Togo : Grille d`évaluation d`un système de pharmacovigilance

GRILLE D’EVALUATION D’UN SYSTEME DE PHARMACOVIGILANCE
Grille INSTITUTION
1. Nombre de notificateurs potentiels
/________/
2. Population totale
/________/
3. Nombre de notificateurs potentiels ayant reçu au moins 1 manuel de formation
/________/
4. Nombre de notificateurs potentiels ayant reçu au moins 1 guide de notification
/________/
5. Proportion de notificateurs disposant d’une fiche de notification
/________/
6. Nombre de notificateurs potentiels ayant notifié au moins 1 cas d’effet indésirable
/________/
7. Nombre de notificateurs potentiels ayant notifié plus d’1 fois
/________/
8. Nombre total de personnes ayant notifié au moins 1 fois
/________/
9. Nombre de notifications reçues
/________/
10. Nombre de notifications transmises
/________/
11a. Nombre de réunion périodique sans la pharmacovigilance à l’ordre du jour
/________/
11b. Périodicité des réunions ordinaires :  hebdomadaire
 Mensuelle  trimestrielle
13. Nombre de missions de supervision sans pharmacovigilance
/________/
1
14. Nombre de poste de prestation ayant bénéficié d’au moins 50% des supervisions prévues avec pharmacovigilance
/________/
1
USP, HD, CHR, CHU, clinique, pharmacie, autre
1
QUESTIONNAIRE PHARMACOVIGILANCE : PROFESSIONNELS SANTE
Profil :  pharmacien  médecin
 infirmier
 assistant médical
 Autres ……………………………
Secteur d’exercice :  public
 privé
 confessionnel
 industrie pharmaceutique
Supervision couvrant la période de …………………………………………… à ………………………………………….
1. A quand remonte votre dernière formation sur la pharmacovigilance ?
……………………………………………………….
2. A combien de réunion avec la pharmacovigilance à l’ordre du jour avez-vous pris part ?
0
1
2
3
4
5
3. Définir la pharmacovigilance
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Définir la notification
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Citez les 4 rubriques de la fiche de notification
- …………………………………………………………………
- …………………………………………………………………
- …………………………………………………………………
- …………………………………………………………………
6. A partir de votre lieu d’exercice, à qui envoyez-vous la fiche de notification remplie ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Enumérez vos responsabilités dans le système de pharmacovigilance et cochez combien de fois vous les avez assurées
Nombre de réalisation
Activité
0
1
Autre2












8. Combien de cas d’effets indésirables avez-vous détecté ?
/________/
9. Combien de cas d’effets indésirables avez-vous notifié ?
/________/
10. Combien de jours de rupture de fiche de notification avez-vous eu ? /________/
Parlez-vous des effets indésirables à vos patients ?
Recherchez-vous la survenue d’effets indésirables chez vos patients ?
Parlez-vous de pharmacovigilance avec vos collègues ?
Jamais



Rarement



Souvent



Toujours



Note au superviseur :
Patient
Médicament
Effet
Notificateur
Nombre de fiche bien
remplies/Nombre total
de fiches remplies
2
Précisez le nombre de fois
2