bilan de santé

BILAN DE SANTÉ
Ces données sont essentielles au diagnostic et nous permet de vous offrir un meilleur traitement.
Remplir le plus exactement possible. Cette information est confidentielle.
Prénom:
Date de naissance:
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Référé par:
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E-mail:
Téléphone:
Code Postal:
Taille:
Diagnostics par un médecin:
Poids:
Chirurgies:
Cicatrices/Adhérences:
Accidents/Chutes:
Traumatismes:
Encerclez les maladies actuelles. Souligner celles qui vous ont déjà affligées dans le passé.
Fièvre
Alzheimer
Scoliose
Frisson
Cancer
Malformations congénitales
VIH/Sida
Retard de croissance
VPH Virus du papillome humain
Retard d'apprentissage
M.T.S.(maladies vénériennes)
Vieillissement prématuré
Hyperthyroïdie Hypothyroïdie
Sclérose en plaques
Alopécie
Addison
Troubles respiratoires pulmonaires
Maladie de peau
Phéochromocytome
M.P.O.C./Emphysème
Dermatite / Eczéma
Saignements
Asthme
Acné
Péritonite
Bronchite
Ostéoporose
Étourdissements
Pneumonie / Abcès pulmonaire
Troubles de la coagulation
Évanouissements
Maladies cardio-vasculaires
Épilepsie
Anémie
Souffle au coeur
Infections récurrentes
Hypoglycémie
Athérosclérose
Laryngite
Pancréatite
Insuffisance cardiaque
Otite
Gastrite / Ulcères
Dépression Trouble bipolaire
Sinusite
Gastro-entérite
Trouble anxieux
Problèmes oculaires (yeux)
Trouble de la personnalité
Tendinite
Vaginite
Schizophrénie
Bursite / Capsulite
Troubles menstruels
Colite ulcéreuse
Arthrite
Goutte
Dysménorrhée/S.P.M.
Valvule iléo-caecal
Foulure
Entorse
Aménorrhée
Polypes intestins
Tunnel carpien
Métrorragie Ménorragie
Côlon irritable
Inflammation
Troubles de la prostate
Fibromyalgie
Maladie rénale
Impuissance
Hépatite (A,B,C)
Parkinson
Autres:
Diabète type I
type II
Cholestérol
Hypertension
Hypotension
Calculs urinaires
Calculs biliaires
Cirrhose
Symtômes de la Ménopause
MÉDICAMENTS PRIS ACTUELLEMENT OU DURANT LONGTEMPS DANS LE PASSÉ
(prescriptions, tylénol, aspirin, advil, robaxacet, hormones, pilule contraceptive, suppléments, plantes..)
Prenez-vous des anticoagulants? Corticostéroïdes? Portez-vous un pacemaker?
Alcool:__ x/semaine Tabac:__ x/semaine
Café:__ x/semaine
Autres:__x/semaine
Encerclez les symptômes actuels. Soulignez ceux qui vous ont affligés dans le passé.
◘Palpitations
◘Insomnie
◘Mauvaise mémoire
◘Bouche sèche
◘Anxiété / Crises de panique
◘Étourdissement / faiblesse au lever ou lorsque
longtemps debout
◘Oppression dans la poitrine / Tension dans la poitrine
◘Maux de tête avec nausée
◘Visage rouge
◘Sueurs froides
◘Transpiration abondante
◘Pouls lent
◘Pouls rapide
◘Pouls irrégulier
◘Fatigue
◘Essoufflement / Souffle court
◘Vertige
◘Transpiration spontanée le jour
◘Engourdissements/ pertes de sensations
◘Teint pâle
◘Réactions fortes à l'exposition au soleil
◘Sécheresse des yeux
◘Baisse de vision le soir/ Baisse de vision récente
◘Difficultés lors de l'endormissement
◘Tensions musculaires/ Crampes
◘Problème de concentration
◘Ongles: Cassants/ Striées/ Tachetés
◘Intolérance / Allergies alimentaires
◘Avez-vous faim à l'approche des repas?
◘Avez-vous un bon appétit en mangeant?
◘Consommez-vous en excès; sucré ou gras ou épicé?
◘Mucus (nez / bouche / selles / organes génitaux)
◘Borborygmes (bruits intestinaux fréquents)
◘Ballonnements/ Douleur au ventre
◘Fatigue/Inconfort après avoir mangé
◘Selles molles
◘Diarrhée
◘Constipation
◘Selles difficiles à vidanger complètement
◘Hémorroïdes
◘Faites-vous des ecchymoses (bleus) facilement?
◘Goût marqué pour la saveur sucrée
◘Ptoses
◘Obésité/Surpoids
◘Remâchez-vous souvent les mêmes soucis?
◘Nausée/ Vomissement
◘Hoquet / Reflux
◘Brûlement d'estomac
◘Problèmes de gencives / Haleine forte
◘Inconfort dans la gorge / noyau dans la gorge
◘Irritabilité
◘Colère
◘Réveil difficile / Mauvaise humeur avant le café
◘Rêves récurrents/cauchemars
◘Goût amer dans la bouche
◘Yeux rouges
◘Soupirs fréquents
◘Douleurs aux flancs
◘Spasmes / Tics
◘Céphalée/Migraine/Maux de tête
◘Stress important / Stress constant
◘Goût marqué pour la saveur acide
◘Acidité gastrique
◘Paumes des mains+pieds: chauds/ odorants
◘Urines en petites quantités
◘Urines douloureuses / Vidange incomplète de la vessie
◘Selles sèches
◘Gorge sèche / Gorge irritée souvent
◘Soif la nuit
◘Soif le jour
◘Transpiration la nuit
◘Bouffées de chaleur la nuit
◘Bouffées de chaleur le jour
◘Rougeurs aux joues
◘Perte de poids/ Maigreur
◘Frilosité / Sensibilité: au froid / au vent / à l'humidité
◘Pieds froids / Mains froides
◘Infertilité
◘Urines fréquentes ou abondantes:__x/jour
◘Urines la nuit:___x/nuit
◘Douleur au dos
◘Douleur aux genoux
◘Douleur/ inconfort aux os
◘Pertes de cheveux
◘Pertes d'audition / surdité
◘Acouphènes
◘Douleur/ Sillement aux oreilles
◘Goût marqué pour la saveur salée
◘Peurs
◘Toux
◘Inspiration difficile / Expiration difficile
◘Bruits respiratoires / Sillement / Wheezing
◘Allergies: saisonnières/ peranuelle
◘Congestion nasale
◘Grippes/ rhumes fréquents
◘Tristesse
◘Goût marqué pour la saveur piquante
Circle any problem, disease, or symptom you are experiencing now. Underline past problems.
◘Palpitation
◘Discomfort in the throat
◘Insomnia
◘Irritability
◘Flushed face / Red face
◘Anger
◘Poor memory
◘Difficulty upon awakening / Bad mood before coffee
◘Dry mouth
◘Recurring dreams/ nightmares
◘Anxiety / Panick attacks
◘Bitter taste in mouth
◘Feel dizzy or faint when standing up quickly or
◘Red eyes
standing for a long time
◘Frequent sighing
◘Slow pulse
◘Hypochondrium pain (pain on the sides)
◘Fast pulse
◘Spasms / Nervous tics
◘Irregular pulse
◘Headache / Migraine
◘Feel tight in the chest / Feel pressure in the chest
◘Important stress / Constant stress
◘Headache with nausea
◘Gastric acidity
◘Cold sweats
◘Definite preference for the taste of acids
◘Abundant perspiration
◘Fatigue / Tired
◘Hot palms : Hands / Feet
◘Short breath / Need to catch your breath
◘Scanty urination
◘Vertigo
◘Painful urination / Feeling of incomplete urine
◘Spontaneous sweating in the daytime
evacuation
◘Numbness / Loss of tactile sensations
◘Dry throat
◘Pale complexion
◘Thirsty in the daytime
◘Strong reactions to the sun
◘Thirsty in the evening
◘Eye dryness
◘Thirsty during the night
◘Low night visual acuity / Recent visual acuity loss
◘Night sweats
◘Difficulty getting to sleep
◘Hot flashes during the night
◘Muscular tension / Cramps
◘Hot flashes during the day
◘Difficult concentration
◘Red cheeks
◘Nails : Fragile / specky / streaky
◘Underweight / Weight loss
◘Feeling cold / High sensitivity to: cold /wind/ humidity
◘Food Intolerance / Allergy
◘Cold feet / Cold hands
◘Are you hungry at the onset of meals?
◘Infertility
◘Do you have a good appetite as you eat?
◘Frequent or abundant urination:__x/day
◘Do you overindulge with: sweets / fats / spices?
◘Urination at night:___x/night
◘Mucus (nose / mouth / stools / genital organs)
◘Back pain
◘Borborygmi (frequent stomach music)
◘Knee pain
◘Ballooning
◘Bone pain / Bone discomfort
◘Fatigue / Discomfort after meals
◘Hair loss
◘Loose stools / Soft stools
◘Hearing loss / Deafness
◘Diarrhea
◘Tinnitus
◘Dry stools
◘Ear pain
◘Constipation
◘Definite preference for the taste of salt
◘Feeling of incomplete stool evacuation
◘Fears
◘Hemorrhoids
◘Bruise easily
◘Cough
◘Definite preference for the taste of sugar
◘Difficult inhalation / Difficult exhalation
◘Prolapsus
◘Respiratory noise / Wheezing
◘Overweight
◘Allergies: seasonal / year round
◘Do you often think about the same worries?
◘Nasal congestion
◘Nausea / Vomiting
◘Frequent cold / flu
◘Hiccups / Reflux
◘Sadness
◘Stomach burn / Heart burn
◘Definite preference for the taste of pungents
◘Gingivitis / Strong breath
MEDICAL HISTORY
This information is essential for the diagnostic procedure and enables us to provide you with a better
treatment. Please fill out as accurately as you can. This information is confidential.
First name:
Birthday:
Address:
Last name:
Referred by:
City:
E-mail:
Telephone:
Postal Code:
Height:
Diagnosed by M.D.:
Weight:
Surgeries:
Scar tissue:
Accidents:
Trauma:
Circle actual problems, diseases. Underline past problems, diseases.
Fever
Alzheimer
Scoliosis
Chills
Cancer
Congenital disorder
HIV/Aids
Growth retardation
HPV Human papilloma virus
Learning disabilities
S.T.M.(sexually transmitted disease)
Premature aging
Thyroid High Low
Multiple sclerosis
Alopecia
Addison
Respiratory problems
Skin disease
Pheochromocytoma
Emphysema
Dermatitis / Eczema
Bleeding
Asthma
Acne
Peritonitis
Bronchitis
Osteoporosis
Dizziness
Pneumonia / Pulmonary abcess
Coagulation disorders
Faintings
Heart and vascular disease
Epilepsy
Anemia
Heart murmur
Recurrent infection
Low blood sugar
Atherosclerosis
Laryngitis
Pancreatitis
Cardiac insufficiency
Otitis
Gastritis / Ulcer
Depression
Sinusitis
Enteritis
Anxiety
Eye problems
Calculus bladder gall bladder
Personality disorders
Tendinitis
Vaginitis
Schizophrenia
Bursitis / Capsulitis
Menstrual problems
Ulcerative colitis
Arthritis
Dysmenorrhea/PMS
Ileocecal valve
Sprain
Amenorrhea
Polyps
Carpal tunnel syndrome
Metrorrhagia Menorrhagia
Irritable bowel syndrome
Inflammation
Prostate problems
Fibromyalgia
Kidney disease
Impotence
Hepatitis (A,B,C)
Parkinson
Other:
Diabetes type I
type II
Cholesterol
Hypertension
Hypotension
Manic-depression
Cirrhosis
Gout
Menopause problems
MEDICATION (prescriptions, tylenol, aspirin, advil, robaxacet, hormones, birth control pill, herbs, vitamins…)
Are you taking anticoagulants? Steroid? Are you wearing a pacemaker?
Alcool:__ x/semaine Cigarettes:__ x/semaine
Coffee:__ x/semaine
Other:__x/semaine