Ethmoidite aigue de L’Enfant
Définition
Ethmoidite aigue correspond a l’infection de cellules de labyrinthe ethmoïdal situe entre
l’orbite, les fosses nasales et la base de crane.
Clinique
Ethmoidite aigue extériorisée correspond a l’apparition de l’œdème de l’angle interne de
l’œil, gagnant progressivement la paupière supérieure et inferieure, s’étendant parfois aux
paupières controlatérales. Ce tableau survenant dans un contexte fébrile est pratiquement
synonyme de l’ethmoidite.
2 formes cliniques :
·
Forme œdémateuse : Tuméfaction inflammatoire de la région orbitaire : œdème
palpébral prédominant à l’angle interne de l’orbite et à la paupière supérieure, sans
pus conjonctival, douloureux avec une fièvre élevée (39 à 40°C). La responsabilité de
la sinusite dans cette cellulite palpébrale peut être établie sur les arguments
suivants : absence de pus conjonctival (élimine une dacryocystite ou une
conjonctivite), suppuration nasale unilatérale, parfois hémorragique mais
inconstante, opacité ethmoïdo-maxillaire sur l’examen scannographie.
· Forme collectée périorbitaire: le pus se collecte dans l’orbite, entre le périoste et l’os
planum, entraînant une exophtalmie sans trouble visuel ni trouble de la motilité
oculaire.
Epidémiologie
Ethmoidite aigue se voit principalement t chez le jeune enfant (entre 6 mois et 5 ans) ce qui
est lie a la pneumatisation progressive de sinus et la grande fréquence de rhinopharyngites
virales qui le plus souvent précédant ces sinusites.
Evolution et complications
Ethmoidite aigue est rare mais grave.
Les complications possibles sont :
-
Complications oculo-orbitaires : cellulite palpébrale, abcès orbitaire sous périosté,
cellulite orbitaire (cf. ethmoïdite aiguë de l’enfant)
-
Complications cérébro-méningées : Abcès cérébraux, méningites, empyèmes sous
duraux, thrombophlébite du sinus caverneux
Examens complémentaires
Examens biologiques :
-
-
NFS, CRP : a la recherche de hypernucleose et l’augmentation de la CRP ; le taux
initial de CRP et l’importance de la polynucleose ne préjugent en rien la gravite de
l’infection
Prélèvements bactériologiques : aucun intérêt de fait de la présence et de
l’importance de la flore commensale
Ponction a l’angle interne de l’œil : en cas d’abcès sous perioste, en peropératoire
TDM cérébral et des cavités orbitaires : EXAMEN DE CHOIX, systématique dans les
atteintes rétroseptales et dans les atteintes préseptales après échec de traitement IV
48 heures
Cependant le caractère tardif et souvent irréversible des lésions imposent de faire une TDM
systématique dès le diagnostic d'ethmoidite évoqué pour rechercher une collection retroseptale
extraobitaire ou intra orbitaire. La présence de collection sur la TDM ou la présence d'un seul de ces
signes cliniques imposent le drainage chirurgical de l'abcès et de l'ethmoidite (recommandations
AFSSAPS)
-
Ponction lombaire : en cas de signes méningés
Diagnostic différentiels
C’est le diagnostic des œdèmes périorbitaires dans un contexte fébrile
FIEVRE
Piqure d’insecte
Conjonctivite aigue
0
+/-
Localisation initiale de
l’œdème
Paupière supérieure
Paupières sup et inf
conjonctive
Ethmoidite aigue
Dacryocystite aigue
Staphylococcie
maligne de la face
Cellulite dentaire
Ostéomyélite du
maxillaire supérieur
+++
+/+++
Angle interne de l’œil
Paupière inferieure
Sillon nasogenien
Normale
Rouge
Sécrétions purulentes
Normale
Rouge +/- pus
Normale
++
+
Joue
Paupière inferieure
Normale
normale
Traitement
Les principales bactéries impliquées dans les sinusites sont Haemophilus influenzae et
Streptococcus pneumoniae. La durée totale de traitement est de 7 a 10 jours.
AFSSAPS
En considérant les AMM et l'évolution des résistances bactériennes, l'antibiothérapie de première
intention comporte l'un des antibiotiques suivants, administré par voie orale :
- l'association amoxicilline-acide clavulanique (par exemple Augmentin®, recommandé également
chez l'enfant à 80 mg/Kg/j en 3 prises)
- les céphalosporines orales de deuxième génération (céfuroxime-axétil : par exemple Zinnat®) et
certaines céphalosporines orales de troisième génération (cefpodoxime-proxétil : par exemple
Orelox®, recommandé également chez l'enfant à 8mg/kg/j en 2 prises, céfotiam-hexétil : par exemple
Texodil®)
- la pristinamycine (par exemple Pyostacine®), notamment en cas d'allergie aux beta-lactamines
La durée du traitement est classiquement de 7 à 10 jours. Le cefuroxime-axétil (par exemple
Zinnat®), le cefpodoxime-proxétil (par exemple Orelox®) ont démontré leur efficacité en traitement
de 5 jours, de même, que la pristinamycine en 4 jours.
En cas de complications, le traitement doit être: double ou triple antibiothérapie à large spectre par
voie parentérale incluant Fosfomycine et céphalosporine de 3° génération. La forme collectée et bien
sûr les complications imposent en plus l'abord chirurgical de l'ethmoïde.
Dans cette pathologie, l'utilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses anti-inflammatoires
n'est pas démontrée. Les corticoïdes peuvent être utiles en cure courte, en traitement adjuvant à
une antibiothérapie efficace dans les sinusites aiguës hyperalgiques.
Collège français d’ORL
Le diagnostic de l’ethmoidite aigue impose l’hospitalisation en urgence, la réalisation de
prélèvements bactériologiques et la mise en route d’une antibiothérapie parentérale à large
spectre double ou triple associant Céphalosporines de troisième génération et
Métronidazole. L’adjonction de la Fosfomycine est recommandée en cas de suspicion
d’infection à staphylocoque.
CMIT (College des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales
Ethmoidite aigue se traite par C3G injectable (ceftriaxone ou cefotaxime) associee a la fosfomycine
ou un aminoside.
Protocole de SAU pédiatrique a Villeuve St George
Rocephine 100 mg/kg /j en 1 fois + Vancomycine 45 mg/kg/j en 3 fois
Si formes non compliquées : Augmentin IV 100 mg/kg
Protocole de SAU pédiatrique de Poissy
Augmentin ou Rocephine IV pendant 3 jours puis relais per os
Annexe 1 Posologies des antibiotiques :
Augmentin : 80 mg/kg en 2-4 prises
Cefpodoxime-proxetil (Orelox) : 8 mg/kg en 2 prises
Pristinamycine: 50 mg/kg en 2 prises
Annexe 2 Travail de pédiatre toulousain Dr Laporte Turpin (2005) :
RAPPEL ET PHYSIOPATHOLOGIE
Processus inflammatoire rhino sinusien banal
-
hyperplasie muqueuse des cellules ethmoïdales ( orifices de drainage de calibre réduit ) +
stagnation des sécrétions
-
surinfection : l’extension aux sinus frontaux et maxillaires se fait par contiguïté.
FREQUENCE
2 pics :
• entre 1 et 5 ans
• entre 11 et 15 ans
Surtout hiver et printemps
PRESENTATION CLINIQUE HABITUELLE
Au cours ou au décours d’une infection rhinopharyngée banale, survenue d’un œdème palpébral
inflammatoire, unilatéral, débutant à l’angle interne de l’œil
L’examen clinique doit rechercher 3 signes de GRAVITE :
- l’immobilité du globe oculaire
- l’exophtalmie irréductible
-
l’absence de réflexe photomoteur
DIFFERENCIER CLINIQUEMENT LES ETHMOÏDITES PRESEPTALES DES ETHMOIDITES
RETROSEPTALES
CLASSIFICATION DE CHANDLER
5 stades de gravité croissante
stade 1 : œdème palpébral isolé (atteinte préseptale)
stade 2 : 1 + exophtalmie réductible
stade 3 : 2 + exophtalmie non réductible, ophtalmoplégie partielle, baisse acuité visuelle
stade 4 : 3 + exophtalmie importante, ophtalmoplégie complète, baisse acuité visuelle importante
stade 5 : thrombose du sinus caverneux avec cécité, atteinte oculaire controlatérale, voire réaction
méningée, tableau septique sévère
CRITERES D’HOSPITALISATION
-
Ethmoïdites préseptales débutantes : prise en charge ambulatoire et traitement antibiotique
per os (amoxicilline /ac. clavulanique) 10 jours 2
-
Ethmoïdites rétroseptales ou préseptales après échec de traitement per os (48 heures) :
hospitalisation obligatoire
PRISE EN CHARGE EN HOSPITALISATION
• Bilan biologique (NFS, CRP, hémocultures) et bactériologique (écoulement oculaire)
• PL en cas de syndrome méningé , et à discuter chez le nourrisson de moins d’ 1 an
• Examen ophtalmo
• Examen ORL
• Radiographies de la face nez - front ( asymétrie des 2 régions ethmoïdales, peu spécifique
donc peu d’intérêt)
• Scanner cérébral et des cavités orbitaires : EXAMEN DE CHOIX, systématique dans les
atteintes rétroseptales et dans les atteintes préseptales après échec de traitement IV 48
heures
BACTERIOLOGIE DES ETHMOIDITES
- rarement documentée
- fonction de l’âge et du degré de l’atteinte
Enfant de moins de 5 ans : S. aureus , H. influenzae ,
Pneumocoque
Enfant de plus de 5 ans : S. aureus , Pneumocoque , Strepto A ,
Anaérobies, Bacilles Gram négatif
Atteintes préseptales : H influenzae , Pneumocoque, s. aureus
Atteintes rétroseptales : Idem et bacilles Gram négatif , Mycobactéries, Anaérobies
TRAITEMENT
1 / Local
DRP et soins oculaires
2 / Antibiothérapie : après prélèvements
• Atteinte préseptale débutante non hospitalisée :
amoxicilline / acide clavulanique 80mg/Kg/j per os
• Atteinte préseptale hospitalisée :
amoxicilline / acide clavulanique 80-100mg/Kg/j IV en 3-4 inj +/- aminoside
• Atteinte rétroseptale :
C3G (cefotaxime 100 mg/kg/j en 3 injections) IV + fosfomycine (100 à 200 mg/kg/j en 3
perfusions de 4 H ) IV +/- métronidazole (30 mg/kg/j en 3 injections) IV
3 /Chirurgical
Indiqué si :
atteinte rétroseptale
collection sous périostée
non amélioration malgré antibiothérapie IV efficace
DUREE DU TRAITEMENT
• Non consensuelle ++++
• Atteinte préseptale hospitalisée : 15 jours au total avec relais oral dès apyrexie, amélioration
clinique et biologique
• Atteinte rétroseptale : 21 jours minimum, contrôle neuroradiologique à distance et suivi ORL et
ophtalmo
BIBLIOGRAPHIE
1/ Recommandations de l’AFFSAPS
2/ Collège Français d’ORL
3/ www.infectiologie.com
4/ EMC : pédiatrie « sinusite de l’enfant »
5/ Pilly : « Sinusites »
6/ www.gfrup.com