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RSCA mai-nov 2012 partie rédaction
Marie-Claude LEMPEREUR de GUERNY
Interne semestre mai-novembre 2012 en médecine polyvalente à Villeneuve St
Georges
RSCA : cas clinique de M R., 75 ans
Cas clinique :
ATCD :
- HTA, diabète de type 2 non insulino-requérant, obésité
- BPCO
- Ethylisme chronique avec aspect de cirrhose échographique, Child A.
- Hémorragie digestive haute sur bulbite et duodénite avec ulcération
superficielle, déglobulisation importante (Hb=5g/dL), hospitalisé en réa en
2006
- Déficience intellectuelle depuis l’enfance d’après le patient suite à son
intervention chirurgicale.
- Mastoidectomie intervention chirurgicale cérébrale à la Pitié dans l’enfance
- Tumeur du testicule droit opérée
Mode de vie :
Ancien menuisier, niveau CAP. Marié, divorcé puis remarié. Son épouse a 2
enfants.
Vit à domicile avec sa femme. Sa femme ayant une maladie d’Alzheimer,
dépendante, nécessitant des aides à domicile.
Pas de mesure de protection.
Traitement à l’entrée :
DIAMICRON 60LM : ½-0-0
LOXEN 50 : 1-0-1
SERETIDE 250 : 1-0-1
Histoire de la maladie :
Depuis 3-4 semaines, le patient vit seul à domicile car son épouse devenant
dépendante est chez sa fille en attente d’une majoration d’aides. Hospitalisation
pour malaise avec perte de connaissance en se levant de sa chaise mais motif flou
à l’interrogatoire.
En fait, en interrogeant sa belle fille, depuis quelques temps, altération de l’état
général avec récidive d’une alcoolisation importante, négligence physique, incurie,
perte d’autonomie, diminution de la marche.
De manière aigue : toux + crachats sales avec fièvre à 38°c.
Sa belle fille découvre que ses parents sont victimes d’escroqueries et d’abus de
faiblesse sur des dépenses non motivées, des factures anormalement élevées, des
gros retraits les jours de marché...
Examen clinique :
TA=135/70 FC=76 SaO2=93% sous 2.5L/min.
Poids=95kg Taille=1.60m soit IMC=38.
Examen cardio-vasculaire : RAS
Examen pleuro-pulmonaire : FR=20/min sous 2.5L/min. Pas de signe de détresse
respiratoire. Respiration spastique. Auscultation : sibilants bilatéraux et diffus. Qq
crépitants à droite.
Examen digestif : abdomen pléthorique. Pas de signe d’insuffisance hépato
cellulaire ni d’hypertension portale.
Examen neuro : normal en dehors d’une difficulté à la marche.
Examen cutané : mycose des plis.
Bilan paraclinique à l’entrée:
NFS : sans particularité. Macrocytose avec VGM=96.
CRP=11
Cytolyse avec ASAT, ALAT=2N avec ASAT>ALAT. Cholestase avec GGT= et PAL=
Bilan des FDRCV : bilan lipidique normal. HbA1c=5.9%.
Gaz du sang en AA : pH=7.33 PO2=62 PCO2=53 HCO3-=27.
Au total : patient de 75 ans, présentant une obésité avec syndrome métabolique
(diabète de type 2, HTA), un éthylisme chronique compliqué d’une cirrhose child
A, une insuffisance respiratoire chronique probablement mixte sur BPCO et liée à
l’obésité.
Hospitalisé pour AEG, décompensation de BPCO, vulnérabilité sociale.
Mes questions :
 Prise en charge d’une insuffisance respiratoire liée à l’obésité.
 Rappel des stades de la BPCO
 Sur le plan social : rédaction d’un certificat médical des majeurs incapables.
Axe numéro 1 : insuffisance respiratoire chronique chez les patients obèses
Les patients obèses sont susceptibles de développer de nombreuses complications. J’ai choisi de
développer l’insuffisance respiratoire chez le patient obèse.
Le syndrome obésité-hypoventilation, anciennement appelé « syndrome de Pickwick » en référence
au valet pied de la chronique de Charles Dickens, correspond à une de maladies de l’appareil
respiratoire dont l’obésité en est l’origine. Il s’agit de la deuxième cause d’insuffisance respiratoire
chronique après la BPCO.
Il est défini par : une PaO2<70 mmHg associée à une PaCO2>45 mmHg chez des patients ayant un
IMC>30, et ne souffrant pas d’affections respiratoires associées susceptibles d’expliquer ces
perturbations gazométriques.
Terrain : il s’agit de sujets obèses, généralement de plus de 45 ans, mais ce syndrome peut survenir à
tout âge. Le plus souvent les sujets présentent des comorbidités associées telles que diabète, HTA,
cardiomyopathies.
Plusieurs phénomènes peuvent expliquer la survenue de ce syndrome :
-
-
-
-
Les causes mécaniques : « can’t break ». Chez les sujets obèses, la compliance du système
respiratoire (aussi bien celle de la paroi thoracique que du système respiratoire) diminue, ce
qui entraine une augmentation de travail des muscles de la paroi thoracique et notamment
du diaphragme, un cout excessif en oxygène de ce travail respiratoire, ainsi qu’une moindre
force et une endurance des muscles respiratoires.
Une cause centrale : « won’t break ». Une hypothèse qui reste néanmoins controversée
serait que les patients obèses présentent un dysfonctionnement des centres respiratoires et
notamment une réponse ventilatoire inadaptée à l’augmentation du CO2.
De plus, il existe une existe une altération du rapport ventilation alvéolaire/perfusion
notamment au niveau des bases pulmonaires qui sont moins bien ventilées à l’origine d’une
hypoxémie.
La présence d’apnées du sommeil a été évoquée comme cause potentielle de
développement d’une hypercapnie diurne en fonction de la fréquence et de la durée des
épisodes d’apnées pendant le sommeil. Ceci n’a pas été démontré dans les études pour le
moment bien qu’il existe des similitudes entre ces 2 syndromes. De plus, la présence d’un
syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est fréquemment rencontrée chez les
sujets obèses.
Certains auteurs différencient deux types de patients : présence d’une hypercapnie due à un
SAOS versus présence d’une hypercapnie due exclusivement à l’obésité. Ceci a des
conséquences sur la prise en charge des patients.
-
Le rôle de la leptine, hormone synthétisée par les adipocytes a été évoquée. Cet hormone
agit sur les centres respiratoires et stimule la ventilation alvéolaire. Un déficit en leptine ou
une résistance à son action pourrait entrainer une hypoventilation à l’origine du SOH.
En pratique, il ces différents mécanismes s’additionnent dans la genèse du syndrome.
Du point de vue épidémiologique : 20 à 30% de la population occidentale souffre d’obésité. Le
nombre de SOH a doublé et les formes sévères ont été multipliées par 4 en 20 ans. Ceci en fait un
problème de santé publique d’autant plus que ce syndrome est souvent sous diagnostiqué.
Cliniquement, le syndrome d’obésité-hypoventilation alvéolaire (SOH) se manifeste essentiellement à
l’occasion d’une insuffisance respiratoire sévère pouvant être associée à un tableau d’insuffisance
cardiaque droite.
Une autre situation permettant de faire le diagnostic est la recherche d’un syndrome d’apnée du
sommeil amenant les patients à consulter au laboratoire du sommeil, sous réserve qu’il soit pratiqué
chez eux des gaz du sang.
A l’état stable, les patients présentent le plus souvent une dyspnée d’effort, une somnolence diurne,
une fatigabilité, une baisse des performances intellectuelles, une irritabilité, une baisse de la libido,
des ronflements nocturnes et des signes d’insuffisance cardiaque droite.
Certains diagnostics différentiels sont à rechercher :
- Les pathologies qui entrainent une limitation musculaire : pathologies respiratoires, scoliose,
myopathie,
- Les pathologies de la paroi thoracique : neuropathie, paralysie du diaphragme
- Les pathologies du système nerveux central : hypothyroïdie sévère, AVC,…
Bilan à réaliser chez un sujet ayant un syndrome d’obésité-hypoventilation alvéolaire :
- Gaz du sang à distance d’un épisode de détresse respiratoire aigue. Ils permettent d’établir le
diagnostic.
- Epreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR) : Elles retrouvent un syndrome ventilatoire
restrictif avec Capacité Pulmonaire Totale diminuée d’environ 20%, Capacité Vitale (CV)
diminuée d’environ 30%, Volume Résiduel diminué. A la différence d’un syndrome
ventilatoire obstructif, le rapport VEMS/CV est normal.
Il existe une corrélation avec le poids : plus le poids augmente, plus la CV diminue.
- Echographie cardiaque trans-thoracique afin de rechercher une éventuelle cardiomyopathie
associée, une dilatation des cavités cardiaques, une Hypertension Artérielle Pulmonaire. A
noter que cet examen peut s’avérer peu contributif en raison du fait que les patients obèses
sont souvent peu échogènes.
- Polysomnographie à la recherche d’un syndrome d’apnée obstructif du sommeil (SAOS)
fréquemment associé au SOH. Pour rappel, le SAOS est caractérisé par un index d’apnéeshypopnées > 15 par heure. Les EFR ainsi que les gaz du sang étant normaux pour les patients
ayant un SAOS isolé.
Le traitement associe :
-
Perte de poids avec un objectif raisonnable d’environ 5 à 15% du poids de départ. La perte de
poids est corrélée à l’hypercapnie, la CV, la régression de l’index d’apnées-hypopnées. Un
-
des moyens est la chirurgie bariatrique mais il n’est pas toujours facile à envisager en
pratique en raison du risque opératoire.
Pour les patients ayant un SOH associé à un SAOS, la PPC (pression positive continue) est un
traitement efficace.
Pour ceux ayant un SOH seul ou s’il y a échec de la PPC, il faut traiter les patients par de la
VNI nocturne.
Oxygénothérapie longue durée à associer à l’un ou l’autre de ces 2 traitements sus cités si
aux gaz du sang, on observe une hypoxémie persistante (PaO2< 55-60 mmHg).
Traitements des co morbidités notamment HTA, diabète, BPCO…
L’éviction des traitements dépresseurs respiratoires.
Le suivi des patients est régulier, environ tous les 3 mois environ avec surveillance des gaz du sang,
de la SaO2 nocturne +/- de la PCO2 trans-cutanée.
L’objectif étant une amélioration voire une normalisation des gaz du sang, de la SaO2 nocturne, une
disparition des symptômes diurnes et une amélioration de la qualité du sommeil. Il est très difficile
de mesurer l’impact du SOH sur la morbi-mortalité.
En conclusion, le syndrome d’hypoventilation alvéolaire est une des complications respiratoires
directement liée à l’obésité mais malheureusement trop peu souvent diagnostiquée alors que le
diagnostic repose sur les gaz du sang et qu’il existe un traitement efficace, la VNI. Il s’agit de plus de
la deuxième cause d’insuffisance respiratoire chronique après la BPCO.
A noter, deux autres maladies respiratoires fréquemment rencontrées chez les obèses : le syndrome
d’apnées du sommeil et l’asthme. Ce dernier pouvant être dû à plusieurs facteurs : la sédentarité
avec un plus grand temps d’exposition aux allergènes des intérieurs domestiques, une
hyperréactivité bronchique et/ou un reflux gastro-oesophagien.
Bibliographie :
revue des maladies respiratoires vol 25 n°4 avril 2008, p 391-403 E Weitzenblum, R Kessler…
revue pneumologie clinique vol 65 n°4, p 225-236
https://frodon-biusante.parisdescartes.fr/http/www.empremium.com/article/227055/resultatrecherche/7
the obesity hypoventilation syndrom AJM (2005) 118, 948-956
recommendations de la HAS sur la prise en charge de l’obésité
http://www.md.ucl.ac.be/loumed/V124,%202005/S11-14.pdf
Axe numéro 2 : stades de la BPCO et principes de prise en charge
La Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) se définit comme une maladie
chronique inflammatoire, lentement progressive atteignant les bronches. Cette affection est
caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens.
Le diagnostic et la classification de cette maladie en fonction de sa sévérité dépend des Epreuves
Fonctionnelles Respiratoires (EFR).
La BPCO est un syndrome ventilatoire obstructif défini par un rapport (volume expiratoire maximal à
la première seconde sur capacité vitale forcée) VEMS/CVF< 70% de la théorique non réversible après
utilisation de bronchodilatateurs contrairement à l’asthme.
Cliniquement, la personne présente une toux et expectorations chronique, au moins 3 mois par an
depuis au moins 2 années consécutives.
On distingue 4 stades de la BPCO selon la classification de GOLD :
-
Stade I léger: VEMS≥80% de la théorique avec ou sans symptômes chroniques (toux,
expectorations).
Stade II modéré: 50≤VEMS<80% de la théorique.
Stade III sévère: 30%≤VEMS<50% de la théorique.
Stade IV très sévère: VEMS<30% de la théorique ou VEMS<50% et insuffisance respiratoire
chronique.
Prise en charge de la BPCO en dehors de toute exacerbation :
- Dans tous les cas, arrêt des facteurs favorisant et notamment du tabac, seul moyen ayant
prouvé son efficacité sur la réduction de la morbi-mortalité de la BPCO. Ce traitement est
recommandé à tous les stades.
-
-
-
-
Stade I : bronchodilatateurs de courte durée d’action si besoin. Ex : salbutamol.
Stade II : Idem + 1 ou plusieurs bronchodilatateur de longue durée d’action. Il en existe de 2
types, les béta2mimétiques, ex : salmeterol, formeterol ; et les anticholinergiques, ex :
ipratropium.
Stade III : glucocorticostéroides inhalés sous forme d’action fixe si exacerbations répétées
(VEMS<60 mmHg pour l’association salmétérol/fluticasone).
Stade IV : Oxygénothérapie de Longue Durée si insuffisance respiratoire chronique asscociée.
Oxygénothérapie de longue durée indiquée si 2 gaz du sang à au moins 3 semaines
d’intervalles ont montré PaO2≤55mmHg, ou 56≤PaO2≤59mmHg et HTAP (PAP>20mmHg)
et/ou polyglobulie et/ou apnées non obstructives du sommeil et/ou signes de cœur
pulmonaire chronique. Au delà de 60 mmHg, pas de bénéfice démontré de l’OLD. L’OLD doit
être utilisée au moins 15heures par jour pour être efficace.
Réhabilitation respiratoire en cas de dyspnée et intolérance à l’effort.
Kinésithérapie respiratoire.
VNI en cas d’échec de l’efficacité de l’OLD, d’une PaCO2≥55mmHg, de fréquentes
hospitalisations pour décompensations respiratoire et/ou de signes d’hypoventilation
alvéolaire nocturne.
Vaccination anti grippale et anti pneumococcique.
Intérêt, sensibilité, spécificité du piko-6 dans le dépistage de la BPCO en cabinet
La BPCO est une maladie respiratoire chronique défi nie
par une obstruction permanente et progressive des voies
aériennes. La cause la plus fréquente est le tabagisme. Sa prévalence est de 7.5%.
Il s’agit d’un spiromètre miniature facilement utilisable en pratique.
Il mesure le VEMS (volume expiré maximal au cours de la première seconde) et le VEM6 (volume
maximal expiré au cours de la sixième seconde).
Le rapport calculé VEMS/VEM6 reflète le rapport VEMS/CV.
-
VEMS/VEM6 >0.8 est normal. Code couleur vert.
VEMS/VEM6=0.7-0.8 : incertain. Code couleur jaune.
VEMS/VEM6<0.7 : pathologique. Indication à compléter le bilan par des EFR et une radio
pulmonaire. Code couleur rouge.
Sensibilité=97.8%
Spécificité=93.8% VPP= 71% VPN=99.6%
Intérêts : facilement utilisable en pratique, peu couteux, augmentation du dépistage de la BPCO qui
est actuellement sous diagnostiquée.
Rehabilitation respiratoire : rôle, modalités
La réhabilitation respiratoire est constituée d’un ensemble de moyens proposés au patient atteint
d’une maladie respiratoire chronique pour réduire le handicap et amélioré la qualité de vie.
Elle peut être proposée par un médecin généraliste et une partie du bilan pré stage peut être
réalisée par ses soins.
Indication : tout patient atteint de BPCO avec une dyspnée malgré un traitement médicamenteux
optimal entrainant une diminution des activités physiques quotidiennes. Elle est réalisable chez un
patient en état stable, en dehors de tout épisode d’exacerbation.
Contre indications : contre indications cardio vasculaires à l’exercice, instabilité de l’état respiratoire,
HTAP sévère, affections intercurrentes (maladie neuro dégénérative évolutive, maladie
psychiatrique). Le manque d’observance ou de motivation, les pathologies locomotrices sont des
contre indications relatives.
Effets attendus : diminution de la dyspnée, du handicap, amélioration de la qualité de vie. Diminution
du cout de la maladie.
Il s’agit d’une association de thérapeutiques adaptées réalisées par une équipe pluridisciplinaire :
réentrainement à l’exercice, kinésithérapie respiratoire, éducation thérapeutique personnalisée, aide
au sevrage tabagique, prise en charge nutritionnelle, prise en charge psycho sociale.
Evaluation pré réhabilitation :
-
Examen clinique : anamnèse, évaluation de la dyspnée, tabagisme, poids, taille
Diagnostic éducatif et détermination des objectifs éducatifs
Questionnaire anxiété dépression, qualité de vie, activité physique
-
EFR, gaz du sang
Test de marche de 6 minutes
Mesure de la force des muscles périphériques
Exploration d’effort avec mesure de la VO2 max, ECG d’effort
Les lieux possibles :
- En hospitalisation : patients poly pathologiques ou souffrants de problèmes psychologiques
ou sociaux graves ou dans les suites d’une exacerbation ayant nécessité une hospitalisation
- En ambulatoire
- A domicile : dans ce cas, il est recommandé d’encadrer la réhabilitation par un des membres
de l’équipe coordinatrice, le médecin, infirmière et le kinésithérapeute au domicile ou en
cabinet, à une fréquence régulière (1 à 3 fois par semaine au début du programme et 1 fois /
mois par la suite)
Contact à Paris de la réhabilitation respiratoire par Recup’air : 38 bis av René Coty 75014.
0142180065.
Hopitaux : Forcilles 77, STAR 75, Foch 92…
Par la suite, il est recommandé d’entretenir les bénéfices acquis (activités physiques, au moins 30 à
45 min 3 jours par semaine ; observance par une éducation thérapeutique répétée ; prise en charge
nutritionnelle et psycho sociale) au delà du stage initial et sur le long terme.
Bibliographie :
http://www.splf.org/s/spip.php?article1471
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_bpco.pdf
https://frodon-biusante.parisdescartes.fr/http/www.empremium.com/article/199984/resultatrecherche/7
Axe numéro 3 : rédaction d’un certificat médical de signalement de personnes vulnérables,
rappels sur les mesures de protection d’une personne vulnérable :
Ces mesures correspondent à la nouvelle loi sur la protection juridique des majeurs entrée en
vigueur le 1er janvier 2009.
L’article 425 du code civil stipule que : « « Toute personne dans l'impossibilité de pourvoir seule à
ses intérêts en raison d'une altération, médicalement constatée, soit de ses facultés mentales, soit de
ses facultés corporelles de nature à empêcher l'expression de sa volonté peut bénéficier d'une
mesure de protection juridique prévue au présent chapitre.
S'il n'en est disposé autrement, la mesure est destinée à la protection tant de la personne que des
intérêts patrimoniaux de celle-ci. Elle peut toutefois être limitée expressément à l'une de ces deux
missions ».
Il existe 3 grands types de protection des personnes lorsque l’état de santé lui permet de gérer ses
affaires :
-
-
Les procurations : par écrit, la personne donne le pouvoir à une autre pour la banque, la
poste ou d’autres organismes prestataires d’allocations…
Les règles relatives au mariage et aux régimes matrimoniaux : certaines dispositions du
code civil permettent à un époux d’effectuer des actes pour le compte de son conjoint avec
l’accord du juge.
Le mandat de protection future : contrat permettant à une personne d’organiser à l’avance
sa protection ainsi que celle de ses biens et de désigner le tiers (mandataire) qui sera chargé
de la représenter pour le jour où son état de santé ou son âge ne lui permettra plus de le
faire elle-même. Sa mise en œuvre nécessite une cause médicale prouvée par un certificat
médical datant de moins de 2 mois. Celui-ci sera rédigé par un médecin inscrit sur une liste
établie par le Procureur de la République. La personne conserve tous ses droits malgré
l’altération de ses facultés tout en étant représentée pour les actes qu’elle aura confiés à son
mandataire. En cas de difficultés la personne pourra désigner le juge des tutelles qui pourra
prendre toute mesure dans l’intérêt de la personne protégée.
Il existe 3 grands régimes de protection d’une personne devenue vulnérable du fait de son âge, ou de
son état de santé:
- La sauvegarde de justice : il s’agit de la mesure la moins contraignante. Le médecin
considère que le patient a besoin d’être protégé dans la vie civile. Cette mesure est valable
un an renouvelable une fois.
La personne conserve l’exercice de ses droits notamment pour les actes de la vie civile mais
un mandataire spécial est autorisé à effectuer certains actes déterminés.
Le fait d’être placé en sauvegarde de justice permet de faire annuler certains des actes
effectués ou des engagements pris durant la mesure qui lèsent la personne à protéger.
Cela permet également de demander la limitation d’actes qui ont des conséquences graves
pour la personne à protéger (son appauvrissement par exemple).
Il faut apporter la preuve que les actes ou les contrats ont été passés, durant la mesure de
sauvegarde de justice, sous l'empire d'un trouble mental. Ce recours est possible sur une
période de cinq ans.
La personne sous sauvegarde de justice peut librement : conclure un contrat de travail ; faire
son testament ou une donation ; se marier sans aucune intervention de son mandataire ;
conserver tous ses droits civiques qu’elle exerce sans assistance.
Pour les cas les plus graves, le juge des tutelles peut, dans le cadre de la sauvegarde de
justice, désigner un ou plusieurs mandataires spéciaux pour contrôler les actes du majeur à
protéger.
La mission du mandataire spécial (le mandat) est décrite de manière précise par le Juge des
Tutelles que ce soit pour des actes de représentation ou d’assistance rendus nécessaires par
la protection de la personne du fait de son état de santé (par exemple : utilisation d'un
placement bancaire, gestion d’un compte courant, paiement de factures courantes, vente
d'une maison …).
Ce choix d’un mandataire spécial peut, dans certains cas, permettre d’éviter une mesure de
curatelle ou de tutelle, plus contraignante.
La personne à protéger peut aussi désigner elle-même un mandataire.
La sauvegarde de justice peut être mise en place en attendant que la personne puisse
bénéficier d’une curatelle ou d’une tutelle.
-
La curatelle : Ce régime s'applique à une personne qui, sans être hors d'état d'agir ellemême, a besoin d'être assistée ou contrôlée dans les actes de la vie civile.
Le curateur assiste la personne pour les actes importants de la gestion de son patrimoine
et peut l’assister dans certains actes concernant la protection de sa personne.
 La curatelle simple : Le majeur protégé doit être assisté par son curateur pour les actes
les plus graves. Il agit seul pour les autres actes, lesquels peuvent toutefois être annulés
pour simple lésion ou ses engagements réduits en cas d'excès comme ceux du majeur
placé sous sauvegarde de justice.
Conséquences : Le majeur sous curatelle peut gérer, administrer ses biens, percevoir ses
revenus et en disposer librement. Il peut librement faire un testament mais il ne peut faire
une donation qu'avec l'assistance de son curateur. Il peut se marier avec l'assistance de son
curateur. Le majeur protégé garde son droit de vote mais est inéligible et ne peut être juré. Il
ne peut recevoir des capitaux en liquide, ni en faire emploi sans l'assistance de son curateur.
Certaines activités sont interdites au majeur sous curatelle (commerce, débit de boissons).
Le majeur protégé peut saisir le Juge des Tutelles pour trancher la difficulté si le curateur
refuse d'apposer sa signature. Le Juge des Tutelles a la faculté d'adapter ce régime en
énumérant des actes que le majeur sous curatelle aura la capacité de faire seul.
 La curatelle renforcée : le curateur percevra seul les revenus et assurera lui-même le
règlement des dépenses à l'égard des tiers. Le majeur sous curatelle est assisté du
curateur pour tous les actes de la vie civile.
Conséquences : Seul le curateur peut tirer ou encaisser des chèques pour le compte du
majeur sous curatelle : le chéquier porte d’ailleurs les noms du majeur protégé et de son
curateur, une carte de retrait peut être émise au nom du majeur sous curatelle sur la
demande de son curateur avec autorisation du Juge des Tutelles, cependant, après accord du
curateur, le majeur protégé pourra faire seul des menus achats de la vie quotidienne (pain,
journal...). L’assistance du curateur est obligatoire pour le retrait de fonds sur des comptes
de placement et tout mouvement qui modifie le patrimoine financier. Pour ce qui est des
opérations sur titres ou la souscription de contrats bancaires (Assurance Vie, Plan d’Épargne
Logement ou prêt : actes de disposition), les signatures conjointes du majeur protégé et de
son curateur sont obligatoires.
Le majeur protégé ne peut ni recevoir des capitaux, ni en faire emploi. Pour le reste, les
règles établies sont les mêmes que celles s’appliquent à un majeur sous curatelle simple.
-
La tutelle : lorsque le patient a besoin d’être représenté de manière continue dans sa vie
civile. Le tuteur agit à la place de la personne dans tous les actes concernant la gestion de
son patrimoine et peut l’assister ou le représenter dans certains actes concernant la
protection de sa personne. La durée initiale est fixée à 5 ans renouvelable pour des durées
plus longues en fonction de l’état de santé du patient.
Que doit contenir le certificat médical ?
-
-
-
-
-
-
La personne doit-elle bénéficier d’une mesure de protection (Code Civil article 425) ;
La mesure de protection doit-elle porter sur la personne, sur son patrimoine ou sur les deux
(Code Civil article 425) ;
La personne doit-elle être assistée ou contrôlée d'une manière continue dans les actes
importants de la vie civile (Code Civil article 440, condition pour ouvrir une curatelle)
La personne doit-elle être représentée d'une manière continue dans les actes de la vie civile
(Code Civil article 440, condition pour ouvrir une tutelle) ;
La personne doit-elle conserver son droit de vote (mesure de tutelle) ;
Toute information permettant au juge des tutelles d’adapter au mieux la mesure de
protection en fonction de l’état de santé du futur majeur protégé (Code Civil article 428) ;
Aux vues de son état de santé, la personne peut-elle être auditionnée par le Juge des Tutelles
(Code Civil article 432) ;
La durée de la mesure.
Le certificat doit donner toutes les informations nécessaires pour déterminer si la durée de la
mesure doit être limitée à 5 ans ou si elle peut être supérieure (Code Civil article 442).
Si besoin, le médecin spécialiste devra mentionner si "l’altération des facultés personnelles
de l’intéressé n’apparaît manifestement pas susceptible de connaître une amélioration selon
les données acquises de la science" (Code Civil article 442).
Qui rédige les certificats médicaux ?
-
Pour la sauvegarde de justice, soit le médecin hospitalier seul, soit le médecin généraliste
mais dans ce dernier cas, sa déclaration doit être accompagnée de l’avis conforme d’un
psychiatre.
-
Dans le cas de demande de mise sous tutelle et curatelle, le juge des tutelles demande un
certificat médical auprès de médecins experts inscrits sur une liste établie par le procureur
de la République, le plus souvent psychiatres ou neurologues.
A noter que le secret médical doit être protégé au maximum, il conviendra de ne pas détailler l’état
de santé du patient en rédigeant le certificat.
Toutefois, le juge des tutelles pourra demander plus de renseignements au médecin traitant.
Il n’existe pas de jurisprudence concernant une violation du secret professionnel lors de la rédaction
d’un certificat médical pour incapacité de la personne majeure.
Qui l’envoie ?
- Le tiers demandeur, il doit le remettre soit directement au juge des tutelles, soit au
Procureur de la République.
- Le médecin ayant rédigé le certificat au Procureur qui saisira le juge des tutelles.
Exemple type :
Concernant la demande de sauvegarde de justice, il n’y a pas obligation à établir un certificat
médical descriptif. Le certificat peut se faire sur papier à en tête en unique exemplaire (1 pour le
Procureur, un double pour le médecin).
Modèle de certificat médical à établir pour une demande de sauvegarde de justice :
« Je, soussigné(e), … (nom, prénom), docteur en médecine, certifie donner actuellement mes soins à
M… (identité, date de naissance, domiciliation). Il présente un état de santé tel… qu’il conviendrait
qu’il soit mis sous protection de la justice, dans le cadre de la loi du 3 janvier 1968.
Fait à…, le…
Signature manuscrite/Cachet
Certificat établi à la demande de M… lui-même ou elle-même (1) pour l’adresser en justice (2). Remis
à l’intéressé, le… »
Faire signer la personne qui demande le certificat à la date de remise.
(1) s’il ne s’agit pas du patient lui-même, ce qui est le plus souvent le cas : spécifier l’identité de
la personne demandeuse, et ses liens de parenté avec le patient.
(2) Ou bien au procureur de la République.
Le médecin peut aussi rédiger une lettre qui fera office de certificat médical, sur papier à en tête, en
unique exemplaire (1 pour le procureur, un double pour lui). Cas où il n’y a pas de famille et où la
décision vient du médecin lui-même.
Exemple :
« Je soussigné(e), … (nom, prénom), docteur en médecine, ai l’honneur de porter à la connaissance
de Monsieur le procureur de la République, que je donne mes soins à M… (identité du patient, date
de naissance, domiciliation). Il présente… (1) des altérations (physiques ou somatiques et/ou
psychiques, sans les décrire) telles qu’il conviendrait qu’il soit mis sous protection de la justice, dans
le cadre de la loi du 3 janvier 1968. »
Fait à…, le…
Signature manuscrite/Cachet
(1) La formulation plus floue de « l’état de santé » semble assez peu indiquée dans cette lettre à
type de signalement.
Autre modèle de lette à adresser au Procureur:
Institution
Service
Adresse et téléphone
Dossier suivi par (nom du travailleur social)
Fonctions du travailleur social
Coordonnées du travailleur social
Institution
à
Monsieur le procureur
Tribunal de Grande Instance de…
A l’intention de monsieur… le substitut
auprès du procureur de le République
Troisième section
Objet : signalement d’une personne vulnérable
Monsieur Le Procureur,
Je vous pris de bien vouloir trouver ci-joint le signalement d’une personne vulnérable :
Nom et prénom
Adresse
Je vous saurai gré de bien vouloir me tenir informée du suivi de cette affaire en me retournant la
fiche navette ci jointe.
Je vous prie d’agréer, Monsieur le Procureur, l’expression de ma considération distinguée.
Bibliographie :
https://frodon-biusante.parisdescartes.fr/http/www.em-premium.com/article/651780
80 certificats et formulaires administratifs médicaux, chez Masson
https://frodon-biusante.parisdescartes.fr/http/www.empremium.com/article/200416/resultatrecherche/27
http://www.tutelle-curatelle.com/index.htm
http://www.vos-droits.justice.gouv.fr/tutelle-curatelle-et-sauvegarde-11960/sauvegarde-de-justice20743.html