recherche et pathologies cardiovasculaire
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Physiopathologie Chapitre IV (Le Gallais) (1/10) RECHERCHE ET PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES Rappel : Pathologie Cardiovasculaire A. Nature Le terme de pathologie cardiovasculaire regroupe les coronaropathies et les myocardiopathies. Ce sont des maladies de l’organisme : tout signe coronarien doit être un signe. 1) Coronaropathie La coronaropathie est une affection sur les artères coronaires qui provoque des infarctus ou des angors (douleur violente qui s’arrête). Ce sont des troubles vasculaires qui proviennent d’une mauvaise perfusion musculaire. Elle peut être proximale (proche du cœur) ou distale. Elle peut provoquer des cardiopathies non-immunes. Il y a infarctus quand la nécrose du myocarde majore le trouble du muscle cardiaque. A ce moment là, la cardiomyopathie va prédominer. On parle de cardiomyopathie coronarienne et non auto-immune. 2) Myocardiopathie La myocardiopathie est une dégénérescence du muscle cardiaque dans sa fonction contractive. On est en bonne santé puis, la contraction du myocarde est inefficace. Elle fait souvent suite à des maladies auto-immunes : les anticorps se fixent sur le muscle cardiaque. Elle intervient entre 30 et 50 ans. B. Sévérité On distingue 2 types de patients : - Coronariens : ils ont des problèmes de coronaires mais pas de muscle cardiaque. On les appelle aussi CAD : Coronary Artery Disease. - Insuffisants Cardiaque ou CHF : Cardiac Hearth Failure. Quelles sont les différences cliniques : - Douleur - Je ne peux plus respirer : dyspnée. NB : il faut faire la différence entre la dyspnée cardiaque et respiratoire. Il y a des signes physiques et fonctionnels : Les signes physiques sont mis en évidence par les yeux ou les mains… Pour détecter un petit œdème pulmonaire à l’auscultation, quand le patient est insuffisant cardiaque, il a des râles humides. NB : il faut faire attention à l’interprétation des médecins. Examens complémentaires : - Radio des poumons : vision d’un flou pulmonaire à cause de l’eau. 1 Physiopathologie Chapitre IV (Le Gallais) (2/10) - Echographie : elle donne l’indice de fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG). La norme est à environ 70% et si c’est < de 45 à 50%, on parle d’insuffisance. Le sujet coronarien se situe entre les 2. NB : quand le FEVG est < à 20%, le sujet a besoin d’une transplantation cardiaque. L’objectif du réentraînement n’est pas d’augmenter la FEVG mais de diminuer la dyspnée et l’eau contenue dans les poumons. II. Coût Economique et Réinsertion Professionnelle Ex : la grippe n’est plus un problème de santé publique grâce aux vaccinations. A. Coût de l’Insuffisance Cardiaque Il y a 500 milles cas en France par an et plus de 30 milles décès. Il existe 2 types de soins : - Les traitements ambulatoires : le sujet reste chez lui. Cela entraîne 3 types de frais : La consultation : au moins une fois tous les 2 mois. Les examens. La prise de médicaments. Cela représente environ 1,1 milliards de francs par an soit 15 %. Les hospitalisations : pour environ 10 jours, il faut compter 23 500 francs s’il n’y a pas d’examens ou d’opérations en plus. Cela représente environ 6,2 milliards de francs soit 85 %. - Le coût global est de 7,3 milliards de francs par an soit 1 % des dépenses de santé. NB : le nombre de patients augmente à cause des nouvelles technologies mais comme elles sont de plus en plus chères, les coûts augmentent chaque année depuis 1992/1993. B. Coût du Réentraînement et de la Rééducation Enquête de Monpère : Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, tomme 93, n° 7, juillet 2000. Pour les personnes ayant fait un infarctus (IDM), 65,2 % ont repris le travail sans réentraînement contre 85,2 %. De la même façon pour les personnes ayant subit un pontage, 63,1 % ont repris le travail sans réentraînement contre 73,2 %. C’est important pour la reprise du travail de se réentraîner. Lorsqu’on se réentraîne, on est hospitalisé moins longtemps, on reprend le travail plus vite et donc on touche moins d’indemnités… Cela coûte moins cher de se réentraîner. 2 Physiopathologie Chapitre IV (Le Gallais) (3/10) On peut réentraîner tous les patients cardiaques sauf contre-indication absolue (aggravation du cas). Le plus gênant, ce sont les troubles du rythme cardiaque car on s’expose à la mort subite. On utilise le réentraînement segmentaire pour diminuer les résistances périphériques : on agit sur la maladie secondaire pour éviter le déconditionnement périphérique. C. Réinsertion Professionnelle Le suivi du patient se fait à 1 an, 3 ans et 7 ans pour établir une courbe actuarielle. Etude sur 28 patients : A 1 an, 78,9 % travaillent soit une diminution de 20 %. A 3 ans, 62,5 % travaillent soit une diminution de 20 %. A 7 ans, 40,7% travaillent, soit une diminution de 20 %. Que font ceux qui ne travaillent pas ? 15 % sont en longue maladie ou invalidité. 5 % sont à la retraite 1 an après, 20 % 3 ans après et 40 % 7 ans après. 1,6 % sont décédés après 3 ans et 6,8 % après 7 ans. NB : A 1,8 %, on considère que l’opération, la prise en charge est maîtrisée. 7 ans après, 10 personnes sont perdues de vue. La reprise du travail est importante ainsi que le pourcentage de suivi. Le processus de retraite fondamental se met en place à cause de l’âge ce qui entraîne une inactivité accentuée à cause du retrait en ville. La vie n’est que du bonus donc on quitte le groupe de réentraînement. Le réentraînement est très important même si on ne le fait pas tous les jours. Schéma du cœur. D. Facteurs Influençant le Délai de la Reprise du Travail L’Age Il y a 3 tranches d’âge : < à 40 ans, entre 41 et 50 ans, de 51 à 60 ans. En dessous de 40 ans, les problèmes sont souvent plus grave car il y a plus de facteurs de risques sauf pour les sportifs. Il n’y a pas de différence significative. La Localisation de l’Infarctus Antérieure ou autre mais il n’y a pas de différence significative. La Désobstruction des Coronaires La différence n’est pas significative. Désobstruction par enzyme = thrombose. Désobstruction par sonde = angioplastie. L’Evènement Cardiaque en Phase Aiguë La différence est significative : <0,001. C’est le seul facteur qui peut influencer le délai de reprise du travail. 3 Physiopathologie Chapitre IV (Le Gallais) (4/10) Le Pontage La différence n’est pas significative. NB : plus on s’éloigne de l’accident, plus on gagne en espérance de vie. Les 3 premières minutes et les 6 premières heures sont critiques s’il arrive des évènements. Après ça, on ne peut plus agir. Il faut agir le plus vite possible. III. Exploration Elle est très importante et permet de faire un diagnostic, elle affirme la maladie et classe la sévérité. Elle permet un suivi du patient et de mesure l’efficacité du traitement et du réentraînement. But : Il faut passer des techniques invasives aux techniques non invasives. Pour cela, il faut développer de ces techniques non invasives et les valider. A. Techniques Invasives L’Epreuve Hémodynamique (HDM) : Elle sert à mesurer les cavités cardiaques, de voir les pressions, les valves, les saturations et les fonctions ventriculaires. Elle permet de valider une hypothèse d’infarctus grâce à la sonde dans le ventricule. La Coronarographie : Elle sert à juger la sévérité de la maladie. En cas de problème, si la sténose est trop importante, on opère directement et si on ne voit rien, on fait une coronarographie. Elle va déceler le taux d’obstruction de l’artère pour juger l’importance de la sténose. Si elle est < à 70 %, on n’opère pas. B. Techniques Non-Invasives L’Echographie : Elle remplace la coronarographie. Elle peut aussi remplacer l’examen HDM pour les cavités, les valves, les saturations en oxygène et les fonctions ventriculaires. Elle montre les structures du cœur et ses mouvements en temps réel. C’est une technique en perpétuel développement depuis 1976 aux Etats-Unis et depuis 1980 en France. 1976 : TM, unidimensionnelle. 1980 : Bidimensionnelle. 1985 : Echographie couleur. Elle permet de mesurer le sens des flux sanguins : le bleu est « normal » et le rouge présente des troubles. 1990 : Echodoppler. Il mesure la vitesse des flux sanguins. 4 Physiopathologie Chapitre IV (Le Gallais) (5/10) Actuellement : une échographie traditionnelle est une TM, bidimensionnelle et en couleur. 2000 : Echographie TDI (Tissu Doppler Imaging). Elle mesure la vitesse de contraction et de décontraction du myocarde. Elle permet l’étude de la fonction régionale du myocarde. On étudie la fonction muscle et la fonction pompe. On mesure la vitesse de contraction de la parois interventriculaire, antérieure ou latérale et diaphragmatique. Echo 3D : Une sonde donne une image virtuelle. NB : quand un endroit est nécrosé, la région la plus proche est ischémiée, la région proche est lésée et la région périphérique est saine. Holter ECG (electrocardiogramme) : Il mesure la variabilité du rythme sinusal (VRS ou VS) Quand la VRS diminue, il y a un risque de mort subite. Quand la VRS augmente, il y a un bon pronostic vital. De façon générale, les sujets jeunes ont une grande VRS. En fréquence, pour une grande VRS correspond une haute fréquence donc il risque moins d’accident. 5 Physiopathologie Chapitre IV (Le Gallais) (6/10) C. Evaluation de la Dyspnée On le fait grâce à l’échelle de Borg. D. La Qualité de Vie Il y a des questionnaires génériques et scientifiques. Ex : pour les pathologies cardiaques, on utilise le Saint Georges. Ce type de questionnaire se développe depuis 1990 et ils ont explosé depuis 1995. Le réentraînement doit apporter des années à la vie mais aussi de la vie aux années. Ce type de questionnaire s’est développé car l’amélioration physiologique n’était pas flagrante mais le sujet disait aller mieux : il fallait le mesurer de façon objective pour justifier le réentraînement. E. Etat Psychologique Evaluation par un questionnaire sur l’estime globale de soi, validé en France par G. Ninot. F. Exploration de la Fonction Respiratoire Le Poumon : On fait des prédictions possible de récupération, surtout pour les insuffisants respiratoires. On parle de poumon cardiaque car la maladie cardiaque retentie sur les poumons. Un poumon cardiaque avec de capillaire à 3 mmHg est révélateur d’un cœur très atteint et pas intéressant à transférer. La Dyspnée : On étudie les indices de fatigabilité. L’étude de N. Vibarel (1998) a mesuré l’endurance (elle diminue), la force musculaire (elle diminue) et la fatigue musculaire (inspiration ou expiration difficile contre charge). Plus la personne est fatiguée, plus l’endurance et la force musculaire diminuent. Si le TT musculaire est très faible (indice de fatigue), l’endurance et la force sont inévitablement faibles. Le Volume de Réserve Respiratoire : Il faut déterminer s’il s’agit d’une dyspnée cardiaque ou respiratoire pour adapter le réentraînement. Le test épreuve d’effort triangulaire permet de déterminer la V max. (ventilation). Calcul théorique de la V max. = VEMS x 35. La moyenne est de 105 l, pour un VEMS à 3. En moyenne, si on monte à 75 l à la fin de l’effort triangulaire, on n’est pas dyspnéique car il y a une réserve d’air à l’arrivée (réserve ventilatoire d’environ 30 l). Pour une personne cardiaque pure, il n’y a pas de dyspnée donc la V max. th est de 105 l. Il travaille à charge inférieure pour un effort triangulaire à 50 l. la réserve ventilatoire est donc de 50 l donc plus importante que celle d’un sujet « normal ». Les sujets respiratoires (BPCO) on une V max. th à 70 l (VESM = 2). L’effort triangulaire est à 55 l et la réserve ventilatoire à 15 l. 6 Physiopathologie Chapitre IV (Le Gallais) (7/10) IV. Réentraînement Il y a 3 phases A. Intensité de la Phase 2 Il existe 4 intensités différentes : - Le % de VO2 max. : la seuil ventilatoire (SV). - Le % de la FC max. - Le % de la FCRepos (Kervonnen). - Le % de la VO2 de réserve. NB : FC = VO2Repos + 50 % (VO2 max. - VO2Repos). Les mesures faites à partir des valeurs de réserve sont plus justes. Il y a beaucoup plus de corrélation. B. Les Différentes Techniques 1) En France Faire travailler au SV n’a pas de sens car il n’y a pas de dyspnée donc le sujet ne travail jamais au SV. Possible de réentraîner entre 50 et 80 % de la VO2 max. mais de n’est pas très concluant. La meilleure possibilité est de réentraîner à de fortes intentés : 60 à 90 % de VO2 max. ou 60 à 85 % de la FCRepos ou de la VO2 de réserve. 2) Aux Etats-Unis En ce sui concerne les intensités, on parle de : - LI : Law Intensity à 60 % de VO2 max. Le réentraînement à cette intensité provoque des effets périphériques. - HI : High Intensity à 90 % VO2 max. Le réentraînement à cette intensité provoque en plus des effets périphériques des effets centraux sur le muscle cardiaque. NB : Pour 4 mois de réentraînement, il faut faire 2 mois à LI, une semaine entre les 2 et 2 mois à HI. Le problème c’est qu’une différence significative d’intensité entraîne des différences significatives d’effets. L’intensité intermédiaire provoque des effets intéressants. Il faut essayer d’identifier une nouvelle intensité. Une étude a montré que l’entraînement à 50 % de VO2 max., SV ou 60 % de FC max. revient au même car la FC pendant l’exercice est la même. A faible intensité, il n’y a pas de différence significative. 7 Physiopathologie Chapitre IV (Le Gallais) (8/10) Il en est de même pour les hautes intensités, pour un entraînement à 85 % de HRR, 85 % VO2 max. ou 90 % de FC max., il n’y a pas de différences significatives. Il faut donc utiliser une intensité modérée : 70 % de HRR et 70 % de VO2 max.. Tout cela est très théorique, il faut le tester. A priori, c’est très conseillé pour les sujets hypertendus. Si on les entraîne trop bas, c’est inefficace et si on les entraîne trop haut, cela présente des dangers. Il faut être très attentif à cet aspect car l’hypertension est un facteur de risque coronarien. La question des intensités (LI ou HI) se pose depuis 40 ans (Kervonnen). Maintenant, les techniques ont évoluées, les myocardes sont biens plus sains, post accident, qu’avant. Si la LI est inefficace, il faut commencer à réentraîner à l’intensité adaptée, selon la nature et la localisation de l’accident mais aussi en fonction du traitement administré. C’est le cardiologue qui doit définir l’intensité de travail. C. Les Insuffisants Cardiaques Ils ont une dyspnée donc le réentraînement se fait à l’intensité du 1er SV. Ces sujets tolèrent très bien cette intensité. Voir la thèse de N. Vibarel qui a entraîné ce type de sujet à 70 voire 75 % de VO2 max. c’est à dire à une intensité supérieure au SV. Cette intensité est efficace car le poumon est mieux conservé que celui des sujets atteints de BPCO. Ils sont plus à l’aise. D. Quelle Méthode ? Continue ou intermédiaire ? 1) Méthode Continue La méthode continue est plus facile car elle ne présente pas d’à-coups. S’il n’y a pas d’à-coups, il n’y a pas d’adaptation car cela ne représente pas les situations du quotidien. Ex : on peut faire une fois 30 minutes ou 3 fois 10 minutes. 2) La Sweet C’est un nouveau modèle : on parle de méthode en créneau car elle présente des pics et des plateaux. L’objectif est d’alterner des intensités modérées et fortes : on varie l’intensité mais dans un exercice continu. On entraîne mieux avec des contractions (pédaler à l’envers) car la consommation d’oxygène est plus importante. 8 Physiopathologie Chapitre IV (Le Gallais) (9/10) NB : Avec le sweet, pour le même travail, la quantité d’oxygène est plus importante. On utilise de plus en plus des exercices de force pour les réentraînements. On développe beaucoup des modalités de travail segmentaire qui est de grande efficacité. Beaucoup de patients se retirent des listes de transplantation après avoir commencé le réentraînement. E. La Modélisation Elle a été développée en 1975 par Banister puis reprise en France par Busso. Elle porte sur l’entraînement des athlètes de haut niveau. On a fait un transfert de méthode pour passer de l’entraînement des sportifs au réentraînement des patients. La quantité de travail renvoie un effet forme positif et un effet fatigue négatif qui cumulé induisent une performance théorique et l’explique. On peut ensuite comparer la performance théorique et la performance réelle. Il faut un écart maximal entre la forme et la fatigue pour battre des records. Ce qui facilite la tâche c’est que la forme diminue moins vite que la fatigue donc le sujet s’améliore. De la même façon, pour un patient, on prend une performance au début par les tests d’efforts et on veut obtenir avec le réentraînement une meilleure performance à l’arrivée. On cherche à augmenter la capacité de tolérance à l’effort. Les sportifs ne s’entraînent pas tous les jours à la même intensité sinon, il y a un phénomène de stagnation. Il faut varier les intensités et ne pas faire le test de performance juste après un entraînement intense. Il faut déterminer quand la performance sera maximale après l’arrêt du réentraînement pour faire le test et déterminer quand la performance est trop basse pour reprendre le réentraînement à ce moment là. La courbe d’amortissement est de 45 jours (perte de 2/3) et de 180 jours pour obtenir la même performance. Il est possible d’arrêter un entraînement pendant 6 mois et de le reprendre. Pour un patient, la courbe d’amortissement est probablement de 70 jours donc il est possible de stopper le réentraînement pendant 280 jours. 9 Physiopathologie Chapitre IV (Le Gallais) (10/10) Phase 3 Travail de Huonker : Le problème est que l’on ne connaît pas de travail imposé par ces APPN qui sont en plein développement. Les différents tests : - 1500 m seul. - 2500 m avec accord médical. - Pas possible de monter plus haut. Population : 11 sujets IDM (infarctus du myocarde) avec 3 contraintes et 9 sujets témoins. Résultats : Avant le réentraînement : - Diminution de la tension artérielle (TA) mais sous bêta-bloquants Effet négatif. - Augmentation du diamètre diastolique Effet positif. - Augmentation du volume du Ventricule Gauche Effet positif. - Diminution du FE Effet négatif. Après le réentraînement : - Diminution de la TA. - FC < 110 Bpm. - Lactatémie : 2.9 mmol.l-1 pour les coronariens et 2.4 mmol.l-1 pour les témoins. Pour la discussion et la conclusion, voir poly (scanner). Traitement Restauration du tissu nécrosé : création de cellules souches et insertion dans le myocarde. Techniques expérimentales sur les animaux. Réentraînement à HI. 10
