Cathéters veineux de longue durée pour la nutrition - CClin Sud-Est

Cathéters
veineux
de longue
durée
pour la
nutrition
parentérale
DR P. GELAS - D BARNOUD
Nutrition Clinique Intensive - H.C.L. - LYON
plan
Rappels sur les cathéters utilisés en
nutrition parentérale
Les complications – dont l’infection du
cathéter
Prévention de l’infection
Protocoles de soins
Moyens « médicamenteux » (verrous)
Éducation/formation
Différents abords veineux
Les cathéters en polyuréthane : cathéters veineux
centraux 1 à 3 voies
Les cathéters « de bras » « PICC »
Les cathéters tunnelisables sans manchon
Les cathéters tunnelisables avec manchon (cuff)
Les chambres implantables
Matériels particuliers :
Les cathéters à valve distale (Groshong)
Cathéters veineux simples
Cathéter simple
Cathéter simple
(et PICC): proximité point
d’entrée / veine
Préférer la veine sous-clavière
Eviter la veine fémorale
Risque infectieux important
Différents abords veineux (2)
Les cathéters en polyuréthane : cathéters veineux
centraux 1 à 3 voies
Les cathéters « de bras » « PICC »
Les cathéters tunnelisables sans manchon
Les cathéters tunnelisables avec manchon (cuff)
Les chambres implantables
Matériels particuliers :
Les cathéters à valve distale (Groshong)
Les cathéters enduits d’antibiotiques
Les cathéters d’hémodialyse
Le PICC peripherally inserted central catheter
Risque infectieux très proche de celui
du cathéter profond
Risque sur la ligne de perfusion
=> idem
Risque lié à la difficulté
du pansement
=> Supérieur ??
Le PICC en Schéma
site brachial
en version «gauche
groupé »
Point d’entrée :
Au dessus du pli du coude,
veine céphalique
ou veine humérale
Stabilisateur
adhésif
Clamp
Première connexion
Le PICC line
Le PICC line : dispositif de fixation
Stat Lock
Le PICC line
Pansement : phase délicate
Pansement : phase délicate
(ablation de l’ancien stat lock, pose du nouveau)
Pansement : phase délicate
PICC
Peripheral
Inserted
Central Catheter
Technique développée depuis 1990, surtout en
Amérique du Nord.
Cathéter 1-2 lumières, 4 à 7F : petit diamètre si
possible
Repérage veineux par échographie
Risque de thrombose veineuse 3,9% ( si veine
céphalique ou calibre 6F) [Grove JR. JVIR 2000; 11:837-40]
PICC line
Peripheral Inserted Central Catheter
Risque bactériémique
• Méta-analyse de 200 études du
01/01/96 au 01/07/05 [Maki DG. Mayo
Clin Proc 2006]
– Voie veineuse périphérique : 0,4 %
– Piccline en séjour hospitalier : 2,4 %
– VVC en unité de soins intensifs : 2,5 %
– Site implantable : 3,6 %
PICC line
Peripheral Inserted Central Catheter
Ses indications demandent encore à
être précisées
– Alternative à la VVC sans manchon
– Durée 4-8 semaines
– Formation du personnel (fixation et
pansement spéciaux)
– Obésité, trachéotomie, …
PICC : chercher l’erreur
Différents abords veineux en NP
(3)
cathéters siliconés ou Polyuréthane, avec cuff :
Cathéter de Broviac (Ø 1 mm) : réservés initialement
pour les enfants
Cathéter de Hickman (Ø 1,6 mm) : pour les adultes
Cathéter de Groshong à valve
Cathéter Nutricath
Cathéters
à manchon
manchon
clamp
Polyuréthane ou silicone
Le silicone préserve
mieux les veines, au prix
d’une paroi plus épaisse.
Broviac
Pose et dépose par un
médecin expérimenté
Groshong
Cathéters à manchon
Cathéters à manchon de
Groshong
Le tunnel
Intérêt : éloigner le point d’entrée de la veine
Tunnel et manchon
Intérêt : assurer la fixation du cathéter sans fil
Manchon = Absence de fil de retenue
Rôle de la cuff :
barrière bactérienne ?
Les sites implantables
Chambres ou Port-a-cath (PAC) :
large choix
Sites doubles
Difficulté à maintenir la stérilité en cas
d’utilisation permanente
Sites implantables
toutes les tailles !
Aiguille en
place :
protection
faible
contre le
sepsis
cutané !
Pansement contraignant !
Principales indications des CCI
perfusions intermittentes
La nutrition parentérale de longue durée
Mais à moins de 5 perfusions/sem
Ou séquentielle
La chimiothérapie
L’antibiothérapie de longue durée
Cas particuliers :
Immunoglobulines, albumine
Facteurs anti-hémophiliques
Traitements anti-viraux (CMV)
Les complications
Infection – prévention de l’infection
Autres complications
Principales complications
Infection : colonisation, septicémie,
tunnellite
Embolie gazeuse
Thromboses veineuses
Occlusion : sang, précipités médicamenteux
Complications mécaniques :
Déplacements, coudures
Désunion du site, perte accidentelle
Pincements, rupture intravasculaire
Hématomes, extravasation
ILCVC : les diagnostiquer !
Etude prospective du 01/09/2009 au 31/10/2010
en NPAD (Dr Lauverjat)
60 septicémies pour 49 patients
25% sous formes atypiques :
•
•
Anomalies biologiques : CRP , plaquettes ,
lymphocytes , globules blancs , créatininémie ou
transaminases Signes cliniques : fièvre – frissons 73%, céphalées
33%, nausées – vomissements 27%, myalgies 27%,
aucun signe clinique 20%
ILCVC : les surveiller !
Localisations secondaires pas si exceptionnelles
Plus fréquentes avec le Staphylocoque
auréus
Rencontrées avec les staphylocoques non auréus
Recherche orientée par la clinique, et
systématique si récidive (rechute ?) au même
germe
Localisations
secondaires :
Spondylodiscite
Endocardites
Prévention des ILCVC =
Asepsie encore et toujours
Intérêt des protocoles et
de la formation des IDE
Soins infirmiers
Précautions d’asepsie selon
des règles très strictes
Masque et charlotte pour le
patient et l’opérateur
Lavage antiseptique des mains
avant toute manipulation
Utilisation de sets de
branchement et
débranchement, surblouse,
gants stériles
Pas de robinet 3 voies mais
utilisation de tubulures en Y
Modalités d’entretien
Surveillance de l’état du
pansement à chaque poste
Contrôle du reflux à chaque
utilisation ou à chaque poste
en cas de perfusion continue
Vérification de la compatibilité
chimique de chaque
médicament avec la NP
Changement de tubulure
toutes les 24 à 72 H, de
prolongateur et/ou d’aiguille
de Hüber tous les 7 jours
Modalités d’entretien
Après une poche de nutrition
parentérale ou de produits
sanguins, rinçage à haute
vitesse avec 100 ml soluté salé
0,9%.
Après utilisation, selon le
protocole de Service, le rinçage
se fait pour la plupart des
équipes en France avec du
sérum physiologique 10 ml
injecté de manière pulsé.
Etre attentif à tout
changement ou nouveauté !
Quelques exemples
Suivre tout changement dans l’application du
protocole : par exemple transfert de l’Unité de
nutrition intensive vers un autre site (1ère année)
6
Cas pour 1000 jour- Catheters
5,15
5
4
3
2,37
2
1
0
Avant transfert
Après tranfert
Changement de la solution alcoolique
DR CHAMBRIER C.
5
Cas pour 1000 jour-catheter
4,5
4,22
4
3,5
3
2,5
2,47
2
1,5
1
0,5
0
Chlorexidine alcoolique 5%
Chlorexidine alcoolique 2,5%
Utilisation d’une nouvelle valve : valve « autoflush »
DR CHAMBRIER C.
7
Cas pour 1000 jour-KT
6,1
6
5
4
3,33
3
2
1
0
Avant autolflush
Après autoflush
Verrous
Verrous antiseptiques :
Citra-LockTM 46,7%
TauroLockTM
Verrous antibiotiques :
VancomycineR (12,5 mg/ml)
AmiklinR (10 mg/ml)
GentallineR (10 mg/ml)
Injection de 2-3 ml
sans rincer.
Seul le
Taurolock
agirait à
travers le Biofilm bactérien
Certains patients méritent une
attention particulière !
Patients en réanimation : soins infirmiers très
surveillés, cathéters changés systématiquement
ou au moindre doute
Patients cancéreux avec un site implantable
et une nutrition parentérale (risque
thrombotique, infectieux avec aiguille sans
protection cutanée)
Patients en insuffisance intestinale
définitive
En conséquence, pour ces
patients insuffisants intestinaux
Positionner parfaitement le cathéter
Mettre en place des protocoles de
soins infirmiers très stricts et les
évaluer régulièrement
Prévenir le risque infectieux des
cathéters (Taurolock, …)
Prévention par l’éducation
et/ou formation
du patient et des soignants
au domicile
Étape incontournable pour la
nutrition parentérale à domicile
Education thérapeutique
Les autres complications
Embolie gazeuse
(DR Delafosse – Médecine hyperbare – HEH)
1969/
1977
26 cas
1978/
1988
75 cas
1989/
2002
83 cas
-
3
3
20
45
53
Mauvaise utilisation
1
7
4
Défaut matériel
-
2
2
Flacon sous pression
5
3
-
Retrait de VVC en
position assise (<5 min)
-
15
21
Pose VVC
Déconnexion débranchement
Le cathéter central
risque de pneumothorax
Embolie gazeuse lors du retrait
Thrombose ?
Perte récente du reflux
veineux !
Gaine de fibrine
Thrombose veineuse
Comment choisir,
pour la nutrition parentérale ?
comparatif
Broviac
Hickman
Groshong
PICCline
Site
Médecin
AR
AR
Rx
Chir
Embolie
gazeuse
+
±
±
0
Cicatrices
+
++
+
++++
Risque AES
0
++
0
+
0
+
++
±
Biologie
Utilisation Séquentielle
Continue
Gravité de
l’infection
+
Séquentielle
Continue
+
Séquentielle Séquentielle
Continue
+
+++
Conclusion
La durée de vie de l’abord veineux dépend
de la qualité de sa prise en charge.
Les complications sont nettement réduites
en cas d’utilisation de protocoles validés et
appropriés par une équipe formée.
Des études cliniques sont encore
nécessaires pour parfaire la technique de
l’abord veineux.