hirurgie vasculaire - E
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hirurgie vasculaire L'Athérosclérose L’Athérosclérose, responsable des sténoses artérielles la plaque d’athérome Quelques chiffres et généralités: la maladie athéromateuse, fléau de notre société occidentale notion de facteur de risque : tabac cholestérol HTA diabète etc... notion de pathologie associée: coronaires - carotides - artérite des membres inférieurs Evolution de la plaque d’athérome Le dépôt dans l’artère entraîne la formation de la plaque athéromateuse responsable d’une sténose. 2 phénomènes vont se produire en même temps: 1. la formation d’un thrombus jusqu’à la thrombose totale 2. la transformation de la plaque par nécrose, celle ci s’ulcère progressivement dans la lumière artérielle et va être à l’origine d’embolies en aval STÉNOSE DÉBUT DE THROMBOSE THROMBOSE PLAQUE COMPLIQUÉE ULCÉRATION EMBOLIES Les complications aigues de la plaque d’athérome l’embolie la thrombose aigue ----> souffrance aigue du territoire irrigué carotide coronaire rénale mésentérique A.des jambes ----> ----> ----> ----> ----> hémiplégie infarctus du myocarde insuffisance rénale infarctus mésentérique ischémie des membres hirurgie vasculaire Les Maladies Artérielles Travail d'équipe Le chirurgien vasculaire travaille dans le cadre des maladies vasculaires périphériques au sein d'une équipe réunissant : - l'Angiologue - le Cardiologue - le Radiologue Vasculaire examens non invasifs bilan coronaire examens invasifs les Sténoses et Tromboses Chroniques : écho-doppler échographie cardiaque et coronarographie artériographie les Anévrismes des Artères : hirurgie vasculaire Chirurgie endovasculaire et concentionnelle Les possibilités de revascularisations les possibilités de revascularisations sont fonctions : de la localisation (carotide - rénale - iliaque - fémorale, etc...) de l’étendue des lésions ( sténose courte, longue, étagées - oblitération ) des symptômes du risque lié à la technique utilisée des résultats connus de cette technique du risque anesthésique de la pathologie associée Le chirurgien vasculaire après avoir fait réaliser le bilan de la maladie artérielle grâce à l’équipe au sein de laquelle il travaille ( médecin traitant - angiologue - cardiologue - radiologue ) va pouvoir proposer la meilleure solution thérapeutique On peut schématiquement classer les traitements de la manière suivante - les dilatations et recanalisations avec ou sans pose d’endoprothèse - les désobstructions ou endartériectomies avec ou sans patch - les pontages prothétiques ou veineux Ces techniques sont complémentaires, peuvent être utilisées seules ou combinées Les dilatations (ou angioplasties transluminales ) s’adressent surtout aux lésions limitées ( sténoses ou oblitérations courtes ) Les endartériectomies sont le traitement de choix des lésions limitées des divisions artérielles comme la sténose carotidienne ou le trépied fémoral Les pontages permettent de traiter la plupart des lésions longues et complexes Les dilatations et recanalisations artérielles Par simple ponction ou par exposition de l’artère lors de gestes complexes le médecin travaille à distance de la lésion à traiter par l’intermédiaire de sondes et guides en contrôlant ses gestes sous un amplificateur de brillance (équipement radiologique) exemple d’une dilatation iliaque par voie fémorale per cutanée sous anesthésie locale ponction de l’artère fémorale au pli de l’aine mise en place d’un introducteur à valve qui va permettre le passage des guides et ballonets pour réaliser la dilatation sous scopie franchissement de le sténose à l’aide du guide dilatation à l’aide d’ un ballon sous pression dont le diamètre et la longueur ont été choisis au préalable contrôle du résultat correction éventuelle par la pose d’une endoprothèse contrôle final les bonnes et mauvaises indications de dilatations bonnes indications sténoses courtes sur un axe relativement sain mauvaises indications sténoses longues ou multifocales associées à un athérome diffus sténoses tronculaires à distance des bifurcations sténoses ostiales ou à cheval sur les bifurcations occlusions courtes occlusions longues avec un thrombus récent artères de gros calibre artères distales de petit calibre avantages pas de cicatrice hospitalisation courte (24 heures) convalescence brève limites de la méthode ne s’adresse pas à toutes les lésions resténose cicatricielle Le Système Circulatoire Les Maladies Artérielles les Sténoses et Thromboses Artérielles 3 localisations principales : carotides coronaires artères des membres inférieurs Les Anévrismes des Artères : anévrisme de l'aorte abdominale sous rénale anévrisme poplité Crise d'Angine de Poitrine les Ischémies Aiguës les autres atteintes plus rares : coarctation de l'aorte angiomes traumatismes maladies inflammatoires compressions, etc.... les endartériectomies artérielles La plaque d’athérome de par son épaisseur et son évolution réalise progressivement le rétrécissement de la lumière artérielle et ainsi est la cause de l’ischémie en aval au niveau du territoire vascularisé (manque d’oxygène de l’organe irrigué. Chirurgicalement il est réalisé l’ablation de la plaque permettant à l’artère de retrouver son calibre, l’organe en aval étant à nouveau normalement perfusé au décours de l’intervention Exemple d’une endartériectomie carotidienne sous anesthésie générale, incision latéro cervicale d’environ 8 cm après contrôle de la tolérance au clampage carotidien, incision de l’artère désobstruction délicate de la plaque avec contrôle à la vue de la bonne qualité de l’endartériectomie en amont et en aval suture de l’artériotomie contrôle artériographique per opératoire du geste réalisé les bonnes et mauvaises indications d’endartériectomies bonnes indications mauvaises indications sténoses et oblitérations courtes sténoses longues ou multifocales associées à un athérome diffus sténoses ostiales ou à cheval sur les bifurcations sténoses carotidienne et du trépied fémoral avantages des endartériectomies ablation de l’athérome le plus souvent pas de matériel à laisser sur le site opératoire très bons résultats même à long terme ( le premier pontage chez un homme a été réalisé par Jean KUNLIN à Strasbourg en 1947 ) Lorsque les lésions sont étendues ou multiples, la meilleure technique est alors le pontage artériel. En matériel synthétique (prothèse) ou à l’aide de matériel autogène(veine saphène), le pontage court circuite l’artère obstruée en réalisant un grand pont depuis une artère saine en amont de l’oblitération jusqu’en aval de celle ci permettant ainsi d’irriguer à nouveau les tissus en ischémie Exemple d’un pontage veineux fémoro-poplité sous le genou Sous anesthésie loco-régionale le plus souvent péridurale ou rachianésthésie. La veine saphène interne est prélevée pour être utilisée en position inversée (car il existe des valvules à l’intérieur des veines qui permet au sang de ne circuler que dans un sens) Dissection des artères en amont et en aval de la zone à ponter et interruption provisoire du flux sanguin pour permettre les sutures Anastomose de la veine sur l’artère donneuse au pli de l’aine, l’A.fémorale commune (suture à l’aide d’un fil non résorbable) Puis anastomose de l’autre bout de la veine sur l’artère réceptrice sous le genou l’A.poplitée basse Après avoir rétabli le flux sanguin on contrôle la récupération d’un flux pulsé en dessous le pontage, vérification par une artériographie avant de refermer les cicatrices les bonnes indications de pontage toutes les sténoses et oblitérations longues en première intention après échec d’une dilatation ou en cas de résténose ittérative technique de choix pour revasculariser un carrefour aortique (culotte aortique) quand une dilatation ne peut être proposée particulièrement précieux en cas d’atteinte avancée pour sauver un membre les plus du pontage - possibilité de ponter des vaisseaux de petit calibre (jusqu’au dos du pied) en cas de nécessité grâce à la technique du pontage in-situ et si la veine saphène est de bonne qualité - volontiers associé - à une dilatation soit en amont soit en aval pour une revascularisation plus efficace - à une thrombectomie ( caillotage en aval d’une oblitération récente ) - parfois à une thrombolyse ( lyse chimique des caillots ) 3 mécanismes sont invoqués dans la survenue des accidents cérébraux à partir d'une sténose carotidienne 1) mécanisme emboliqueil est plus fréquent - embols plaquettaires formés au contact d'une ulcération superficiel. Ces ulcérations surviennent volontiers sur des plaques de faible épaisseur. Elles peuvent cicatriser spontanément ou sous anti-agrégants plaquettaires, - embols calcaires provenant de bourgons calcifiés saillant dans la lumière artérielle embols tibrino-cruoriques formés au creux d'une ulcération profonde ou provenant d'un hématome sous plaque -embols athéromaleux constitués par la nécrose de la plaque, d'autant plus fréquents que la plaque est volumineuse ------> conséquences thérapeutiques Les anti-agrégants sont efficaces sur les ulcérations superficielles et peut être partiellement sur le matériel fibrino cruorique. Mais il n'y a à ce jour pas de moyen de différencier ces types d'embols c'est pourquoi il est préférable d'avoir recours à la chirurgie dès qu'une plaque est serrée et qu'il existe un aspect d'ulcération. 2 ) mécanisme thrombotique Lorsque la carotide s'occlut, la thrombose s'étend progressivement jusqu'à la base du crâne (cercle de Willis). Elle peut alors progresser vers les artères cérébrales provoquant une hémiplégie massive ------> conséquences therapeutiques Les sténoses serrées mêmes asymptômatiques doivent être opérées 3 ) mécanisme hémodynamique Peut être le moins fréquent mais sûrement le plus grave. II se rencontre en cas de lésions de plusieurs artères à destinée encéphalique ou en cas d'atteinte isolée sans communicante de suppléance. ------> conséquences therapeutiques Seule la levée de l'obstacle permet de prévenir efficacement un accident neurologique. Les antiagrégants sont ici inefficaces ( 1ère résection chirurgicale en 1951 par Charles DUBOST ) Dilatation de l’ aorte sous rénale, sa croissance est inéluctable sous l’effet de la pression artérielle et au delà d’ un certain diamètre le risque de rupture devient important. Sa croissance est exponentielle. La mortalité est très importante ( de 50 à 80% ) en cas de rupture. Les indications opératoires découlent de l’histoire naturelle - diamètre < 4 cm : surveillance annuelle - entre 4 et 6 cm : intervention si le risque est acceptable compte tenu des pathologies associées - diamètre > 6 cm : intervention systématique sauf cas particulier Une augmentation rapide (>1 cm/an ) , des embolies distales ou une compression d’organes de voisinage imposent aussi l’intervention Traitement chirurgical : Mise à plat greffe prothétique L’ hospitalisation est en moyenne d’ une dizaine de jours et un passage en réanimation de 3 jours Intervention vasculaire lourde , la convalescence nécessite plusieurs semaines les principes : A travers une cicatrice abdominale vertical ou transversale , ouverture de l’anévrisme après clampage, ablation du thrombus et ligature des collatérales , rétablissement de la continuité par tube prothèse tubulaire ou bifurquée , fermeture de la poche anévrismale sur la prothèse afin de la séparer du tube digestif. Le saignement opératoire est compensé en utilisant des procédés de récupération sanguine Perspectives d’ avenir De nouvelles méthodes de traitement par voie endovasculaire sont en cours d’évaluation. La prothèse est introduite par voie chirurgicale depuis l’artère fémorale. Elles ne s’ adressent qu’à certaines formes anatomiques. La survenue de complications évolutives nécessitent une surveillance régulière et parfois des gestes complémentaires. Parallèlement des techniques laparoscopiques sont développées. hirurgie vasculaire Syndrôme ischémique par embolie artérielle Migration d’un caillot sanguin en provenance du coeur et venant se bloquer dans une artère périphérique, responsable d’une ischémie ( souffrance ) tissulaire ou de l’organe en aval de l’oblitération artérielle aigue. Urgence vasculaire nécessitant le plus rapidement possible une intervention visant à rétablir le flux sanguin en retirant l’embol bloqué et sa thrombose secondaire (thromboembolectomie ). Les causes cardiaques habituelles troubles du rythme en particulier la fibrillation auriculaire les valvulopathies cardiopathies ischémiques Exemple: Syndrome ischémique aigue du membre inférieur par embolie iliaque : embolectomie à la sonde de Fogarty Sous anesthésie locale ou loco-régionale, abord de l’artère fémorale au pli de l’aine, par une petite ouverture de l’artère et grâce à une sonde à ballonet le caillot peut être extrait de l’artère iliaque et la thrombose de stase en aval de l’axe fémoro-poplité. Vérification éventuelle grâce à l’artériographie de l’extraction de tous les caillots et rétablissement du flux sanguin Traitement préventif Mise en route d’un traitement anticoagulant hirurgie vasculaire Les Varices Dilatation du réseau veineux superficiel des Membres Inférieurs Les varices relèvent d’un traitement chirurgical lorsqu’il existe une insuffisance valvulaire Les varices posent tant un préjudice esthétique que fonctionnel et sont responsables de complications périphlébite ( thrombose d’une varice ) pourvoyeuse de phlébite et d’embolie pulmonaire hypodermite ( inflammation cutanée au dessus de la cheville ) ulcère de jambe Les Techniques à notre disposition Elles ont en commun : l’ablation des veines insuffisantes de fermer les sources de reflux ( crossectomie et perforantes ) l’ablation de toutes les dilatations visibles La technique d’ablation de la veine saphène interne par invagination après crossectomie reste la plus utilisée crossectomie au pli de l’aine (1) ablation par invagination (2) phlébectomie complémentaires (3) En pratique: la technique est habituellement réalisée sous anesthésie locorégionale au cours d’une hospitalisation brève avec le maintien d’une contention durant 3 semaines en post-opératoire et une indisponibilité au travail d’environ 15 jours. un suivi auprès d’un angiologue est toujours nécessaire afin de maint >>
