Physiopathologie Mécanismes
publicité
Physiopathologie Mécanismes ILC Colonisation • La colonisation de l’extrémité endovasculaire du cathéter précède l’infection • Son origine ? – Le site d’insertion pour les cathéters de courte durée, au moment de la pose – La manipulation des raccords et robinets • Rôle du biofilm – les bactéries sont productrices de slime, qui favorise l’adhérence sur les matériaux inertes Les mécanismes d’ILC 4 origines de la colonisation du cathéter 65% : surtout 1. à partir du point de ponction si KT courte durée au moment de la pose ou par migration le long du cathéter à partir de la peau 2. la ligne : pavillon, raccords… 3. l’infusat 4. voie hématogène 30% : surtout si KT longue durée Aujourd’hui plus rares : <5% <10% des cathéters se colonisent à l’occasion d’une bactériémie, rôle favorisant de la présence d’un manchon fibrino-cruorique à l’extrémité du cathéter Les mécanismes d’ILC Origine des germes Exogène - flore du soignant - flore de l’environnement de soins Origine des germes Endogène - flore du patient Mécanisme de la contamination Endoluminal -/ manipulations -/ infusats Mécanisme de la contamination Extraluminal - peau, contacts • De la colonisation à l’infection – Dans ¾ des cas la colonisation du cathéter reste isolée • les cathéters retirés et cultivés sont colonisés pour 5.73% patients alors que le taux de bactériémies ou d’ILC est de 1.44% (Réa Sud-Est 2012) – Le passage de la colonisation à l’infection est fonction du microorganisme et de sa pathogénicité, de la gravité du patient… Illustration : quel mécanisme? Histoire vraie Homme de 57 ans admis pour traitement endocavitaire d’une fibrillation auriculaire - 1ère douche antiseptique (la veille), Insertion d’un cathéter court - 2ème douche antiseptique (le jour de l’acte) - Radiofréquence (cathétérisme par voie fémorale) 24 h plus tard : bactériémie à P.aeruginosa Investigation : même souche de P.aeruginosa dans l’eau de la douche, la douchette, le siphon, ainsi que dans le brise jet du lavabo de sa chambre Ref : Peripheral Venous Catheter and Bloodstream Infection Caused by Pseudomonas aeruginosa after a Contaminated Preoperative Shower Sara Romano Infection Control and Hospital Epidemiology, 2013 Biofilm • Matériel : – Téflon et polyuréthane mieux que chlorure de polyvinyle ou polyéthylène • Durée de cathétérisme Particularités : le cathéter artériel Lucet JC Crit Care Med. 2010. Infectious risk associated with arterial catheters compared with central venous catheters. 3532 cathéters Les risques d’ILC ne diffèrent pas : 1‰ j cathéters (comme pour les cathéters veineux centraux) Le risque relatif quotidien (daily hazard rate) d’ILC : • est stable dans le temps pour les catheters veineux centraux après le 5ème jour • augmente significativement à partir du 7ème jour pour les cathéters artériels. →Le changement programmé des cathéters artériels reste à étudier. Valves • Les valves mécaniques augmentent les taux d’ILC! • Quel mécanisme en cause? – désinfection insuffisante – irrégularités dans le flux (selon design interne) : bras morts localisés = réservoirs= niches? →Les valves recommandées sont les valves à septum préfendu. Valves à septum préfendu Épidémie d’ILC Incidence des ILC : multipliée par 2.7 Augmentation reliée au changement de valve. • Absence d’augmentation en % des contaminants • Intérêt de la surveillance • Intérêt des valves transparentes Valves • Contamination du sang prélevé par l’intermédiaire des valves – Fréquence variable selon les valves – Faux positifs (patients asymptomatiques) Le pansement • Am J Respir Crit Care Med. 2012 Randomized controlled trial of chlorhexidine dressing and highly adhesive dressing for preventing catheter-related infections in critically ill adults. Timsit JF Les pansements imprégnés avec de la chlorhexidine réduisent les taux d’ILC. Les pansements très adhésifs augmentent le risque de colonisation cutanée. Le pansement Crit Care Med. 2012 Dressing disruption is a major risk factor for catheterrelated infections. Timsit JF 1419 patients de réanimation 11 036 pansements de cathéters artériels et veineux Résultats : Pansements refaits avant la date programmée dans 68% des cas La colonisation cutanée augmente significativement avec le nombre de décollements; moindre décollement du pansement pour les catheters sous-claviers Si 2ème pansement décollé : risque d’ILC multiplié par 3. Si dernier pansement décollé, multiplié par 10. Question 2 • Quelles est la part du mécanisme endoluminal dans la survenue des ILC? – – – – < 10% 10-30% 30 à 50% > 50% Réponse, 2ème question Mécanisme endoluminal : 25% Parfois plus : 67% en néonatologie Démonstration par des études de biologie moléculaire : (Safdar N, 2004) (Garland JS, 2008) Mécanisme extraluminal : 45% 20% néonatologie 2 axes majeurs de prévention 1 : la colonisation de la peau 2 : les manipulations
