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Ethmoidite aigue de L’Enfant Définition Ethmoidite aigue correspond a l’infection de cellules de labyrinthe ethmoïdal situe entre l’orbite, les fosses nasales et la base de crane. Clinique Ethmoidite aigue extériorisée correspond a l’apparition de l’œdème de l’angle interne de l’œil, gagnant progressivement la paupière supérieure et inferieure, s’étendant parfois aux paupières controlatérales. Ce tableau survenant dans un contexte fébrile est pratiquement synonyme de l’ethmoidite. 2 formes cliniques : · Forme œdémateuse : Tuméfaction inflammatoire de la région orbitaire : œdème palpébral prédominant à l’angle interne de l’orbite et à la paupière supérieure, sans pus conjonctival, douloureux avec une fièvre élevée (39 à 40°C). La responsabilité de la sinusite dans cette cellulite palpébrale peut être établie sur les arguments suivants : absence de pus conjonctival (élimine une dacryocystite ou une conjonctivite), suppuration nasale unilatérale, parfois hémorragique mais inconstante, opacité ethmoïdo-maxillaire sur l’examen scannographie. · Forme collectée périorbitaire: le pus se collecte dans l’orbite, entre le périoste et l’os planum, entraînant une exophtalmie sans trouble visuel ni trouble de la motilité oculaire. Epidémiologie Ethmoidite aigue se voit principalement t chez le jeune enfant (entre 6 mois et 5 ans) ce qui est lie a la pneumatisation progressive de sinus et la grande fréquence de rhinopharyngites virales qui le plus souvent précédant ces sinusites. Evolution et complications Ethmoidite aigue est rare mais grave. Les complications possibles sont : - Complications oculo-orbitaires : cellulite palpébrale, abcès orbitaire sous périosté, cellulite orbitaire (cf. ethmoïdite aiguë de l’enfant) - Complications cérébro-méningées : Abcès cérébraux, méningites, empyèmes sous duraux, thrombophlébite du sinus caverneux Examens complémentaires Examens biologiques : - - NFS, CRP : a la recherche de hypernucleose et l’augmentation de la CRP ; le taux initial de CRP et l’importance de la polynucleose ne préjugent en rien la gravite de l’infection Prélèvements bactériologiques : aucun intérêt de fait de la présence et de l’importance de la flore commensale Ponction a l’angle interne de l’œil : en cas d’abcès sous perioste, en peropératoire TDM cérébral et des cavités orbitaires : EXAMEN DE CHOIX, systématique dans les atteintes rétroseptales et dans les atteintes préseptales après échec de traitement IV 48 heures Cependant le caractère tardif et souvent irréversible des lésions imposent de faire une TDM systématique dès le diagnostic d'ethmoidite évoqué pour rechercher une collection retroseptale extraobitaire ou intra orbitaire. La présence de collection sur la TDM ou la présence d'un seul de ces signes cliniques imposent le drainage chirurgical de l'abcès et de l'ethmoidite (recommandations AFSSAPS) - Ponction lombaire : en cas de signes méningés Diagnostic différentiels C’est le diagnostic des œdèmes périorbitaires dans un contexte fébrile FIEVRE Piqure d’insecte Conjonctivite aigue 0 +/- Localisation initiale de l’œdème Paupière supérieure Paupières sup et inf conjonctive Ethmoidite aigue Dacryocystite aigue Staphylococcie maligne de la face Cellulite dentaire Ostéomyélite du maxillaire supérieur +++ +/+++ Angle interne de l’œil Paupière inferieure Sillon nasogenien Normale Rouge Sécrétions purulentes Normale Rouge +/- pus Normale ++ + Joue Paupière inferieure Normale normale Traitement Les principales bactéries impliquées dans les sinusites sont Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae. La durée totale de traitement est de 7 a 10 jours. AFSSAPS En considérant les AMM et l'évolution des résistances bactériennes, l'antibiothérapie de première intention comporte l'un des antibiotiques suivants, administré par voie orale : - l'association amoxicilline-acide clavulanique (par exemple Augmentin®, recommandé également chez l'enfant à 80 mg/Kg/j en 3 prises) - les céphalosporines orales de deuxième génération (céfuroxime-axétil : par exemple Zinnat®) et certaines céphalosporines orales de troisième génération (cefpodoxime-proxétil : par exemple Orelox®, recommandé également chez l'enfant à 8mg/kg/j en 2 prises, céfotiam-hexétil : par exemple Texodil®) - la pristinamycine (par exemple Pyostacine®), notamment en cas d'allergie aux beta-lactamines La durée du traitement est classiquement de 7 à 10 jours. Le cefuroxime-axétil (par exemple Zinnat®), le cefpodoxime-proxétil (par exemple Orelox®) ont démontré leur efficacité en traitement de 5 jours, de même, que la pristinamycine en 4 jours. En cas de complications, le traitement doit être: double ou triple antibiothérapie à large spectre par voie parentérale incluant Fosfomycine et céphalosporine de 3° génération. La forme collectée et bien sûr les complications imposent en plus l'abord chirurgical de l'ethmoïde. Dans cette pathologie, l'utilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses anti-inflammatoires n'est pas démontrée. Les corticoïdes peuvent être utiles en cure courte, en traitement adjuvant à une antibiothérapie efficace dans les sinusites aiguës hyperalgiques. Collège français d’ORL Le diagnostic de l’ethmoidite aigue impose l’hospitalisation en urgence, la réalisation de prélèvements bactériologiques et la mise en route d’une antibiothérapie parentérale à large spectre double ou triple associant Céphalosporines de troisième génération et Métronidazole. L’adjonction de la Fosfomycine est recommandée en cas de suspicion d’infection à staphylocoque. CMIT (College des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales Ethmoidite aigue se traite par C3G injectable (ceftriaxone ou cefotaxime) associee a la fosfomycine ou un aminoside. Protocole de SAU pédiatrique a Villeuve St George Rocephine 100 mg/kg /j en 1 fois + Vancomycine 45 mg/kg/j en 3 fois Si formes non compliquées : Augmentin IV 100 mg/kg Protocole de SAU pédiatrique de Poissy Augmentin ou Rocephine IV pendant 3 jours puis relais per os Annexe 1 Posologies des antibiotiques : Augmentin : 80 mg/kg en 2-4 prises Cefpodoxime-proxetil (Orelox) : 8 mg/kg en 2 prises Pristinamycine: 50 mg/kg en 2 prises Annexe 2 Travail de pédiatre toulousain Dr Laporte Turpin (2005) : RAPPEL ET PHYSIOPATHOLOGIE Processus inflammatoire rhino sinusien banal - hyperplasie muqueuse des cellules ethmoïdales ( orifices de drainage de calibre réduit ) + stagnation des sécrétions - surinfection : l’extension aux sinus frontaux et maxillaires se fait par contiguïté. FREQUENCE 2 pics : • entre 1 et 5 ans • entre 11 et 15 ans Surtout hiver et printemps PRESENTATION CLINIQUE HABITUELLE Au cours ou au décours d’une infection rhinopharyngée banale, survenue d’un œdème palpébral inflammatoire, unilatéral, débutant à l’angle interne de l’œil L’examen clinique doit rechercher 3 signes de GRAVITE : - l’immobilité du globe oculaire - l’exophtalmie irréductible - l’absence de réflexe photomoteur DIFFERENCIER CLINIQUEMENT LES ETHMOÏDITES PRESEPTALES DES ETHMOIDITES RETROSEPTALES CLASSIFICATION DE CHANDLER 5 stades de gravité croissante stade 1 : œdème palpébral isolé (atteinte préseptale) stade 2 : 1 + exophtalmie réductible stade 3 : 2 + exophtalmie non réductible, ophtalmoplégie partielle, baisse acuité visuelle stade 4 : 3 + exophtalmie importante, ophtalmoplégie complète, baisse acuité visuelle importante stade 5 : thrombose du sinus caverneux avec cécité, atteinte oculaire controlatérale, voire réaction méningée, tableau septique sévère CRITERES D’HOSPITALISATION - Ethmoïdites préseptales débutantes : prise en charge ambulatoire et traitement antibiotique per os (amoxicilline /ac. clavulanique) 10 jours 2 - Ethmoïdites rétroseptales ou préseptales après échec de traitement per os (48 heures) : hospitalisation obligatoire PRISE EN CHARGE EN HOSPITALISATION • Bilan biologique (NFS, CRP, hémocultures) et bactériologique (écoulement oculaire) • PL en cas de syndrome méningé , et à discuter chez le nourrisson de moins d’ 1 an • Examen ophtalmo • Examen ORL • Radiographies de la face nez - front ( asymétrie des 2 régions ethmoïdales, peu spécifique donc peu d’intérêt) • Scanner cérébral et des cavités orbitaires : EXAMEN DE CHOIX, systématique dans les atteintes rétroseptales et dans les atteintes préseptales après échec de traitement IV 48 heures BACTERIOLOGIE DES ETHMOIDITES - rarement documentée - fonction de l’âge et du degré de l’atteinte Enfant de moins de 5 ans : S. aureus , H. influenzae , Pneumocoque Enfant de plus de 5 ans : S. aureus , Pneumocoque , Strepto A , Anaérobies, Bacilles Gram négatif Atteintes préseptales : H influenzae , Pneumocoque, s. aureus Atteintes rétroseptales : Idem et bacilles Gram négatif , Mycobactéries, Anaérobies TRAITEMENT 1 / Local DRP et soins oculaires 2 / Antibiothérapie : après prélèvements • Atteinte préseptale débutante non hospitalisée : amoxicilline / acide clavulanique 80mg/Kg/j per os • Atteinte préseptale hospitalisée : amoxicilline / acide clavulanique 80-100mg/Kg/j IV en 3-4 inj +/- aminoside • Atteinte rétroseptale : C3G (cefotaxime 100 mg/kg/j en 3 injections) IV + fosfomycine (100 à 200 mg/kg/j en 3 perfusions de 4 H ) IV +/- métronidazole (30 mg/kg/j en 3 injections) IV 3 /Chirurgical Indiqué si : atteinte rétroseptale collection sous périostée non amélioration malgré antibiothérapie IV efficace DUREE DU TRAITEMENT • Non consensuelle ++++ • Atteinte préseptale hospitalisée : 15 jours au total avec relais oral dès apyrexie, amélioration clinique et biologique • Atteinte rétroseptale : 21 jours minimum, contrôle neuroradiologique à distance et suivi ORL et ophtalmo BIBLIOGRAPHIE 1/ Recommandations de l’AFFSAPS 2/ Collège Français d’ORL 3/ www.infectiologie.com 4/ EMC : pédiatrie « sinusite de l’enfant » 5/ Pilly : « Sinusites » 6/ www.gfrup.com
