Traitement Des nausées et vomissements en cancérologie.

Traitement des nausées et
vomissements en cancérologie
15 octobre 2007
I)
INTRODUCTION.
 Fréquent lors des chimiothérapies.
 Entraîne une détérioration physique et psychique du patient.
 Entraîne un refus de suite du traitement.
 3 catégories :
o Aiguë : 24 heures après le début de la cure.
o Retardé : après 24 heures et jusqu'à 1 semaine après l'arrêt du traitement.
o Anticipé : s'il a lieu même avant le début du traitement (liées à l'anxiété).
II) PHYSIOPATHOLOGIE.
 Déclenchée par le centre du vomissement situé dans le mésencéphale.
 Mécanismes précis inconnus.
 Pour les vomissements anticipés : stimulation du système limbique du cortex cérébral (vue,
ambiance, odeur de l'hôpital, anxiété).
o Traitement anxiolytique (benzo) : Bromazepam, Diazépame.
 Vomissement immédiat ou aigu : en partie due à la stimulation du chémorécepteur trigger
zone du cortex cérébral, elle réagit en envoyant des messages au centre des vomissements
du cerveau qui provoque une stimulation des réflexes vagaux.
 Vomissement retardé et une partie des vomissements immédiats : Action directe du
traitement anticancéreux sur le tractus gastro-intestinal, libération de sérotonine,
stimulation CTZ et/ou le centre des vomissements.
o Traitement antagoniste de la sérotonine.
 Nausées : symptômes difficilement définissables, associé à une hypersialorrhée, pâleur, etc.
état passager ou permanent.
III) ETIOLOGIE.
 Pouvoir émétique de la chimiothérapie :
o Pouvoir émétique très élevé :
 + 90 %.
o Pouvoir émétique modéré :
 + 30 %.
o Pouvoir émétique faible :
 entre 10 et 30 %.
o Pouvoir émétique minime :
 + 10 %.
 Autres facteurs liés à la chimiothérapie :
o les dosages.
 Dose dépendant.
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o Le mode d'administration.
 Les injections en continu son mieux toléré que les bolus.
Facteurs liés au patient :
o Risque ↗ chez :
 les femmes.
 Les patients anxieux.
 Sujet au mal des transports.
 Vomissements pendant la grossesse.
 Symptômes lors de cure précédente.
o Risque ↘ chez :
 Alcoolisme chronique.
IV) EVOLUTION.
 Première cure souvent déterminante.
 Intérêt de la prescription d'un antiémétique lors de la première cure.
 Éviter les complications liées aux vomissements répétés.
V) ANTIEMETIQUES.
A)
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Les antagonistes sérotoninergiques.
Les SETRONS : inhibe l'action de la sérotonine au niveau central et périphérique.
Ils sont équivalents en termes d'efficacité et d'innocuité.
Taux de réponse comprise entre 40 et 60 % en monothérapie pour les chimiothérapies
hautement émétisante.
Taux de réponse comprise entre 60 et 80 % pour les chimiothérapies moyennement
émétisante.
Différentes formes :
o les formes I. V. (perf ou lente) avant la chimiothérapie.
o Formes orales en prophylaxie ou en relais.
Médicaments d'exception (triple volet).
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1) Effets indésirables.
Céphalées.
Vertiges.
Bouffées de chaleur.
Constipation +++.
Risque cardio-vasculaire en I. V.
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2) Forme pharmaceutique.
Anzemet® dolasétron (cp ou inj).
Kytril® granisétron (cp ou inj ou buvable).
Zophren® ondansétron (cp ou inj ou sirop ou suppo).
Navoban® tropisétron (gell ou inj).
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3) Contre-indications.
Formes lyoc en cas de phénylcétonurie (aspartame).
Formes suppositoire en cas d'insuffisance hépatique.
B) Les corticoïdes.
 Limites la réponse aux stimuli émétogènes.
 Mode d'action hypothétique : il diminuerait l'activité des cytokines et/ou prostaglandines pro
inflammatoires libérées lors de la lyse cellulaire.
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1) Formes.
Dectancyl® dexaméthasone.
Médrol® Solumédrol® méthylprednisolone.
Hydrocortancyl® Solucort® Solupred® prednisolone.
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2) Équivalences.
0,5 mg de Déxaméthasone =
8 mg de Méthyl prednisolone =
10 mg de prednisolone.
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3) Posologie.
20 mg de Déxaméthasone si la chimio est hautement émétisante 15 à 60 minutes avant de la
cure ou 8 mg si la chimio est moyennement émétisante + association Sétrons.
4) Contre-indications.
Viroses (herpès, zona, varicelle...).
État infectieux.
5) Effets indésirables.
En fonction de la posologie quotidienne, de la durée du traitement, de la dose totale, de la
nature du corticoïde, des voies et modes d'administration.
Effets fréquents :
o obésité facio tronculaire, syndrome de CUSHING.
o Diabète, aménorrhée, altération des fonctions sexuelles.
o Hyperlipidémie.
o Hyper catabolisme protidique.
o HTA, hypokaliémie.
o Ostéoporose.
o Effets cutanés.
o Inhibition de l'axe hypothalamo hypophysaire.
EFFETS DU à l'arrêt brutal du traitement :
o insuffisance rénale aiguë.
o Reprise évolutive de l'affection initiale.
Accident digestif fréquent :
o ulcères gastroduodénaux et digestifs.
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o Perforation.
o Pancréatite aiguë ou chronique.
Immunosuppression.
Effets imprévisibles et plus rares :
o troubles neuropsychiques.
o Réactions allergiques.
o Cataracte.
o Glaucome.
o Kératite.
o Thrombose veineuse.
NB : régime hypolipidique, hypoglucidique, hypoprotidique, hyposodé.
C)
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Antagoniste NK1.
NK1 : neurokinine 1 = substance P.
Action périphérique et central par le Inhibition DE l'action de la substance P.
une seule spécialité :
o Emend® aprépitant.
Diminution des doses de Déxaméthasone en association (de 20 mg à 12 mg).
Utilisation exclusive dans les chimiothérapies hautement émétisante (chimiothérapie avec
cisplatine).
Voie orale uniquement.
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1) Protocole précis.
125 mg 30 minutes avant (en association avec un autre traitement).
80 mg le 2ème jour.
80 mg le 3ème jour.
En monothérapie, moins efficaces qu'un Sétron.
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2) Effets indésirables négligeables.
Céphalées.
Vertiges.
D)
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Les antagonistes dopaminergiques.
Blocage des récepteurs D2 de l’aréa post-rema.
À forte posologie, blocage des récepteurs SHT3 = sérotonine (comme les Sétrons)
Activités inférieur à celle des Sétrons.
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1) Différentes formes.
Plitican® alizapride (cp ou inj).
Haldol® halopéridol (inj ou buvable) = post radiothérapie.
Primpéran® Prokinyl LP® métoclopramide.
Vogalène® métopimazine (inj).
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2) Effets indésirables.
 Risque de sédation.
 Effets pseudo parkinsoniens :
o akinésie.
o Rigidité musculaire.
 Hypotension artérielle orthostatique.
 Troubles endocriniens.
NB : utilisation en cas de mauvaise tolérance aux Sétrons, d'échec de l'association Sétrons +
corticoïdes.
VI) STRATEGIE THERAPEUTIQUE.
A) Nausées et vomissements aigus.
 Hautement émétisante :
o Sétrons + corticoïdes voire antagonistes NK1.
o Si échec, antagonistes dopaminergiques + relais par Sétrons en voie orale sur 2 à 5
jours.
 Moyennement émétisante :
o Sétrons + corticoïdes.
B) Nausées et vomissement retardé.
 Hautement émétisante :
o corticoïdes + antagonistes dopaminergiques.
 Moyennement émétisante :
o corticoïdes.
NB : dans les chimiothérapies faiblement émétisante, la prophylaxie n'est pas systématique.
VII) CONSEILS ET PRISE EN CHARGE DU PATIENT.
 Expliquer aux patients l'origine des manifestations perturbantes.
 Expliquer qu'il n'existe pas de lien entre leur intensité et la sévérité du pronostique.
 Proscrire les odeurs fortes :
o le traitement affecte la sensibilité de l'odorat.
o Éviter fritures, poisson, choux, oignon, peinture, parfums.
o Modifier la façon de cuisiner, et les plats.
 Dédramatiser l'altération du goût :
o les saveurs sont perçues différemment.
o Si goût métallique plutôt poisson, oeuf, l'étage, remplacement des légumes verts par
des féculents.
o Boire beaucoup.
 Dans les 24 heures qui précèdent la cure :
o repas léger, non épicé.
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o Limiter la quantité de boissons.
o Apporter des bonbons acidulés ou mentholés.
o Éviter les aliments nouveaux.
Après la cure :
o soda, pain grillé, biscottes.
o Favoriser les repas conviviaux.
o Soigner la présentation des aliments.
o Fruit frais, beaucoup d'eau.
o Aliments hyperprotéiné, hypercalorique ?
Optimiser l'observance du protocole antiémétique :
o respecter rigoureusement l'heure de prise (Avantages des lyoc).
o Penser au suppositoire si la fréquence des vomissements est élevée ou si le patient
ne supporte pas la voie orale.
Ne pas laisser la constipation s'installer :
o proposer la présent charge de la constipation (laxatif osmotique sucré : duphalac®).
o Aliments riches en fibres (légumes, pain, céréales).
o Hydratation suffisante.
En cas de vomissements récurrents :
o Proposer des bains de bouche mentholée.
o Noter les horaires de survenue et la fréquence pour en parler au médecin.
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