 ml/min/1,73 m².
30 ml/min/1,73 m² est la valeur seuil pour laquelle plusieurs médicaments sont
absolument contre-indiqués et qui est aussi considérée comme une valeur critique
pour laquelle le suivi des patients IRC doit être renforcé.
Les questions de recherche dans les analyses longitudinales des paramètres de processus étaient les
suivantes :
o Existe-t-il une différence significative dans l’évolution des paramètres de processus entre
2006 et 2011 chez les patients en trajet de soins et les patients du groupe de comparaison ?
o A-t-on constaté un changement en 2009 (année du démarrage du programme trajet de
soins) ? En d’autres termes, existe-t-il une différence dans l’évolution des patients en
trajet de soins et des patients dans le groupe de comparaison après 2009 comparé à la
situation précédente ?
o
o
o
o
L’évolution des patients en trajet de soins et des patients des groupes de comparaison avant
et après le démarrage du programme des trajets de soins a été analysée via modèle logistique
à intercepte aléatoire avec fraction (spline) (au 01/09/2009), le patient comme variable du
cluster et le temps comme variable indépendante. Ce modèle permet d’estimer l’effet de
l’interaction entre le temps et le groupe de patients (trajet de soins versus groupe de
comparaison) sur le paramètre de processus.
Si on veut vérifier, dans les modèles longitudinaux, l’existence d’une différence dans
l’évolution entre deux groupes, il faut analyser l’interaction entre, d’une part, la variable
temps et, d’autre part, la variable groupe. Une interaction significative signifie que deux
groupes évoluent de façon différente dans le temps.
Afin de modéliser le changement dans l’évolution, on a introduit une ‘fraction’ ou “spline”
afin de vérifier si un changement significatif est intervenu à un moment déterminé. Dans
cette analyse, la fraction a été fixée au troisième trimestre 2009.
Dans le modèle, on a tenu compte des facteurs de confusion suivants : âge et sexe du patient.
Il s’agit des facteurs de confusion usuels dans les analyses Intego.
Pour le diabète de type 2, plusieurs paramètres de résultat ont été évalués dans le temps chez les
patients en trajet de soins. Pour l’IRC, l’évolution de la fonction rénale (MDRD) et la tension
artérielle ont été évaluées dans le temps et comparées également à l’évolution dans le temps des
patients du groupe de comparaison. La question de recherche était dans ce cas :
o A-t-on constaté un changement significatif dans l’évolution des valeurs de résultat en
2009 ? En d’autres termes, les valeurs de résultat évoluent-elles significativement
différemment après 2009 comparé à la période précédente ?
o Le modèle statistique est un modèle linéaire à intercepte aléatoire avec spline (fraction) en
2009, le patient en tant que variable de cluster et le temps comme variable indépendante,
96
.
Annexe méthodologie
corrigés pour l’âge et le sexe. Un tel modèle évalue l’évolution des valeurs individuelles des
patients dans le temps et permet de vérifier si l’évolution à un moment déterminé est
différente par rapport à la période suivante.
En outre, l’évolution des paramètres de résultat chez les patients en trajet de soins a également été
analysée en fonction de l’année de démarrage (2009, 2010 et 2011) du trajet de soins. La question de
recherche était la suivante :
o A-t-on constaté une évolution différente du paramètre analysé chez les patients en trajet
de soins par année d’inclusion dans un trajet de soins ?
o Dans les modèles, trois splines ou ‘fractions’ ont été définis : une première période 20062007-2008, une deuxième période 2009, une troisième période 2010 et finalement une
dernière période 2011.
Information complémentaire:
o Les graphiques longitudinaux ne reflètent pas les valeurs modélisées mais bien les
proportions annuelles réelles (pour les variables dichotomiques) et les moyennes (pour les
valeurs continues) avec, à chaque fois, l’intervalle de confiance à 95%.
o Des tests statistiques sont calculés sur base des modèles de régression longitudinaux
proposés. Des modèles longitudinaux sont des modèles de régression dans lesquels une
variable dépendante est modélisée dans le temps. Ces modèles de régression peuvent être
linéaires (pour des variables continues, « linear fixed model ») ou logistiques (pour des
proportions, modèle logistique longitudinal) et sont en fait des applications spécifiques de
modèles multiniveaux. Tous les modèles ont toujours été corrigés pour l’âge et le sexe. Nous
avons choisi de travailler avec des années calendrier et de ne pas tenir compte de la date de
démarrage individuel des trajets de soins, parce que les variables dépendantes sont
regroupées par année calendrier et que le nombre de patients en trajet de soins est trop faible.
3.3.6 Points forts et faibles de l’outil
Le réseau de référence Intego présente plusieurs points forts pour l’étude des trajets de soins. Il fournit
une vision globale des patients avec IRC et diabète, qu’ils soient repris ou non dans un trajet de soins.
Les patients peuvent être suivis pendant une période longue qui englobe à la fois les années avant le
démarrage du trajet de soins et les deux années suivantes (2010 et 2011). ‘Global’ signifie que la plupart
des paramètres pertinents relatifs à l’IRC et au diabète sont disponibles d’une manière fiable. Les
enregistreurs sont soutenus et contrôlés quant à la qualité de l’enregistrement du diagnostic. Des
paramètres de laboratoire sont introduits automatiquement. Des enregistreurs sont aussi ‘entraînés’ à
enregistrer les paramètres cliniques de routine (tension artérielle). Ainsi, le registre est utilisable tant pour
les paramètres de processus que les paramètres de résultat. Il s’agit d’un outil particulièrement bien
adapté pour la production d’hypothèses.
Intego présente bien entendu aussi des points faibles. Les données se limitent à la Flandre et proviennent
d’un seul type de dossier informatisé, ce qui rend les résultats moins représentatifs. Comme toujours dans
le cas d’études rétrospectives, les chercheurs ne maîtrisent pas les enregistrements en tant que tels. Ainsi,
certains paramètres n’ont pas été suffisamment enregistrés (par exemple, l’IMC). La microalbuminurie,
la protéinurie et les habitudes de vie (régime, tabagisme, activité physique) ne sont pas suffisamment
enregistrées pour pouvoir être totalement incluses dans les analyses. Des études de cohortes peuvent
aussi être influencées par des biais (biais d’inclusion, « lead time bias », « healthy survivor bias »,
« misclassification bias ») dont il faut tenir compte. Etant donné qu’il s’agit d’un échantillon relativement
petit, certains paramètres ne peuvent pas être mesurés de façon précise.
97
.
Annexe méthodologie
3.4.
Médecins Vigies
3.4.1 Caractéristiques
Le Réseau belge des Médecins Vigies (MV) a été créé en 1979. Il est coordonné par l’Institut
Scientifique de Santé publique (WIV-ISP). Il s’agit d’un réseau thématique qui rassemble tant des
données épidémiologiques que des données sur le suivi de problèmes de santé spécifiques (maladies
infectieuses, problèmes chroniques, accidents, suicide, …). L’enregistrement se fait à l’aide de
formulaires papier. Le réseau comptait en 2010 et 2011 respectivement 142 et 130 pratiques participant
régulièrement (189 et 170 Médecins Vigies) réparties de façon homogène sur l’ensemble du territoire et
représentatives de l’ensemble de la population des médecins généralistes quant à l’âge et au sexe. La
population concernée par le réseau en 2010 et 2011 était estimée respectivement à 1,5% et 1,4% de la
population totale.
3.4.2 Période de collecte des données
L’enregistrement de tous les patients diabétiques de type 2 a démarré au 1er janvier 2010 pour s’achever
au 31 août 2011. L’enregistrement de l’insuffisance rénale chronique (IRC) comportait tous les patients
avec eGFR < 60 ml/min/1,73 m² avec lesquels le médecin a eu un contact entre le 1er octobre 2011 et le
31 mars 2012. L’enregistrement (concrètement le suivi des patients) a été clôturé fin septembre 2012.
3.4.3 Collecte des données
Les paramètres suivants ont été demandés pour les patients diabète de type 2 éligibles pour un trajet de
soins : âge, sexe, traitement actuel (uniquement régime, antidiabétiques oraux, insuline), le fait qu’ils
soient ou non inclus dans un trajet de soins (y compris la date d’inscription dans un trajet de soins) et si
non, les raisons pour ne pas être inclus. Pour ces patients, on a également enregistré la valeur la plus
récente de la taille et du cholestérol LDL ainsi que les trois valeurs les plus récentes du poids, de la
tension artérielle et de l’HbA1c.
Pour les patients IRC éligibles pour un TS, on a demandé les paramètres suivants : âge, sexe, stade de
l’IRC, diminution de l’eGFR, diagnostic rénal, le fait que le patient est éligible ou pas pour un trajet de
soins, date d’inclusion, raisons pour ne pas être inclus, vaccination contre la grippe, les pneumocoques et
l’hépatite, médication (faible dose d’aspirine et statines), les quatre dernières valeurs de créatinine et
l’eGFR, la taille et les deux dernières valeurs du poids.
L’enregistrement du trajet de soins du diabète de type 2 fournit des données sur la situation relative au
démarrage du trajet de soins (2010) et l’enregistrement du trajet de soins de l’insuffisance rénale
chronique fournit des informations sur la première année en trajet de soins (2011).
3.4.4 Population d’étude et groupes d’étude
Étant donné que nous savons que le patient est éligible pour un trajet de soins (diabète de type 2 ou IRC)
et qu’il a été inclus dans un trajet de soins, nous pouvons, pour les deux enregistrements, faire la
distinction entre les patients éligibles pour un TS et dans un TS et les patients éligibles pour un TS et non
inclus dans un TS.
3.4.5 Analyse statistique
Pour l’analyse des paramètres de résultat et de processus, nous nous sommes basés à chaque fois sur la
date complétée par le médecin sur le formulaire de suivi et nous sommes remontés un an dans le temps.
Pour le trajet de soins diabète, en raison du calendrier de l’enregistrement (2010), l’étude n’a pu être
considérée que comme une mesure zéro. Pour les paramètres de résultat, on n’a pu calculer que des
proportions avec intervalle de confiance binomiale exacte à 95%.
98
.
Annexe méthodologie
L’enregistrement du trajet de soins insuffisance rénale chronique couvrait une plus longue période après
le démarrage du trajet de soins (2011) et par conséquent, l’effet du principal prédicteur (inclusion dans
un trajet de soins) sur le résultat (évolution de la réalisation de l’objectif du processus de soins) a été
étudié à l’aide d’une analyse logistique multiniveaux des données transversales, en tenant compte des
facteurs de confusion suivants : âge, sexe, degré de l’IRC, patient diabétique ou non.
3.4.6 Points forts et faibles de l’outil
Le point fort de l’outil est la mise à disposition d’informations que nous ne retrouvons pas toujours dans
le dossier informatique des patients. Ainsi, nous pouvons délimiter le groupe de patients éligibles pour un
trajet de soins et nous pouvons vérifier quelle part de ces patients était déjà dans un trajet de soins au
moment de l’enregistrement. Nous connaissons les raisons pour ne pas être inclus dans un trajet de soins
pour les patients éligibles mais non inclus.
Tant l’enregistrement du diabète que de l’IRC par le réseau des Médecins Vigies n’a eu lieu qu’une fois.
Nous disposons donc, pour les deux enregistrements, d’un set limité de dates : nous n’avons pas de
données longitudinales et nous ne disposons que de données pour un groupe limité de patients (N TSDM2=95 et N TS-IRC=205) déjà inclus dans un trajet de soins. Compte tenu de l’enregistrement sur
papier, nous n’avons pu obtenir qu’une information limitée auprès des médecins. Compte tenu du
calendrier de l’enregistrement, la période d’inclusion dans un trajet de soins était trop courte pour
pouvoir déjà parler d’un impact.
99
.
4. Annexe trajet de soins diabète de type 2
4.1.
Description des patients atteints d’un diabète sucré de type 2
4.1.1 Caractéristiques de base des patients atteints d’un diabète sucré de type 2
4.1.1.1 Sources de données principales
1. Pilier central
2. AIM
Tableau 40. Caractéristiques de base des patients en trajet de soins diabète de type 2, AIM, 2010
Groupe d’âge
Groupe d’âge
Sexe
Région du
médecin
Traitement
DDD
(tous les
antidiabétiques)
Statut vital
DMG
Trajet de soins
Taux
d’urbanisation
Assurance
petits risques
Total
Minimum
15-19a
P25
55-59a
P50
65-69a
P75
75-79a
Maximum
95-99a
N
3166
4042
1301
4317
4192
%
37
48
15
51
49
7396
89
714
242
80
1943
1290
5215
226
1211
2400
4691
203
8315
251
9
3
1
23
15
61
3
14
28
55
2
98
3
Commune centrale des agglomérations les plus importantes 2361
28
Urbanisation morphologique forte
Urbanisation morphologique moyenne
2591
2870
30
34
Urbanisation morphologique faible ou commune rurale
676
8
Oui
Non
8505
23
8528
100
0
0-64a
65-79a
≥ 80a
Homme
Femme
Flandre
Wallonie
Bruxelles
Pas de médicaments en Farmanet
Antidiabétiques oraux
Insuline
Antidiabétiques oraux et insuline
0-90
91-315
316-570
>570
Décédé en 2010
Insuffisance rénale chronique
100
Annexe trajet de soins diabète de type 2
Tableau 41. Caractéristiques de base des patients sans programme de diabète, AIM, 2010
Groupe d’âge
Groupe d’âge
Sexe
Région du médecin
Traitement
DDD
(tous les
antidiabétiques)
Statut vital
DMG
Trajet de soins
Taux d’urbanisation
Assurance
petits risques
Total
Minimum
0-4a
P25
55-59a
P50
65-69a
P75
75-79a
0-64a
65-79a
≥ 80a
Homme
Femme
Flandre
Wallonie
Bruxelles
Pas de médicaments en Farmanet
Antidiabétiques oraux
Insuline
Antidiabétiques oraux et insuline
0-90
91-315
316-570
>570
Décédé en 2010
Insuffisance rénale chronique
Commune centrale des agglomérations les plus importantes
Urbanisation morphologique forte
Urbanisation morphologique moyenne
Urbanisation morphologique faible ou commune rurale
Oui
Non
Maximum
>= 100a
N
218275
188914
81263
243418
245034
238430
176851
34716
0
377904
59894
51065
90257
192250
107016
99340
15605
373724
2319
156561
140040
119342
71449
488037
826
488863
%
45
39
17
50
50
53
39
8
0
77
12
10
18
39
22
20
3
76
0,5
32
29
24
15
100
0
101
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
Tableau 42. Caractéristiques de base des patients diabétiques en convention 3 A, AIM, 2010
Groupe d’âge
Groupe d’âge
Sexe
Région du médecin
Traitement
DDD
(tous les
antidiabétiques)
Minimum
15-19a
P25
60-64a
0-64a
65-79a
≥ 80a
Homme
Femme
Flandre
Wallonie
Bruxelles
Pas de médicaments en Farmanet
Antidiabétiques oraux
Insuline
Antidiabétiques oraux et insuline
0-90
91-315
316-570
>570
Décédé en 2010
P50
70-74a
P75
80-84a
Statut vital
DMG
Trajet de soins
Insuffisance rénale chronique
Taux d’urbanisation Commune centrale des agglomérations les plus importantes
Urbanisation morphologique forte
Urbanisation morphologique moyenne
Urbanisation morphologique faible ou commune rurale
Assurance
Oui
petits risques
Non
Total
Maximum
>= 100a
N
7171
12627
6910
12133
14575
14240
9391
1630
1205
485
10869
14748
2030
5483
8093
11701
1886
27024
410
8228
7521
7187
3747
26689
618
27307
%
27
47
26
45
55
56
37
6
4
2
40
54
7
20
30
43
7
99
2
31
28
27
14
98
2
102
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
Tableau 43. Caractéristiques de base des patients diabétiques dans le programme éducation et
autogestion pour le diabète, AIM, 2010
Groupe d’âge
Groupe d’âge
Sexe
Région du médecin
Traitement
DDD
(tous les
antidiabétiques)
Minimum
0-4a
P25
55-59a
0-64a
65-79a
≥ 80a
Homme
Femme
Flandre
Wallonie
Brussel
Pas de médicaments en Farmanet
Antidiabétiques
Insuline
Antidiabétiques et insuline
0-90
91-315
316-570
>570
Décédé en 2010
P50
65-69a
P75
75-79a
Statut vital
DMG
Trajet de soins
Insuffisance rénale chronique
Taux d’urbanisation Commune centrale des agglomérations les plus importantes
Urbanisation morphologique forte
Urbanisation morphologique moyenne
Urbanisation morphologique faible ou commune rurale
Assurance
Oui
petits risques
Non
Total
Maximum
95-99a
N
305
282
114
343
358
350
204
81
22
396
67
227
67
189
197
259
15
625
8
290
181
149
81
701
11
712
%
44
40
16
49
51
55
32
13
3
56
9
32
9
27
28
36
2
88
1
41
26
21
12
98
2
103
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
4.1.2 Pratiques et RML
1. Pilier central
Dans les données du pilier central, on a pu vérifier l’influence des médecins généralistes et des Réseaux
Multidisciplinaires Locaux (RML) sur les paramètres de résultat à l’aide d’une analyse multiniveaux. Le
clustering des variables par médecin généraliste/pratique et par RML a été vérifié à l’aide du calcul de la
corrélation intra-classe (ICC).
Le Tableau 44 présente les valeurs de l’ICC pour le pilier central.
Tableau 44. Influence relative des caractéristiques des patients, du médecin généraliste et du réseau
multidisciplinaire local sur les paramètres de résultat, pilier central, 2011.
Paramètres de résultat
Valeur HbA1c la plus récente en 2011
Valeur cholestérol LDL la plus récente en 2011
Valeur tension artérielle la plus récente en 2011
Valeur IMC la plus récente en 2011
ICC médecin/pratique
0,04
0,06
0,08
0,02
ICC RML
0,02
0,01
0,00
0,01
Le clustering peut être considéré comme significatif à partir de valeurs ICC > 0,1. Le tableau ci-dessus
démontre que le médecin généraliste/pratique n’avait qu’un effet cluster limité sur les paramètres de
résultat. En ce qui concerne l’influence des réseaux multidisciplinaires locaux, l’effet cluster était
également limité. Par conséquent, pour le pilier central, il n’est pas tenu compte du clustering dans les
analyses multivariées du trajet de soins diabète de type 2.
2. AIM
Le niveau de clustering des résultats au sein des réseaux et des pratiques généralistes a été analysé à
l’aide de deux mesures: le median odds ratio (MOR) et le rapport de variance inexpliquée sur le niveau
du patient par rapport au niveau du RML (ICC) (voir annexe 3.2.5.2).
Le Tableau 45 (colonnes 1 et 2) montre qu’il y a peu de clustering quant au réseau, en d’autres termes,
que les soins administrés étaient presque exclusivement dus aux caractéristiques du patient et
dépendaient à peine du RML dont le patient fait partie. Ce n’est que pour l’offre de moyens visant à
favoriser l’autogestion (glucomètre, éducation au diabète, consultation d’un diététicien) que le RML a
joué un certain rôle.
L’influence du médecin généraliste sur la réalisation ou non d’un objectif semblait être plus importante
(colonnes 3 et 4) surtout pour les tests de laboratoire, les consultations du médecin généraliste et les
mesures d’autogestion (éducation et glucomètre).
Étant donné qu’un clustering peut avoir des effets importants sur les valeurs et principalement sur la
largeur des intervalles de confiance, les analyses multivariées ont tenu compte du clustering lorsque
l’ICC était > 0,1.
104
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
Tableau 45. Influence relative des caractéristiques des patients, du médecin généraliste et du réseau
multidisciplinaire local sur les paramètres de processus pour les patients en trajet de soins diabète de
type 2, AIM, 2010
Trajet de soins
2 consultations médecin généraliste
1 consultation spécialiste
Glucomètre
Education diabète/consultation diététicien
Dosage de cholestérol LDL
1 mesure de HbA1c
2 mesures de HbA1c
3 mesures de HbA1c
4 mesures de HbA1c
Usage statines
Dosage de sérum créatinine
Vaccination contre la grippe
Consultation podologue
Examen du fond de l’œil
ICC
RML
0,03
0,01
0,07
0,12
0,03
0,07
0,04
0,02
0,02
0,01
0,07
0,00
0,06
0,02
MOR
RML
1,5
1,2
1,6
2,0
1,3
1,6
1,4
1,3
1,2
1,2
1,6
1,1
1,6
1,3
ICC
médecin
0,23
0,01
0,13
0,15
0,14
0,25
0,18
0,16
0,13
0,07
0,11
0,10
0,10
0,01
MOR
médecin
2,6
1,2
2,0
2,2
2,1
2,9
2,4
2,1
2,0
1,6
1,9
1,8
1,8
1,1
3. Intego
Le Tableau 46 comporte les valeurs de la corrélation intra-classe (ICC) pour Intego. Le tableau démontre
que le médecin (en fait la pratique) avait une influence significative sur les paramètres de processus de
leurs patients sauf sur la fréquence de la détermination de la fonction rénale. Le Tableau 46 montre
également qu’en ce qui concerne les paramètres de résultat, on n’a constaté qu’un effet cluster limité au
niveau de la pratique. Étant donné qu’un clustering peut avoir des effets importants sur les valeurs et
principalement sur la largeur des intervalles de confiance, on a tenu compte du clustering lorsque l’ICC
était > 0,1, donc concrètement pour Intego pour les paramètres de processus.
Tableau 46. Influence relative des caractéristiques patients et de la pratique sur les paramètres de
processus et de résultat, Intego, 2011
Paramètres de processus et de résultat
Nombre de mesures HbA1c en 2011
Nombre de mesures de tension artérielle en 2011
Nombre de mesures de poids en 2011
Nombre de mesures cholestérol en 2011
Nombre de mesures MDRD en 2011
Nombres de mesures comportement tabagique en 2011
Nombre d’examens du pied en 2011
Nombre de mesures de statut diététique en 2011
Nombre de mesures activité physique en 2011
Valeur HbA1c en 2011
Valeur tension artérielle en 2011
Valeur cholestérol LDL en 2011
Valeur IMC en 2011
Valeur MDRD en 2011
Pratique ICC
0,18
0,30
0,17
0,10
0,05
0,28
0,24
0,35
0,33
0,03
0,00
0,04
0,00
0,02
105
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
4.2. Conditions et avantages du trajet de soins diabète de type 2 pour le
patient
4.3.
Trajet de soins diabète sucré de type 2: découvertes principales
4.3.1 Un nombre non négligeable de patients pour un trajet de soins avait probablement
déjà été repris au cours de la période 2009-2011
4.3.2 Les patients en TS nécessitaient déjà une attention particulière au cours des années
précédant et autour du début du TS
4.3.3 Au cours des années ayant précédé le début du trajet de soins, de plus en plus de
patients en TS ont fait l'objet d'un suivi plus adéquat, tant dans le temps qu'en
comparaison avec d'autres patients diabétiques
4.3.4 Le début du trajet de soins génère un groupe additionnel de patients en TS bénéficiant
d'un suivi adéquat, tant en comparaison avec le passé qu’avec d’autres patients
diabétiques
Figure 40. Evolution par année de la fraction des patients diabétiques (patients en trajet de soins N=271
et autres patients diabétiques N=4424) avec un nombre déterminé de paramètres de processus, dans les
années suivant le début (1/9/2009) du programme de trajet de soins, Intego, 2006-2011
106
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
Tableau 47. Evolution des paramètres de processus dans la période 2009-2011 : comparaison entre
l’évolution chez les patients en trajet de soins et celle chez d’autres patients diabétiques, Intego (20092011)
Paramètre de processus
Nombre de mesures
par année
HbA1c
Cholestérol LDL
Sérum créatinine
Tension artérielle
Poids
Vaccination contre la grippe
Vaccination contre le pneumocoque
Statines
Inhibiteurs SRAA
Examen du statut tabagique
Examen du statut alimentaire
Examen du statut activité physique
≥3
≥1
≥1
≥3
≥2
≥1 vaccination
≥1 vaccination
≥1 prescription
≥1 prescription
≥1
≥1
≥1
Rapport des cotes pour l’interaction
entre inclusion dans le trajet de soins
et le temps¥
Intego
(2009-2011)
Tous les autres patients diabétiques
1,26*
1,50*
1,49*
1,40*
1,38*
1,42*
1,15
1,38*
1,62*
1,22
0,90
0,84
¥ : exprimé en année
un chiffre supérieur à 1 indique une meilleure évolution chez des patients en trajet de soins que chez les autres patients
diabétiques. Un astérisque associé au chiffre signifie que cette différence est statistiquement significative avec un p<0,05.
107
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
Figure 41. Evolution par trimestre des paramètres de processus chez les patients diabétiques,
AIM, 2006-2010
Evolution par trimestre de la fraction des patients Evolution par trimestre de la fraction des patients
diabétiques par rapport au démarrage (1/9/2009) en trajet de soins par rapport au démarrage
du programme trajet de soins diabète
individuel du trajet de soins diabète de type 2
108
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
109
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
4.3.5 Les paramètres de résultat obligatoires indiquent que le lancement d’un TS
s’accompagne d’une évolution positive, mais les analyses actuelles ne permettent pas
d’établir un lien de cause à effet entre l’intégration dans un trajet de soins et
l’amélioration
Figure 42. La valeur de l’HbA1c, du cholestérol LDL, de la tension artérielle et de l’IMC la plus récente
d’après la durée de l’inclusion dans le trajet de soins diabète de type 2, pilier central, 2011
110
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
Tableau 48. Pourcentages de patients en trajet de soins avec la valeur la plus récente pour l’HbA1c, le
cholestérol LDL, la tension artérielle et l’IMC, d’après la durée de l’inclusion dans un trajet de soins
diabète de type 2, pilier central, 2011
< 7%
7% - 7,9%
8% - 8,9%
>= 9%
Total %
< 70 mg/dl
70 – 99 mg/dl
100 – 129 mg/dl
>= 130 mg/dl
Total %
< 130/80 mm Hg
130/80 – 139/89 mm Hg
140/90 – 160/95 mm Hg
>= 160/95 mm Hg
Total %
< 25 kg/m²
25 – 29 kg/m²
30 – 39 kg/m²
>= 40 kg/m²
Total %
Durée de l’inclusion dans le trajet de soins diabète type 2
>= 24
Total
< 6 mois
6-11 mois 12-17 mois 18-23 mois
mois
%
HbA1c
27
35
36
36
37
34
34
36
38
38
42
37
22
17
17
18
15
18
18
12
10
8
6
11
100
100
100
100
100
100
Cholestérol LDL
26
27
29
30
30
28
36
37
39
40
42
38
24
24
22
20
18
22
14
12
11
11
10
12
100
100
100
100
100
100
Tension artérielle
17
19
19
19
18
18
41
42
40
41
42
41
36
34
35
35
34
35
6
5
6
5
6
6
100
100
100
100
100
100
IMC
14
15
15
14
15
15
35
37
35
35
36
35
44
43
43
45
43
44
6
6
7
7
6
6
100
100
100
100
100
100
Figure 43. La valeur la plus récente de l’HbA1c, du cholestérol LDL, de la tension artérielle et de l’IMC
d’après l’âge pour les patients en trajet de soins, pilier central, 2011
111
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
Tableau 49. Pourcentages de patients en trajet de soins diabète de type 2 avec la valeur la plus récente
pour l’HbA1c, le cholestérol LDL, la tension artérielle et l’IMC d’après l’âge des patients en trajet de
soins, pilier central, 2011
< 7%
7% - 7,9%
8% - 8,9%
>= 9%
Total %
< 70 mg/dl
70 – 99 mg/dl
100 – 129 mg/dl
>= 130 mg/dl
Total %
< 130/80 mm Hg
130/80 – 139/89 mm Hg
140/90 – 160/95 mm Hg
>= 160/95 mm Hg
Total %
< 25 kg/m²
25 – 29 kg/m²
30 – 39 kg/m²
>= 40 kg/m²
Total %
Age des patients dans le trajet de soins diabète type 2
60 - 69
70 - 79
80 - 89
< 60 ans
>= 90 ans
ans
ans
ans
HbA1c
30
34
35
38
36
32
38
40
41
36
21
17
17
15
23
18
11
8
7
5
100
100
100
100
100
Cholestérol LDL
24
29
30
30
25
36
39
40
39
37
24
21
20
20
25
15
11
10
11
13
100
100
100
100
100
Tension artérielle
19
18
17
20
26
44
41
40
40
41
31
36
37
34
29
6
6
5
5
4
100
100
100
100
100
IMC
9
11
16
26
38
31
34
37
42
42
51
47
41
30
19
9
8
5
2
2
100
100
100
100
100
Total
%
34
37
18
11
100
28
38
22
12
100
18
41
35
6
100
15
35
44
6
100
112
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
Tableau 50. Evolution de la valeur de l’HbA1c, du cholestérol LDL, de la tension artérielle systolique et
diastolique, de l’IMC et du poids chez des patients en TS diabète de type 2 en fonction de l’année de
démarrage du trajet de soins diabète de type 2, pilier central (2008-2011)
Sept.– Déc. 2009
2010
2011
Sept.– Déc. 2009
2010
2011
Sept.– Déc. 2009
2010
2011
Sept.– Déc. 2009
2010
2011
Sept.– Déc. 2009
2010
2011
Sept.– Déc. 2009
2010
2011
Pilier central (2008-2011)
Coefficient (évolution modélisée de la valeur continue)
(par 3 mois)
Année de démarrage
Année de démarrage
Année de démarrage
TS = 2009
TS = 2010
TS = 2011
HbA1c (en %)
-0,08*
/
/
-0,01*
-0,03*
/
0,00
-0,01*
-0,05*
Cholestérol LDL (en mg/dl)
-4,75*
/
/
-1,57*
-1,54*
/
-0,24
-1,41*
-1,19*
Tension artérielle systolique (en mm Hg)
-0,75
/
/
-0,30
-0,50*
/
-0,41*
-0,16*
-0,66*
Tension artérielle diastolique(en mm Hg)
-0,73*
/
/
-0,19
-0,39*
/
-0,25*
-0,14*
-0,25*
IMC (en kg/m²)
-0,22*
/
/
-0,03
-0,13*
/
0,01
-0,04*
-0,13*
Poids (en kg)
-0,48*
/
/
-0,06
-0,32*
/
-0,01
-0,07*
-0,39*
Un chiffre positif indique une augmentation de la valeur, un chiffre négatif une diminution de la valeur chez les patients en trajet
de soins. Un astérisque auprès du chiffre signifie que cette différence est statistiquement significative avec un p < 0,05.
Figure 44. Evolution de la valeur du cholestérol LDL chez les patients en trajet de soins en fonction de
l’année de démarrage du trajet de soins diabète de type 2, pilier central, 2008-2011
113
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
Figure 45. Evolution de la valeur de la tension artérielle systolique chez les patients en trajet de soins en
fonction de l’année de démarrage du trajet de soins diabète de type 2, pilier central, 2008-2011
114
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
Figure 46. Evolution de la valeur de la tension artérielle diastolique chez les patients en trajet de soins
en fonction de l’année de démarrage du trajet de soins diabète de type 2, pilier central, 2008-2011
Figure 47. Evolution de la valeur de l’IMC chez les patients en trajet de soins en fonction de l’année de
démarrage du trajet de soins diabète de type 2, pilier central, 2008-2011
115
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
Figure 48. Evolution de la valeur du poids chez les patients en trajet de soins en fonction de l’année de
démarrage du trajet de soins diabète de type 2, pilier central, 2008-2011
116
.
Annexe trajet de soins diabète de type 2
Tableau 51. Evolution de la valeur de l’HbA1c, du cholestérol LDL, de la tension artérielle systolique et
diastolique, de l’IMC et du poids chez les patients en TS diabète de type 2 en fonction de l’année de
démarrage du trajet de soins diabète de type 2, Intego, (2006-2011)
Intego (2006-2011)
2006-2008 (changement annuel)
2006-2009 (changement annuel)
2009
2009-2010 (changement annuel)
2010
2010-2011 (changement annuel)
2011
2006-2008 (changement annuel)
2006-2009 (changement annuel)
2009
2009-2010 (changement annuel)
2010
2010-2011 (changement annuel)
2011
2006-2008 (changement annuel)
2006-2009 (changement annuel)
2009
2009-2010 (changement annuel)
2010
2010-2011 (changement annuel)
2011
2006-2008 (changement annuel)
2006-2009 (changement annuel)
2009
2009-2010 (changement annuel)
2010
2010-2011 (changement annuel)
2011
2006-2008 (changement annuel)
2006-2009 (changement annuel)
2009
2009-2010 (changement annuel)
2010
2010-2011 (changement annuel)
2011
2006-2008 (changement annuel)
2006-2009 (changement annuel)
2009
2009-2010 (changement annuel)
2010
2010-2011 (changement annuel)
2011
Coefficient (évolution modélisée de la valeur continue/année)
Démarrage TS = 2009 Démarrage TS = 2010 Démarrage TS = 2011
HbA1c (en %)
0,12
/
0,03
/
0,02
/
/
/
-0,01
-0,36*
/
/
/
/
0,32*
/
-0,12*
/
0,11
/
-0,31*
Cholestérol LDL (en mg/dl)
-2,3
/
-2,6
/
-3,0*
/
/
/
-3,8
-3,7
/
/
/
/
-4,6
/
-2,3
/
-5,3
/
-5,1
Tension artérielle systolique (en mm Hg)
-0,9
/
-2,5*
/
0,3
/
/
/
-0,4
0,5
/
/
/
/
1,4
/
-1,4*
/
-3,7
/
-1,4
Tension artérielle diastolique (en mm Hg)
-1,5*
/
-0,9
/
-0,1
/
/
/
-0,7
0,1
/
/
/
/
0,1
/
-0,6
/
0,4
/
-1,0
IMC (en kg/m²)
0,2
/
-0,1
/
0,0
/
/
/
-0,2
-0,2
/
/
/
/
-0,1
/
-0,3
/
-0,3
/
0,1
Poids (en kg)
0,6
/
0,2
/
-0,1
/
/
/
-0,8
-0,5
/
/
/
/
0,3
/
-0,4
/
-0,9
/
0,0
Un chiffre positif indique une augmentation de la valeur, un chiffre négatif une diminution de la valeur chez des patients en
TS. Un astérisque auprès du chiffre signifie que cette différence est statistiquement significative pour un p < 0,05.
117
.
5. Annexe trajet de soins insuffisance rénale chronique
5.1.
Description des patients atteints d’insuffisance rénale chronique
5.1.1 Caractéristiques de base des patients
5.1.1.1 Sources de données principales
1. Pilier central
Tableau 52. Pourcentages de patients en trajet de soins avec la valeur eGFR (enregistrée) la plus
récente (en ml/min/1,73 m²) d’après l’âge des patients en trajet de soins pour insuffisance rénale
chronique, pilier central, 2011
3A (45-59 ml/min/1,73m²)
3B (30-44 ml/min/1,73m²)
4 (15-29 ml/min/1,73m²)
5 (< 15 ml/min/1,73m²)
Total %
Age des patients dans le trajet de soins insuffisance rénale
chronique
60 - 69
70 - 79
80 - 89
Total
< 60 ans
>= 90 ans
ans
ans
ans
%
Valeur eGFR (enregistrée) (en ml/min/1,73m²)
18
15
11
9
6
12
34
43
47
44
45
44
36
33
35
41
41
37
12
9
7
7
9
8
100
100
100
100
100
100
118
Annexe trajet de soins insuffisance rénale chronique
2. AIM
Tableau 53. Caractéristiques de base des patients en trajet de soins insuffisance rénale chronique, AIM,
2010
Groupe d’âge
Groupe d’âge
Sexe
Région du
médecin
Traitement
DDD (tous les
antidiabétiques)
Statut vital
DMG
Trajet de soins
Taux
d’urbanisation
Assurance
petits risques
Total
Minimum
15-19a
P25
65-69a
P50
75-79a
P75
80-84a
Maximum
95-99a
0-64a
65-79a
≥ 80a
Homme
Femme
N
1552
3739
2776
4250
3817
%
19
46
34
53
47
Flandre
7165
90
Wallonie
Bruxelles
Pas de médicaments en Farmanet
Antidiabétiques oraux
Insuline
Antidiabétiques et insuline
0-90
>= 90
Décédé en 2010
577
186
5156
1246
1138
635
7150
1025
529
7892
251
7
2
63
15
14
8
87
13
7
97
3
Commune centrale des agglomérations les plus importantes 2288
28
Urbanisation morphologique forte
Urbanisation morphologique moyenne
Urbanisation morphologique faible ou commune rurale
Oui
Non
34
32
6
99
1
Diabète
2710
2588
478
8065
110
8175
119
.
Annexe trajet de soins insuffisance rénale chronique
5.1.1.2 Réseaux de référence
3. Intego
Tableau 54. Distribution par groupe d’âge des patients avec insuffisance rénale chronique (en %),
Intego, 2011
Groupe d’âge
<60 ans
60-69 ans
70-79 ans
80-89 ans
≥ 90 ans
TS IRC (N=225)
8
15
41
34
2
éligibles pour TS, pas inclus (N=1740) Autre (N=6011)
7
13
11
22
29
32
41
27
11
6
5.1.2 Pratiques et RML
1. Pilier central
Dans les données du pilier central, on a vérifié l’influence des médecins généralistes et des réseaux
multidisciplinaires locaux (RML) sur les paramètres de résultat à l’aide d’une analyse multiniveaux. Le
clustering des variables par médecin généraliste/pratique et par RML a été vérifié via un calcul de la
corrélation intra-classe (ICC). Le Tableau 55 affiche les valeurs de l’ICC dans le pilier central.
Tableau 55. Influence relative des caractéristiques des patients, du médecin généraliste et du réseau
multidisciplinaire local sur les paramètres de résultat chez les patients en TS insuffisance rénale
chronique, pilier central, 2011
Paramètres de résultat
Valeur eGFR la plus récente en 2011
Valeur créatinine la plus récente en 2011
Valeur eGFR calculée la plus récente en 2011
Valeur de tension artérielle la plus récente en 2011
Valeur parathormone la plus récente en 2011
Valeur hémoglobine la plus récente en 2011
ICC médecin/pratique
0,08
0,12
0,09
0,07
0,12
0,20
ICC RML
0,01
0,01
0,01
0,01
0,02
0,01
Le clustering peut être considéré comme significatif à partir de valeurs > 0,1. Le tableau ci-dessus
montre que le médecin généraliste/pratique avait une influence significative sur les paramètres de
créatinine, de parathormone et de l’hémoglobine. L’effet cluster était plus limité quant à l’influence des
réseaux multidisciplinaires locaux.
Étant donné que le clustering peut avoir des effets importants sur les valeurs et principalement sur la
largeur des intervalles de confiance, dans les analyses multivariées on a tenu compte du clustering en cas
d’un ICC > 0,1.
120
.
Annexe trajet de soins insuffisance rénale chronique
2. AIM
Le degré de clustering des résultats pour les réseaux et les médecins généralistes a été mesuré à l’aide de
deux paramètres: le median odds ratio (MOR) et le rapport de variance inexpliquée au niveau du patient
par rapport au niveau du médecin généraliste et du RML (ICC) (voir annexe 3.2.5.2).
Le Tableau 56 montre qu’il y avait peu de clustering quant au réseau, en d’autres termes que les soins
administrés étaient presque uniquement liés aux caractéristiques du patient et étaient à peine liés au RML
dont le patient faisait partie. L’influence du médecin généraliste sur l’introduction ou non d’un processus
de soins (compte tenu des caractéristiques et de l’état du patient) était plus importante. Il y avait
beaucoup moins de variation entre les prestataires de soins pour des processus liés au suivi de la gravité
de l’affection, la détection et la prévention de complications que pour les processus relatifs à
l’autogestion et au nombre de consultations chez un médecin et un spécialiste. La détection de
complications propres au stade avancé d’une insuffisance rénale chronique (déterminations de
parathormone, de phosphate, de calcium, de bicabornate et de la vitamine D) variait nettement plus entre
médecins généralistes que la détection de complications précoces (déterminations de l’hémoglobine et de
l’hématocrite), de la prise de médicaments (statines) et de la vaccination contre la grippe.
Etant donné que le clustering peut avoir des effets importants sur les valeurs et principalement sur la
largeur des intervalles de confiance, dans les analyses multivariées, il a été tenu compte du clustering en
cas d’un ICC > 0,1.
Tableau 56. Influence relative des caractéristiques du patient, du médecin généraliste et du réseau
multidisciplinaire local sur les paramètres de processus chez les patients en TS insuffisance rénale
chronique, AIM, 2010
Processus de soins
AIM 2010 (N=5510)
Type de
ICC
processus
RML
≥2 consultations médecin généraliste
Contacts
≥1 consultation spécialiste
tensiomètre
Autogestion
≥1 consultation diététicien
≥1 Mesure de sérum créatinine
Suivi gravité
de l’affection
≥2 Mesures de sérum créatinine
≥3 Mesures de sérum créatinine
≥4 Mesures de sérum créatinine
≥1 Mesure de protéinurie
≥1 Mesure de microalbuminurie
≥1 Mesure de sérum parathormone
Prévention
des
≥1 Mesure de sérum calcium
complications
≥1 Mesure de sérum phosphate
≥1 Mesure de sérum bicarbonate
≥1 Mesure de sérum 25-OH vitamine D
≥1 Mesure de sérum hémoglobine
≥2 Mesures de sérum hémoglobine
≥1 Mesure de hématocrite
≥1 Usages statines
≥1 Vaccination contre la grippe
≥1 Mesure de cholestérol LDL
≥1 Mesure de HbA1c
0,04
0,04
0,04
0,11
0,13
0,09
0,04
0,02
0,11
0,08
0,13
0,07
0,09
0,15
0,13
0,06
0,06
0,10
0,01
0,01
0,06
0,05
MOR
RML
1,5
1,5
1,5
2,0
2,1
1,7
1,4
1,3
1,9
1,7
2,1
1,7
1,9
2,6
2,1
1,6
1,6
1,8
1,1
1,1
1,6
1,5
ICC
MOR
Médecin
médecin
généraliste généraliste
0,20
2,4
0,06
1,6
0,27
2,9
0,19
2,5
0,16
2,2
0,07
1,6
0,09
1,7
0,08
1,7
0,09
1,8
0,11
1,9
0,12
2,0
0,20
2,5
0,22
2,6
0,35
4,2
0,17
2,4
0,05
1,5
0,12
1,2
0,00
1,0
0,00
1,0
0,05
1,5
0,06
1,6
0,08
1,7
121
.
Annexe trajet de soins insuffisance rénale chronique
3. Intego
Le Tableau 57 montre que le médecin (en fait la pratique) a une influence significative sur les paramètres
de processus de leurs patients sauf en ce qui concerne la fréquence de la détermination de la fonction
rénale. Le tableau ci-dessous montre également que pour les paramètres de résultat, il n’y a qu’un effet
cluster limité au niveau de la pratique. Etant donné que le clustering peut avoir des effets importants sur
les valeurs et principalement sur la largeur des intervalles de confiance, on a tenu compte du clustering
en cas d’un ICC > 0,1, donc concrètement pour Intego les paramètres de processus.
Tableau 57. Influence relative des caractéristiques des patients et de la pratique sur les paramètres de
résultat et de processus et sur la prescription de médicaments pour les patients en TS insuffisance rénale
chronique, Intego, 2011
Paramètres de processus
Mesure de protéinurie
Mesure de cholestérol
Mesure d’hémoglobine
Teste de vitamine D
Mesure du poids
Mesure de la tension artérielle
Vérifier le statut alimentaire
Vérifier le statut tabagique
Vérifier l’activité physique
ICC pratique
0,04
0,06
0,04
0,14
0,17
0,19
0,09
0,11
0,11
Paramètres de résultat
MDRD
Tension artérielle systolique
Hémoglobine
Cholestérol LDL
ICC pratique
0,04
0,01
0,02
0,03
Prescription de médicaments
AINS
ICC pratique
0,02
122
.
Annexe trajet de soins insuffisance rénale chronique
5.2.
Conditions et avantages du trajet de soins insuffisance rénale chronique
5.3.
Trajet de soins insuffisance rénale chronique : découvertes principales
5.3.1 Une nombre non négligeable de patients pour un trajet de soins avait probablement
été repris au cours de la période 2009-2011
5.3.2 Avant le début du TS, les patients TS ont présenté une dégradation plus rapide de la
fonction rénale que les patients éligibles pour un TS mais pas inclus
5.3.3 Avant le début du trajet de soins, de plus en plus de patients en TS ont fait l'objet d'un
suivi adéquat, tant dans le temps qu'en comparaison avec d'autres patients en insuffisance
rénale chronique
5.3.4 Autour du début du TS, on observe un groupe additionnel de patients TS bénéficiant
d'un suivi adéquat, tant en comparaison avec le passé qu’avec d'autres patients en
insuffisance rénale chronique
Figure 49. Evolution par année de la fraction des patients avec insuffisance rénale chronique (patients
en trajet de soins N=255 par rapport aux patients éligibles pas en TS N=1740) avec un nombre
prédéterminé de paramètres de processus, dans les années suivant le début (1/6/2009) du programme du
trajet de soins, Intego, 2006-2011
123
.
Annexe trajet de soins insuffisance rénale chronique
124
.
Annexe trajet de soins insuffisance rénale chronique
Figure 50. Evolution par trimestre des paramètres de processus par rapport au démarrage individuel du
trajet de soins chez les patients en TS insuffisance rénale chronique, AIM, 2006-2010
125
.
Annexe trajet de soins insuffisance rénale chronique
126
.
Annexe trajet de soins insuffisance rénale chronique
5.3.5 L’analyse des paramètres de résultat ne permet pas de se prononcer sur l’impact du
trajet de soins, mais ACHIL peut donner une description de la situation des patients TS
Tableau 58. Evolution de la valeur eGFR chez les patients en TS insuffisance rénale chronique en
fonction de l’année de démarrage du trajet de soins insuffisance rénale chronique, pilier central, 20082011
Juin – Déc. 2009
2010
2011
Juin – Déc. 2009
2010
2011
Juni – Déc. 2009
2010
2011
Pilier central (2008-2011)
Coefficient (évolution modélisée de la valeur continue)
(par 3 mois)
Année de démarrage
Année de démarrage
Année de démarrage
TS = 2009
TS = 2010
TS = 2011
eGFR (en ml/min/1,73m²)
-0,61*
/
/
-0,11
-0,24*
/
-0,28*
-0,17*
-0,30*
Tension artérielle systolique (en mm Hg)
-1,67*
/
/
-0,24
-0,45
/
-0,23*
-0,28*
-0,69*
Tension artérielle diastolique (en mm Hg)
0,23
/
/
-0,21*
-0,53*
/
-0,12
-0,00
-0,32*
Un chiffre positif indique une augmentation de la valeur, un chiffre négatif une diminution de la valeur chez des patients en
trajet de soins. Un astérisque près du chiffre signifie que cette différence est statistiquement significative avec un p < 0,05.
Tableau 59. Evolution de la valeur MDRD chez des patients en TS insuffisance rénale chronique en
fonction de l’année de démarrage du trajet de soins insuffisance rénale chronique, Intego, 2006-2011
Intego (2006-2011)
Coefficient (évolution modélisée de la valeur continue)
(par année)
Année de
Année de
Année de
démarrage TS =
démarrage TS =
démarrage TS =
2009
2010
2011
MDRD (en ml/min/1,73m²)
2006-2009 (changement annuel)
-4,80*
-4,08*
-4,03*
2009-2011 (changement annuel)
-0,70
/
/
2010
/
-2,30*
-4,03*
2011
/
-1,20
-3,01*
Tension artérielle systolique (en mm Hg)
2006-2009 (changement annuel)
-4,3*
-1,2
-1,6
2009-2011 (changement annuel)
-0,8
/
/
2010
/
-1,9
-1,6
2011
/
-1,4
1,5
Tension artérielle diastolique (en mm Hg)
2006-2009 (changement annuel)
-2,5*
-1,0*
-0,8*
2009-2011 (changement annuel)
0,5
/
/
2010
/
-0,6
-0,8
2011
/
-2,1*
-0,5
Un chiffre positif indique une augmentation de la valeur, un chiffre négatif une diminution de la valeur chez des patients en
trajet de soins. Un astérisque près du chiffre signifie que cette différence est statistiquement significative avec un p < 0,05.
127
.
Annexe trajet de soins insuffisance rénale chronique
Figure 51. Evolution de la valeur de la tension artérielle chez les patients en trajet de soins en fonction
de l’année de démarrage du trajet de soins insuffisance rénale chronique, pilier central, 2008-2011
128
.