Mise en évidence d`inhalations de salive et/ou du contenu gastrique

Institut de Formation en Masso - Kinésithérapie
C.H.U. de BORDEAUX
Thierry MUR
Mise en évidence d’inhalations de salive et/ou du contenu
gastrique chez un patient trachéotomisé : conséquences
sur la prise en charge kinésithérapique respiratoire.
Promotion : 2010-2011
SOMMAIRE
Mots clés……………..................................................................................................1
Résumé…...................................................................................................................1
Introduction……………………………………………………………………….…..….…2
I.
Revue de littérature………………………………………………………………..4
1. Prévalence des troubles de la déglutition…………………………….……....4
2. Physiologie de la déglutition……………………………………………….......5
3. Physiopathologie de la fausse route....……………………...........................6
3.1. La déglutition….....................................................................................6
3.2. La toux……………………………………………………………………….8
3.3. Le reflux gastro-oesophagien...............................................................9
3.4. Les causes iatrogènes.........................................................................10
4. Mise en évidence des fausses routes..........................................................12
II.
Présentation de l’étude.................................................................................14
1. Objectif.......................................................................................................14
2. Méthode.....................................................................................................16
3. Validation des protocoles...........................................................................21
III.
Application sur un cas clinique...................................................................22
1. Présentation...............................................................................................22
2. Résultats....................................................................................................23
2.1.
Protocole A......................................................................................23
2.2.
Protocole B......................................................................................23
2.3.
Protocole C......................................................................................23
3. Vérification des résultats............................................................................25
IV.
3.1.
Nasofibroscopie...............................................................................25
3.2.
Videoradioscopie.............................................................................26
Discussion......................................................................................................27
1. Réponse de l‟étude à la problématique......................................................27
2. Validité des résultats..................................................................................27
3. Avantages et inconvénients.......................................................................28
4. Possibilités d‟amélioration..........................................................................31
V.
Conclusion.....................................................................................................32
Bibliographie
Annexes
Titre : Mise en évidence d‟inhalations de salive et/ou du contenu gastrique chez un
patient trachéotomisé : conséquences sur la prise en charge kinésithérapique
respiratoire.
Mots clés : encombrement pulmonaire, inhalation, diagnostic, trachéotomie,
iatrogénie, drainage bronchique manuel.
Résumé : La prise en charge kinésithérapique respiratoire consiste à évacuer
l‟encombrement pulmonaire, mais aussi à le prévenir. Les mécanismes participant à
cet encombrement peuvent être directement liés aux inhalations. Nous analysons la
faisabilité d‟une méthode consistant à mettre en évidence les inhalations de salive et
du contenu gastrique.
La méthode proposée consiste à colorer la salive et le mélange nutritionnel d‟un
patient trachéotomisé, avec du bleu de méthylène. Le diagnostic d‟une inhalation et
de son origine est possible en fonction de l‟aspect bleuté ou non des sécrétions
aspirées dans la canule de trachéotomie par le thérapeute. Les résultats observés
sont comparés à ceux obtenus lors d‟examens de la déglutition considérés comme
« Gold standard » (videoradioscopie et nasofibroscopie). En cas de diagnostic d‟une
inhalation d‟origine gastrique, il est nécessaire de vérifier si l‟activité du
kinésithérapeute peut participer directement à l‟apparition d‟un reflux gastroœsophagien (RGO). Un drainage bronchique manuel avec pression abdominale est
réalisé sous contrôle videoradioscopique, après injection de baryte dans l‟estomac
du patient. Pendant la manœuvre, un contrôle radioscopique de l‟étanchéité du
sphincter inférieur de l‟œsophage permet d‟observer une participation iatrogène ou
non du kinésithérapeute.
La méthodologie, testée avec un cas clinique, met en évidence une inhalation de
salive, et une inhalation du contenu gastrique, non directement favorisée par le
drainage bronchique manuel avec pression abdominale.
La méthode de mise en évidence des inhalations est facilement généralisable, et
présente de nombreux intérêts thérapeutiques. Il est nécessaire de réaliser
l‟ensemble des examens dans un espace de temps le plus court possible pour
proposer une comparaison pertinente des résultats.
1
Introduction
Les recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé (HAS)
attribuent au masseur kinésithérapeute un rôle double de traitement et de prévention
de l‟encombrement pulmonaire d‟un patient victime d‟un accident vasculaire cérébral
(AVC) :
« …Le masseur-kinésithérapeute complète l’évaluation (respiratoire) et met en place
un traitement pour prévenir et traiter l’encombrement... » [1].
Cette recommandation amène donc à s‟interroger sur les causes de l‟encombrement,
les moyens de les mettre en évidence, ainsi que les stratégies thérapeutiques à la
fois curatives et prophylactiques qui peuvent être mises en place.
Notre interrogation, concernant notre prise en charge kinésithérapique respiratoire,
consiste à nous demander comment se crée l‟encombrement qu‟il est nécessaire
d‟évacuer, et si nous pouvons le prévenir.
D‟après les recommandations des Journées Internationales de Kinésithérapie
Instrumentale (JIKRI), qui se sont déroulées à Lyon en Novembre 2000,
l'encombrement bronchique se définit comme : « …une accumulation de sécrétions
au sein de l'arbre trachéo-bronchique, résultant d'un déséquilibre entre le statut
sécrétoire (volume et propriétés rhéologiques des sécrétions) et les capacités
d'épuration de ces sécrétions » [3].
L‟encombrement bronchique ainsi que l‟augmentation de l‟activité sécrétoire peuvent
avoir pour origine une fausse route qui se définit par l‟inhalation du contenu gastrique
ou oropharyngé à l‟intérieur des voies aériennes inférieures. Elle est provoquée par
les facteurs favorisant le reflux gastro-œsophagien (RGO), le vomissement et les
troubles de déglutition. Elle résulte d‟une non protection des voies aériennes
inférieures, due à une déficience de la déglutition qui est l‟acte préventif de la fausse
route, et de la toux qui en est l‟acte curatif. En dehors de l‟asphyxie par obstruction
totale de la trachée, la pneumopathie d‟inhalation et la dénutrition représentent les
principales complications de tels troubles.
2
Généralement, les problèmes de déglutition sont essentiellement évalués et pris en
compte dans le contexte de l‟alimentation, or la déglutition de la salive est
indispensable plusieurs fois par heure, cela 24 heures sur 24. Nous envisageons
ainsi la déglutition comme un dispositif permanent de protection des voies aériennes
qui est tout aussi essentiel pour éviter les inhalations gastriques suite aux reflux
gastro-œsophagiens (RGO) ou aux vomissements.
Les fausses routes sont difficiles à diagnostiquer. Elles sont seulement suspectées
en raison de la présence de facteurs de risques et de signes cliniques spécifiques.
Pourtant, il est important de rappeler que le kinésithérapeute a une obligation de
moyens. Il s‟engage à donner des soins consciencieux et éclairés, en mettant en
place des moyens qui ne seront adaptés qu‟en fonction de la pertinence et de la
précision de l‟évaluation initiale.
La possibilité de mettre en évidence des fausses routes à la salive, ou suite à un
RGO, favorise la mise en œuvre de soins médicaux et paramédicaux adaptés, ce qui
permet d‟agir efficacement sur le pronostic du patient. Cette démarche s‟inscrit dans
une logique d‟efficience car elle favorise le pronostic du patient, diminue la charge
moyenne des soins et la durée du séjour, permettant ainsi une prise en charge
thérapeutique adaptée au moindre coût économique.
Selon
cette
logique,
la
prise
en
charge
kinésithérapique
respiratoire
de
l‟encombrement pulmonaire passe par la problématique suivante :
Pouvons-nous mettre en évidence les inhalations de salive et du contenu gastrique,
participant à l’encombrement pulmonaire d’un patient trachéotomisé ? Quelles sont
les conséquences sur la prise en charge kinésithérapique respiratoire?
Il est nécessaire, pour répondre à cette question, de s‟informer sur la prévalence, la
physiopathologie
et
les
moyens
d‟évaluations
de
la
fausse
route.
Une
compréhension à la fois complète, précise et logique de ce mécanisme permettra de
proposer des protocoles d‟évaluations complémentaires permettant de répondre à la
problématique.
3
I.
Revue de littérature
Notre revue de littérature est axée sur la problématique des inhalations, et des liens
qu‟elles entretiennent avec les troubles de la déglutition et de la toux. Nous mettrons
en évidence les facteurs favorisant les fausses routes d‟origine salivaire ou suite à un
RGO. Notre objectif sera de faire ressortir les points clefs de la littérature qui nous
ont conduits à poser la problématique précédemment présentée.
1. Prévalence des troubles de la déglutition
Une inhalation résulte d‟une défaillance des mécanismes de protection de l‟arbre
trachéo-bronchique que sont la toux et la déglutition. Le terme «troubles de la
déglutition» désigne des troubles qui peuvent être plus ou moins sévères, les uns
étant sans conséquences cliniques, les autres pouvant entraîner une infection des
voies respiratoires, une dénutrition, avec parfois une mise en jeu du pronostic vital.
Une dysphagie correspond à une gêne ou un blocage perturbant la déglutition, et
pouvant provoquer des fausses routes.
L‟Intergroupe Pneumo Gériatrie SPLF-SFGG estime à partir de leur méta analyse
publiée en 2009, que la prévalence de la dysphagie est de 8 à 15% chez les sujets
vivant à domicile, et de 30 à 40% chez les personnes vivant en institution [21]. Cette
prévalence se situe entre 50 et 75% dans les institutions gériatriques, touchant des
personnes âgées qui présentent, pour une grande partie d‟entre elles, des maladies
cérébrovasculaires et neurodégénératives [23, 27]. Les patients victimes d‟un
accident vasculaire cérébral (AVC) présentent une prévalence des troubles de la
déglutition variable selon la technique d‟investigation choisie lors de l‟étude. Par
exemple nous passons, d‟une prévalence de 37% selon un examen clinique
sommaire, à une prévalence de 78% s‟il y a utilisation de techniques instrumentales
[24, 33, 22]. Pour de nombreux auteurs, l‟évaluation de la déglutition est
indispensable pour les patients victimes d‟AVC afin de prévenir les complications
principales que sont la malnutrition et la pneumopathie d‟inhalation [21, 9, 13].
Le lien de la dysphagie avec la pneumopathie d‟inhalation varie selon les études.
Smithart and all. ont noté un risque significativement plus élevé de développer une
infection pulmonaire au décours d‟un accident cérébral en cas de dysphagie lors de
4
la première semaine suivant l‟accident (33 % contre 16 %). Selon cette étude, les
troubles de la déglutition sont associés à une augmentation de la durée de séjour et
du taux de mortalité [34, 24]. Ceci est confirmé par l‟étude d‟Odderson et coll. qui
accordent une responsabilité des pneumopathies dans la prolongation de séjour en
service aigu et l‟augmentation de la charge moyenne de soins [28]. Ces
constatations démontrent l‟intérêt de comprendre la physiopathologie de ces troubles
afin d‟adapter une évaluation qui devra être la plus précoce et la plus fiable possible.
2. Physiologie de la déglutition
La déglutition est composée de trois temps successifs (Fig. 1):

Le premier temps se nomme le « temps buccal », il est sous contrôle cortical
volontaire et dépendant du nerf crânien XII. Il concerne la mastication,
l‟insalivation, et la propulsion du bol alimentaire sur le dos de la langue
mobile.

Le deuxième temps ou « temps pharyngo œsophagien », est sous contrôle
bulbaire, il correspond au passage du bol alimentaire de l‟oro pharynx jusqu‟à
l‟œsophage. Il associe une fermeture du voile vélo-pharyngé, une propulsion
linguale et pharyngée, une ascension du larynx, une fermeture des cordes
vocales, une bascule de l‟épiglotte ainsi
qu‟une relaxation du sphincter
supérieur de l‟œsophage. Les nerfs crâniens V, VII, IX, X, XI, XII et les
racines de C1 à C3 sont impliquées.

Le troisième temps ou « temps œsophagien », est sous contrôle nerveux
autonomique et assure le transfert du bolus du sphincter supérieur de
l‟œsophage au cardia.
Fig. 1 : Différents temps de la déglutition (sciences-du-vivant.com). [20]
5
Ces différents temps, parfaitement coordonnés entre eux, correspondent à un
programme automatico-volontaire intégrant le réflexe de déglutition (RD) qui
intervient au temps pharyngo-œsophagien. Il se caractérise par une activité laryngopharyngée réflexe déclenchée à partir de stimuli intra-pharyngés. Ce réflexe est
mature et fonctionnel dès la treizième semaine de la vie intra-utérine. Il s‟organise
selon deux mécanismes : fermeture des voies aériennes et propulsion pharyngée,
dont l‟altération peut entraîner des fausses routes. Le RD est lié à la respiration
puisqu‟il impose une apnée par inhibition des centres respiratoire et fermeture du
larynx (Annexe 1, Fig. 1), pour ensuite activer la propulsion pharyngée, libérant ainsi
le pharynx du bolus alimentaire, mais aussi des sécrétions nasales, de la salive, ainsi
que du mucus bronchique, cela vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Le mécanisme
de fermeture laryngée est tout aussi essentiel pour la protection des voies aériennes
lors de reflux gastro-laryngé (RGL) et lors du vomissement (Annexe 1, Fig. 2).
3. Physiopathologie de la fausse route
Les fausses routes peuvent subvenir chez chacun de nous, elles provoquent
généralement un réflexe de toux adapté permettant une évacuation rapide du corps
étranger, il s‟agit dans ce cas d‟une fausse route non pathologique. Elle survient
généralement par manque d‟attention, et garde un caractère accidentel.
A l‟inverse, les fausses routes pathologiques sont systématiques, et peuvent avoir
des conséquences gravissimes sur l‟état respiratoire, car la pénétration de corps
étrangers devient chronique en raison d‟une incompétence des mécanismes
protecteurs des voies aériennes inférieures que sont la déglutition, et la toux.
3-1. La déglutition
Nous distinguons, parmi les troubles de la déglutition, ceux résultant de lésions
centrales (cortico-bulbaires et extra pyramidales) de ceux résultant d‟atteintes
neurologiques périphériques ou musculaires. Les conséquences fonctionnelles sur la
déglutition dépendent de la localisation de la lésion, cependant, six mécanismes
clefs de fausses routes ont été décrits par M.Guatterrie et V.Lozano [16] :

Les fausses routes sans déglutition : il y a absence de réflexe de déglutition.
Ceci est dû à un trouble de la sensibilité se traduisant par une désorganisation
neuromotrice du réflexe de déglutition. La fausse route est directe.
6

Les fausses routes avant la déglutition : il y a retard du réflexe de déglutition.
La sensibilité est normale et l'arc réflexe intact, cependant le réflexe de
déglutition est très déprimé. Les fausses routes peuvent se produire par
passage direct du bolus dans le vestibule laryngé ou par débordement du bol
accumulé dans le pharynx. Ce type de fausses routes est souvent observé
pour des patients âgés ou ayant une pathologie neurologique centrale.

Les fausses routes pendant la déglutition : un défaut de fermeture du larynx
entraine une incompétence de protection des voies aériennes.

Les fausses routes après la déglutition : l'incompétence du pharynx et du
sphincter crico-pharyngé, ainsi qu‟un défaut de relâchement du sphincter
supérieur de l‟œsophage (SSO), provoquent un défaut de propulsion avec
création de stases, qui finissent par déborder à l‟intérieur des voies aériennes.
La présence de ces stases favorise un encombrement pharyngo laryngé et
trachéal permanent, augmentant le seuil de sensibilité des récepteurs sensitifs
concernés. Les réflexes de déglutition et de toux deviennent hypo-excitables,
favorisant ainsi les fausses routes chroniques silencieuses (Annexe 1, Fig. 3)
[16, 12].

Les fausses routes suite aux reflux œsophagiens ou gastro-œsophagiens.
Ces fausses routes se font souvent à bas bruit, elles surviennent
généralement pendant le sommeil.

Les fausses routes oeso-trachéales : la présence d‟une fistule trachéooesophagienne permet une communication extra laryngée entre la trachée et
l‟œsophage.
Il est possible d‟observer une combinaison de ces différents types de fausses routes,
qui peuvent être favorisées par la présence de corps étrangers tels que la sonde
naso gastrique, la sonde d‟intubation, et la trachéotomie.
7
3-2. La toux
La proximité et l'inter-réaction des centres contrôlant la déglutition et la respiration au
niveau bulbaire expliquent en partie l‟association entre fausses routes pathologiques
et altération du réflexe de toux. Celui-ci est alors retardé, non adapté en intensité ou
complètement absent (fausses routes dites silencieuses).
Nous savons que la toux secondaire à la déglutition est un signe de fausse route,
mais l‟absence de toux à la déglutition ne signe pas l‟absence de fausses routes. En
effet, Daniels observe lors de son étude que 67% des patients victimes d‟AVC,
présentant des fausses routes, inhalaient silencieusement sans réflexe de toux.
L‟évaluation de la toux présente donc un intérêt dans le dépistage des inhalations,
comme le prouvent les études réalisées par Smith Hammond CA et coll. En 2001, ils
démontrent que des patients ayant subi un AVC, et victimes d‟inhalations, présentent
des mesures de la toux, objectivées par spirométrie, significativement détériorées par
rapport à des patients n‟ayant pas subi d‟AVC, ou ayant subi un AVC mais n‟étant
pas victimes d‟inhalations [37].
En 2009, ils proposent une prédiction du risque d‟inhalation, en s‟intéressant à
l‟évaluation instrumentale des paramètres de la toux volontaire de 96 patients ayant
subi un AVC. Ils établissent une corrélation entre la présence ou non d‟un risque
d‟inhalation et les paramètres mesurés lors de la toux volontaire (TABLEAU I). Ces
résultats permettent alors d‟indiquer ou non une poursuite de l‟évaluation
instrumentale des fausses routes (annexe 4) [38].
measure
limit
sensitivity
specificity
Expulsive phase rise time
>65 ms
88%
92%
Volume acceleration
<50 L/s/s
91%
92%
Expulsive phase peak flow
<2.9 L/s
82%
83%
TABLEAU I : Mesures prédicatrices du risque d‟inhalation. Les mesures objectives
de la toux volontaire ne doivent pas être supérieures ou inférieures à certaines
limites, sinon le patient est considéré comme présentant un risque d‟inhalation [38].
8
3-3. Le reflux gastro-œsophagien (RGO)
Le RGO correspond au passage d‟une partie du contenu gastrique dans l‟œsophage.
Le RGO pathologique se différencie du RGO physiologique par une durée et une
fréquence anormalement élevées. Il résulte d‟une anomalie presque toujours
idiopathique de la motricité œsophagienne, cependant certains facteurs favorisants
ont pu être identifiés : défaillance du sphincter inférieur de l‟œsophage (SIO),
augmentation anormale des sécrétions acides, anomalie du tonus de l‟estomac,
vidange gastrique lente, augmentation des pressions abdominales par stimulations
mécaniques, sonde naso-gastrique, gastrostomie, anxiété et stress [36]. Les
manifestations évocatrices de RGO peuvent toucher directement les voies aériennes
supérieures, il s‟agit alors d‟un reflux gastro laryngé (RGL), qui est à l‟origine de
pharyngites, laryngites, et de pneumopathies d‟inhalation (en cas de fausse route)
(Annexe 1, Fig. 4). Selon le Conseil National de l‟O.R.L, 10% des RGO présentent
une atteinte laryngée, cependant l‟importance du nombre d‟examens nécessaires
pour le diagnostic du RGL témoigne de leur faible pertinence, de plus il est précisé
que le RGL est fréquent et trop peu souvent diagnostiqué.
Les manifestations extra-œsophagiennes du RGL peuvent prendre la forme d‟un
cercle vicieux : le reflux déclenche ou entretient l'inflammation de la muqueuse
respiratoire avec bronchoconstriction et encombrement des voies aériennes
inférieures, ceci entraine un freinage expiratoire avec augmentation de la pression
abdominale, ce qui favorise le RGL (Fig. 6).
Reflux
gastro
laryngé
Inflammation
de la
muqueuse
respiratoire
Augmentation
des pressions
abdominales
Bronchoconstriction et
encombrement
Freinage
expiratoire
Fig. 6 : Cercle vicieux, par action directe du RGL sur les voies aériennes.
9
Concernant l‟action indirecte du RGO, une médiation vagale déclencherait aussi la
toux, la bronchoconstriction et la broncho-sécrétion, à partir des récepteurs à l‟acidité
du bas de l‟œsophage (le nerf vague innerve à la fois l‟œsophage et l‟arbre
bronchique) [8].
Les principaux examens instrumentaux sont la fibroscopie digestive et la Ph-métrie
oesophagienne de 24 heures. Belafsky propose un score prédictif de la présence
d‟un RGL, le « reflux finding score », en se basant sur l‟observation, par nasofibroscopie, de signes cliniques spécifiques au niveau du carrefour aéro-digestif [5].
Le traitement associe généralement une surélévation de la tête du lit du patient et la
prescription d‟anti-acides, d‟inhibiteurs de la pompe à proton, et de prokinétiques [36,
2, 31].
V. Sellam, C.-H. Marquette, observent en 2010 que le RGO peut être mis en cause
dans l‟entretien des manifestations respiratoires et que son traitement spécifique
entraîne la plupart du temps une amélioration des symptômes [32]. Nous distinguons
le RGO du vomissement qui correspond à un autre mécanisme complexe, coordonné
par un centre bulbaire et qui se manifeste par une expulsion forcée par la bouche du
contenu de l‟estomac. Il peut aussi être impliqué lors d‟inhalations gastriques.
Cependant, il correspond à un évènement plus facilement identifiable que le RGO.
3-4. Causes iatrogènes
a. Le traitement médicamenteux
Les médicaments incriminés correspondent aux molécules diminuant la vigilance
(benzodiazépine, anticonvulsivants, antipsychotiques, neuroleptiques), et favorisant
la xérostomie (anticholinergiques), ainsi que les RGO (théophylline, benzodiazépine).
[21].
b. L’intubation
Certains effets négatifs de l‟intubation sur la déglutition peuvent être identifiés :

Les traumatismes directs entrainent des lésions des structures impliquées
dans la déglutition, avec parfois luxation crico-aryténoïdienne, ce qui perturbe
le bon fonctionnement du plan glottique.
10

Les troubles de la proprioception dus à l‟altération de la muqueuse
oropharyngée et laryngée entraînent un retard de déclenchement du réflexe
de déglutition et une perturbation du réflexe de toux [30].

L‟atrophie musculaire est provoquée par l‟absence de fonctionnement du
réflexe de déglutition pendant l‟intubation. Elle est aussi secondaire à
l‟hypercatabolisme médicamenteux et infectieux.
La majoration de ces déficiences est proportionnelle à la durée d‟intubation. Les
anomalies les plus fréquentes sont le retard de déclenchement du réflexe de
déglutition et l‟accumulation de stases dans le pharynx [30, 9]. Une intubation
prolongée peut entraîner une altération sévère et durable de la déglutition, mais qui
peut être réversible.
c. La trachéotomie
Les conséquences de la trachéotomie sur la déglutition se traduisent par différents
effets :

L‟atrophie et la dyscoordination musculaire [30] : la moindre utilisation des
structures musculaires impliquées dans la déglutition entraînerait une atrophie
musculaire de ces structures.

Le trouble du cycle respiratoire de la coordination pneumo-phonique :
l‟absence du flux aérien trans-laryngé entraînerait une désafférentation du
larynx avec diminution des sensations proprioceptives et une perturbation de
la coordination du réflexe de fermeture glottique.

L‟effet punaise (Annexe 1, Fig. 5): selon Bonanno, la trachéotomie diminue
l‟ascension et le déplacement antérieur du larynx, lors de la déglutition, par
inhibition du complexe musculaire mandibulo-stylo-hyoïdien. En conséquence,
la protection des voies aériennes, pendant le temps pharyngé, est perturbée
et l‟ouverture passive du SSO est limitée, ce qui augmente le risque de
fausses routes [6].
11

La perte de sensibilité sous-glottique et la réduction de la pression sousglottique : nous observons une propulsion pharyngée moins efficace, une
diminution de l‟élévation laryngée, et une toux moins efficace.
Ces perturbations peuvent entraîner un retard à la reprise alimentaire per os, voire
favoriser une pneumopathie d‟inhalation.
d. La sonde nasogastrique
Sa mise en place a pour but d‟éviter les inhalations directes d‟aliments, cependant
son trajet anatomique provoque une incompétence des sphincters supérieurs et
inférieurs de l‟œsophage, favorisant ainsi le RGO.
Elle stimule l‟hyper-salivation, augmentant ainsi le risque de fausses routes salivaires
colonisées par les germes de la sphère buccale. Ceci est aggravé par le fait que la
sonde naso-gastrique élève le seuil de perception au niveau pharyngé. Elle est à
l‟origine d‟œdèmes de la muqueuse ce qui favorise un retard du réflexe de
déglutition. Il y a alors apparition de stases endo-pharyngées, voire endo-laryngées,
qui diminuent la sensibilité des réflexes de toux et de déglutition, favorisant les
fausses routes silencieuses chroniques de ce bolus infecté [12].
R.Dziewas observe que la mise en place d‟une sonde naso-gastrique peut causer
une dégradation de la dysphagie et prédisposer les patients à l‟inhalation [11].
4. Mise en évidence des fausses routes
Les fausses routes sont suspectées en fonction des signes cliniques révélateurs
d‟une pneumopathie d‟inhalation, associés à l‟analyse des facteurs de risque de la
fausse route. Les examens instrumentaux, principalement la videoradioscopie et la
nasofibroscopie, sont réalisés si nécessaire pour préciser les observations de
l‟évaluation clinique et permettre un diagnostic [29].
Une méthode diagnostique des fausses routes, retrouvée dans la littérature, consiste
à observer les sécrétions bronchiques aspirées, et à visualiser directement si elles
12
sont d‟origine externe, témoignant ainsi d‟un défaut des mécanismes protecteurs des
voies aériennes inférieures.
Le « Blue dye test » (BDT) et le « modified evan’s blue dye test » (MEBD) consistent
à mélanger les liquides et aliments avec un colorant bleu lors d‟un test d‟alimentation
d‟un patient trachéotomisé (Annexe 1, Fig. 6). Si les sécrétions aspirées dans la
canule sont de couleur bleue, le test est positif (Annexe 1, Fig. 7). Une comparaison
des résultats obtenus par ces tests, avec ceux observés au cours d‟examens de la
déglutition qualifiés de « Gold standard », que sont la nasofibroscopie, et la
videoradioscopie, permet d‟objectiver leur sensibilité et leur spécificité.
Les études de Brady SL et coll. en 1999, et de Donzelli et coll. en 2001, utilisent le
« modified Evan‟s blue dye test » (MEBDT), comme méthode de dépistage des
troubles de la déglutition pour les patients trachéotomisés. Leurs résultats sont
similaires et mettent en évidence une identification, par la méthode MEBDT, de 67%
des inhalations de quantités non infimes diagnostiquées par les outils « Gold
Standard ». Concernant les quantités infimes inhalées, le MEBDT se révèle
inefficace pour les identifier [10,7].
Belafsky PC and all., selon la même méthode, confirment ces résultats en 2003, en
obtenant une sensibilité du MEBDT de 83% dans le dépistage des inhalations chez
les patients trachéotomisés avec cependant une spécificité de 40%. Ils concluent
que ces résultats soutiennent l‟utilisation du MEBDT comme outil de dépistage des
inhalations chez les patients trachéotomisés (Annexe 4) [4].
Ces investigations par utilisation de colorant permettent une identification objective
des inhalations qui seraient passées inaperçues lors des tests de réalimentation, par
exemple en cas de fausses routes silencieuses post déglutition. Ces tests
n‟apportent pas d‟informations fonctionnelles spécifiques sur les mécanismes de
fausses routes. Cependant, ils permettent une identification réelle de ces troubles en
comparaison des évaluations prédictives et de l‟analyse des facteurs de risque des
fausses routes. Ils favorisent l‟annonce d‟un diagnostic fiable sur lequel s‟appuiera
une stratégie thérapeutique adaptée.
13
Ces tests concernent exclusivement les patients trachéotomisés, pour permettre un
accès direct de l‟aspiration par le vide dans les voies aériennes inférieures.
II. Présentation de l’étude
1. Objectif
La présente étude a pour objectif d‟étudier la faisabilité de l‟évaluation des
mécanismes liés aux fausses routes, pouvant participer à l‟encombrement
pulmonaire d‟un patient trachéotomisé et porteur d‟une sonde naso-gastrique. Une
étude de faisabilité a pour but de prouver qu‟un projet possède un intérêt
thérapeutique et qu‟il est techniquement faisable. Pour cela, non seulement nous
justifions notre évaluation et les moyens utilisées pour le réaliser, mais en plus nous
comparons nos résultats avec ceux obtenus par le biais d‟outils de référence que
sont la nasofibroscopie et la videoradioscopie. Ces examens étalons seront réalisés
sous la direction d‟un thérapeute reconnu comme spécialiste de l‟évaluation des
troubles de la déglutition. Ils permettront de rendre compte de la cohérence des
résultats des protocoles que nous proposons.
Notre démarche diagnostique se base sur la méthode hypothético-déductive. Elle
associe
formulation
puis
validation
ou
réfutation
d‟hypothèses,
selon
l‟expérimentation.
Hors contexte d‟alimentation orale, la participation des troubles de la déglutition est
possible selon deux mécanismes qui sont la fausse route à la salive, et la fausse
route au RGL. Or, le traitement kinésithérapique, comprend des pressions
abdominales lors du drainage bronchique manuel, ce qui augmente les pressions
intra-gastriques, favorisant ainsi le RGO, et le risque d‟inhalation du contenu de
l‟estomac. Notre obligation de moyens nous amène à nous questionner constamment
sur la participation iatrogène que nous pouvons avoir dans notre prise en charge.
C‟est pourquoi, nous envisageons deux mécanismes concernant la fausse route au
RGL :

La fausse route suite à un RGL spontané.

La fausse route suite à un RGL, pouvant être provoqué par les pressions
14
abdominales du drainage bronchique manuel.
Nous proposerons alors un protocole, permettant d‟identifier, de manière objective, si
les pressions abdominales effectuées dans le cadre d‟une prise en charge
kinésithérapique peuvent favoriser le RGO.
Selon cette logique, l‟évaluation fonctionnelle passera par la formulation de trois
hypothèses :
Hypothèse 1 : Le patient présente des fausses routes à la salive.
Hypothèse 2 : Le patient présente des fausses routes suite à un RGL spontané.
Hypothèse 3 : Le patient présente des fausses routes suite à un RGL pouvant être
directement favorisé par les manœuvres de drainage bronchique manuel avec
pression abdominale.
Le premier protocole, concernant l‟hypothèse 1, consiste à colorer la cavité buccale
de bleu de méthylène pour obtenir une coloration de la salive. On réalise à distance
une aspiration endo-canulaire des sécrétions. Si celles-ci ont un aspect bleuté,
l‟hypothèse 1 est positive.
Le second protocole concerne l‟hypothèse 2 : il consiste à introduire du bleu de
méthylène dans le mélange nutritif relié à la sonde naso-gastrique du patient. Les
aspirations endo-canulaires réalisées à distance permettront de valider l‟existence
d‟un RGL avec fausse route, en fonction de l‟aspect bleuté ou non des sécrétions
aspirées.
Le troisième protocole concerne l‟hypothèse 3 : il permet de préciser si un RGL, mis
en évidence lors du protocole B, est spontané ou s„il peut être provoqué par le
drainage bronchique manuel avec pressions abdominales. Nous réaliserons une
séance de drainage bronchique manuel avec pression abdominale sous contrôle
videoradioscopique. L‟introduction d‟une solution radio opaque dans sa poche
d„alimentation permettra un contrôle radioscopique de la survenue d‟un éventuel
RGO ou RGL lors de l‟acte de drainage bronchique manuel. Si l‟ascension du
contenu gastrique à travers le SIO est visualisée, alors l‟hypothèse 3 est positive,
sinon l‟hypothèse 2 est positive.
15
Les protocoles A et B visent à diagnostiquer et à préciser l‟origine d‟éventuelles
fausses routes, en partie responsables de l‟encombrement pulmonaire. Le protocole
C permet de préciser si, en amont de la chaîne d‟action qui aboutit à
l‟encombrement, les pressions sur l‟estomac sont directement impliquées dans le
reflux.
Cette démarche diagnostique se base sur des critères objectifs. Notre ambition est
d‟évaluer la faisabilité d‟une telle démarche et d‟en déterminer les intérêts, et les
limites thérapeutiques.
2. Méthode
Une fiche « Recueil de données » est établie (Annexe 2). Elle regroupe les
informations générales du patient, mais aussi les données relatives à son état
respiratoire, qui peuvent avoir un lien avec des fausses routes.
 Hypothèse 1 : il existe une fausse route
à la salive.
Protocole A :
Matériel utilisé (Fig. 7):
-
1ml de bleu de méthylène mélangé avec
5 ml de sérum physiologique.
-
1 set de soins de bouche.
-
1 pot à sécrétions.
Fig. 7 : Matériel utilisé pour le
protocole A
.
 Imbiber la compresse, puis la purger
avant de l‟introduire dans la cavité
buccale. Colorer la langue et la face
interne des joues au bleu de méthylène
(Fig. 8).
 30 minutes après la coloration :
 Réaliser
ou
non
un
drainage
Fig. 8 : Cavité buccale colorée au
bleu de méthylène.
16
bronchique manuel en fonction de l‟auscultation
 Réaliser une aspiration endo-trachéale, ballonet gonflé.
 Observer les sécrétions intra pulmonaires récupérées (Annexe 1, Fig. 8) :
 1ère
possibilité: les sécrétions récupérées ont un aspect bleuté,
l‟expérience est terminée. Cela signifie que de la salive colorée au bleu de
méthylène s‟est introduite dans les poumons.

Conclusion : Il existe des fausses routes à la salive et le ballonnet n‟est
pas entièrement étanche.
 2ème possibilité: les sécrétions récupérées n‟ont pas d‟aspect bleuté,
poursuite de l‟évaluation.
 Installer le patient en position assise et dégonfler le ballonnet.
 Attendre 10 minutes
 Réaliser une aspiration endo-canulaire. Il existe deux possibilités:
 1ère possibilité: les sécrétions aspirées ont un aspect bleuté. Cela signifie
que de la salive colorée au bleu de méthylène s‟est introduite dans les
voies aériennes inférieures.

Conclusion : il existe des fausses routes à la salive, le ballonnet est
efficace.
 2ème possibilité: les sécrétions aspirées n‟ont pas d‟aspect bleuté. Il n‟y a
pas de fausses routes à la salive.
 Réaliser une aspiration naso-pharyngée.
 1ère possibilité: les sécrétions aspirées ont un aspect bleuté.

Conclusion : il existe des stases endo-pharyngées témoignant d‟un
défaut d‟évacuation du pharynx. Il existe un risque d‟inhalation.
 2
ème
possibilité: les sécrétions aspirées n‟ont pas d‟aspect bleu, il n‟y a
pas de stases.
Les résultats sont reportés sur la fiche « PROTOCOLES A et B » (Annexe 2).
17
 Hypothèse 2 : Il existe des fausses routes
suite à un reflux gastro laryngé.
Protocole B :
Matériel utilisé (Fig. 9) :
-
Mélange nutritionnel utilisé habituellement
pour le patient.
-
1 ml de bleu de méthylène
-
Seringue jetable
-
Pot à sécrétions
Fig. 9 :Matériel nécessaire au
protocole B.
Fig. 10 : Nutrition entérale
colorée au bleu de méthylène.
 Injecter et homogénéiser le bleu de méthylène dans le mélange nutritif (Fig. 10).
 3 heures après la fin de la nutrition : réaliser ou non un drainage bronchique
manuel selon l‟auscultation.
 Réaliser une première aspiration endo-canulaire.
 Récupérer et observer les sécrétions, (Annexe 1, Fig. 9) :
 1ère possibilité les sécrétions ont un aspect bleuté, cela signifie que le
produit d‟alimentation coloré au bleu de méthylène s‟est introduit dans les
poumons.

Conclusion : il y a eu un RGL, une inhalation du contenu gastrique,
et le ballonnet n‟est pas entièrement étanche.
 2ème possibilité les sécrétions n‟ont pas d‟aspect bleuté, aucune
conclusion n‟est possible. Poursuite de l‟évaluation :
18
 Installer la patiente en position assise, dégonfler le ballonnet.
 Attendre 10 minutes.
 Réaliser une seconde aspiration endo-canulaire. Il existe deux possibilités :
 1ère possibilité: les sécrétions aspirées ont un aspect bleuté. Cela signifie
que le produit d‟alimentation coloré au bleu de méthylène s‟est introduit
dans les poumons.

Conclusion : il y a eu un RGL, ainsi que des troubles de protection
des voies aériennes inférieures.
 2
ème
possibilité: les sécrétions aspirées n‟ont pas d‟aspect bleuté, aucune
conclusion n‟est possible. Poursuivre l‟évaluation :
 Réaliser une aspiration endo-buccale et naso-pharyngée.
 1ère possibilité: les sécrétions aspirées ont un aspect bleuté. Cela signifie
que le produit d‟alimentation au bleu de méthylène s‟est introduit dans la
zone pharyngée ou buccale (à préciser).

Conclusion : il existe un RGL, avec phénomène de stase endopharyngée ou endo-buccale, sans fausse route.
 2
ème
possibilité: les sécrétions aspirées n‟ont pas d‟aspect bleu, il n‟y a
pas de RGL.
Les résultats sont reportés sur la fiche « PROTOCOLES A et B » (Annexe 2).
Les protocoles A et B sont réalisés successivement, avec plusieurs jours d‟intervalle,
pour permettre une identification de l‟origine des sécrétions inhalées.
Les infirmières du service sont informées des protocoles A et B en cours, et sont
chargées de remplir la fiche de liaison intitulée « Protocole de surveillance des
fausses routes ; fiche de liaison » (Annexe 2) affichée dans le chambre du patient,
lors de chaque aspiration endo trachéale réalisée, durant les 48 heures suivant le
début du protocole.
19
 Hypothèse 3 : Il existe une fausse route suite à un RGL pouvant être
directement
favorisée
par
le
drainage
bronchique
avec
pressions
abdominales.
Protocole C :
L‟examen est réalisé en salle de videoradioscopie, au moins 3 heures après la fin de
l‟admission de la dernière fraction nutritive.
Il nécessite un premier opérateur A, contrôlant le matériel videoradioscopique, et
enregistrant la video, et un second opérateur B, effectuant le drainage bronchique
manuel.
Matériel :
-
Solution de baryte 100ml
-
Seringue jetable 100ml
-
Tablier et gants de plomb pour l‟opérateur B.
-
Matériel d‟aspiration
Le patient est installé en décubitus dorsal. La solution barytée a été injectée dans la
la sonde naso-gastrique. Le gonflage du ballonnet est vérifié par sécurité.
Le matériel videoradioscopique est correctement placé, au-dessus de son abdomen,
permettant une visualisation du SIO.
 Activer le
contrôle videoradioscopique puis réaliser le
drainage
bronchique manuel avec pressions abdominales, en fonction du rythme
respiratoire du patient : 3 séries de 10-15 pressions espacées de 2
minutes de temps de repos.
 L‟opérateur A contrôle visuellement sur son écran de retour, une
éventuelle ascension de la baryte dans l‟œsophage.
 1ère possibilité : une ascension du contenu gastrique à travers le
sphincter inférieur de l‟œsophage (SIO) est visualisée. Fin de l‟évaluation.

Conclusion : le drainage bronchique avec pression abdominale
favorise le RGO.
 2ème possibilité : aucune ascension n‟est visualisée, fin de l‟évaluation.
Une seconde visualisation de la videoradioscopie est effectuée après l‟examen, pour
contrôler les résultats qui sont reportés sur la fiche « PROTOCOLE C » (Annexe 2)
20
3. Validation des protocoles
Des essais alimentaires sous contrôle nasofibroscopique et videoradioscopique, sont
réalisés selon la méthodologie du Test de Capacité Fonctionnelle de la Déglutition
(Annexe 4), mis en place par Mr Guatterie et Mme Lozano, et cité par l‟Agence
Nationale d‟Accréditation et d‟Evaluation en Santé (ANAES) pour la prise en charge
initiale des patients adultes atteints d‟accident vasculaire cérébral [1, 17].
Ces évaluations sont réalisées en présence d‟un matériel d‟aspiration et
d‟oxygénothérapie pour prévenir les complications d‟une inhalation.
 Evaluation nasofibroscopique
L‟évaluation débute par la déglutition d‟eau colorée au bleu de méthylène, en
répétant l‟exercice 4 fois, puis en augmentant progressivement la quantité à déglutir.
-
Une demi-cuillère à café d‟eau, à déglutir 4 fois d‟affilé.
-
Si aucun signe de fausse route n‟est observé : une cuillère à café d‟eau, à
déglutir 4 fois d‟affilé.
-
Si aucun signe de fausse route n‟est observé : une petite gorgée est déglutie
en buvant directement au verre, puis la taille des gorgées augmente
progressivement.
L‟évaluation suit la même progression concernant cette fois-ci la déglutition de yaourt
coloré au bleu de méthylène.
 Evaluation videoradioscopique
L‟évaluation concerne cette fois-ci la déglutition de baryte, selon la même
progression effectuée lors de l‟examen nasofibroscopique.
Un essai de déglutition de biscuit préalablement trempé dans la baryte, est réalisé.
L‟objectif est de visualiser d‟éventuelles fausses routes, et d‟analyser les différentes
phases de la déglutition.
Ces examens nécessitent la supervision d‟un thérapeute spécialisé dans l‟évaluation
de la déglutition pour permettre une interprétation pertinente des observations
effectuées.
21
III.
Application sur un cas clinique
1. Présentation
Les protocoles ont été mis en places pour un patient de 63 ans, hospitalisé en soins
intensifs, suite à une hémorragie ventriculaire massive ayant impliquée une
intubation le jour même. Ce patient, était extubé depuis 1 mois et trachéotomisé
(canule non fenêtrée) depuis une semaine, lors de la mise en place du protocole A.
Il présentait une respiration de type spontanée avec une fréquence de 30/min et une
saturation en oxygène de 99%. Son score de Glasgow était de 11/15, il alternait les
états d‟éveil et de somnolence, et présentait un comportement non adapté. Ses
antécédents médicaux étaient une hypertension artérielle traitée depuis 2009. Ses
antécédents chirurgicaux étaient la pose de deux dérivations ventriculaire externes,
qui avaient été retirées depuis 2 semaines.
Son traitement médicamenteux comportait un antidépressif (Deroxat), un anti
spastique (Lioresal), un traitement de l‟hypertension artérielle (Transdate, Loxen,
atacand, alpress), un traitement antalgique (paracetamol), et un fluidifiant
(mucofluid).
Il présentait à l‟auscultation des crépitants bilatéraux au niveau des bases, ainsi que
des ronchi bilatéraux. Les sécrétions étaient muco-purulentes. Sa température était
de 37,4 °C.
Sur le plan neurologique, il présentait une pathologie neuro-centrale, avec syndrome
frontal et atteinte diffuse de la voie pyramidale. Il ne présentait pas d‟atteintes des
paires crâniennes.
Il présentait une hypertonie des muscles cervicaux avec une attitude en extension du
rachis cervicale irréductible.
Sa prise en charge kinésithérapique respiratoire comportait des drainages
bronchiques manuels avec pressions abdominales ainsi que des aspirations endocanulaires, et endo-pharyngées, deux fois par jour. Il présentait une alimentation
22
entérale, par sonde naso-gastrique à rythme fractionné.
Ces informations ont été reportées sur la fiche « Recueil des données ; cas clinique »
(Annexe 3).
2.
Résultats
2.1.
Protocole A
L‟expérience a été positive lors de la troisième
aspiration endo-canulaire, ballonnet dégonflé, 5
heures après la coloration au bleu de méthylène de
la langue et de la cavité buccale. Les sécrétions
aspirées étaient totalement bleues (Fig. 11). Elles
témoignaient d‟une inhalation de salive, donc de la
présence d‟une déficience du réflexe de déglutition et
du réflexe de toux. (Annexe 3).
Fig. 11 : Sécrétions bleues
aspirées lors du protocole A.
2.2.
Protocole B
L‟expérience a été réalisée 5 jours après le protocole
A, et a présenté un résultat positif lors de l‟aspiration
intra-canulaire ballonnet dégonflé, 21 heures après le
début de l‟admission de la fraction nutritive de 500 ml
colorée au bleu de méthylène, lors de la sixième
aspiration endo-canulaire. Les sécrétions aspirées
étaient en partie bleues (Fig. 12), elles témoignaient
d‟une inhalation du contenu gastrique, donc de la
présence d‟un RGL couplé à une déficience du
réflexe de déglutition et du réflexe de toux (Annexe
3).
Fig. 12 : Sécrétion en partie
bleues, aspirées au cours du
protocole B.
2.3.
Protocole C
L‟examen a été réalisé 2 jours après le protocole B. Il a été négatif, aucune
ascension de baryte n‟a été observée. Nous avons constaté une imperméabilité du
23
sphincter inférieur de l‟œsophage lors de l‟inspiration (Fig. 13) (Annexe 1, Fig. 10)
mais aussi lors de l‟expiration accompagnée de pressions abdominales (Fig. 14)
(Annexe 1, Fig. 11). L‟augmentation de la pression intra-gastrique était visible par
l‟augmentation de volume de l‟estomac et par l‟apparition des contours du cardia.
Agrandissement
du cardia
Fig. 13 : Videoradioscopie de l‟appareil digestif après introduction de baryte par la
sonde naso-gastrique. Le patient était sur le temps inspiratoire. Un agrandissement
sur le cardia permet de vérifier qu‟aucun reflux ne passait la barrière du SIO.
Agrandissement
du cardia
Fig. 14 : Videoradioscopie de l‟appareil digestif après introduction de baryte par la
sonde naso-gastrique. Le patient était sur le temps expiratoire, accompagné d‟une
pression manuelle abdominale exercée par l‟opérateur. Un agrandissement sur le
cardia permet de vérifier qu‟aucun reflux ne passait la barrière du SIO. Cependant,
l‟augmentation du volume de l‟estomac témoigne de l‟augmentation de la pression
intra-gastrique.
24
3. Vérification des résultats.
Les deux examens de référence ont été réalisés une semaine après le protocole A, 2
jours après le protocole B, et le même jour que le protocole C.
3.1.
Nasofibroscopie
Nous avons observé lors des essais avec l‟eau (Fig. 15), et avec le yaourt (Fig.
16), des stases post déglutition, non évacuées, témoignant d‟un trouble de la
propulsion. Cette évaluation n‟a pas objectivé de fausse route, cependant elle a
mis en évidence un trouble de la propulsion entrainant un encombrement du
pharynx par la formation de stases qui persistaient en phase post déglutition.
Fig. 15 : Nasofibroscopie : stases endopharyngées d‟eau colorée au bleu de
méthylène. Le patient respirait, il était en
phase post-déglutition. L‟accés aux voies
aériennes inférieures était ouvert, il y avait un
risque de fausse route.
25
Fig. 16 : Nasofibroscopie : stases endopharyngées de yaourt coloré au bleu de
méthylène, en quantité importante. Le patient
avait déjà dégluti, il respirait. Il y avait un
risque de fausse route.
3.2.
Videoradioscopie
L‟examen a confirmé les observations réalisées lors de l‟essai alimentaire sous
contrôle nasofibroscopique, aucune fausse route n‟a été visualisée. Cependant nous
avons constaté la présence de stases en phase post déglutition, témoignant d‟une
difficulté de propulsion et de désencombrement du pharynx. Il y avait un risque de
fausse route silencieuse élevé (Fig. 17, Fig. 18), (Annexe 1, Fig. 12).
Fig. 17 : Déglutition de baryte sous contrôle
videoradioscopique. Une stase endopharyngée persistait en phase post
déglutition, alors que le bolus dégluti se
situait dans l‟œsophage.
26
Fig. 18 : Déglutition de baryte sous contrôle
videoradioscopique. Persistance de stases
endo-pharyngées 15 secondes après la
déglutition. Aucune activation du réflexe de
toux ou de déglutition n‟a été observée.
IV.
Discussion
1. Réponse de l’étude à la problématique
Les résultats des protocoles A et B ont permis de rendre compte respectivement de
la réalité objective d‟inhalations de salive et du contenu gastrique. Ces évaluations
fonctionnelles ont mis en évidence l‟incapacité de protection des voies aériennes,
ainsi que l‟origine des substances inhalées, hors contexte d‟alimentation orale. Elles
ont
répondu
aux interrogations concernant
l‟encombrement
pulmonaire,
ce
qui
a
les
permis
mécanismes
une
participant à
meilleure
analyse
physiopathologique de l‟état respiratoire du patient.
Le protocole C a permis de préciser cette analyse, il concernait directement la prise
en charge kinésithérapique respiratoire. Il a mis en évidence une augmentation de la
pression intra-gastrique provoquée par la pression manuelle de l‟opérateur,
cependant aucun RGO n‟a été constaté.
2. Validité des résultats
Concernant le protocole A, la fausse route pouvait être la conséquence de la
présence d‟une fistule trachéo-oesophagienne. Un diagnostic différentiel par
trachéoscopie pouvait écarter cette éventualité.
Concernant le protocole B, il existait un risque faible, mais réel, que les sécrétions de
couleur bleue aspirées, correspondent au bleu de méthylène utilisé pour le protocole
A, réalisé cinq jours plus tôt, et qui s‟était révélé positif. Cette éventualité reste tout
de même peu probable car, lors des 3 jours précédant le protocole B, les sécrétions
aspirées n‟ont jamais eu d‟aspect bleuté, ce qui suppose que le bleu de méthylène
inhalé avait été totalement éliminé.
Les résultats obtenus par le biais du protocole B correspondaient à une inhalation au
RGL plutôt qu‟au vomissement. Ce dernier est souvent caractérisé par une projection
du contenu gastrique à l‟intérieur et à l‟extérieur de la cavité buccale. Aucune stase
de couleur bleue n‟a été aspirée dans la cavité buccale, ou en dehors. De plus,
l‟équipe thérapeutique n‟a pas observé de vomissements avant, pendant ou après le
protocole B.
27
Les examens de référence n‟ont pas diagnostiqué de fausses routes, par
conséquent, si nous établissons une comparaison avec les résultats des examens A
et B, ces derniers avaient alors une spécificité de 0%. Pourtant, l‟interprétation des
résultats est plus complexe, et nécessite une analyse plus poussée des résultats des
examens de référence. En effet, les examens « Gold standard », certes n‟ont pas
diagnostiqué de fausses routes, mais ils ont confirmé les résultats des protocoles A
et B, car ils ont révélé la formation de stases endo-pharyngées, qui sont le signe de
troubles de la déglutition pouvant favoriser les fausses routes. De plus, le contexte
des examens étalons favorise généralement une concentration particulièrement
élevée du patient sur la tâche qu‟il lui est demandé de réaliser. C‟est pourquoi, les
résultats ont tendance à être légèrement supérieurs aux réelles capacités du patient
qui en dehors des évaluations, ne fixe pas autant son attention sur la déglutition. Les
protocoles A et B ont éliminé ce biais, car ce sont des protocoles de surveillance qui
se sont étalés sur plusieurs heures. Le patient pouvait difficilement maintenir une
concentration anormalement élevée comme sur un examen de quelques minutes,
voire de quelques secondes.
Les protocoles A et B, comportaient donc une « validité sur critères», qui selon
Massiot et coll., correspond à la corrélation des résultats d‟un instrument testé avec
ceux d‟un autre instrument étalon reconnu comme « Gold standard » [25].
Il est important de signaler que le temps écoulé, entre le protocole A et les examens
de référence, était d‟une semaine, et qu‟il était de 2 jours entre le protocole B et ces
même examens de référence. Le protocole C est intervenu 2 jours après le
diagnostic d‟un RGO.
Ce temps de latence était essentiellement dû aux contraintes liées à la disponibilité
du matériel videoradioscopique et du personnel permettant son fonctionnement. Il
correspondait à un temps d‟amélioration des capacités fonctionnelles du patient.
C‟est pourquoi il est important de relativiser la réussite relative du patient aux
examens « Gold standard », et les observations faites au cours du protocole C.
3. Avantages et inconvénients.
Les protocoles A et B permettent de diagnostiquer des fausses routes sans passer
par l‟étape d‟essai alimentaire par voie orale, ce qui présente le double avantage de
28
permettre une évaluation précoce et d‟éviter les inhalations supplémentaires,
provoquées directement par l‟évaluation. Contrairement aux examens de pH-métrie
et d‟endoscopie œsophagienne, le protocole B permet de diagnostiquer un RGO,
qu‟il soit acide ou non.
Contrairement aux outils de pronostic des
fausses routes, ces examens sont basés
sur des éléments objectifs, permettant un
diagnostic de la fausse route et de son
origine. Nous passons ainsi du domaine
de ce qui est perçu et implicite au domaine
de ce qui est perçu et explicite, concernant
l‟observation du phénomène des fausses
routes (Fig. 17).
Fig. 17 : Observation d‟un phénomène
(source : Massiot M) [25].
Ces protocoles sont réalisables dans la chambre du patient, pour qui aucune
participation n‟est obligatoire. Ils nécessitent l‟emploi d‟un matériel simple d‟utilisation
et peu coûteux. Ce sont des examens rapides qui peuvent être réalisés par différents
praticiens. Tous ces éléments sont déterminants pour l‟emploi courant d‟un
instrument d‟évaluation, particulièrement dans des services de soins intensifs et de
réanimation où les patients sont souvent asthéniques, et instables.
Ces protocoles nécessitent une participation pluridisciplinaire, avec une bonne
coordination entre les infirmières, les médecins et les kinésithérapeutes, ce qui peut
être positif ou à l‟inverse représenter un handicap selon les services.
Ce sont des évaluations non dangereuses pour le patient, mais pouvant créer un
sentiment d‟incompréhension pour lui et son entourage. En effet le port d‟une sonde
naso-gastrique contenant un mélange nutritif bleu est parfois difficile à assumer, tout
comme avoir des urines de couleur verte.
C‟est pourquoi il est indispensable de rassurer le patient ainsi que son entourage et
de les informer sur l‟intérêt et l‟innocuité d‟une telle démarche.
29
Ces examens permettent d‟identifier des mécanismes se déroulant à bas bruit. La
mise en place d‟une stratégie thérapeutique curative et prophylactique précoce
permet alors d‟éviter l‟apparition des complications (pneumopathie, dénutrition),
généralement responsables de prolongations d‟hospitalisation [13].
Les principaux volets du traitement thérapeutique concernent l‟arrêt des causes
iatrogènes (médication non indispensable, pressions abdominales), améliorer la
communication interdisciplinaire (surveillance accrue du patient, installations et
manutentions recommandées), l‟utilisation de postures compensatoires pour la
déglutition (rotation) [17], la rééducation (le travail des muscles cervicaux contre
résistance favorise la fermeture automatique du larynx) [15], les soins d‟hygiène
buccale, le traitement médicamenteux (les dopa-agonistes diminuent la latence du
réflexe de déglutition).
Concernant le protocole C, il s‟articule logiquement avec un résultat positif du
protocole B. Il représente une contribution originale permettant de répondre à
l‟interrogation
d‟une
participation
iatrogène
du
kinésithérapeute
au
RGO
diagnostiqué. Son caractère dynamique répond parfaitement à son objectif, qui est la
remise en question d‟une technique thérapeutique par le mouvement.
A l‟instar des protocoles A et B, il possède l‟avantage de se baser sur des critères
objectifs d‟observation, mais en plus il permet une analyse physiopathologique
fonctionnelle, et extrêmement précise.
Ce protocole présente des inconvénients. Il est plus complexe à mettre en place car
dépendant de l‟utilisation d‟un matériel cher, non utilisable dans la chambre du
patient, et nécessitant l‟intervention d‟un personnel formé. Le patient et un opérateur
sont exposés aux radiations, ce qui limite les possibilités de répétition de
l‟expérience. De plus, tout comme les évaluations étalons de la déglutition, il s‟agit
d‟un examen fonctionnel mais ponctuel, se déroulant sur l‟intervalle de quelques
minutes, ce qui favorise un écart entre ses résultats et la réalité des incapacités du
patient.
30
4. Possibilités d’amélioration
Dans une optique d‟amélioration de la distinction des résultats entre les protocoles A
et B effectués successivement pour un même patient, il serait judicieux d‟effectuer
ces protocoles avec deux colorants de couleurs différentes, non retrouvables dans
l‟organisme. Les deux protocoles peuvent être mis en place de manière simultanée,
ou en se suivant rapidement. La présence de couleurs différentes permet un
diagnostic différentiel concernant l‟origine des fausses routes.
Il est possible d‟optimiser l‟évaluation de l‟implication des pressions abdominales
dans l‟apparition d‟un RGO diagnostiqué, en réduisant l‟intervalle de temps entre le
protocole B et le protocole C. Cela a pour effet de diminuer les possibilités de
changements de l‟état général du patient entre ces deux protocoles. Les résultats du
protocole C sont ainsi plus fidèles à ceux obtenus au protocole B.
La mise en place de ces protocoles sur une plus grande quantité de patients,
permettrait de comparer les conditions de survenue des fausses routes, selon leur
origine. Les éléments retrouvés de manière significative en cas de diagnostic de
fausses routes seraient alors répertoriés selon une procédure statistique, permettant
ainsi d‟établir la liste des facteurs de risque à éliminer.
Une évaluation inter observateurs et intra observateurs permettrait de comparer les
résultats obtenus et d‟établir le coefficient de corrélation de ces tests, ceci dans le but
de préciser la reproductibilité de ces évaluations
Cette méthodologie concerne les patients trachéotomisés, cependant il est possible
d‟envisager une ouverture sur d‟autres types de protocoles, concernant cette fois-ci
des patients non trachéotomisés, pour qui la problématique de la participation des
fausses routes à l‟encombrement pulmonaire reste sensiblement la même.
31
V.
Conclusion
Cette étude met en évidence le fait qu‟à partir de protocoles simples à mettre en
place, il est possible d‟obtenir des informations objectives supplémentaires
concernant les mécanismes physiopathologiques que présente le patient.
Cette recherche d‟information est indispensable pour proposer des soins,
consciencieux, efficaces et en accord avec les déficiences et incapacités du patient.
Au cours de cette étude, nous nous sommes formés de manière approfondie sur un
aspect de la physiologie respiratoire souvent méconnu, ou laissé de côté : la
déglutition.
Nous nous sommes aperçus de l‟importance des mesures prophylactiques dans la
prise en charge respiratoire d‟un patient, souvent oubliées en comparaison des
mesures curatives.
Nous avons pu prendre la mesure de l‟organisation et de la discipline nécessaires à
la mise en place de protocoles instrumentaux en milieu hospitalier, faisant intervenir
une importante partie du personnel thérapeutique.
Les bénéfices d‟une telle étude sont nombreux. La familiarisation avec les méthodes
d‟évaluation par imagerie médicale, ainsi que les méthodes d‟évaluation spécifique
de la déglutition, représente un avantage considérable dans la compréhension de la
physiopathologie respiratoire.
Enfin, cette étude nous a permis de nous placer en tant qu‟évaluateur de notre
pratique, ce qui est directement lié au regard critique que nous nous devons de
maintenir sur notre activité professionnelle pour que celle-ci conserve son caractère
scientifique.
32
Bibliographie
1. ANAES. Recommandations pour la pratique Clinique, Prise en charge initiale des
patients adultes atteints d‟accident vasculaire cerebral. Aspects paramédicaux.
Argumentaire. Juin 2002 Nous prenons connaissance, par le biais de ce document
de l‟argumentaire réalisé par le service des recommandations professionnelles en
France, concernant la prise en charge respiratoire des patients adultes atteints
d‟AVC.
2. BARRY B. Manifestations laryngées du reflux gastro-oesophagien. Dossier, la
Lettre d‟Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale. 2003 ; 284 : 5-8. Cet
article met en évidence les possibilités diagnostiques et thérapeutiques concernant
les manifestations extra-œsophagiennes du RGO.
3. BARTHE J et coll. Recommandations des Journées Internationales de
Kinésithérapie Respiratoire Instrumentale. Cahiers de Kinésithérapie. 2001 ; 209 :
11-25. Cet article met en évidence les recommandations nationales concernant la
prise en charge kinésithérapique respiratoire instrumentale.
4. BELAFSKY PC and all. The accuracy of the modified Evan's blue dye test in
predicting aspiration. Laryngoscope 2003 Nov; 113(11) : 1969-72. Cet article met en
évidence l‟intérêt du protocole MEBDT en tant qu‟outil diagnostic d‟inhalations chez
le patient trachéotomisé.
5. BELAFSKY PC and all. The Validity and Reliability of the Reflux finding score.
Laryngoscope 111: August 2001, 1313-1317. Cet article met en évidence les signes
spécifiques permettant de diagnostiquer un RGL lors d‟une fibroscopie.
6. BONNANO PC. Swallowing dysfunction after tracheostomy. Institute of
reconstructive plastic surgery, Ann. Surg. July 1971. Vol. 174. No 1. 29-33. Cet
article met en évidence l‟ inhibition des muscles mandibulo-stylo-hyoïdien par la
trachéotomie, provoquant un déficit des mouvements supéro antérieurs du larynx lors
de la déglutition.
7. BRADY SL. Simultaneous videofluoroscopic swallow study and modified Evans
blue dye procedure: An evaluation of blue dye visualization in cases of known
aspiration. Laryngoscope.1999 Summer;14(3) : 146-9. Cet article met en évidence la
sensibilité et la spécificité du protocole MEBD, en comparaison de résultats obtenus
par vidéo radioscopie.
8. CHABOLE F. Le reflux pharyngo-laryngé ou “reflux silencieux”, Le Journal Faxé
de l‟O.R.L. ; http://www.regifax.fr/journaux/pdf/9/O110507.pdf. Ce document met en
évidence les conséquences indirectes du RGO sur les voies respiratoires.
9. DANIELS SK and all. Aspiration in patients With Acute Stroke. Arch Phys Med
Rehabil Vol 79, January 1998; 14-19. Cet article nous apprend que les méthodes
d‟évaluation de la déglutition sont discutées et que la part des fausses routes
silencieuses dans l‟analyse des cas d‟inhalations, est de deux tiers.
10. DONZELLI J and all. Simultaneous modified evans blue dye procedure and video
nasal endoscopic evaluation of the swallow. Laryngoscope. 2001 ; 111 (10) : 17461750. Cet article met en évidence la sensibilité et la spécificité du protocole MEBD,
en comparaison de résultats obtenus par nasofibroscopique.
11. DZIEWAS R and all. Do nasogastric tubes worsen dysphagia in patients with
acute stroke. BMC, Neurol; 2008: 8-28 Cet article met en évidence le rôle
perturbateur de la sonde naso gastrique sur la déglutition.
12. EKBERG O et coll. Radiological evaluation of the pharynx and larynx during
swallowing. Operative Techniques in Otolaryngology Head and neck surgery. Vol 8.
1997; 3 (SEP) : 153-162. Cet article met en évidence les possibilités d‟évaluation de
la déglutition à partir d‟examens radiologiques.
13. FINESTONE HM and all. Malnutrition in stoke patients on the rehabilitation
service and at follow-up : prevalence and predictors. Arch Phys Med rehabil 1995 ;
76 : 310-16. Cet article met en évidence qu‟une prise en charge thérapeutique
spécifique et précoce des troubles de la déglutition réduit les complications à moyen
terme.
14.
GUATTERIE
M.
Les
forces
musculaires
de
la
déglutition
et
leur
dysfonctionnement. Kinésithérapie la revue 2007 ; 64 : 19-23. Cet article apporte des
illustrations concernant l‟anatomie des voies aériennes supérieures.
15. GUATTERIE M, LOZANO V. Problèmes de déglutition chez le patient adulte en
réanimation. Actes du XIe Congrés de la Société de Kinésithérapie de Réanimation,
Paris 1998. Cet article met en évidence les particularités de la prise en charge des
troubles de la déglutition en réanimation.
16. GUATTERIE M, LOZANO V. Quelques éléments de physiologie de la déglutition.
Kinéréa. 2005 ; 42 : 2-9. Cet article met en évidence les différents mécanismes
possibles concernant les fausses routes.
17. GUATTERIE M, LOZANO V, BARAT M. Troubles de déglutition après accident
vasculaire cérébral : évaluation et prise en charge. Journal de Réadaptation
Médicale. 1999. 19 ; 3 : 93-97. Cet article nous apprend la méthodologie employée
pour évaluer la déglutition par essais alimentaires.
18. http://www.astrazeneca.fr/sante/rgo/rgo_conseils_rgo-irritation-gorge.asp
Cette source nous apporte une illustration concernant le RGL.
19. http://www.human-anatomy.net/human-anatomy-pictures.html
Cette source nous apporte une illustration concernant l‟anatomie oro pharyngée.
20. http://sciences-du-vivant.blogspot.com/2010/02/physiologie-digestive.html
Cette source nous apporte une illustration concernant les différents temps de la
déglutition.
21. INTERGROUPE PNEUMOGERIATRIE. SPLF-SFGG. Troubles de la déglutition
du sujet âgé et pneumopathies en 14 questions/ réponses, Rev Mal Respir 2009 ; 26
: 587-605. Cette méta analyse permet de nous informer sur la prévalence des
dysphagies selon les populations étudiées.
22. MANN G, HANKEY GJ, CAMERON D : Swallowing function after stroke :
prognosis and prognostic factors at 6 months. Stroke 1999 ; 30 : 744-8. Cette étude
met en évidence les différents marqueurs de la dysphagie que l‟on retrouve au cours
de l‟évolution de patients victimes d‟AVC.
23. MARIK PE, KAPLAN D : Aspiration Pneumonia and Dysphagia in the Elderly.
Chest. 2003 ; 124 : 328-36. Cet article met en évidence les nombreuses
complications liées aux dysphagies, et les possibilités dont nous disposons pour les
diagnostiquer et les traiter.
24. MARTINO R. Dysphagia after stroke : incidence, diagnosis, and pulmonary
complications. Stroke. 2005 Dec ; 36 (12) : 2756-2753. Cet article met en évidence la
différence de prévalence des dysphagies selon la méthode d‟évaluation.
25. MASSIOT M et coll. Évaluation et rééducation. EMC-Kinésithérapie. 2005; 1: 71Ŕ
86. Cet article met en évidence les critères permettant d‟évaluer un outil diagnostic.
26. NETTER FH. Atlas d'anatomie humaine 547 pages Masson; Édition : 4e édition
(8 juillet 2009) MEDECINE UNIVERS. Cet ouvrage nous apporte une illustration
concernant l‟anatomie et l‟action des muscles du cou.
27. O‟LOUGHLIN G et coll. Swallowing Problems in the Nursing Home: A Novel
Training Response. Dysphagia 13 : 172-183 (1998). Cet article met en évidence la
prévalence des dysphagies chez les personnes âgées.
28. ODDERSON R, KEATON JC, MCKENNA BS. Swallow management in patients
on an acute stroke pathway quality is cost effective. Arch Phys Med Rehabil 1995 ;
76 : 1130-33. Cet article met en évidence l‟intérêt économique d‟une prise en charge
de la déglutition.
29. RAMSEY DJC, SMITHARD DG, KALRA L. Early assessments of dysphagia and
aspiration risk in acute stroke patients. Stroke. 2003 May ; 34 (5) : 1252-7. Cet article
met en évidence les intérêts et les limites des principaux outils diagnostics des
troubles de la déglutition en phase aigüe post AVC.
30. ROBERT D. Les troubles de la déglutition postintubation et trachéotomie.
Réanimation. 2004 ; 13 : 417-430. Cet article nous informe sur les perturbations de la
déglutition provoquées par l‟intubation et la trachéotomie.
31. ROFIDAL T. Soins de la vie quotidienne dans le traitement du reflux gastroeosophagien et prévention des fausses routes par régurgitation. Motricité cérébrale
32 (2011) 21-24.Cette article nous informe sur les mesures prophylactiques du RGO.
32. SELLAM
V, MARQUETTE CH. Manifestations respiratoires du RGO chez
l‟adulte : explorer le RGO ou traiter d‟emblée? Revue française d‟allergologie 50
(2010) 267-269. Cet article met en évidence une amélioration des manifestations
respiratoires du RGO lorsque celui-ci est traité.
33. SMITHARD DG, and all : The natural history of dysphagia following a stroke.
Dysphagia 1997 ; 12 : 188-93. Cette étude met en évidence les différences de
méthodologie et de résultats des outils évaluateurs de la déglutition.
34. SMITHARD DG, and all. Complications and outcome after stroke : does
dysphagia matter ? Stroke 1996 ; 27 : 1200-4. Cette étude met en évidence le lien
entre la dysphagie, l‟apparition d‟une pneumopathie et le taux de mortalité chez des
patients victimes d‟AVC.
35. SMITHARD and all. North West Dysphagia Group. Can bedside assessment
reliably exclude aspiration following acute stroke? Age Ageing. 1998 Mar; 27(2) : 99106. Cet article met en évidence les possibilités d‟évaluation de la déglutition et leurs
indications.
36. SNFGE (Société Nationale Française de Gastroentérologie), Œsophage : Reflux
gastro-oesophagien),
Septembre
1999.http://www.snfge.asso.fr/02-Connaitre-
maladie/0A-oesophage/faq/reflux.pdf. Ce document nous apporte les éléments
pouvant favoriser le RGO.
37. SMITH HAMMOND CA and all. Assessment of aspiration risk in stroke patients
with quantification of voluntary cough. Neurology. 2001 Feb 27; 56 (4) : 502-6. Selon
cet article, l‟évaluation objective de la toux est un moyen non invasif, permettant
d‟identifier le risque d‟inhalation chez des patients victimes d‟AVC.
38. SMITH HAMMOND CA and all. Predicting aspiration in patients with ischemic
stroke: comparison of clinical signs and aerodynamic measures of voluntary cough.
Chest. 2009 Mar ; 135(3) : 769-77. Cet article met en évidence le lien entre les
paramètres objectifs de la toux et le risque d‟inhalations.
39. TETU L, MIGUERES M, DIDIER A. Asthme et reflux gastro-œsophagien. Revue
française d‟allergologie et d‟immunologie clinique. 2004 ; 44 : 79-82. Cet article met
en évidence les données actuelles sur la physiopathologie des manifestations extradigestives du RGO.
ANNEXE 1
Fig. 1 : Nasofibroscopie : le larynx est ouvert lors de la respiration (gauche) et
fermé lors de la déglutition (droite) (source : Guatterie M) [14].
Fig. 2 : Fausses routes possibles hors contexte d‟alimentation (source : humananatomy.net) [19].
Fig. 3 : Stases endo-pharyngées post déglutition importantes (videoradioscopie). La
déficience des réflexes de déglutition et de toux, favorise l‟encombrement du pharynx
et augmente le risque de fausses routes silencieuses chroniques (source : Ekberg O)
[12].
Fig. 4 : Reflux gastro-laryngé, par incontinence des SIO et SSO
(source : astrazeneca.fr) [18].
Fig. 5 : Effet punaise de la trachéotomie sur la déglutition. L‟élévation et
l‟antériorisation du larynx (flèches violettes) sont limitées par la contrainte imposée
par la trachéotomie (ellipse bleue) aux muscles mandibulo-stylo-hyoïdiens (Source :
Netter FH) [26,6].
Fig. 6 : Blue dye test, déglutition d‟eau ou de yaourt de couleur bleue (source :
human-anatomy.net) [19].
Sonde d’aspiration
Fig. 7 : Blue dye test. L‟aspiration endo-canulaire, révèle la présence de sécrétions
bleutées, le test est positif. La fausse route est diagnostiquée (source : humananatomy.net) [19].
Protocole A
d'aspiration endocanulaire
1ère aspiration
endocanulaire
Hypothèse formulée : il existe
une fausse route à la salive.
Pas de couleur
bleue.
Aspect bleuté des
sécrétions
poursuite de
l'évaluation
Fin de
l'évaluation
2ème aspiration
Conclusion:
Inhalation et
perméabilité du
ballonnet
endo-canulaire
ballonnet dégonflé
Pas de couleur
bleue,
Aspect bleuté des
sécrétions
poursuite de
l'évaluation
Fin de
l'évaluation
3ème aspiration
Conclusion:
endopharyngée
Pas de couleur
bleue
Fin de
l'évaluation
Conclusion
Il n'y a pas de
fausse route
Inhalation
Aspect bleuté des
sécrétions
Fin de
l'évaluation
Conclusion:
présence de
stases, risque
d'inhalation
Fig. 8 : Protocole A. Hypothèse : il existe une fausse route à la salive.
Protocole B
d'aspiration
d'aspiration endocanulaire
Hypothèse formulée : il existe une
fausse route au RGL
1ère aspiration
endocanulaire
Pas de couleur
bleue.
Aspect bleuté
des sécrétions
poursuite de
l'évaluation
Fin de
l'évaluation
2ème
aspiration
Conclusion:
endo-canulaire
ballonnet dégonflé
RGL, inhalation et
perméabilité du
ballonnet
Pas de couleur
bleue
Aspect bleuté
des sécrétions
poursuite de
l'évaluation
Fin de
l'évaluation
3ème
aspiration
Conclusion:
RGL et
Inhalation
endo-buccale et
endo-pharyngée
Pas de couleur
bleue
Aspect bleuté
des sécrétions
Fin de
l'évaluation
Fin de
l'évaluation
Conclusion:
Il n'y a pas de
fausse route
Conclusion:
RGL et présence de
stases: risque d'inhalation
Fig. 9 : Protocole B. Hypothèse 2 : il existe une fausse route au RGL.
Fig. 10 : Protocole C. Incitation inspiratoire lors du
drainage bronchique manuel. Aucune pression
abdominale n‟est appliquée.
Fig. 11 : Protocole C. Accélération du flux expiratoire,
par pressions manuelles abdominales et thoraciques.
Fig. 12 : Examen videoradioscopique de la déglutition
d‟une cuillère à café de baryte.
Annexe 2
Recueil de données
Nom :…….....................
Prénom :………………………
Age :……………
Date et motif d’hospitalisation :……………………………………………………………....
Antécédents médicaux :………………………………………………………….....................
…………………………………………………………………………………………………..
Antécédents chirurgicaux :………………………………….....................................................
…………………………………………………………………………………………………...
Traitement médicamenteux : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Température :……………..........
Score de Glasgow:............................
Mode respiratoire :……………………………………… Sat O2 : ………..
Date de trachéotomie : …………………
FR :…………..
Type de canule :…………………..
Il y a-t-il eu intubation :
oui (Date :……………...)
non
Si oui, préciser les circonstances, les complications éventuelles, et la date d’extubation :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Encombrement
Date d’apparition : ………….. Localisation :……………………...
Aspect et quantité des sécrétions :………………………………………………………………
Mode d’alimentation
Gastrostomie
Sonde naso-gastrique
Continue
Fractionnée (horaires :…………………………)
Troubles de déglutition antérieurs à l’hospitalisation
non
Prise en charge kinésithérapique
Drainage bronchique manuel (DBM)
Utilisation de pressions abdominales pour le DBM
oui (préciser le type) …...
non
non
oui
oui
Fréquence et horaires de prise en charge : ……………………………………………………..
Stases endo-pharyngée
Stases endo-buccale
non
non
oui
oui
Informations supplémentaires :…………………………………………………………………
PROTOCOLES A et B
Hypothèse 1 : Il existe des fausses routes à la salive
Protocole A :
Nom :
Prénom :
Colorer la cavité buccale au bleu de méthylène.
Date :……………….
Heure :…………………….
Quantité :…………………..
DBM avec pression abdominale avant l’aspiration
non
Si oui, préciser :
Date………………. Heure :…………………..
oui.
Réaliser une aspiration endo-canulaire, ballonet gonflé.
Date :……………….
Heure :……………………
Aspect bleuté des sécrétions :
non
oui
Commentaires : …………………………………………………………………………………
Si non, dégongler le ballonet, attendre 10 minutes et réaliser une aspiration endocanulaire.
Aspect bleuté des sécrétions :
non
oui
Commentaires : …………………………………………………………………………………
Hypothèse 2 : Il existe des fausses routes suite à un reflux gastro eosophagien.
Protocoles B :
Injecter du bleu de méthylène dans la poche d’alimentation prévue pour le patient.
Date :……………….
Heure :……………………
Quantité :……………………..
Réaliser une aspiration endo-canulaire, ballonet gonflé.
Date :……………….
Heure :……………………
Aspect bleuté des sécrétions :
non
oui
Commentaires : …………………………………………………………………………………
Si non, dégongler le ballonet, attendre 10 minutes et réaliser une aspiration endocanulaire.
Aspect bleuté des sécrétions :
non
oui
Commentaires : …………………………………………………………………………………
Réaliser une aspiration endo-buccale et naso-pharyngée.
Aspect bleuté des sécrétions :
non
oui
Si oui, préciser la localisation :………………………………………………………
PROTOCOLE C
Nom :
Prénom :
Hypothèse 3 : Drainage bronchique manuel (DBM) sous contrôle vidéoradioscopique
Injecter la solution barytée dans la poche d’alimentation prévue pour le patient.
Date :……………….
Heure :……………………
Drainage bronchique manuel :
Quantité :………………….
Date :
Heure :
Détailler l’installation du patient :
………………………………………………………………………………………………
Réaliser un drainage bronchique manuel avec pression abdominale.
Ascension du contenu gastrique
non
oui
Si oui, préciser la série, et le temps écoulé : ……………………………………………...........
Commentaires :………………………………………………………………………….............
.
…………………………………………………………………………………………………...
Protocole de surveillance des fausses routes ;
fiche de liaison
Merci de noter dans le tableau, l’heure de l’aspiration endo-canulaire, la présence ou non de
bleu dans les sécrétions, et sa quantité (approximative).
Heure
Présence (oui, non)
Merci.
Quantité (+, ++, +++)
Les Kinés
Annexe 3
Recueil des données ; cas clinique
Nom :
X
Prénom :
X
Age : 63 ans
Date et motif d’hospitalisation : Hémorragie ventriculaire massive. J 65
Antécédents médicaux : Hypertension artérielle traitée.
Antécédents chirurgicaux : Dérivations ventriculaires externes
Traitement médicamenteux : Deroxat, Lioresal, Transdate, Loxen, Atacand, alpress,
paracetamol, mucofluid.
Température : 37, 4 °C
Score de Glasgow: 11/15
Mode respiratoire : Spontané
Sat O2 : 99% FR : 30/min
Date de trachéotomie : depuis 1 semaine
Type de canule : non fenêtrée
Il y a-t-il eu intubation :
non
oui (Date : il y a 2 mois)
Si oui, préciser les circonstances, les complications éventuelles, et la date d’extubation :
Intubé le jour de l’accident vasculaire cérébral, extubé il y a 1 mois.
Encombrement
Date d’apparition : il y a 45 jours
Localisation : bases (bilatéral)
Aspect et quantité des sécrétions : très productive, aspect muqueux, couleur blanc beige.
Mode d’alimentation
Gastrostomie
Sonde naso gastrique
Continue
Fractionnée (horaires : 9h, 12h, 18h)
Troubles de déglutition antérieurs à l’hospitalisation
non
Prise en charge kinésithérapique
Drainage bronchique manuel (DBM)
Utilisation de pressions abdominales pour le DBM
oui (préciser le type) …...
non
non
oui
oui
Fréquence et horaires de prise en charge : 2 fois par jour, 11h et 15h
Stases endo-pharyngée
Stases endo-buccale
non
non
oui
oui
Informations supplémentaires : attitude en extension irréductible du rachis cervical
(hypertonie).
PROTOCOLES A et B ; cas clinique
Hypothèse 1 : Il existe des fausses routes à la salive
Protocole A :
Nom :
X
Prénom :
X
Colorer la cavité buccale au bleu de méthylène.
Date :……………….
Heure : 9H
Quantité : 1ml bleu / 5ml d’eau
DBM avec pression abdominale avant l’aspiration
Si oui, préciser :
Date………………. Heure : 12H
non
oui.
Réaliser une aspiration endo-canulaire, ballonet gonflé.
Date :……………….
Heure : 12H07
Aspect bleuté des sécrétions :
non
oui
Commentaires : …………………………………………………………………………………
Si non, dégongler le ballonet, attendre 10 minutes et réaliser une aspiration endocanulaire.
Aspect bleuté des sécrétions :
non
oui
Commentaires : Sécrétions totalement bleues, aspect muqueux.
Hypothèse 2 : Il existe des fausses routes suite à un reflux gastro eosophagien.
Protocoles B :
Injecter du bleu de méthylène dans la poche d’alimentation prévue pour le patient.
Date :……………….
Heure : 12H00
Quantité : 1 ml bleu / 500ml nutrition
Réaliser une aspiration endo-canulaire, ballonet gonflé.
Date :……………….
Heure : 10H (le lendemain, 22H écoulées)
Aspect bleuté des sécrétions :
non
oui
Commentaires : …………………………………………………………………………………
Si non, dégongler le ballonet, attendre 10 minutes et réaliser une aspiration endocanulaire.
Aspect bleuté des sécrétions :
non
oui
Commentaires : Sécrétions muqueuses en partie bleues.
Réaliser une aspiration endo-buccale et naso-pharyngée.
Aspect bleuté des sécrétions :
non
oui
Si oui, préciser la localisation :………………………………………………………
PROTOCOLE C ; cas clinique
Nom :
Prénom :
Hypothèse 3 : Drainage bronchique manuel (DBM) sous contrôle vidéoradioscopique
Protocole C :
Injecter la solution barytée dans la poche d’alimentation prévue pour le patient.
Date :……………….
Heure : 15H00
Drainage bronchique manuel :
Quantité : 100ml baryte
Date :
Heure : 15H25
Détailler l’installation du patient :
Décubitus dorsal, jambes fléchies.
Réaliser un drainage bronchique manuel avec pression abdominale.
Ascension du contenu gastrique
non
oui
Si oui, préciser la série, et le temps écoulé : ……………………………………………...........
Commentaires : L’augmentation de la pression intra gastrique est visualisée, par augmentation
de la taille de l’estomac lors des pressions abdominales.
Annexe 4