Les anesthésiques locaux

Les anesthésiques locaux
Ils bloquent la conduction de l’influx nerveux lorsqu’ils sont appliqués localement à des
concentrations efficaces le long des trajets nerveux. Ils sont locaux car ils bloquent la
conduction des influx douloureux vers les centres nerveux et n’ont pas d’effets sur la
conscience, de plus leurs effets sont réversibles.
La mise en évidence de l’action anesthésique locale se fait sur un nerf isolé en le stimulant, en
appliquant la substance entre le point de stimulation et le point d’enregistrement =>
disparition du signal. Si rinçage : retour à l’état initial.
Justifier sur la base de leur cible, les propriétés pharmacologiques et leurs mécanismes
d’action :
Action sur nerfs périphériques :
Blocage de la conduction touchant les fibres dans l’ordre de leur taille croissante
(fibres de fin diamètre= bloquées les premières).
Le blocage n’a lieu que si l’anesthésique est en C° suffisante dans le milieu intra-cellulaire.
A diamètre égal, les fibres non myélinisées sont bloquées avant les myélinisées.
Le blocage intéresse successivement :
1. les fibres sensibles à :
a. la douleur
b. au chaud
c. au froid
d. tact
e. la pression profonde
2. les fibres motrices
Dans le cas d’un blocage en compression, la disparition est inverse : d’abord perte des actions
motrices puis de la douleur en dernier.
Expliquer les mécanismes et les données physiopathologiques concernés :
Inhibition de la genèse de l’influx dans les récepteurs :
L’application d’anesthésiques dans une région de terminaisons nerveuses peut
empêcher la genèse de l’influx nerveux (blocage de création de l’influx).
Action sur le SNC :
Ils provoquent tous à faible dose une stimulation du SNC (agitation, tremor,
convulsions cloniques, un EEG de type épileptique). A forte dose, ils entraînent une
dépression des fonctions centrales contre laquelle aucun excitant usuel n’a d’effet.
Les seuls antagonistes connus : les barbituriques, actifs pendant la phase convulsive mais
potentialisant la dépression respiratoire.
Action sur le cœur :
Bathmotrope –
Dromotrope –
Inotrope –
D’où l’utilisation en tant que anti-arythmiques.
Action sur les muscles lisses :
Sans doute relaxante, d’où utilisation comme anti-spasmodiques (moyennement puissants).
MECANISMES D’ACTION :
Ils ne modifient pas le potentiel de repos du nerf, ni le seuil de production du potentiel
d’action mais induisent généralement une légère hyperpolarisation.
Ils agissent en inhibant la réponse de la membrane à l’action des « courants locaux » en
empêchant la réponse de dépolarisation de la portion de membrane où parvient l’influx.
 « Effet stabilisant de la membrane», par inhibition de la pénétration du Na+.
Il s’agit donc d’un blocage sélectif des transits ioniques membranaires (Na+), observable
pour tous les anesthésiques locaux. Ce phénomène est retrouvé pour les antiarythmiques, les bêta-bloquants, les anti-histaminiques…
L’effet est obtenu par 2 toxines naturelles : tétrodotoxine et saxitoxine.
Il faut savoir que ce blocage des canaux sodiques est déclenché à partir de la face interne de
la membrane cellulaire. Donc leur pénétration intracellulaire est indispensable.
Le pH local est donc un facteur déterminant de l’efficacité.
Les anesthésiques locaux agissent aussi par compétition avec le calcium intra-cellulaire et en
bloquant la perméabilité de repos du K+.
 Action de type mécanique sur la membrane :
Tous les anesthésiques locaux sont liposolubles, donc la mise en solution du principe actif
dans la membrane entraîne la perturbation des fonctions de celle-ci : modification de tension
de la membrane entraîne déformation des protéines canaux à Na+.
Attention quand on anesthésie un œil ou un membre, il est possible que le même effet soit
observé sur son symétrique.
Justifier les orientations thérapeutiques (indications et contre-indications) :
Indications :
Obtention d’une anesthésie à des fins chirurgicales : ils sont proposés pour des interventions
très localisées, pour des interventions plus invasives, on doit ajouter des sédatifs en
complément (césarienne).
Sémiologie des boiteries du Cheval : injection méthodique permet localisation du site
douloureux responsable de la boiterie.
Cardiologie : voir anti-arythmiques, les principes actifs utilisés dans cette orientation ne le
sont pas en tant qu’anesthésiques locaux. La lidocaïne est utilisée dans les deux indications.
Contre-indications :
Générales : L’existence d’un pH acide dans la région où doit agir le principe actif risque de le
rendre peu ou non efficace. Le pH des solutions est acide (3,3 à 5,7) : chlorhydrates. Or dans
l’organisme, le pH est de 7,4, l’anesthésique est sous forme basique, condition pour son
activité, car c’est la base qui est active.
Particulières : Ne pas administrer de la procaïne à un sujet recevant un anti-infectieux.
En effet, la procaïne est métabolisée en P.A.B (acide para-amino benzoïque), or les
sulfamides ont pour effet de bloquer sa synthèse par les bactéries, elle annule donc l’effet
antibactérien.
Différentes modalités d’administration :
1. Pour une action à la périphérie du nerf : on réalise une anesthésie de surface ou une
anesthésie par infiltration.
2. Pour une action sur le trajet nerveux, on réalise une anesthésie tronculaire, ex du nerf
cornual chez les bovins pour réaliser une amputation des cornes.
3. Pour agir sur l’ensemble des nerfs d’un membre : on réalise une anesthésie par
injection vasculaire en réalisant un garrot assez serré.
4. Pour agir sur une portion terminale du névraxe, on réalise une injection épidurale,
zone (basse ou haute) et dose administrée dépendent de la chirurgie à réaliser.
Les anesthésiques locaux, ayant un effet vasodilatateur, doivent être associés à un
vasoconstricteur (adrénaline). Sinon risque d’hémorragie de la plaie chirurgicale,
d’accroissement de la résorption (effets centraux), perte rapide des effets locaux,
accroissement du risque toxique.
ETUDE SPECIALE
Cocaïne : premier anesthésique local connu et le plus puissant, utilisé en ophtalmologie
depuis 1884 et l’est toujours aujourd’hui dans cette spécialité. Mais toxique, stupéfiant
(stimulation du SNC : homme : bavardage, agitation…
animal : accroissement de l’activité, des performances, agent de
dopage)
Elimination dans la salive, d’où son prélèvement pour contrôles. A fortes doses, elle
provoque un tremor, des convulsions, elle est hyperthermisante et a une action
sympathomimétique indirecte. => Seul anesthésique local ayant cet effet. Elle a aussi une
action vasoconstrictrice, suffisante pour provoquer ischémie et nécrose de la muqueuse du
nez.
Procaïne : reproduit effets anesthésiques de la cocaïne sans ses effets indésirables. Peu active
comme anesthésique de surface, action brève car rapidement hydrolysée en PAB. Attention,
grande sensibilité du cheval à cette substance, stimulation centrale pour des doses 20 fois plus
faibles que chez l’homme.
Lidocaïne : le plus utilisé des anesthésiques locaux toutes indications confondues. Pas
d’effet anesthésique de surface. Action anesthésique= double de la procaïne à
concentrations égales. Durée d’action plus longue mais toxicité plus forte. S’il n’est pas
associé à l’adrénaline, risque d’apparition d’hébétude, de nausées, hypotension.
Tétracaïne : possède un effet de surface, peut être utilisée pour tous les usages mais assez
toxique, usage réservé aux applications topiques.
Butacaïne : action de surface, agit vite et longtemps, pénètre bien ! (cuisssssssssssssssssss),
utilisée pour muqueuse oculaire pituitaire, buccale et pharyngée.
Dibucaïne : le plus efficace, le plus toxique, réservé en topique, usage topique uniquement.
Autres : se rappeler de saxitoxine et tétrodotoxine car susceptibles de fournir des principes
actifs.