UE 5 – Sémiologie -Cours n°1 by Stay’Funny Bucket et Gwendoline Buissart 13.09.2012. La Vigilance et ces Troubles I. Rappels. A. La Pression de Perfusion Cérébrale = PPC. Le cerveau est un organe extrêmement « gourmand » en besoins circulatoires. La PPC permet : - l’apport en glucose - l’apport en O2 - l’équilibre ionique acido/basique = équilibre homéostatique une perturbation de l’un des ces éléments aura des répercussions sur le métabolisme neuronal, ce qui pourra être à l’origine d’une anomalie +++ Les Processus Pathogènes peuvent être dus à : - l’influence de toxique : prise d’alcool - présence de lésions : tumorale, infectieuse, traumatique, inflammatoire - l’Épilepsie = maladie spécifique aux neurones +++ par un mécanisme de décharge hypersynchrone La PPC permet de maintenir un débit. Le débit sanguin cérébral est maintenu constant entre deux fourchettes de pression artérielle moyenne. Lorsqu’il y a une baisse de pression artérielle trop importante (ou une augmentation) il va y avoir retentissement sur le débit sanguin qui va venir perturber le fonctionnement de l’ensemble. Le débit sanguin cérébral est de 750 ml/min 20% du débit cardiaque PPC = Pam – PIC La boîte crânienne étant une boite osseuse inextensible, lorsque l’un des composants intracrâniens (vaisseaux, LCR…) occupe trop d’espace, le cerveau va se sentir comprimé => augmentation de la pression intracrânienne. Cette augmentation va alors retentir sur la pression de perfusion cérébrale, car elle va amputer davantage la pression artérielle moyenne. PTH. : En cas d’HyperTension/Pression IntraCranienne, il y a déjà une compensation d’HyperTension Artérielle. Cette dernière, augmentée par rapport aux valeurs physiologiques, n’est donc pas à traiter +++ ;-) 1 UE 5 – Sémiologie -Cours n°1 by Stay’Funny Bucket et Gwendoline Buissart 13.09.2012. Le dispositif artériel cérébral est représenté majoritairement par le polygone de Wyllis. B. Vigilance (prérequis). ◊ CONSCIENCE = Connaissance de Soi et de son Environnement comportement adapté aux besoins et à la situation +++ permet d’intégrer des éléments du soi et du non-soi, du passé, du présent et du futur. nécessite une intégration cognitive (amnésie, confusion, bradypsychie, etc.). 2 UE 5 – Sémiologie -Cours n°1 by Stay’Funny Bucket et Gwendoline Buissart 13.09.2012. ◊ VIGILANCE = état d’éveil : L’état d’éveil n’est pas l’état par défaut : le mode naturel est le coma. La vigilance et l’éveil sont sous dépendance du Système Réticulé Activateur Ascendant, de la formation Réticulée. Cette dernière envoie des projections acétylcholinergiques sur le cortex dont 80% se font après un relais sur un noyau du thalamus. Cette activation est modulée par une série d’informations ascendantes et descendantes (ex : douleur, à activation temporaire). Ce système peut-être également modulé par le thalamus dans le cadre du sommeil : interruption partielle et transitoire de l’activité corticale. Système réticulé = contact étroit avec les systèmes de régulation hémodynamique + respiratoire Triangle essentiel entre 3 fonctions vitales = Vigilance + Ventilation Alvéolaire + Circulation La perturbation de l’une de ces fonctions va entraîner une dérégulation des deux autres et le décès. Un coma va entraîner une dérégulation de la circulation ET de la ventilation. Une atteinte ventilatoire entraîne un état d’hypoxie. Une atteinte circulatoire, si elle est profonde et prolongée, va entraîner un bas débit cérébral, qui lui-même entraînera un trouble de la vigilance. Ce trouble-ci provoquera un trouble ventilatoire aboutissant finalement au décès du patient. Lorsqu’il y a une augmentation de volume supra-tentoriel, les hémisphères vont avoir tendance à descendre : - la pointe du lobe temporal va passer à travers la tente du cervelet et à descendre dans l’espace infra-tentoriel = Engagement Transtentoriel Unilatéral ; - le IIIème nerf crânien est atteint et peut être lésé ; - compression du faisceau pyramidal avec un trouble moteur de type hémiplégie (ipsie-lésionnel ou contro-lésionnel) ; - compression de la substance réticulée avec trouble de la vigilance jusqu’au coma en l’absence de prise en charge. Fonction Conscience Vigilance Sommeil Pathologies Confusion Pertes de connaissance Coma Hypersomnies Insomnies RQ : le sommeil est à tout instant réversible, pas le coma. +++ 3 UE 5 – Sémiologie -Cours n°1 by Stay’Funny Bucket et Gwendoline Buissart 13.09.2012. I. Pertes de connaissances. Diagnostic Positif : - Trouble Transitoire de la Vigilance spontanément régressif o « J’ai perdu connaissance, je suis tombé dans les pommes ». Abolition complète de perception consciente, de la motricité volontaire et souvent du tonus. Absence de mémorisation (plus de souvenirs, « plus de sons, plus d’images ») durant la perte de connaissance. Diagnostic Différentiel : - Crise d’Épilepsie de type partielle complexe : Rupture du contact (= yeux ouverts + regard fixe) sans perte de connaissance ni de formation de souvenirs toujours éveillée = sidération de conscience temporaire Différent de la crise d’épilepsie généralisée où les 2 hémisphères sont en cause +++ Autres symptômes de la CPC : hallucinose, modification vécu, activités motrices et psychomotrices. - Hypersomnies Épisodiques : Endormissement paroxystique : patients ne pouvant être réveillé Période de relâchement ou émotion. Autres Symptômes : Narcolepsie (cataplexie, paralysie sommeil, hallucinations hypnagogiques). Syndrome d’apnée du sommeil (apnée du sommeil, ronflement, etc.). - Troubles fonctionnels et psychiatriques : Contexte, terrain : assez théâtralisé, au milieu de la foule… - Manifestation Lipothymiques : Sensation de malaise extrêmement désagréable Impression de perte de connaissance imminente mais pas de perte de connaissance +++ Associé à un voile visuel + impression de « point lumineux » Manifestations auditives (acouphènes bilatéraux = bourdonnement d’oreille, « impression que les sons s’éloignent »), Hypersudation des extrémités. 4 UE 5 – Sémiologie -Cours n°1 by Stay’Funny Bucket et Gwendoline Buissart 13.09.2012. Diagnostic Étiologique : Les 3 Causes Principales : - Crise d’épilepsie généralisée = les 2 hémisphères sont concernés par les décharges Syncope cardiaque = Troubles du rythme cardiaque transitoire, à bas débit Malaise vaso-vagal = trouble de la régulation avec hyperactivation du PS o bradycardie o vasodilatation générale Plus rarement : hypoglycémie, bas débit cérébral, toxique. Généralement ces troubles-là donnent plutôt des comas que des pertes de connaissance. Diagnostic essentiellement clinique. Remarque : Il existe beaucoup de signes spécifiques d’une pathologie : si le signe est présent, on sait qu’il s’agit de tel ou tel trouble. Rechercher un de ces signes permet donc un grand gain de temps dans la pose du diagnostic. Mais ces signes spécifiques ne sont pas souvent présents dans les récits des malades. Attention de bien faire la différence entre la durée du malaise et la durée de perte de connaissance. Signes très spécifiques +++ 5 UE 5 – Sémiologie -Cours n°1 by Stay’Funny Bucket et Gwendoline Buissart Epilepsie Généralisée Circonstances Précession Malaise Vasovagal 13.09.2012. Syncope Cardiaque Variables : Procubitus : Stimulation Emotion Lumineuse Anxiété Intermittente. Chaleur Dette sommeil. Faim Relâchement. Fatigue Alcool et toxique (prise ou sevrage). Inopinée. Possible : crise partielle Habituelle : Lipothymie. <3 min Inhabituelle. Hypotonie Pâleur cyanose. Hypotonie pâleur, cyanose. TA < ou = 60mmHG, TA < ou = 60mmHG, respiration faible respiration faible. Durée de perte de >5 min connaissance Symptômes durant Phase Tonique = la PDC enraidissement, typiquement extension des 4 membres, hypertonie généralisée temporaire Cas particulier : syncope d’effort. Cf à l’emporte-pièce <3 min Phase Clonique = secousses musculaires Possible : Possible : rythmiques, typiquement généralisées mais qui quelques secousses quelques secousses peuvent prédominer sur myocloniques. myocloniques. un segment d’un membre Phase Stertoreuse = reprise bruyante de la respiration, bruit angoissant Retour à la Progressif, phase de conscience confusion. Symptômes après Morsure du bord latéral PDC de la langue. Purpura du visage. Myalgies diffuses. Perte d’urines Paraclinique CPK > normal. ECG anormal dans 5070% des cas. Très rapide. Très rapide. Perte d’urines rare. Perte d’urines. CPK si traumatisme CPK si traumatisme musculaire. musculaire. ECG et holter. 6 UE 5 – Sémiologie -Cours n°1 by Stay’Funny Bucket et Gwendoline Buissart 13.09.2012. II. COMA. Pathologie fréquente (environ 3% des admissions hospitalières) et urgente +++ Diagnostic Positif : - Trouble persistant de la vigilance, non immédiatement réversible : Abolition de perception et motricité volontaire. +/- atteinte des réponses réflexes +++ - Profondeur variable : Obnubilation (pas un véritable coma) : stimulation => rares réponses verbales imprécises. Stupeur : stimulation => exécutions motrices simples. Coma à proprement dit : la profondeur variable dépend des réponses réflexes adaptées, inadaptées ou absentes. Examen d’un Coma : - Fonctions vitales : Respiration, circulation, vigilance. 3 Objectifs : 1. Affirmer le coma (diagnostic positif). 2. Préciser la profondeur (diagnostic de gravité, de sévérité). 3. Orienter vers la cause (syndromes focaux, raideur méningée). EXAMEN 1) Inspection : position + mouvements spontanés immobile + yeux fermé mais attention : l’ouverture est néanmoins possible 2) Motricité Réflexe : vérifier si on est bien dans l’absence de tout type de traumatisme +++ - Stimulation Douloureuse = Stimulation Nociceptive o sternum = en frottant ; les 2 bras viennent normalement bloquer la main de l’examinateur o membres = pincement de l’ongle, friction sur les crêtes osseuses o face = (frontal, manœuvre de PMF) 7 UE 5 – Sémiologie -Cours n°1 by Stay’Funny Bucket et Gwendoline Buissart 13.09.2012. Manœuvre de Pierre-Marie Foix : « Glissez la pointe des doigts derrière la branche montante de la mandibule où il y a la parotide (sous l’oreille) et appuyer vers l’avant. Si manœuvre positif = contraction bilatérale et symétrique des orbiculaires (souvent associé à mouvement de retrait de la tête) » o stimulation mamelonaire = si pas de réaction ! Symétrie de la réaction ? Adaptée ? Inadaptée ? Adaptée : dirigée vers la stimulation => simple retrait. Inadaptée : o décortication : en réponse à une stimulation nociceptive ou spontanée flexion des membres supérieurs en supination extension des membres inférieurs hyperextension du rachis o décérébration : extension des coudes en pronation Face : réaction éveil, mimique de douleur 3) Tonus et raideur méningée : résistance spontanée à la mobilisation passive des articulations. Tonus = état de contraction des muscles au repos et régulé par le système nerveux. Mobilisation passive des membres : symétrie ? typiquement hypotonie unilatérale dans le coma Le tonus peut être : hypotonique, normal ou hypertonie. Manœuvre : malade en décubitus dorsal, on remonte les deux membres inférieurs (on lui remonte les deux pieds) Chez l’hypotonique : écartement des deux genoux et les jambes s’allongent (tombent), à vérifier la symétrie ++ Manœuvre : on monte le membre supérieur et on regarde la vitesse de chute. + main au dessus du visage qu’on laisse tomber o simulation si stop ou dévie sa trajectoire ! Paupières : soulever les paupières et vérifier leur hypotonie (permet de vérifier la simulation). Mobilisation passive de nuque : raideur méningée ? On plie doucement la nuque pour ramener le menton vers le sternum. Dans la raideur méningée, on a une résistance qui ne s’exerce qu’en flexion, mouvement d’extension ou de rotation normaux. Dans les pathologies cervicales : blocage dans toutes les directions. La mobilisation cervicale d’un comateux nécessite d’avoir vérifié l’absence de traumatisme rachidien. La raideur méningée témoigne d’une irritation des méninges : méningite et hémorragie méningée 8 UE 5 – Sémiologie -Cours n°1 by Stay’Funny Bucket et Gwendoline Buissart 13.09.2012. RÉFLEXES DES MEMBRES : Réflexe ostéo-tendineux : par percussion des tendons contraction musculaire Réflexe cutané-plantaire Présents ? Symétrie ? PAUPIÈRES : Occlusion Spontanée (si occlusion partielle : ne pas exclure le coma pour autant). Occlusion Réflexe : réflexe cornéen o = un des derniers à disparaître, s’il est absent c’est qu’on est en présence d’un coma très profond o On ouvre la paupière et on stimule la cornée (avec coton). Attention : il ne faut pas stimuler la conjonctive (devant le blanc de l’œil) mais la cornée (devant l’iris). YEUX : Position, mouvements spontanés (errance => témoigne d’une souffrance de la protubérance => mauvais pronostic). Oculomotricité Réflexe : réflexes oculo-céphaliques +/- stimulation calorique. Patient en décubitus dorsal, on fait des mouvements de flexion-extension et de rotation cervicale. Chez un patient en coma il y a une libération oculo-céphalique et permet de maintenir le regard dans la même direction de l’espace = « phénomène des yeux de poupées ». Si présent sur un œil : trouble oculomoteur. Si absent : souffrance mésencéphalique (vertical) et protubérance (oculomotricité horizontal) signe de mauvais pronostic. Autre examen : stimulation vestibulaire calorique. On verse de l’eau froide sur le tympan à l’origine d’un nystagmus du côté stimulé Divergence oculaire témoigne d’une atteinte du nerf oculomoteur. 9 UE 5 – Sémiologie -Cours n°1 by Stay’Funny Bucket et Gwendoline Buissart 13.09.2012. Pupilles : ouverture, symétrie ? (définition : espace noir au centre de l’iris) Physiologie : symétrique et diamètre de 2-5mm. Diamètre de façon physiologique influencé par l’éclairage. o Myosis : diminution du diamètre grande lumière (réflexe photo-moteur). o Mydriase : augmentation du diamètre petite lumière ou accommodation. Remarque : on distingue le réflexe photo-moteur direct de celui consensuel. Situations Pathologiques : o Mydriase unilatérale : atteinte du N. oculomoteur III. o Mydriase bilatérale : atteinte mésencéphale ou toxique peut témoigner de la gravité d'un coma o Myosis unilatéral : entre dans le syndrome de Claude Bernard Horner (+ ptosis) ou souffrance de la protubérance (pont). o Myosis bilatérale : souffrance au niveau de la protubérance (région inférieure du tronc cérébral). Réflexe cilio-spinal (dilatation pupillaire). Autres réflexes du TC : Déglutition. Réaction nauséeuse. Toux (cf aspiration). Réflexe oculo-cardiaque (pression dans les globes oculaires => bradycardie, on évite de le faire car la bradycardie peut entraîner le décès…). 10 UE 5 – Sémiologie -Cours n°1 by Stay’Funny Bucket et Gwendoline Buissart 13.09.2012. Synthèse : Détermination de la profondeur du coma : - Obnubilation, stupeur. - Coma réactif adapté. - Coma réactif inadapté souffrance du TC - Coma aréactif. ECHELLE DE COMA DE GLASGOW : Rubrique Ouverture des yeux Réponse motrice Réponse verbale Spontanée Parole Stimulation douloureuse Absente Orientée (localisée) Retrait Flexion anormale Extension anormale Absente Appropriée Confuse Incohérente Incompréhensible Absente Score 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Signes de Focalisation : - Hypotonie + asymétrie de réactivité (de tonus) et des réflexes ostéo-tendineux et cutané-plantaires. - Engagement transtentoriel : mydriase ipsi-lésionnelle + hémiplégie ipsi ou contro-lésionnelle + troubles de la vigilance car souffrance du SRAA Signes Méningés : Chez le patient comateux les signes méningés se réduisent à une raideur méningée. Attention l’interprétation dans le cadre de coma doit être prudente : Dans les comas profonds aréactifs les signes méningés disparaissent. Toute raideur de la nuque dans le coma ne traduit pas toujours des signes méningés mais peut être du à une souffrance du tronc cérébral. Examen général et anamnèse => diagnostic étiologique. Diagnostic Différentiel : Locked-in syndrome : - Patients avec une paralysie complète à l'exception de quelques mouvements + anesthésie - Conscient mais aucune réactivité sauf éventuellement un mouvement d’un œil ou des deux yeux qui vont vers le haut - Peu fréquent : mais diagnostic très difficile, il faut y penser devant un coma. - Lié à une lésion du tronc cérébral (à la jonction mésencéphale et protubérance). 11 UE 5 – Sémiologie -Cours n°1 by Stay’Funny Bucket et Gwendoline Buissart 13.09.2012. Mutisme Akinétique : - ne parle pas + ne bouge pas - patient est éveillé + yeux le plus souvent ouverts. - Lié à l’atteinte du système d’activation de l’ensemble des actions, qui dépend des connexions entre le thalamus et les lobes frontaux de façon bilatérale. - Ne répond pas aux questions, ne bouge pas sur la stimulation nociceptive du coma. Suivi oculaire, parfois présence de mouvements d’ajustement posturaux. Toujours une urgence. Crises fonctionnelles et psychiatriques : - Contexte : souvent devant beaucoup de monde, contexte théâtral. - Terrain. - Absence de modification du tonus : résistance de la paupière. - Réaction d’évitement au lâché du membre supérieur. - Opposition réactionnelle. - Simulation ou troubles somatotropes (anciennement appelé hystérie : exprime par son corps son mal-être). Diagnostic étiologique : dominé par les cause toxiques, métaboliques, TC et AVC. ORIENTATION Signes focalisation + Raideur méningée - Signes focalisation – Raideur méningée + Signes focalisation + CAUSES Toxiques (psychotropes, alcool, stupéfiants, etc.) Métaboliques (diabète, hypoglycémie, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, hyponatrémie, hypoxie, etc.) Infections sévères Etat de choc et anoxie Encéphalopathie HTA/éclampsie Hyperthermie maligne / hypothermie Post-critique Hydrocéphalie artérielle Traumatisme crânien fermé Hémorragie méningée Méningite (infection de la méninge) Méningo-encéphalite (infection du cerveau avec contamination des méninges) Accident Vasculaire Cérébral Abcès Hématomes extra-duraux, hématomes traumatiques Tumeurs 12