U5 M.Hasselmann Cours du 2/04/13 de 17h à 19h DCEM2 Matthieu Fessler Claire Gollentz Etats confusionnels et troubles de la conscience Comas non-traumatiques Ce cours s'applique aux comas non-traumatiques uniquement. I. DÉFINITIONS A. Syndrome Confusionnel Il associe : Troubles de la vigilance obnubilation légère jusqu'au coma toujours des troubles de l'attention variables dans le temps, avec parfois survenue de bouffées délirantes un delirium tremens ne fixe jamais l'attention Déficit global des fonctions supérieures incapacité à maintenir une activité définie incapacité à compter à l'envers activité gestuelle sans but précis (compter des sous avec ses doigts, émietter sans objet) Troubles de la mémoire les troubles de la mémoire causent la désorientation temporo-spatiale parfois amnésie des faits récents puis plus anciens parfois affabulations et idées délirantes qui sont la conséquence des troubles de la mémoire Personne âgée confuse qui affirme avoir mangé un petit déjeuner et en décrit le contenu alors qu'il n'a pas été servi ce matin Troubles de la pensée abstraite Anomalies de la perception illusions ou hallucinations au cours d'un delirium tremens le délire est souvent animalier (sanglier, rats,...) voir la scène de delirium dans le film Le cercle rouge de Jean-Pierre Melville Modifications émotionnelles indifférence, instabilité de l'humeur, rire et pleurer la minute suivante Modifications psychomotrices alternance agitation psychomotrice-diminution de l'activité psychomotrice parfois mouvements anormaux (myoclonies, astérixis ou tremblement) il existe fréquemment une inversion nychtémérale B. Conscience Faculté à analyser de façons plus ou moins précise son rapport au monde extérieur et à luimême (monde intérieur) Permet l'intégration dans les processus décisionnels et comportementaux des stimuli endogènes et exogènes actuels et/ou mémorisés Les troubles de la conscience empêchent de focaliser, de soutenir et de déplacer normalement son attention et entravent l'adaptation à l'environnement Prendre des décisions nécessite la conscience, mais elle n'est pas suffisante. Livre intéressant : Diagnostic de la stupeur et des comas, critique de la séméiologie neurologique des désordres de la consience, Fred Plum et Jérôme B. Posner U5 1/8 C. Vigilance Aptitude à recevoir une stimulation extérieure ou endogène pour pouvoir y répondre. Elle met en jeu la formation réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral qui, lorsqu'elle est activée, active le thalamus. L'organisme vigilant est en attente. La vigilance et la conscience sont deux notions différentes. Au cours d'un état végétatif les régions sous-corticales sont intactes, le sujet est vigilant, peut avoir les yeux ouverts, mâchonner... Mais il n'existe pas de de projection sur le cortex, le sujet est donc totalement inconscient. Un état végétatif persistant peut être causé par un accident de la route, un arrêt cardiaque récupéré (2 % seulement des arrêts cardiaques extra-hospitaliers sont récupérés). Ce qui est différent d'un coma dépassé où il y a mort encéphalique, c'est-à-dire que tout le cerveau est nécrosé suite à la compression des vaisseaux par l'oedème cérébral. À 48h d'un coma dépassé le cerveau est presque liquide. Actuellement ces concepts évoluent un peu grâce à l'IRM fonctionnelle, les zones de la conscience sont plus nombreuses et plus diffuses. D. Coma Altération plus ou moins marquée de la vigilance, puis de la conscience, sans vigilance pas de conscience possible Selon la profondeur du trouble de la vigilance, on distingue Obnubilation il persiste une réaction aux ordres complexes réactivité moins rapide et moins précise l'orientation temporo-spatiale reste normale Stupeur il persiste la réponse aux ordres simples et aux stimulations nociceptives sous forme d'une geste ou d'une parole Coma constitué seule une réponse aux stimulations nociceptives est obtenue dans les stades initiaux de coma, abolie dans les stades plus sévères. Le score de Glasgow a été conçu au départ dans l'évaluation du pronostic des comas par traumatisme crânien. Il est de 3/15, le minimum, pour certains comas liés aux barbiturique et lors d'une anesthésie générale, il mesure alors la profondeur du coma mais n'a pas de valeur pronostique puisque dans ces deux cas le réveil a lieu. II. PRISE EN CHARGE INITIALE D'UN MALADE CONFUS OU COMATEUX Elle impose tout d'abord des gestes urgents pour préserver les fonctions vitales. Il faut mettre le sujet en sécurité et appliquer les mesures de secourisme. Les recherches étiologiques seront entreprises une fois le malade placé dans des conditions de sécurité. Trouver la cause d'un coma alors que le sujet s'étouffe en avalant sa langue n'a pas de sens. Il faut d'emblée : Contrôler les paramètres vitaux pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, auscultation cardio-pulmonaire, saturation pulpaire d'oxygène, température Assurer la fonction ventilatoire liberté des voies aériennes supérieures éventuellement intubation trachéale et ventilation mécanique Mettre en place une voie veineuse avec sérum physiologique ou glucosé 5 % si une hypoglycémie est suspectée U5 2/8 Il faut toujours réaliser une glycémie pour éliminer rapidement le coma hypoglycémique Maintenir la pression artérielle moyenne (PAM) supérieure à 80 mmHg Respecter une hypertension artérielle sauf si elle est responsable d'une défaillance cardiaque, d'une dissection de l'aorte ou s'il s'agit d'une HTA maligne Il faut : Réaliser des examens complémentaires urgents : glycémie, ionogramme, fonctions rénale et hépatique, gaz du sang, NFS, bilan d'hémostase Faire un ECG et une radio du thorax au lit Selon le contexte, d'autres paramètres seront déterminés (liste non exhaustive) : ammoniémie, toxiques dans le sang et les urines, monoxyde de carbone au moindre doute, hémocultures, ... Traiter l'agitation dès que la fonction ventilatoire est assurée, il faut traiter l'agitation ce qui permet une prise en charge sécurisée et la réalisation des examens d'imagerie Faire un bilan lésionnel précis et immobiliser le rachis cervical en cas de contexte traumatique Il faut entreprendre sans retard : Le traitement spécifique des affections suivantes : méningite bactérienne : troubles de la conscience, état grippal antérieur, hyper ou hypoglycémie, sujets souvent jeunes encéphalite herpétique coma hypoglycémique qui doit être traité immédiatement, contrairement au coma hyperglycémique, dans tous les cas il faut réaliser un dextro neuropaludisme rare en Alsace purpura fulminans traité immédiatement par injection de ceftriaxone, on se fiche de fausser la ponction lombaire ultérieure un purpura doit toujours être recherché et le traitement entrepris immédiatement, la mort survient quelques heures après sinon état de mal épileptique : terrain épileptique, morsure de la langue, perte d'urines traitement par anti-épileptiques intoxication morphinique antagonisée par une injection de naloxone S'il on injecte une trop grande dose de naloxone la dépression respiratoire est levée, le sujet se réveille et généralement part contre l'avis des soignants, hors 10 min après l'effet de la naloxone disparaît. Il faut donc titrer la naloxone pour rétablir la ventilation sans réveiller le patient avant 24h alors qu'il est entouré d'une équipe de soignants Il y a 19 morts par an en Alsace par intoxication morphinique, c'est la deuxième région de France connaissant la plus grande consommation après l'Ile-deFrance. Il existe à Strasbourg des échangeurs/distributeurs de seringues accessibles avec une carte donnée notamment pas l'association Ithaque permettant d'échanger des seringues usagées contre des neuves. 200 000 seringues sont distribuées par an en Alsace. hyperthermie maligne : il faut essayer de refroidir bien que ce soit difficile coma oxycarboné traité par oxygénothérapie hyperbare (OHB) si la personne s'est réveillée d'elle-même on réoxygène en conditions normales, il n'y a plus d'indication à l'OHB sauf chez la femme enceinte et l'enfant de moins de 10 ans car l'hémoglobine des fœtus et enfants est plus affine encore pour le CO que celle des adultes Il y a un caisson hyperbare à Hautepierre. embolie gazeuse Instaurer surveillance neurologique régulière et monitoring : La présence du moindre signe d'engagement cérébral (asymétrie de l'examen neurologique droite-gauche ou haut-bas) impose la réalisation d'une TDM cérébrale et U5 3/8 des mesures symptomatiques immédiates et, en cas d'affection opérable (hématome extradural, ischémie ou hématome cérébelleux) le transfert rapide en neurochirurgie III. EXAMEN CLINIQUE Une fois le malade placé dans de bonnes conditions de sécurité et les urgences thérapeutiques instaurées il faut réaliser un examen clinique détaillé, étape indispensable à la compréhension des troubles confusionnels et des comas. Il permet : d'authentifier l'état confusionnel de quantifier la profondeur du trouble de la conscience d'orienter l'enquête étiologique A. Anamnèse = Interrogatoire de l'entourage Interroger l'entourage et les médecins qui ont assuré la prise en charge sur le terrain pour préciser les : conditions d'apparition de la confusion ou du coma (progressive ou brutale) signes d'accompagnement : céphalées chroniques ou brutales, convulsions, fièvre, vomissements, notion de traumatisme, notion de perte de connaissance collective (oxyde de carbone) signes neurologiques initiaux et variabilité : coma, pupilles, mouvements anormaux, signes pyramidaux, signes méningés antécédents : HTA, hépatopathie, diabète, maladie respiratoire, épilepsie, éthylisme, toxicomanie, voyages, profession, maladie psychiatrique, ... traitements en cours : psychotropes, hypoglycémiants, anticoagulants, anticonvulsivants, hypotenseurs Il est très important d'interroger l'entourage, le patient ne parle pas. B. Examen physique 1) Examen clinique généralités Déshabiller le malade et rechercher : traumatisme ancien ou récent avec examen du scalp écoulement de sang ou de LCR par le nez ou les oreilles purpura +++, ictère, traces d'injection signes d'atteinte hépatique, rénale, cardiovasculaire, ganglionnaire Évaluation de la profondeur du trouble de la conscience Méthode la plus souvent utilisée : le score de Glasgow Décrite pour apprécier le niveau de conscience de patients traumatisés crâniens Doit être complétée par l'analyse des réflexes du tronc cérébral (Glasgow-Liège) L'interprétation tiendra compte de l'éventuelle sédation entreprise lors de la prise en charge du malade Tenir compte d'une éventuelle aphasie, d'une paralysie des membres et du regard pour interpréter les troubles de la vigilance Parfois les malades ne peuvent exprimer aucun signal pour signifier que leur conscience est conservée (locked-in syndrome) Ouverture des yeux Nulle A la douleur A la demande verbale U5 Spontanée 1 2 3 4 Meilleure réponse verbale Nulle Incompréhensible (émet des sons) Inappropriée (prononce des mots) Confuse Normale 1 2 3 4 5 Meilleure réponse motrice Nulle Extension stéréotypée Flexion stéréotypée Évitement Orientée Aux ordres 1 2 3 4/8 4 5 6 Score de Glasgow : il s'échelonne de 3 (très profond) à 15/15 (pas de trouble de la conscience) À partir de 7/15 il faut intuber le patient. Il faut consigner la valeur du Glasgow trouvée par le SAMU, l'évolution est importante. 2) Examen neurologique Étape essentielle pour apprécier l'importance de la souffrance cérébrale. La recherche d'asymétrie d'un hémicorps par rapport à l'autre est l'un des éléments maîtres de cet examen Permet une orientation étiologique vers : une atteinte d'origine métabolique, post-anoxique, endocrinienne une étiologie toxique ou toxi-médicamenteuse un coma infectieux (méningite ou méningo-encéphalite) une lésion organique focale des structures cérébrales (hémorrage, ramollissement, tumeur, thrombophlébite, abcès, embolie gazeuse) un état de mal épileptique ou un état post critique une affection psychiatrique une affection générale ou dégénérative Évaluation pronostique rapide en recherchant des signes de dysfonctionnement encéphalique Motricité : des deux hémicorps, spontanée et provoquée, recherche d'asymétrie Mouvements spontanés présents ou absents évaluation de leur finalité et leur adaptation mouvements anormaux, tremblements bâillements, déglutition Mouvements provoqués par une stimulation douloureuse réponse orientée vers la stimulation douloureuse → peu ou pas de dysfonction encéphalique absence de réponse d'un côté → hémiplégie probable absence de réponse des deux côtés → coma profond aréactif sans que l'on puisse écarter une atteinte motrice réponse inappropriée → souffrance hémisphérique ou du tronc cérébral haut Décortication : adduction du bras, flexion lente de l'avant-bras, extension des membres inférieurs → souffrance hémisphérique sévère et étendue = mauvais pronostic Décérébration : adduction, rotation interne, extension des membres supérieurs avec projection en avant des épaules, extension des membres inférieurs → atteinte sévère du tronc cérébral haut = mauvais pronostic patient du côté origine U5 La réactivité de la face à la manœuvre de Pierre Marie et Foix permet de vérifier la symétrie des deux hémifaces On appuie à l'arrière de la branche ascendante maxillaire inférieure, normalement le grimace des deux côtés. L'analyse comparative des réflexes ostéotendineux et la recherche d'un signe de Babinski font partie de l'analyse de la motricité. Avec l'expérience quand on soulève les deux bras et qu'on les lâche on voit le bras de l'hémiplégie tomber plus lourdement (plégie = origine centrale, lysie = périphérique) Une asymétrie évoque une atteinte cérébrale focale 5/8 pas Signes méningés : raideur de nuque, signe de Brudzinski, signe de Kernick, … Ils traduisent un processus infectieux méningé (méningite, méningo-encéphalite) ou la présence de sang sous-arachnoïdien. Dans les comas profonds ils peuvent ne apparaître. Réflexes du tronc cérébral (et des paires crâniennes qui en sortent) Les réflexes physiologiques du tronc cérébral sont conservés dans les atteintes hémisphériques (par exemple au cours de l'état végétatif chronique) Ils disparaissent de façon étagée dans les atteintes du tronc cérébral selon la séquence suivante : cilio-spinal →fronto-orbiculaire homolatéral → oculo-céphalique vertical →photomoteur → cornéen → massétéren → oculo-céphalique horizontal → oculocardiaque La cotation de cette suppression progressive des réflexes du tronc cérébral, combinée au score de Glasgow, est à la base du calcul du score de Glasgow-Liège Fronto-orbiculaire Oculo-céphalique vertical Photomoteur Oculo-céphalique horizontal Oculo-cardiaque Rien lorsqu'on 5 4 3 2 1 0 Plus les réflexes du tronc cérébral s'altèrent plus le pronostic est péjoratif. Le réflexe oculo-céphalique horizontal est réalisé en tournant la tête du sujet horizontalement, normalement les yeux suivent le mouvement de la tête. Quand le dernier, c'est-à-dire l'oculo-cardiaque, disparaît le cœur ne ralentit plus appuie sur les globes oculaires, le réveil n'est alors plus possible. 3) Fréquence et rythme respiratoire Ils peuvent renseigner sur la nature du coma : Respiration de Cheyne-Stokes : souffrance diencéphalique ou mésencéphalique supérieure Augmentation puis baisse de l'amplitude et de la fréquence respiratoires suivies d'une pause Hyperventilation d'origine centrale (pas de cause pulmonaire ou gazométrique) : atteinte diencéphalique ou mésencéphalique très dure à enrayer quelques soient les réglages du ventilateur Respiration apneusique (pauses en inspiration ou en expiration) : souffrance de la partie basse de la protubérance (mauvais pronostic) Respiration anarchique : souffrance bulbaire Dyspnée de Kussmaul : acidose métabolique inspiration ample, pause, expiration ample, pause IV. INDICATION DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES À VISÉE DIAGNOSTIQUE Les examens complémentaires à visée diagnostique seront à réaliser en fonction du contexte clinique. A. Examens biologiques alcoolémie dosage de psychotropes sanguins et urinaires recherche de toxiques un tube de sang est prélevé rapidement lors de la prise en charge et n'est envoyé pour recherche de toxiques que si l'on n'a pas trouvé d'étiologie et si rien n'indiquait une U5 6/8 intoxication premièrement ammoniémie dosage du monoxyde de carbone Les pompiers ont un détecteur de CO dès qu'ils rentrent dans une pièce étude des fonctions rénale et hépatique hémoculture examen cytobactériologique des urines B. TDM cérébrale Elle sert à préciser l'origine lésionnelle éventuelle du coma Elle est à réaliser d'emblée devant : Tout signe de localisation neurologique Des céphalées brutales Une aggravation de l'état de conscience non expliquée Un traumatisme crânien Une crise d'épilepsie inaugurale Un coma ou une confusion pour lesquels aucune des causes habituelles n'a pu être retrouvée En fait les examens d'imagerie seront pratiquement toujours réalisés si l'étiologie toxique ou métabolique n'est pas évidente. La TDM ne remplace pas l'examen clinique. Le plus souvent elle confirme le diagnostic déjà posé par l'examen clinique. Et pourtant actuellement tous les comateux sont envoyés au scanner, ce qui représente une gabegie et le rend inaccessible à d'autres patients. C. Ponction lombaire Elle doit être pratiquée en urgence devant toute suspicion d'infection méningée. Elle sera précédée d'un scanner cérébral en cas de suspicion d'hypertension intracrânienne et de signes focaux. En cas de suspicion clinique d'hémorragie sous-arachnoïdienne, si le scanner est normal, la PL doit être réalisée. V. ÉTIOLOGIE DES CONFUSIONS ET DES TROUBLES DE LA VIGILANCE Les causes des troubles de la vigilance et des états confusionnels sont extrêmement diverses et parfois intriquées. En dehors des traumatismes, 6 grandes familles de causes que l'examen clinique et les examens complémentaires permettent en général d'identifier : Métaboliques et endocriniennes Infectieuses Toxiques et médicamenteuses Organiques et focales par lésion de structures cérébrales Épileptique Dégénératives A. Causes métaboliques et endocriniennes Troubles de la conscience et confusions : Principales causes métaboliques et endocriniennes Hypoglycémie ; Hyperglycémie ; acido-cétose U5 Hyponatrémie ; hypernatrémie, Encéphalopathie respiratoire (hypoxie et/ou hypercapnie) Insuffisance rénale grave Hypo-osmolarité ; hyperosmolarité Encéphalopathie hépatique Hypercalcémie ; Hypocalcémie Anémie aiguë sévère 7/8 B. Causes infectieuse Méningite et méningo-encéphalite : confirmée par la PL sera précédée d'un scanner cérébral en cas de suspicion d'hypertension intracrânienne et/ou de signes focaux à l'examen neurologique thrombopénie inférieure à 30 000 doit être corrigée avant le geste Infection extra méningée fébrile Autres causes de confusion fébrile C. Causes organiques et focales par lésion de structures cérébrales Vasculaires : Infarctus cérébraux Hémorragie sous-arachnoïdienne Hémorragie cérébrale Thrombophlébite cérébralesVascularite Embolie gazeuse Encéphalopathie hypertensive Tumorales : Primitives Secondaires D. Epilepsie tonico-clonique crise d'épilepsie partielle complexe état de mal infra-clinique E. Confusions de cause psychiatrique F. Affections Générales Ou Dégénératives lupus érythémateux, Behçet, … chorée de Huntington, Creutzfeld-Jakob, … U5 8/8