Décharge parentale

Décharge parentale
Cette décharge n’exclue pas la présentation d’un certificat médical d’aptitude à la pratique du
cyclisme datant de moins d’un an et/ou une licence en cours de validité le jour de l’engagement.
Tout mineur participant à la manifestation « MultiRando » organisée par l’Association Sportive du
Douctouyre et le Comité des Fêtes de Vira le 18 octobre 2015 est dans l’obligation de fournir une
décharge parentale lors du retrait du dossard sous peine de se voir refuser la participation à
l’évènement.
Je, soussigné,
Nom …………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom ……………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………
Portable …………………………………………………………………………………………………………………………
Père, Mère, ou personne exerçant l’autorité parentale (rayer les mentions inutiles) du mineur
Nom …………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom ……………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance …………………………………………………………………………………………………………
Autorise ce mineur à participer à la manifestation organisée le 18 octobre 2015 par l’Association
Sportive Dunoise et le Comité des Fêtes de Vira.
Les organisateurs ne pourront en aucun cas être tenus responsables en cas d’accident, de
défaillance matériel ou d’une défaillance consécutive à un mauvais état de santé ou à une
préparation insuffisante.
Je suis informé(e) qu’il m’appartient de souscrire personnellement une assurance
maladie/accident et responsabilité civile pour mon enfant.
J’autorise les organisateurs à prendre toutes décisions nécessaires en cas d’accident.
Je me porte également garant financièrement en cas de dommages causés par mon enfant à luimême et intentionnellement à autrui.
Renonciation du droit à l’image
De plus, j’accorde à l’Association Sportive du Douctouyre, au Comité des Fêtes de Vira et à ses
représentants la permission irrévocable de publier toutes les photographies ou les images que
vous avez prises de mon enfant dans le cadre de la manifestation « MultiRando » organisée le 18
octobre 2015. Ces images peuvent être exploitées pour la promotion de l’Association Sportive du
Douctouyre et du Comité des Fêtes de Vira sur support papier ou Internet (ex : presse,
exposition, publicité, internet…).
Fait à …………………………… le ……………………… pour servir et faire valoir ce que de droit.
Signature