prise en charge de l`arthroplastie

Institut de formation en soins infirmiers
5, rue du docteur normand
39100 dole
MODULE DE SOINS INFIRMIERS DES PERSONNES
ATTEINTES D’AFFECTIONS UROLOGIQUES
Présenté par Falcoz Vanessa, Gras Sandrine, Lheritier Christine, Sennegon Raphael,
Thiriet Herve, Wawrzyniak Elodie
Promotion 2005-2008
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SOMMAIRE
SOMMAIRE
2
1. LES DEFINITIONS.
3
1.1. La prostate.
3
1.2. L’adénome prostatique.
3
1.3. l’adénocarcinome.
3
1.3. La rétention urinaire
3
1.4. Epidémiologie
4
2. SEMIOLOGIE :
4
2.1. L’adénome :
4
2.2. Adénocarcinome
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3. PHARMACOLOGIE
7
4. LES EXAMENS
8
4.1. UIV
8
4.2. Echographie prostatique ou endo rectal
8
4.3. BILANS SANGUINS
8
4.4 AUTRES
9
5. SOINS INFIRMIERS
10
6. ECHEC DU SONDAGE URINAIRE ET POSE DU KT SUS-PUBIEN :
13
6.1 Echec du Sondage Urinaire :
13
6.2 Pose d’un cathéter sus-pubien :
13
7. LE LAVAGE CONTINU EN POST OPERATOIRE, SA SURVEILLANCE ET SES
COMPLICATIONS
15
8. LES AUTRES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
18
8.1. la prostatectomie totale
18
8.2. La radiothérapie.
19
8.3. La curithérapie.
20
Annexe n°1
Schéma d’anatomie de l’appareil uro-génital masculin
22
22
Annexe n°2
23
Annexe n°3
24
3
1. LES DEFINITIONS.
1.1. La prostate.
C’est une glande ayant la forme et la taille d’une châtaigne, située juste en dessous de la
vessie. Elle est perforée par la partie initiale de l’urètre (urètre prostatique) et par deux canaux
éjaculateurs. Elle fabrique une solution de dilution utile pour la survie des spermatozoïdes et qui
sert de tampon à l’acidité vaginale lors de l’acte sexuel.
1.2. L’adénome prostatique.
c’est une tumeur bénigne se développant aux dépens des glandes péri-urétérale . cette
hypertrophie prostatique évolue en 3 phases.
phase de prostatisme simple dont les signes sont la pollakiurie (besoin fréquent d’uriner,
souvent nocturne) , la dysurie (besoin de forcer pour uriner accompagné d’une faiblesse du jet
jusqu’au goutte à goutte) et sans résidus après la miction.
Une phase de rétention chronique sans distension avec une décompensation débutante de la
vessie (apparition de résidus après miction)
Stade de rétention chronique avec distension. (dilatation vésicale et urètero-pyélo-calicielle
aboutissant à une insuffisance rénale) C’est une urgence médicale avec envie d’uriner intense,
globe vésical important et douloureux.
Il S‘agit d’un myofibrome, qui se développe à partir des constituant glandulaire et musculaire de
la partie centrale de la prostate. Il est hormono-dépendant. La testostérone stimule la croissance
de la glande prostatique ce qui modifie le poids de la prostate avec l’âge .
1.3. l’adénocarcinome.
Il s’agit d’une tumeur maligne (carcinome) également appelé cancer glandulaire qui se
développe aux dépens des tissus épithéliaux et qui est responsable de la quasi totalité des
cancers de la prostate.
1.3. La rétention urinaire
La rétention urinaire est l'incapacité à uriner malgré la présence d'urine dans la vessie. Il s'agit
d'un trouble aux causes variées qui peut résulter d'une vessie neurogène, d'une atteinte
neurologique, de la prise de médicaments (certains antihypertenseurs, antiparkinsoniens,
antihistaminiques, anticholinergiques, antispasmodiques, sédatifs et anesthésiques)ou postopératoire. Une autre cause est l'obstruction urétrale. L'obstruction peut avoir elle-même des
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causes variées comme une hypertrophie de la prostate, la présence de calculs, une tumeur, une
sténose ou encore un caillot sanguin.
Elle se manifeste par un globe vésical palpable à l'examen physique. Au-delà d'un certain
volume d'urine, la rétention peut provoquer des symptômes comme de la confusion et des
hallucinations. Éventuellement la rétention urinaire non soulagée pourrait provoquer un
refoulement de l'urine vers les reins, causant une néphrite et en dernier lieu un éclatement des
néphrons ou des lésions à la vessie.
Lorsque la situation le prescrit il peut être nécessaire de pratiquer un cathétérisme urétral ou
d'installer une sonde vésicale à demeure.
1.4. Epidémiologie
- L’adénome de la prostate est la pathologie la plus fréquente chez l’homme. Il concerne
50% de la population des plus de 50 ans.
50% d’entre eux présenteront une évolution justifiant un traitement médical ou chirurgical.
-
Le cancer de la prostate est le plus fréquent chez l’homme. C’est la deuxième cause de
décès par cancer après 50 ans. La race noire est particulièrement touchée contrairement à la
race jaune. L’incidence augmente avec l’âge mais l’adénome de la prostate n’est pas un facteur
de risque.
- Dans 95% des cas , le cancer de la prostate se présente sous la forme d’un
adénocarcinome.
2. SEMIOLOGIE :
2.1. L’adénome :
Signes cliniques :
pollakiurie et impériosité nocturne et dysurie avec gène au début
(le patient se lève souvent la
nuit pour aller uriner)
augmentation des troubles dysuriques et épisodes de rétention aigue d’urine (phase de
rétention)
perte involontaire d’urine (phase de distention vésicale)
détectés à l’interrogatoire et à l’analyse des symptômes
diagnostic médical :
toucher rectal pour le différencier d’un cancer de la prostate.
Adénome si la prostate est lisse, élastique, non douloureuse et bien délimitée.
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Palpation des 2 fosses lombaires pour chercher un gros rein pour diagnostic différentiel.
Palpation des 2 uretères pour chercher une douleur éventuelle.
Recherche de globe vésical par matité à la percurssion.
Palpation des organes génitaux externes.
Examens complémentaires :
Biologie : - créatinine pour la fonction rénale
ECBU pour éliminer une infection urinaire
PSA pour contrôler l’activité prostatique (norme : 1 à 4 gramme/ml)
Débitmétrie : uriner dans un appareil qui mesure la vitesse du jet. Chez l’homme, la normale est
à 20 à 50 ml/sec. Si obstruction, elle passe à 8 à 15 ml/sec.
Examen radiologique :
Echographie prostatique par voie transrectale : elle permet d’apprécier les poids et volume de la
prostate.
Echographie rénale pour surveiller la rétention sur haut appareil.
UIV ou cystoscopie s’il y a un doute ou pour évaluer les répercussions.
Traitements :
Traitement médical : phytothérapie pour décongestionner la prostate, alpha-bloquant pour
renforcer le tonus musculaire prostatique, 5 alpha-réductase (fait chuter le volume prostatique).
Traitement chirurgical :
Résection trans-urétrale de prostate (RTUP) : opération qui consiste à résequer en copeaux un
adénome de prostate par voie endoscopique sous irrigation vésicale continue à l’aide d’un
résecteur introduit à travers un cystoscope. utilisée pour un adénome de poids <50g.
Adénomectomie par voie haute : ouverture sus-pubienne dans le but d’inciser la vessie. On vide
la prostate de l’adénome et on le sort par l’ouverture. Utilisée pour adénome de poids >50g.
Risque hémorragique.
Résection prostatique par laser, utilisée pour adénome de petite taille ou malade très fragile.
Complications post opératoires:
Hémorragie (caillot)
Infection
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Troubles urinaires (dysurie, sténose, incontinence)
Complications de l’adénome :
Mécaniques : rétention aigue d’urine
une vessie de lutte (le muscle vésical lutte contre l’obstacle)
une lithiase vésicale et une distension du haut appareil
Une insuffisance rénale chronique
Infectieuses :
Cystite
Prostatite
Epididymite aigue
Hématurie macroscopique
Si pas de traitement médical ou chirurgical, mise en place d’une sonde vésicale à demeure ou
endo-prothèse urétrale.
2.2. Adénocarcinome
Diagnostic clinique et dépistage : peut être proposé aux hommes à partir de 45 ans. Association
d’un toucher rectal, d’une échographie endo rectale (pour visualiser le tissu prostatique et si
modifié, prélèvement pour réaliser une biopsie de prostate), d’un dosage PSA.
Signes cliniques :
Stade local : aucun signe fonctionnel
Une fois le diagnostic confirmé, il est nécessaire de déterminer le stade évolutif du cancer, celuici pouvant être localisé à la glande prostatique ou s’être diffusé hors de la glande (métastases
les plus fréquentes atteignent les os et les ganglions lymphatiques).
Le bilan d’extension est effectué pour évaluer le stade d’évolution : radiographie pulmonaire,
scintigraphie osseuse, dosage sanguin du PSA, biopsie des ganglions lymphatiques pelviens,
échographie rénale.
Traitement : dépend de l’âge et de l’état général du patient.
Quand le cancer est localisé dans la prostate : ablation totale de la prostate, des vésicules
séminales et des ampoules différentielles ; radiothérapie externe prostatique, éventuellement
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curiethérapie permettent d’obtenir dans un grand nombre de cas une guérison. Traitement
proposé à des patients de moins de 70 ans.
Si métastases ou état général du patient très mauvais : pas nécessaire de traitement curatif
agressif. Proposition de l’hormonothérapie qui vise à bloquer la stimulation hormonale du cancer
et à stopper son évolution.
3. PHARMACOLOGIE
Indications
XATRAL est utilisé pour traiter les troubles dus à l'hypertrophie bénigne de la prostate.
Informations pratiques
XATRAL est délivré seulement sur ordonnance.
Mode d'action
XATRAL abaisse la pression artérielle en relâchant les parois des vaisseaux sanguins.
En cas d'oubli
Si l'oubli de XATRAL date de moins de 2 heures, prenez la dose habituelle. Au-delà de 2
heures, il convient d'attendre la prochaine prise.
Attention : Ne pas doubler la dose de XATRAL.
Effets secondaires
La prise de XATRAL peut entrainer troubles digestifs, des malaises et de céphalées. Plus
rarement, hypotension orthostatique, somnolence, palpitations ou éruptions cutanées pourront
être observés. En cas de doute, il convient de consulter rapidement votre médecin traitant.
Interactions
médicamenteuses
XATRAL peut interagir avec de nombreux autres, en particulier les antihypertenseurs. Si vous
prenez un autre médicament, signalez-le toujours au médecin ou au pharmacien.
Surdosage
Le surdosage peut se manifester par la présence d'une hypotension.
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4. LES EXAMENS
4.1. UIV
= Urographie intraveineuse par une injection de produit de contraste iodé + radiographie
L’UIV renseigne sur la fonction des reins et leur morphologie, l’état de la voie excrétrice , de la
vessie et de l’urètre.
En pathologie , elle met en évidence des images de dilatation, de déformation des cavités
excrétrices, des lacunes, des amputations, voire un rein muet qui n’est pas opacifié par le
produit de contraste jusqu’à la 24ème heure.
Contre indiqué en cas d’allergie à l’iode et d’insuffisance rénale
4.2. Echographie prostatique ou endo rectal
Permet une visualisation directe de la prostate, indispensable pour le diagnostic et le suivi des
affections prostatiques.
Réalisation : selon le type d’anomalies recherchées, il y à deux techniques différentes :
Technique sus-pubienne : la sonde d’échographie enduite de gel est mise en place juste au
dessus de la symphyse pubienne. L’examen se fait à travers la vessie donc nécessite que la
vessie soit pleine, le patient doit boire 500ml 2h avant l’examen.pas d’autre contre-indication.
Par voie endo rectal : une sonde d’échographie lubrifiée est introduite par l’anus après une
préparation au Normacol la veille. La prostate est directement visible à 4-6 cm de la marge
anale. Durée total de l’examen : 10-15 min. D’autres pathologies endo rectal peuvent gêner
l’examen.
Peut guider une biopsie sur une zone précise.
Résultat : l’examen échographique permet le diagnostic : hypertrophie prostatique, cancer de la
prostate, prostatite aigue et des abcès prostatiques.
Permet l’étude du résidus post-mictionnel.
Peut rechercher des anomalies urologiques devant une stérilité chez un homme.
4.3. BILANS SANGUINS
Dosage du PSA : taux d’antigène spécifique de la prostate
Compris entre 2 et 4 ng / ml. Il augmente en cas de prostatite aigue d’adénome et en plus en
cas de cancer de la prostate. Il peut servir au dépistage de ces affections et être très utile pour
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suivre leur évolution. Ainsi, après ablation de la prostate le taux doit être nul et si positif c’est
que la tumeur n’a pas été totalement enlevée.
Ionogramme sanguin :
Mesure des ions dans le sang.
Les ions sont une dissociation en solution d’électrolyte qui sont des sels acides, bases.
Les ions sont de 2 types :
Les cations (ions positifs attirés par la cathode) : sodium, Na+, potassium (K+), calcium 5Ca++)
et le magnésium (Mg2++)
Les anions négatifs attirés par l’anode : le chlorure (Cl-), bicarbonates (HCO3-), phosphates
(HPO4--), sulfates (SO4--), acides organiques et les protéines.
Examen permettant le dépistage des troubles ioniques.
Liste des ions contenus dans un liquide organique (sang, urine) et de leur concentration
respective en mmol /L.
Un ionogramme comprend le dosage des ions positifs (sodium, potassium, calcium et
magnésium)et négatifs (chlore, bicarbonates, protéines, phosphates, sulfates et les acides
organiques) contenus dans le prélèvement étudié. Il peut être prescrit pour diagnostiquer les
maladies qui perturbent l’équilibre hydro électrolytique des liquides de l’organisme (diarrhée,
œdèmes, IR, déshydratation…), évaluer leur gravité et suivre leur évolution, mais aussi pour
s’assurer qu’un traitement (diurétique) respecte cet équilibre.
Créatininémie
C’est un prélèvement sanguin. La créatinine dans l’organisme provient de la dégradation de la
créatine qui est d’une part contenue dans l’alimentation, d’autre part produite par l’organisme et
principalement dans les muscles. La créatinine est exclusivement éliminée par les reins ce qui
en fait un très bon marqueur de la fonction rénale.
4.4 AUTRES
Ionogramme urinaire
Le prélèvement s’effectue sur une diurèse de 24H.
Un ionogramme urinaire est souvent prescrit en complément d’un ionogramme sanguin pour
préciser l’état de la fonction rénale ou surrénalienne.
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Urémie
Taux d’urée dans le sang.
L’urée est un déchet toxique qui doit être éliminé par le rein. Si l’’urémie est élevée, c’est que le
rein n’a pas pu éliminer et c’est une preuve d’insuffisance rénale.
ECBU
Voir annexe n°3
Toucher rectal
Se pratique avec l’index, muni d’un doigtier lubrifié, permet l’exploration de l’anus, de la partie
basse du rectum, du bas fond de la cavité péritonéale et de la prostate.
Donne des indications diagnostiques en cas de tumeur bénigne ou maligne de l’anus, du rectum
et de la prostate.
Débimétrie
C’est l’examen qui mesure la puissance du jet urinaire. Permet d’évaluer l’importance de
l’obstacle qui est causée par la prostate hypertrophiée.
5. SOINS INFIRMIERS
1. Soins pré opératoires
Examens :
- urée, créatinine,
- crase, groupe/rhésus, RAI,
- ionogramme sanguin,
- ECBU,
- ECG.
Soins:
- On fait une douche bétadinée la veille et le matin de l'opération, ainsi qu'un rasage large si
passage par voie haute.
- Informer et rassurer le patient.
2. Les soins post opératoires
Adénomectomie par voie endoscopique :
- perfusion,
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- sonde vésicale à double courant de type Dufour,
- boudin de lavage (sérum physiologique) relié à la sonde vésicale,
- collecteur d'urines (grande capacité : 4 litres pour les urines et les lavages).
Adénomectomie par voie haute :
- perfusion,
- pansement pour l'incision abdominale,
- drainage de l'espace de Retzius,
- sonde à double courant et à trois voies,
- boudin de lavage,
- collecteur d'urines 4 litres,
- hémostase par ballonnet dans la loge prostatique (40 à 80 ml par 24 heures), puis on remonte
le ballonnet dans la vessie.
Technique de Cherret :
Elle se fait toujours en abdominal.
- Perfusion, pansement, drains sur incision.
- Avec la sonde de Cherret, il n'y a pas de lavage continu, mais une aspiration de type redon au
niveau de la loge prostatique.
- Il y a une sonde de cystostomie pour le lavage (reliée à un boudin).
- L'hémostase est réalisée avec un fil de cerclage sur le col vésical, ce qui isole la loge
prostatique de la vessie et rétrécis la loge prostatique, d'où hémostase.
3. Surveillance post-opératoire
les 24 premières heures
Le principal but est d'éviter la présence de caillots dans la sonde vésicale :
- assurer la perméabilité des sondes,
- s'assurer de la bonne position des sondes (et déclivité, pas de coudes,.) et que le liquide
s'écoule librement grâce à l'irrigation continue (3 litres en 2.5 heures),
- Décaillotage :
- Désadapter la sonde du collecteur et injecter de 50 à 60 ml de sérum physiologique puis le
récupérer pour essayer de ramener les caillots,
- Observer, évaluer la couleur du liquide qui arrive dans le collecteur (normalement il doit être
rosé), si il est plus rose sans caillots ; Augmenter le débit, si il est très rouge, il y a risque de
caillotage (augmenter les lavages).
- Les signes du caillotage :
- Douleur vésicale,
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- Liquide très rouge avant,
- Le liquide ne revient pas,
Si il revient clair, il y a un hématome au dessus du col vésical.
- Actions :
- Si le liquide est clair, il faut arrêter l'irrigation et faire un décaillotage prolongé.
- Si on obtient quelque chose, on lave de manière intensive, sinon, on avertit le chirurgien,
- Surveillance pouls, TA, état général, agitation, faciès,
- Évaluation des entrées/sorties,
- Soins de nursing.
les 48 premières heures
- perfusion,
- reprise progressive de l'alimentation,
- surveillance des constantes,
- lavages et irrigations (le liquide deviens de plus en plus clair),
- soins de sonde au moins une fois par équipe,
- NFS, TP, TCA, ionogramme sanguin, créatinine, ECBU,
- lever le lendemain de l'intervention (à deux),
Si intervention par voie haute, type Cherret :
- soins de redon ou de lame au niveau de la cicatrice abdominale,
- aider le chirurgien à retirer le cerclage pour éviter une sclérose du col vésical.
Autres types par voie libre :
- Dégonfler le ballonnet, remonter la sonde dans la vessie et regonfler à 20 ml.
du troisième au septième jour
- ablation de lames et drains à J4-5,
- ablation de redon à J3-4,
- ablation de perfusion à J3 si tout va bien,
- le patient doit boire suffisamment,
- bilan,
- lavages arrêtés vers J4-5,
- ablation de la sonde de cystostomie à J6,
- ablation de fils en alternance à J6-7,
- si fuite au niveau du pansement, bleu de méthylène (cystostomie pas bien refermée),
- ablation de sonde vésicale vers J5-6.
- Commencer d'abord par la sonde de cystostomie :
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- Prévenir le patient, savoir comment la première miction s'est passée (parfois pertes d'urines
après la miction). L'incontinence partielle est effective si cela dure plus d'un mois.
- Surveiller la diurèse et faire boire 2.5 litres par jour.
- Faire un ECBU après l'ablation de la sonde.
- Dire de manger correctement surtout pour cicatrisation.
6. ECHEC DU SONDAGE URINAIRE ET POSE DU KT SUS-PUBIEN :
6.1 Echec du Sondage Urinaire :
Echec de la sonde urinaire ou indications de la pose du cathéter sus-pubien :
- impossibilité de sondage par les voies naturelles
- la rupture urètrale
- une sténose infranchissable de l’urètre
- une prostatite
- rétention aigue d’urine
- rétention vésicale chronique
6.2 Pose d’un cathéter sus-pubien :
Définition :
Dérivation urinaire temporaire ou définitive au moyen d’un cathéter introduit dans la vessie par
voie sus-pubienne. C’est un geste médicale.
Indications : voir 6.1
Contre-indications :
- troubles de l’hémostase
- traitement par AVK
- hématurie
- tumeur de vessie
- pontage fémorale croisée
- cicatrice médiane sous l’ombilical
Matériel :
-champ troué
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-bistouri
- compresses stériles
- antiseptique
- fil à peau
- collecteur d’urine
- gants stérils
- pansement
- kit de cathéter sus-pubien
- xylocaïne (seringue de 20 mL et aiguille intra-musculaire : pour anesthésie locale)
Méthode :
- lavage des mains chirurgical
- repérage de la vessie à 2 travers de doigts au-dessus de la symphyse pubienne
- badigeonnage de la peau
- pose d’un champ troué
- anesthésie de la peau et du muscle
- aspiration de l’urine à la seringue
- incision de la peau au bistouri
- mise en place du trocart par perforation de la paroi vésicale
- introduction du cathéter et connexion à la poche collectrice
- retrait du trocart
- fixation du cathéter à la peau
- retrait du champ troué
- réalisation d’un pansement occlusif
- installation de la poche collective en déclive
Surveillance du patient :
-la température et l’absence de douleur
Surveillance du cathéter sus-pubien :
-perméabilité du cathéter
-point d’émergence du cathéter
-réfection du pansement tous les deux jours
-diurèse et coloration des urines
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7. LE LAVAGE CONTINU EN POST OPERATOIRE, SA SURVEILLANCE ET SES
COMPLICATIONS
J0 :
- Effectuer l'accueil du patient et procéder à son installation. Prendre connaissance de ce qu'a
ressenti le patient pendant l'intervention (s'il était conscient).
- Evaluer l'anxiété et la peur.
- Vérification du point de ponction, de l'intégrité de la ligne, du pansement de la perfusion.
Le patient revient du bloc avec une sonde double courant et des lavages vésicaux en continu.
La sonde double courant est relié à un sac collecteur de 2l => repartir à zéro.
Changer la poche de 3l et la relier à 1 sac collecteur de 4l (pas au CHA car trop coûteux) ou
adapter un tuyau d'écoulement à la sonde.
Le lavage s'écoule alors dans des bocaux (3 bocaux dans une cuvette sur protection)
On surveille que la sonde est bien fixé à la cuisse, passe par le creux poplité, tuyauterie non
coudée.
Petite toilette sur sonde si besoin.
Surveillance des lavages :
- Surveillance de l'aspect du liquide de lavage : très rouge au début, doit s'éclaircir en fin de
soirée, voire le lendemain.
- Surveillance du débit : dans les premières heures => débit maximum (1 poche de trois litres
passe en 20 minutes environ. En fin de soirée ou dans la nuit, si le liquide de lavage revient plus
clair => Ralentir le débit.
- Surveillance de l'écoulement du liquide de lavage : si le liquide de la poche passe et qu'il n'y a
pas de retour => sonde bouchée.
- Effectuer la diurèse différentielle :
Quand une poche de trois litres est passée => relancer une autre poche puis quantifier le liquide
de lavage recueilli dans les bocaux.
La diurèse doit être > ou = à 0, la noter sur feuille de surveillance (date heure entrées sorties
diurèse)
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Si Diurèse <0 => des caillots ou des copeaux de résection de prostate obstruent peut-être la
sonde => décaillotage (cf. annexe) OU brèche du à une "résection excessive" lors de
l'intervention. => Appel du chirurgien (ralentissement des lavages sur PM).
- Prise de constantes : Pouls, Tension, toutes les 1/2 heures pendant trois heures puis toutes les
heures car l'intervention est très hémorragique.
-Température (une légère hyperthermie est normale juste après l'intervention, elle devient
pathologique si elle persiste).
Faciès.
- Surveillance de la levée de la rachi anesthésie (sensibilité des membres inférieurs)
- Repas léger le soir.
- Prendre connaissance du dossier (déroulement, prescription)
J1 :
-Soins de nursing, aide à la toilette (petite toilette sur sonde),+/- éducation,
-Numération Formule Sanguine,
-Ablation de la perfusion après résultat numération,
er
-1 lever/ Risque thromboembolique.
-Surveillance de la sonde et du bilan entrées/sorties,
-Ralentir les lavages,
-Assurer une diurèse abondante par des boissons (2 à 3 litres sauf contre indication).
-Education du patient.
J2 :
-Arrêt des lavages vésicaux si urines claires.
-Evaluation sur la petite toilette et la boisson.
J4 :
-Conseils pour retour à domicile. (cf. Conseils aux patients ayant subit une résection transurétrale prostatique )
-Evaluation.
J6 :
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-Ablation de la sonde à demeure + ECBU sur PM
-Surveiller si le patient urine, si non => resondé
si incontinent => rééducation "stop pipi"
-Evaluation des conseils pour retour à domicile
J7 :
Débitmètrie
-S'assurer que les conseils ont été assimilés
-Sortie avec rendez vous à 1 mois et prescription d'ECBU à 3 semaines.
-Consultation : Débitmètre pour évaluer l'efficacité de l'intervention.
Conseils aux patients ayant subit une résection trans-urétrale prostatique
-Les conséquences de l'intervention :
La conséquence la plus fréquente de la résection endoscopique est l'éjaculation rétrograde qui
survient 8 fois sur 10 : lors des rapports, le sperme n'est plus émis vers l'extérieur, mais vers la
vessie. Par contre, les érections ne sont pas affectées par l'intervention et l'orgasme est
conservé même s'il ne s'accompagne plus d'émission de sperme. L'incontinence urinaire est
une complication très rare de l'intervention.
-Précautions à prendre :
Dans le mois qui suit l'intervention, il faut éviter tout effort important (port de charges lourdes,
gymnastique ...), toute constipation responsable d'efforts de poussée, tout rapport sexuel. Il est
conseillé de ne pas conduire pendant un mois. Vous pouvez librement marcher, monter et
descendre les escaliers. Deux à trois semaines après l'intervention, même si les urines ont été
parfaitement claires jusque là, du sang peut apparaître dans les urines : ce phénomène est dû
au décollement des "croûtes" crées sur la zone opératoire (chute d'escarres). Ce saignement
dure habituellement 24 à 48 heures et nécessite simplement de boire abondamment pour
éclaircir les urines.
-Les signes d'alerte :
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Un avis médical est nécessaire en cas de saignement important dans les urines, surtout si des
caillots entraînent une obstruction, en cas de fièvre, en cas d'augmentation du volume des
bourses (qui pourrait être le témoin d'une infection à ce niveau), en cas de douleur des mollets.
-Ultérieurement :
Habituellement, une consultation de contrôle est prévue 4 à 6 semaines après l'intervention,
puis tous les ans pour surveiller la partie de la prostate restante.
8. LES AUTRES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
8.1. la prostatectomie totale
Cette opération enlève toute la prostate, et les vésicules séminales qui sont des glandes
accessoires appendues à la prostate. L'intervention n'est faite que si l'on pense, après avoir fait
le bilan d'extension, que le cancer ne dépasse les limites de la prostate. L'intervention est faite
sous anesthésie générale ou sous péridurale. Habituellement, l'intervention est faite par une
incision verticale à la partie basse de l'abdomen. Dans un premier temps, on fait le prélèvement
des ganglions situés de part et d'autre de la prostate, pour vérifier l'absence d'extension du
cancer. Si les ganglions sont indemnes, on fait la prostatectomie totale et on recoud ensuite la
vessie directement sur l'urètre. On essaie habituellement de préserver les nerfs érecteurs qui
passent au contact de la prostate et la préservation de ces nerfs permet de diminuer le risque
d'impuissance post-opératoire.
Une autre technique consiste à enlever la prostate par voie périnéale, c'est à dire par une
incision faite entre les bourses et l'anus. Cette voie d'abord ne permet pas d'examiner les
ganglions et de préserver les nerfs érecteurs. Elle est très peu utilisée. La prostatectomie sous
cœlioscopie est une nouvelle technique qui nécessite de multiples petites incisions
abdominales, qui est plus longue que la technique classique et dont les complications (en
particulier récidive tumorale et incontinence urinaire post-opératoire) semblent plus fréquentes
selon les résultats préliminaires publiés.
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Après l'intervention, une sonde urinaire est laissée en place de 6 à 21 jours pour faciliter la
cicatrisation, et l'hospitalisation dure habituellement de 3 à 15 jours selon les cas.
Le taux d'impuissance est de 60-90 % à 1 an après l'intervention, et pourrait être réduit à 30-40
% chez les sujets jeunes ayant une lésion très localisée. Le taux d'incontinence complète postopératoire est inférieur à 5-10 %. La mortalité de la prostatectomie totale est inférieure à 1%.
8.2. La radiothérapie.
La radiothérapie utilise des rayons à haute énergie et des particules (électrons, protons) pour
détruire les cellules cancéreuses. La radiothérapie est utilisée pour traiter les cancers qui sont
localisés à la prostate, ou qui ont atteint les tissus voisins. Si la lésion est plus évoluée
(métastatique) la radiothérapie peut être utilisée pour diminuer le volume de la tumeur ou éviter
des complications locales (rétention urinaire, compression …). On utilise soit la radiothérapie
externe, soit la curiethérapie (ou brachythérapie ou radiothérapie interstitielle).
La Radiothérapie externe:
-le rayonnement produit par une source externe est focalisé sur la prostate après avoir
précisément repéré celle-ci.
-La prostate est un organe profond, entouré de structures fragiles : en arrière, le rectum, en
avant la vessie, au-dessus l'intestin grêle. Cela souligne l'importance de disposer de moyens
techniques ménageant au mieux les organes voisins.
-Selon les cas, le volume à irradier peut être soit limité à la prostate, soit étendu aux ganglions
régionaux, soit étendu aux ganglions lombo-aortiques. La nécessité de délivrer des doses
importantes pour stériliser la tumeur impose des techniques d'irradiation extrêmement
minutieuses.
-L'association d'une hormonothérapie, avant et quelques mois après la radiothérapie, parait
améliorer les résultats.
La fréquence des effets secondaires précoces et des complications de l'irradiation dépend de la
technique et de la qualité de l'irradiation. Les complications rectales vont d'une banale fragilité
capillaire avec parfois des selles sanglantes à des ulcérations rectales parfois graves. Les
complications urinaires éventuelles se résument surtout à des envies d'uriner fréquentes liées à
une cystite "radique".
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Le taux d'impuissance après radiothérapie externe varie de 10 à 50 %.
-Le traitement est indolore et ressemble un peu à une radiographie banale.
Le traitement nécessite une séance par jour 5 jours par semaine pendant 7 à 8 semaines,
chaque séance durant quelques minutes. C'est parce qu'on ne donne chaque jour qu'une petite
partie de la dose de radiation, de façon à diminuer les effets secondaires, que le traitement dure
aussi longtemps.
Un perfectionnement récent de la radiothérapie externe, la radiothérapie conformationnelle,
permet d'améliorer l'efficacité du traitement tout en diminuant les effets secondaires grâce à un
système sophistiqué qui permet d'adapter la forme du rayon à la forme de la prostate quelque
soit l'incidence du rayon lors du traitement.
Utilisée dans plusieurs centres en France, cette technique représente un progrès indéniable de
la radiothérapie.
8.3. La curithérapie.
-Les effets secondaires des traitements ont suscité un intérêt croissant pour des alternatives à la
morbidité réduite.
-Parmi celles-ci, la plus prometteuse est la curiethérapie (ou brachythérapie) qui consiste à
placer des sources radio-actives directement dans le tissu prostatique.
Des doses élevées peuvent ainsi être délivrées au cancer, tout en évitant une irradiation
excessive de la vessie et du rectum.
La curiethérapie utilise le plus souvent des implants permanents sous la forme de grains d'iode
125 ou de palladium 103.Le cancer de la prostate étant par nature multifocal dans plus de 50 %
des cas, tout le volume de la glande doit être traité de façon efficace, et la curiethérapie réalise
cet objectif.
-L’implantation se fait avec de simples aiguilles, sous rachi-anesthésie ou anesthésie générale,
sous contrôle échographique transrectal.
La sonde endorectale permet la visualisation directe de la position des aiguilles par rapport à la
prostate. La position des aiguilles et de chaque grain est déterminée par la dosimétrie.
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-Il y a différentes techniques d'implantation des sources :
La technique d'implantation interactive en 3D repose sur un logiciel qui calcule la dosimétrie en
temps réel, au cours même de la mise en place des sources radioactives, ce qui permet un
traitement optimal.
Grâce à cette technique, le traitement peut se faire en une seule séance, avec une grande
précision de placement des grains et donc une meilleure efficacité.
Annexe n°1
Schéma d’anatomie de l’appareil uro-génital masculin
schéma de la prostate et des canaux .
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Annexe n°2
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Annexe n°3
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