1 les psychoses

Module Psychiatrie : Les généralités et Classification des troubles – Les Psychoses
2 ème Année – Cours du 19/09/2005
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GENERALITES
La psychiatrie est une branche de la médecine à la différence près que la souffrance n’est pas
forcément visible et les troubles ne peuvent pas être mis en évidence par des examens
concrets (ex : radio, examen de sang, etc.).
La particularité du trouble mental est qu’il est fluctuant, en fonction du moment, de
l’interlocuteur, de l’alchimie entre le patient et le soignant (l’entourage…) d’où l’intérêt
d’avoir l’esprit clair.
Nous avons une position délicate en tant que soignant. La confiance qui va s’instaurer entre
nous et le patient va se faire en fonction de la qualité de la relation. A ce moment là et au fur
et à mesure des entretiens, la confiance peut croître.
Par contre, il ne faut pas que la confiance soit superficielle, il faut une réelle conviction (le
patient sera sensible à l’attention que l’on va avoir envers lui soit par un dialogue, ou
autre…). Cette confiance est importante à atteindre pour que le patient accepte le traitement
qui lui sera proposé.
Pour identifier les troubles, on va chercher des repères que l’on va partager avec les autres et
avec soi même.
Le rôle est donc de soigner et la difficulté est de savoir reconnaître la souffrance.
Un trouble au sens psychiatrique du terme est une souffrance (souffrance physique,
souffrance d’adaptation, souffrance du quotidien…. ;)
Comment décider si la souffrance doit être traitée ? Si un patient demande de l’aide ou
quelques fois il ne demande rien.
Alors que faire pour les patients dans le déni de leur trouble ?
Définition du déni : c’est un mécanisme de défense archaïque par l’intermédiaire duquel la
réalité d’un fait évident est refusée entièrement ou partiellement.
Le déni est une défense pour le patient le soignant peut l’accepter en tant que tel mais quand
il a un trop grande importance, il faut être vigilant. En fonction de notre histoire personnelle
notre sensiblerie, on sera plus ou moins sensible au cas.
Il faudra donc faire appel à l’équipe pluridisciplinaire pour prendre la bonne décision, la
plus adaptée possible au patient..
« Les troubles psychiatriques sont assez rares dans la population, mais sont prenants (mobilise
du temps, de l’énergie, de l’émotion, de la réflexion) » ; d’autant que le trouble
psychiatrique peut être :
 Très banal, léger, plutôt amusant
 Gravissime qu’en le pronostic vital ou fonctionnel est engagé.
 Idées suicidaires.
Aux soignants d’être attentifs.
D’où l’importance du soignant de se remettre en question interdisciplinaire, ne pas se fier
qu’à l’apparence du patient.
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------L’apparence peut être :
 Ce que l’on perçoit à travers ce que l’on voit,
 Ce que l’on perçoit à travers ce que l’on entend,
 Le 6 ème sens (à respecter même si ce n’est pas conventionnel)
Empathie : notion entre sympathie et antipathie. On fonctionne dans un cadre éthique.
L’éthique : ne pas nuire au patient.
La notion du handicap :
 Handicap physique (jambe en moins, rein en moins….)
 Handicap mental plus difficile à reconnaître. On a le souhait de porter assistance à
quelqu’un que l’on perçoit en souffrance. Un handicap tant physique que psychique
n’enlève pas à la personne ses droits (nous sommes tous égaux . Cf loi de mars
2005).
Distinction entre le factuel/émotionnel :
 Le factuel : les faits, la réalité.
 Emotionnel : émotion que dégage le patient et qui nous envahit aussi. Quand nous
sommes envahis, nous sommes paralysés, sidérés, traumatisés.
 Sidéré : ralentissement de la pensée ou accélération de la celle-ci. Quand nous
sommes submergés par l’émotion, on doit essayer de gérer, de continuer à réfléchir.
Le psychopathe est capable de sidérer.
Le psychopathe : c’est un individu qui à des moments de sa vie a des comportements
psychotiques.
La psychose : C’est un trouble mental présentant un délire et/ou une dissociation ou il y a :
 Une perte de contact avec la réalité,
 Une méconnaissance du trouble.
Le transfert : correspond à la projection de représentation (images) sur autrui. Il est
caractérisé par des mouvements affectifs qui peuvent être positifs (si sentiments amicaux) ou
négatifs (lorsqu’il existe une agressivité, une hostilité).
Le contre-transfert : désigne les effets de l’influence du soigné sur la sensibilité
(inconsciente) du soignant.
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GENERALITE SUR LES PSYCHOSES ET
CLASSIFICATION DES TROUBLES
Classification des troubles :
- avantage : langage commun.
- Inconvénients : on se limite à des cas, on va être général. On aura à l’esprit telle
personne a ce trouble, et on aura aussi à l’esprit que cette personne est unique et que
l’on s’adressera à elle de façon personnelle.
1 LES PSYCHOSES
1.1
Définition
Trouble mental présentant un délire et/ou une dissociation. On dira de la sorte que les
symptômes psychotiques se regroupent en deux syndromes :
Un syndrome délirant
Un syndrome dissociatif.
1.2
Remarques
 Des symptômes névrotiques sont possibles dans les psychoses.
 Les symptômes psychotiques excluent le diagnostic de névrose. C'est-à-dire que si
il y a délire et/ou dissociation on ne parle pas de névrose.
 Il y a une perte de contact avec la réalité partielle ou totale (au sens commun
….expl : Oh une table et dit Oh un éléphant).
 Il y a en général une méconnaissance du trouble.
 Dans les psychoses, le pronostic est généralement grave.
 Les psychoses peuvent être aiguës et chroniques.
 Le risque morbide des psychoses est de 2 %.
1.3
Le syndrome délirant
1.3.1 Il existe deux critères
 Le sujet émet des idées en opposition évidente avec la réalité.
 Le sujet a une conviction vis-à-vis de ses idées partielles, totales, fluctuantes
(expl : en regardant la table il est persuadé de voir un éléphant et le soutien…). La
réalité n’est pas évidente à cerner au niveau des soignants.
1.3.2 Les mécanismes du syndrome délirant
C’est le processus par lequel l’idée délirante s’édifie.
Il existe plusieurs processus possibles :
 L’intuition : le sujet admet comme réel et vrai une idée fausse sans vérification,
sans tentative de justification logique. Il en a connaissance de façon immédiate et
intuitive.
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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- L’interprétation : c’est l’explication erronée d’un fait réel.
 L’imagination : il y a là une construction d’un monde, d’évènements, de situation
où généralement la personne joue le premier rôle.
 L’illusion : il s’agit d’une perception réelle mais dénaturée (expl : on voit un
nuage on image une forme : construction de l’esprit. L’illusion peut toucher tous les
sens (expl : le tic tac d’une horloge peut devenir « t’es mort-t’es mort »).
 L’hallucination : perception sans objet à percevoir. On classe celles qui sont :
 Hallucinations
psychosensorielles :
c'est-à-dire
hallucination
par
l’intermédiaire des sens ; l’objet halluciné est à l’extérieur et distant du sujet
(expl : sensation de froid : piqûres) ou cénesthésiques : sensibilité interne
(expl : j’ai un serpent dans le ventre …).
 Hallucinations psychiques : on parle de voix intérieure (voix isolée,
conversation) sentiment d’intrusion car on la sensation d’avoir quelqu’un dans
sa pensée. En France, on parle d’automatisme mental.
Automatisme mental : autonomisation et mécanisation d’une partie de
l’activité psychique (expl : la personne dit j’ai des voix dans ma tête que je
n’arrive pas à contrôler…). Certaines personnes parlent de vol de pensée,
d’échos de la pensée et de commentaires des actes.
1.4
Les thèmes








Hypochondriaque : idées fausses concernant le corps ou son fonctionnement.
Persécution : on cherche à nuire physiquement ou moralement.
Mégalomaniaque : thème de toute puissance de grandeur….
Influence : on a l’impression d’être agile.
Jalousie.
Erotomanie : conviction délirante d’être aimé.
Idée de référence : c’est le sentiment d’être l’objet de l’intérêt d’autrui.
Mystique : union de l’âme avec dieu par l’extase et la contemplation. Un mystique
c’est celui qui cherche à entrer en communication avec dieu par l’extase et la
contemplation. Celui qui l’observe le trouvera bizarre. Il existe beaucoup de
patient qui dégagent quelque chose de mystique ou bizarre.
 Religieux : ex : j’ai vu dieu, j’ai parlé au christ. Il faut croire leur parole, c'est-àdire qu’il faut prendre au sérieux la parole pour faire preuve de respect et
entretenir un bon relationnel à la base de la confiance.
 Messianisme : c’est quelqu’un qui a une mission, c’est souvent relié au thème
mystique.
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1.5
Des caractéristiques structurales
Est-ce que le délire a ou n’a pas de structures ? On va parler de :
1.5.1 Degré de systématisation
On va parler de degré de systématisation ; on va dire qu’il va être systématisé ou non.
 Il sera systématisé quand :
 Le développement est cohérent ou ordonné (expl on a
l’intuition d’être trompé alors on va le faire espionner ;
c’est cohérent).
 Il sera non systématisé quand :
 On a l’intuition qu’on est trompé par expl et que l’on va
se mettre à sauter à cloche pied. Réaction sans rapport
on dit qu’il est polymorphe : enchevêtrement de thèmes
multiples sans recherche d’enchaînement logique.
1.5.2 Le Degré d’extension
Le degré peut être envahissant c'est-à-dire par expl on est persuadé que tout le monde sait
que je suis trompé, la caissière, le pharmacien…
1.5.3 La participation émotionnelle
Le délire peut être vécu de façon différente soit rien ne transparaît soit on explose.
1.5.4 La vitesse d’apparition, de disparition
L’idée peut rester deux heures puis disparaître de suite ou peut perdurer.
1.6
Syndrome dissociatif
On va parler de rupture de l’unité psychique et de cette manière le sujet apparaît bizarre
impénétrable, hermétique, détaché du réel. On va parler de la notion de la personnalité :
personnalité d’un individu qui rend compte de l’harmonisation de l’affect, de la pensée et du
comportement. Généralement, pour une personnalité on imagine quelqu’un avec une pensée et
une expression liées.(expl je gagne au loto je ris aux éclats je suis heureux ).
Le syndrome dissociatif dans différents domaines :
1.6.1 Le syndrome dissociatif dans le domaine de l’intellectuel
 On parlera de trouble du cours de la pensée (généralement la pensée suit le cours
de la conversation et quelquefois, on s’aperçoit qu’il y a un trouble de la pensée
qui s’exprime par un barrage qui correspond à un arrêt brusque du discours avec
une reprise de celui-ci sur le même thème ou un autre, sans qu le sujet ne semble
en prendre conscience.
Dans le cours de la pensée on décrira le Fading : c’est un engluement du
discours qui se ralentit pour reprendre ensuite spontanément son rythme où là
aussi le sujet paraît absent.
 On parlera de trouble du langage : c’est l’incapacité à utiliser harmonieusement
les règles du langage et des mots.
 On va voir apparaître de nouveaux mots : les néologismes.
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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- On va voir apparaître de fausses utilisations de mots : le paralogisme.
 On va voir apparaître de fausses utilisations de syntaxes :
l’agrammatisme.
 On parle d’illogisme c'est-à-dire altération du système logique sans but apparent et
qui peut admettre les contraires (expl : je suis fatigué mais en pleine forme).
1.6.2 Le syndrome dissociatif dans le domaine de l’affectif
 On parlera de dysharmonie émotionnelle, de discordance affective. L’affect
n’est plus concordant à la situation ni à la pensée ; La mimique n’est plus
concordante à l’affect (expl les sourires ou les pleurs immotivés par expl on parle
de sujet grave mais on rit).
 On parlera d’ambivalence affective qui correspond à la co-existence simultanée
de deux sentiments contraires et ceci sans perplexité apparente (expl je suis
content et je suis triste).
 On parlera de la conduite paradoxale : rupture dans le comportement, on parle
d’impulsions immotivées, d’actes auto ou hétéro agressifs incompréhensibles,
imprévisibles (expl : crime commit du jour au lendemain sur une personne proche,
crime complètement immotivé).
1.6.3 Le syndrome dissociatif dans le domaine psychomoteur
 Le maniérisme : c’est une dysharmonie des mouvements qui donne une
impression d’affectation (de affect) et de surcharge ?
 Les parakynésies : on trouve :
 Les stéréotypies motrices : geste répété qui a souvent une cadence
élevé,
 Les phénomènes en écho : écholalie, échopraxie (reprise des
gestes), échomimie,
 Le syndrome catatonique : c’est en fait la somme des
comportements suivants :
o Le négativisme qui est une résistance voir une opposition
active,
o La catalepsie qui est une prise en masse des différents
segments de membre ou une perte de l’initiative motrice et
une persévération des attitudes,
o L’hyperkynésie : les impulsions verbales ou gestuelles, les
décharges motrices qui sont souvent clastiques.
Remarques :
 Une psychose est un trouble psychique grave,
 La psychose est identifiable dans le relationnel (discours + comportement),
 Dans la psychose, il y a une méconnaissance du trouble.
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2 Les psychoses aiguës
2.1
Les bouffées délirantes aiguës (ou BDA)
2.1.1 Les critères
 C’est une des étiologies principales et la forme la plus caractéristique des états
délirants aigus,
 Souvent chez l’adulte jeune, de 15 à 35 ans,
 Elles sont de début brutal (un coup de tonnerre dans un ciel serein),
 Par définition, la durée n’excède pas 6 mois,
 Généralement, les troubles régressent en quelques semaines, la régression est
souvent complète,
 Il existe quelquefois un facteur déclenchant (ex : stress affectif, social, financier,
prise de toxique comme le cannabis ou l’alcool),
 Grande anxiété,
 Humeur labile constante, la personne alterne entre des mouvements d’excitation
et de ralentissement, elle passe de l’euphorie à la sidération dépressive,
 Il existe un trouble du comportement,
 L’anxiété et le comportement sont souvent liés au délire,
 Il y a un syndrome délirant aigu.
2.1.2 Les mécanismes
 Ils sont multiples,
 Il y a néanmoins un mécanisme prédominant, les hallucinations surtout les
accoustico-verbales.
2.1.3 Les thèmes
 Ils sont multiples,
 Il y en a un ou deux qui reviennent toujours :
o Le thème de grandeur (dieu ou Napoléon),
o Le thème de persécution.
 D’autres thèmes apparaissent moins souvent :
o Les thèmes érotiques,
o Les phénomènes de dépersonnalisation (on se trouve étranger à soi même),
o Les phénomènes de déréalisation (on ne reconnaît plus ce qui nous entour).
2.1.4 L’adhésion
 On parle d’adhésion totale, le patient est souvent à fond dans son délire.
2.1.5 Le degré d’organisation, de systématisation
 Dans la BDA, le trouble est non systématisé, il n’existe pas de logique dans le
discours du malade.
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.1.6 Les signes somatiques




Insomnie,
Anorexie,
Fébricule,
Un AVC peut faire penser à une BDA, il faut toujours faire un diagnostic
différentiel.
2.1.7 Etiologie
 Généralement non organique, on dit que c’est idiopathique.
2.1.8 Le diagnostic différentiel
 La confusion mentale : elle signe généralement une atteinte organique. Elle se
caractérise surtout par la baisse de la vigilance et la désorientation temporo
spatiale,
 La manie délirante : on la différencie de la BDA car les syndromes maniaques
sont prédominants,
 La mélancolie délirante : les symptômes dépressifs sont prédominants aux
symptômes délirants,
 Les psychoses chroniques : elle dure plus de 6 mois,
 Le delirium tremens,
 L’ivresse.
2.1.9 Evolution de la BDA
 Début et fin brutales,
 Durée inférieure à 6 mois, en général de quelques jours à quelques semaines,
 Les risques à cours termes sont les actes médicaux légaux :
o Passage à l’acte auto ou hétéro agressif,
o Fugue,
o Suicide.
 Evolution à long terme :
o Statistiquement, schizophrénie dans 20 % des cas,
o Psychoses chroniques non dissociatives : rare,
o Episode unique dans 40% des cas,
o Récurrence dans 20% des cas,
o Trouble bipolaire dans 20% des autres cas.
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.1.10
Les facteurs pronostics
 Les facteurs pronostics favorables sont :
o Début brutal,
o Durée brève,
o Présence d’un facteur déclenchant,
o Une composante thymique importante,
o L’autocritique du comportement après la crise.
 Les facteurs prédictifs négatifs :
o Début sub aiguë,
o Absence de facteur déclenchant,
o Une personnalité prémorbide,
o Un faible critique,
o Une évolution très lente,
o Un délire pauvre : peu de thèmes dans le délire.
2.1.11
Le traitement







Hospitalisation d’urgence en psychiatrie,
Protection des biens : mise en place d’une sauvegarde de justice,
Bilan somatique ; clinique et para clinique pour éliminer une organicité,
Arrêt de travail,
Neuroleptique,
Hypnotique pour la nuit,
Psychothérapie de soutien les premiers temps pour le patient et la famille
(surtout),
 Suivi un an au minimum.
2.2
La psychose puerpérale
C’est typiquement une psychose aiguë confuso délirante à forte composante thymique.
2.2.1 Les critères
 Représente 1‰ des naissances,
 Début brutal,
 Post partum blues ou syndrome du 3eme jour :
o Pleurs, tristesse, asthénie, plainte.
 Entre le 5eme et le 15eme jour apparaissent d’autres signes.
2.2.2 Les symptômes
 Ils sont thymiques,
 Variation intense et rapide de
l’humeur,
 Syndrome délirant,
 Désorientation temporo
spatiale,
 Onirisme avec hallucinations
visuelles,
 Anxiété intense,
 Insomnie,
 Confusion,
 Baisse de la vigilance.
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.2.3 Les mécanismes
 Ce sont les hallucinations qui prédominent.
2.2.4 Les thèmes
 Le plus prédominant est celui de l’enfant : malédiction autour de l’enfant.
2.2.5 Les risques
 Risque auto agressif suicidaire,
 Risque d’infanticide.
2.2.6 Les facteurs favorisants
 Primiparité,
 Age > 35 ans,
 Troubles de la personnalité pré existants.
2.2.7 Les diagnostics différentiels
 Réactivité d’une psychose chronique ou d’un trouble bipolaire,
 Psychose aiguë chronique : encéphalite, crise comitiale,
 Etiologie vasculaire : thrombo phlébite cérébrale.
2.2.8 Evolution
 Evolution à court terme : favorable si hospitalisation et traitement,
 Evolution à long terme :
o Episode unique dans 50% des cas,
o Rechute dans 20% des cas,
o Trouble bipolaire dans 20% des cas,
o Délire chronique dans 10% des cas.
2.2.9 Le traitement
 Hospitalisation car c’est une urgence médico-psychiatrique,
 HDT ou mise en place d’une HO si les tiers ne voient pas l’intérêt de l’HDT,
 Neuroleptique, hypnotique,
 Psychothérapie de soutien : on tisse une relation verbale,
 Il y a une séparation temporaire mère-enfant,
 Néanmoins, on organise des visites entre la mère et l’enfant avec la présence d’un
tiers,
 Le suivi est long pour soutenir (démarches socio médicales) la personne (mère et
enfant) et son entourage.
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3 Les psychoses chroniques
3.1
Les psychoses chroniques dissociatives ou
schizophrénie




3.1.1 Les critères
Le trouble existe depuis plus de 6 mois,
Le trouble n’est pas forcément constant,
Ce trouble se rencontre chez l’adulte jeune,
Morbidité de 1% dans notre culture.
3.1.2 Les étiologies
 Elles sont poly-factorielles :
o Génétique et/ou poly-génétique,
o Dans le cas de jumeaux monozygote, si un des deux est schizophrène, le 2eme
à 57% de risque de l’être aussi,
o Causes fonctionnelles,
o Causes biologiques.
3.1.3 Le diagnostic
 Le diagnostic est clinique,
 Il repose sur le trépied sémiologique des 3 syndromes suivants :
o Le syndrome dissociatif,
o Le syndrome délirant,
o Le syndrome autistique.
3.1.3.1
Le syndrome dissociatif
 Il est présent dans toutes les formes cliniques,
 Il touche les dimensions intellectuelle, affective et comportementale. On
aura des pensées, des sentiments et des actions incohérentes.
a. Dans le domaine intellectuel :


Troubles de la pensée : trouble du raisonnement logique, on
parlera de pensées abstraites, floues, diffluentes (dans tous
les sens). Il y a une pensée magique, irrationnelle mais
l’intelligence est conservée. Dans ce trouble, on parle aussi
de rationalisme morbide ou de raisonnement pseudo logique.
Toujours dans ce trouble, on a des phénomènes de
distractibilité et de persévération.
Troubles du langage :
o Néologisme,
o Paralogisme,
o Mutisme,
o Monologue,
o Langage schizophasique : néo langage qui
paraît incompréhensible à celui qui n’est pas
initié.
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Dans le domaine affectif :




Athymormie : indifférence et émoussement affectif, on
parlera d’une perte de l’élan vital. Dans le cas du
schizophrène, il ne se souci pas de ce désert affectif à
l’inverse du déprimé.
Les rires immotivés.
La froideur : le schizophrène ne fait rien transparaître.
La régression instinctivo affective : retour à l’enfance,
conduite de masturbation compulsive, conduites perverses,
auto mutilation, vie sexuelle sans émotion.
c. Dans le domaine comportemental :





3.1.3.2
Apragmatisme : absence d’activités efficaces, négligence
corporelle, etc.
Echomimie, echopraxie, paramimie, maniérisme
(mouvement affecté donnant un caractère précieux).
Syndrome catatonique.
Discordance (pour parler du syndrome dissociatif) : se
manifeste par l’ambivalence, par la bizarrerie.
La dissociation réduit l’harmonie habituelle entre les
affects, les pensées et les comportements.
Le syndrome délirant
 Il est présent depuis plus de 6 mois,
 Le syndrome délirant est paranoïde : c’est un délire non systématisé (pas de
cohérence), les thèmes sont multiples ainsi que les mécanismes. Les
mécanismes sont les suivants :
 Hallucinations accoustico verbales prédominantes.
 L’automatisme mental est quasi constant,
 Ce délire avec des thèmes et des mécanismes multiples est dit polymorphe,
 Le vécu délirant ou l’adhésion est intense, ce qui entraîne des troubles du
comportement (le patient se prend pour un oiseau, le malade ne paie pas
l’addition car il est dieu, etc.),
 En même temps que le délire, il y a une indifférence apparente.
3.1.3.3
Le syndrome autistique
 Il y a 2 aspects de l’autisme :
 Prédominance de la vie intérieure ou monde des fantasmes.
Quand la vie intérieure est importante, il y a un repli sur soi,
une indifférence affective au monde, on parle
d’impénétrabilité,
 Il y a une perte de contact avec la réalité (la réalité
commune) qui se manifeste par un désintérêt, par un délire
et une Athymormie.
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.1.4 Le mode de début du trouble schizophrénique
 Il est brutal dans 50% des cas : BDA,
 Il y a aussi des états dysthymiques atypiques : excès maniaco-dépressif non typique,
 Troubles du comportement :
o Passage à l’acte,
o Automutilation,
o Fugue,
o Suicide.
 Il peut aussi être différent de brutal et aigu, on dira alors qu’il est insidieux
(progressif) :
o Baisse du rendement scolaire ou professionnel,
o Isolement, étrangeté, froideur,
o Apparition d’idées délirantes,
o Apparition ou aggravation d’une toxicomanie, d’un alcoolisme,
o Apparition de conduites immotivées : voyage pathologique,
o Crise clastique.
 Manifestation pseudo névrotique : les phobies et notamment les dysmorphophobie
(ex : on va rester des heures devant le miroir à regarder ses oreilles, son nez, etc.),
registre obsessionnel, registre hystérique.
3.1.5 Les formes cliniques de schizophrénie
 La forme paranoïde :
o Les symptômes paranoïdes sont prédominants,
o Elle débute souvent par une BDA,
o C’est la forme la plus fréquente,
o Les évolutions se font souvent par poussées,
o C’est la forme qui marque le plus l’entourage.
 La forme hébéphrénique :
o On dit aussi que c’est la forme négative car le délire est pauvre,
o Prédominance du syndrome dissociatif,
o L’évolution est rapidement déficitaire,
o Le pronostic est péjoratif.
 La forme simple :
o Appauvrissement des relations avec le monde extérieur,
o Pauvreté de contact sans forcément de syndrome dissociatif,
o On parle de schizophrénie blanche,
o Elle touche généralement des personnes ayant une vie stéréotypée.
 La forme pseudopsychopathique ou éboidophrénique :
o Actes médico-légaux,
o Délinquance,
o Pas forcément d’éléments délirants ou de dissociation,
o L’éboidophrène explique ses comportements.
 La forme dysthymique :
o Trouble de l’humeur : maniaco-dépressif atypique avec des éléments du
trépied dissociatif.
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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- La forme catatonique,
 La forme pseudonévrotique :
o On a l’impression que c’est une névrose mais très atypique, avec des éléments
délirant du registre de la schizophrénie.
















3.1.6 Evolution
Elle est imprévisible, cependant, il existe des facteurs pronostics (éléments
statistiques),
Elle peut être progressive sans temps d’arrêt,
Il peut y avoir des périodes de rémissions totales (rare) ou partielles,
Les facteurs pronostics positifs :
o Etre une femme,
o Une coopération = adhésion
o Un début aigu,
aux soins,
o Une forme paranoïde,
o Une sensibilité au
o Un début tardif (dans l’âge),
traitement.
Les facteurs pronostics négatifs :
o Etre un homme,
o Si pas de coopération,
o Un début insidieux
o Si peu de sensibilité au
(progressif),
traitement.
o Une forme hébéphrénique,
Les évolutions sous traitement :
o 25% des cas : guérison,
o 25% des cas : forme grave,
o 50% des cas : forme intermédiaire. Cette forme permet aux malades d’avoir
une existence.
3.1.7 Les complications
Le suicide dans 10% des cas,
Il y a une désocialisation,
Auto, hétéro agressivité,
Actes médico-légaux,
Comportements anti sociaux,
Les complications liées au traitement :
o Impuissance,
o Tremblement,
o Dépression,
o Prise de poids.
3.1.8 Les traitements
L’objectif du traitement est de limiter le handicap social,
Promouvoir l’insertion,
Débute à l’hôpital, à la suite d’hospitalisation sous contrainte,
Il existe 3 axes dans le traitement :
o La chimiothérapie : neuroleptique, les antipsychotiques (moins d’effets
secondaires) médicament de nouvelle génération, hypnotiques, anxiolytiques.
Dans les moments de crise, on parle de traitement d’attaque, c'est-à-dire avec
des fortes doses en per os ou en IM. Ensuite, il y a un traitement de
consolidation puis un traitement d’entretien (à vie). Le traitement d’entretien
est souvent à faible dose et monothérapeutique, il peut être mis en place un
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------traitement retard (tout les 15 jours à 1 mois). Dans ces traitement par
chimiothérapie, il est important de mesurer les effets secondaires.
o La psychothérapie de soutien : permet de rester le plus possible avec des
contacts sociaux.
o Les mesures socio thérapeutiques : pour protéger d’une désocialisation par la
mise en place d’un suivi de secteur par une équipe pluridisciplinaire (ex :
activités en CATTP, atelier protégé en CAT). Allocation Adulte Handicapé
(AAH) allouée et décidée par la COTTOREP. Proposer une aide à la gestion
des biens. En urgence, c’est la sauvegarde de justice puis la mise en place de la
tutelle ou de la curatelle.
3.2






Les psychoses chroniques non dissociatives
3.2.1 Les critères
Absence de dissociation,
Le comportement et l’humeur sont adaptés au délire,
Age > 35 ans,
Il y a une adaptation sociale satisfaisante en règle générale,
Il y a une absence d’évolution déficitaire,
Le délire est systématisé (cohérent) ou structuré, c'est-à-dire pas bizarre et dure depuis
plus de 6 mois.
3.2.2 La classification française
 Il y a 3 types de délire chronique non dissociatif,
 Ils se différencient selon les mécanismes mis en jeu en sachant que le mécanisme sera
prédominant et non exclusif,
a. Le délire paranoïaque : dont le mécanisme prédominant est
l’interprétation,
b. Le délire psychose hallucinatoire chronique (PHC),
c. La paraphrénie.
3.2.2.1
Le délire paranoïaque
 La personnalité est souvent pré morbide :
o Soit une personnalité paranoïaque :
 Méfiance,
 Psychorigidité,
 Fausseté du jugement,
 Hypertrophie du moi.
o Soit une personnalité sensitive :
 Repli sur soi,
 Susceptibilité,
 Asthénie,
 Hyperesthésie des relations.
 Dans ce délire, il y a 3 types de délire (paranoïaque) :
o Les délires d’interprétation = la paranoïa,
o Les délires passionnels,
o Le délire de relation des sensitifs, c’est celui de KRETESCHEMER.
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------A. La Paranoïa
 généralement personnalité pré morbide de type paranoïaque,
 généralement, incubation de plusieurs années,
 c’est un mécanisme exclusivement interprétatif (il y a des perceptions
justes avec des raisonnements erronés),
 il n’y a pas de place pour le doute ou pour le hasard,
 les interprétations peuvent être :
o endogènes : fondées sur des perceptions internes (rêve, perceptions
corporelles),
o exogènes : fondées sur des perceptions extérieures à soi.
 Le degré de systématisation est maximal, le délire est logique et cohérent,
 L’adhésion est totale, on dit même inébranlable,
 Il n’y a pas d’affaiblissement intellectuel,
 Le retentissement social est faible,
 Les complications sont :
o Les actes médico-légaux souvent hétéro-agressifs,
o Le sujet emporte la conviction d’autrui.
 Les thèmes les plus fréquents :
o La persécution,
o Parfois la mégalomanie.
 L’organisation du délire est en réseau : les choses se développent dans de
nombreux domaines ou de nombreuses directions (ex : l’homme qui est
persuadé que son voisin lui en veux va d’abord en parler à son voisinage,
puis au travail, il va téléphoner à la concierge. En vacances, il y pensera
encore, en regardant un film à la télévision, etc.), les différents domaines de
la vie du patient sont touchés au fur et à mesure du trouble,
 L’évolution : l’extension est continue dans le temps, cependant, une
résignation est possible avec l’âge (ex : l’homme certain à 20 ans que sa
femme le trompe et ne le supporte pas sera moins torturé à 80 ans même
s’il pense toujours que sa femme le trompe).
B. Les délires passionnels
 Mécanisme interprétatif de façon prédominante avec souvent une
composante intuitive,
 3 types de délires passionnels :
o Le délire de jalousie : qui correspond d’avoir la conviction d’être
victime d’infidélité, d’être trompé ; souvent suite à une situation
anodine. On parlera de conduite pathologique en conséquence, c'està-dire qu’il y aura par exemple des filatures, des écoutes
téléphoniques, etc. on dit classiquement que ce délire est en secteur
et il ne s’étend pas plus loin que la personne. Les complications
sont les actes médico-légaux, les crimes passionnels. Les critères de
gravité sont souvent le fait d’être un homme alcoolique. Cependant,
l’infidélité peut être réelle et le patient délirera tout de même.
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------o Le délire érotomaniaque : c’est la conviction, l’illusion délirante
d’être aimé. C’est un délire systématisé en secteur. Le profil de la
personne présentant ce délire est une femme de 35-40 ans, la
personne à l’impression d’être aimée par quelqu’un de supérieur à
elle (ex : la secrétaire persuadée que son patron est amoureux
d’elle). Il y a 3 phases typiques d’évolution :
 Une phase d’espoir, il y a une attente passionnée.
L’absence de retour est interprétée comme de la
timidité,
 Une phase de dépit : accusation, protestation,
 Une phase de rancune : l’agressivité remplace
l’amour, on observe des actes médico-légaux.
o Le délire de revendication : c’est la conviction d’un préjudice subit
qui est injuste, qui entraîne la plainte et l’exigence d’une
reconnaissance. Les différents thèmes de ce délire sont nombreux :
 L’inventeur méconnu,
 Le quérulent processif : à partir d’un fait réel, le
patient se sent lésé et engage des procédures
judiciaires en refusant toute consignation,
 L’idéaliste passionné : qui défend une idéologie en
essayant de l’imposer par tout les moyens,
 Le délire de filiation : c’est la certitude d’appartenir
à une famille remarquable,
 La sinistrose délirante : la personne réclame
réparation après un préjudice en affirmant qu’il
souffre de séquelles insuffisamment reconnues ou
indemnisées,
 Les revendications hypocondriaques : le patient est
persuadé d’un dysfonctionnement de son corps avec
des plaintes multiples contre les médecins incapables
de déceler ou traiter le trouble en question.
Remarques sur le délire passionnel :
En secteur,
Personnalité paranoïaque,
Importante hétéro agressivité,
Conviction inébranlable (non accessible à la critique),
Souvent une exaltation qui traduit une participation affective intense.
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------C. Le délire de relation des sensitifs de
Kreteschemer
 Personnalité pré morbide sensitive,
 Souvent un évènement déclenchant : souvent un conflit relationnel, un
échec socio-professionnel,
 Les thèmes délirant : idée de référence, thème de persécution,
 Il y a des plaintes sans revendications, ce qui explique que la
participation affective soit sur le versant dépressif,
 L’organisation est en secteur.
 Evolution des délires paranoïaques :
 Evolution chronique avec alternance de périodes fécondes et de
rémissions avec généralement persistance à minima des délires,
 Appauvrissement du délire avec le temps sans altération des capacités
intellectuelles,
 Le risque principal : actes médico-légaux, surtout hétéro agressivité
mais aussi le suicide,
 Dans les risques, il y a aussi la dépression,
 Ces délires sont peu sensibles à la chimiothérapie, on parlera
d’enkystement du délire,
 Le traitement permet une sédation de l’exaltation.
 Traitement des psychoses paranoïaques :
 Chimiothérapie : neuroleptique pour la sédation du délire, anti
psychotique toujours à visée sédative. Injection retard pour les patients
non compliants, antidépresseur,
 Psychothérapie :
 De soutien,
 La psychothérapie analytique est contre indiquée car elle repose
sur l’interprétation,
 On sera sensible à la verbalisation de l’individu.
 Protection des biens (quelquefois),
 La surveillance :
 Dans un cadre institutionnel avec une multidisciplinarité,
 Pour surveiller les effets du traitement.
 Au début, il y a souvent une hospitalisation car il n’y a aucune
conscience ni critique du délire, elle se fera donc sous contrainte. Le
patient aura un sentiment de persécution, de trahison vis-à-vis de
l’équipe.
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------3.2.2.2
Le délire des psychoses hallucinatoires chroniques (PHC)
 il s’agit d’une psychose délirante chronique basée sur le syndrome d’automatisme
mental qui en constitue le noyau,
 la PHC est une spécificité de la psychiatrie française,
 le terrain : femmes, 50 ans, souvent isolement social et affectif,
 on retrouve le syndrome délirant,
 mécanisme hallucinatoire intrapsychique (automatisme mental) et aussi sensoriel,
auditif et les autres sens,
 les thèmes sont :
o persécution le plus souvent,
o influence,
o possession.
 L’adhésion est totale,
 L’organisation est relativement systématisée,
 Evolution chronique avec alternance de phases fécondes et d’atténuation,
 Généralement, sensibilité au médicament, il y a un enkystement au délire et une
disparition des hallucinations,
 Il y rarement une critique,
 Le traitement
o Hospitalisation en phase aiguë et sous contrainte,
o Chimiothérapie : neuroleptique, antipsychotique avec effets sur le
délire,
o Psychothérapie de soutien,
o Surveillance des effets secondaires,
o Suivi au long cours,
o Sociothérapie.
3.2.2.3











La paraphrénie
C’est un trouble rare,
Survient vers 30-45 ans,
Délire d’apparition progressive,
Le mécanisme est l’imagination,
Les thèmes sont la mégalomanie et le fantastique,
Le vécu est intense par rapport à ce délire, on a l’impression que la personne navigue
entre 2 mondes,
Souvent une certaine complaisance à en parler,
L’organisation est souvent en secteur,
La systématisation est variable,
L’évolution :
o L’adaptation socio-professionnelle est satisfaisante car il y a peu
d’interférences antre les 2 mondes,
o C’est une évolution chronique avec alternance de périodes fécondes et
d’atténuations.
Le traitement :
o Hospitalisation pour écarter une organicité (AVC, tumeur cérébrale),
o Neuroleptique, antipsychotique à dose modérée,
o Psychothérapie de soutien.
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