IBODE et transplantation pulmonaire
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IBODE ET TRANSPLANTATION PULMONAIRE Mikaël TAMINOT, IBODE - Service du Professeur Leseche - Centre hospitalier Bichat Claude Bernard, Paris CRITERES DE SELECTION DES PATIENTS a transplantation pulmonaire, qui s’est développée au cours des vingt dernières années grâce à l’efficacité des immunosuppresseurs, est aujourd’hui validée pour toutes les formes terminales de maladies respiratoires obstructives, fibrosantes ou vasculaire pulmonaires. Trois techniques de transplantation peuvent être proposée : monopulmonaire, bi pulmonaire et plus rarement cardio pulmonaire. Pour les IBODE, cette intervention reste une urgence à part. Cela est aussi bien dû à l’organisation nécessaire qu’au contexte législatif et éthique qui encadre cette activité. Et il est certain que l’IBODE est un des maillons essentiels de la chaîne organisationnelle qui mène à la transplantation. L Elles sont dominées par quatre types de maladies respiratoires : - - - INDICATIONS - Critères généraux les bronchopneumopathies obstructives (BPCO) et l’emphysème (50%) les maladies fibrosantes (fibrose idiopathique, sarcoïdose ; 20 %) la mucoviscidose (20%) L’hypertension de l’artère pulmonaire primitive ou secondaire (5%) Maladie pulmonaire à un stade évolué non accessible à un autre traitement Survie spontanée inférieure à 2-3 ans Absence de dysfonction significative d’autres organes vitaux tels que foie, rein, système nerveux central Critères psychosociaux Absence de pathologie psychiatrique sévère Absence de toxicomanie Haut degré de motivation pour la transplantation Environnement social et familial adéquat Tabagisme arrêté de façon stable État nutritionnel adéquat (ni dénutri, ni obèse) Absence d’infection extrapulmonaire active Absence de néoplasie non considérée comme définitivement guérie Critères dépendant du type de transplantation réalisée - Âge inférieur à 65 ans pour les transplantations monopulmonaires Inférieur à 55 ans pour les transplantations bipulmonaires Inférieur à 55 ans pour les transplantations cardiopulmonaires Pour les transplantations mono et bipulmonaires, absence. Choix du type d’intervention selon la pathologie. Pathologie Bronchopneumopathie chronique obstructive et emphysème par déficit en alpha-1-antitrypsine Fibrose pulmonaire Mucoviscidose et dilatation de bronches Hypertension artérielle pulmonaire primitive 1 BLOC-NOTES N°3/2008 Intervention transplantation mono ou bipulmonaire transplantation mono ou bipulmonaire transplantation bi-pulmonaire ou cardopulmonaire transplantation bipulmonaire ou cardiopulmonaire Il est à noter que lors de transplantation mono ou bipulmonaire une CEC d’assistance peut être nécessaire. Celle-ci permet de prévenir l’arrêt cardiaque dû à une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). CONTRE INDICATIONS - Pathologie multi viscérale grave Désordres psychiatriques graves Intoxication OH (alcoolisme) non sevrée Infections actives Malade sous ventilation artificielle CRITERES CLASSIQUES DE SELECTION DU DONNEUR - - Age < 55 ans PaO2 > 350 mm Hg en FIO2/1 Radiographie pulmonaire normale Absence d’antécédent pulmonaire notable Tabagisme inférieur à 20 paquets-année Absence de traumatisme thoracique Absence de suppuration bronchique Négativité des recherches virales concernant le virus de l’immunodéficience humaine, l’hépatite B, l’hépatite C Ventilation mécanique de courte durée Compatibilité dans le système ABO entre donneur et receveur Compatibilité de taille donneur/receveur DEROULEMENT ET ORGANISATION DE LA GREFFE Nous allons prendre l’exemple d’une transplantation monopulmonaire sans CEC dans notre centre (Bichat Claude Bernard). L’IBODE présent devra s’assurer durant l’organisation et le déroulement de cette transplantation du bon fonctionnement de la logistique mise en place, du respect des règles d’hygiène et d’asepsie tout en assurant la traçabilté. Ces points sont capitaux car on se trouve en présence d’un patient fragile, qui sera par la suite immunodéprimé, donc très sensible aux infections. Et nous sommes aussi tributaires du temps d’ischémie, celui-ci étant de six heures. 2 BLOC-NOTES N°3/2008 L’organisation doit donc être une préoccupation de tous les instants, chaque chose doit être réfléchie, organisée et chronométrée. Dès l’annonce de la greffe par le pneumologue, il convient de lui demander : - Si il s’agit d’une greffe mono ou bipulmonaire - Le lieu du prélèvement et le numéro du coordinateur - L’heure d’arrivée du futur greffé au bloc Ensuite, il faut contacter le coordinateur du prélèvement et lui demander : - l’heure de mise au bloc du donneur - le nombre d’équipes ainsi que leurs spécialités Ceci permettra de définir le moyen de locomotion nécessaire, l’heure de départ et le matériel nécessaire. L’IBODE contacte alors la ou les sociétés de transports concernées (ambulances, avion). Au besoin il contacte l’ABM (Agence de Bio Médecine) pour bénéficier d’une escorte. Enfin, il prépare le matériel de prélèvement. Le matériel à préparer consiste en un sac qui comprend : - Fils (Prolène ® 4/0, 5/0), lacs tissus - bistouris, sacs de transports stériles - bassine stérile - scie sternale (s’il n’y a pas d’équipe cœur) - écarteur sternal - écouvillon - fiches de traçabilité - Pinces agrafeuses linéaires type TA 30 bleues et vertes Et une glacière qui contient : - glace stérile - liquide de conservation à 4°C - sérum physiologique stérile - Flolan ® Maintenant que le départ de l’équipe préleveuse est organisé, l’IBODE peut : - préparer le matériel pour la transplantation. - vérifier les équipements de la salle d’opération - organiser la salle, notamment dans l’espace LE MATERIEL - - Brosse pré imprégnée, champs abdominaux, sérum physiologique (détersion) Matériel de sondage urinaire Bétadine® alcoolique Compresses radio détectables Champs abdominaux Champs de bordure Boite à aiguille stérile Sérum hépariné Bistouri électrique Tuyau d’aspiration et canule Lacs en tissus Écouvillons Pots de bactériologie et d’anatomopathologie Seringues 20 cc Trousse de chirurgie thoracique Conteneurs de greffe pulmonaire et clamps vasculaires Ecarteurs de Tuffier et de Finochietto Instruments longs Fil serti résorbable (PDS 4/0) et non résorbable (Prolène® 5/0 17 et 4/0 22) Fil bobine résorbable (2/0 et 3/0) et non résorbable (2/0) Drains thoraciques et Pleur-evac ® L’ACCUEIL DU PATIENT Dès l’arrivée du patient, l’IBODE contacte l’instrumentiste d’astreinte. Il peut ensuite se consacrer pleinement à l’accueil du patient. C’est une étape à ne pas négliger. N’oublions pas que cette intervention est réalisée dans le cadre d’une urgence vitale. La personne qui va être transplantée est affaiblie. Elle est dans un état psychologique difficile. En effet elle attend cette intervention avec impatience et angoisse, sa vie en dépend. Cette intervention est lourde et n’est pas exempte de risques. C’est pour cela qu’en plus de l’interrogatoire administratif et de la vérification des différents examens complémentaires, nous devons avoir une attitude calme, être sûr de soi et rassurant. Dans la mesure du possible, le patient doit être mis dans un environnement sûr et confortable. 3 BLOC-NOTES N°3/2008 L’INSTALLATION DEFINITIVE - - Décubitus latéral Tête sur rond de tête Bras de dessous sur appui bras, épaule bien dégagée Bras de dessus pendant, protégé par des pansements américains et des alèses Billot sous le thorax en regard de la pointe des omoplates Appui sternal selon le chirurgien Appui fessier avec protection Appui pubien avec protection Jambe de dessous pliée Jambe de dessus droite Protection entre les jambes, au niveau des malléoles et des talons LE ROLE DU CIRCULANT - - s’assurer de la sécurité du patient tout au long de l’intervention gèrer et organiser l’espace veiller au respect des règles d’hygiène anticiper les besoins chirurgicaux en collaboration avec l’instrumentiste s’assurer du bon déroulement du PMO et organiser les modalités d’arrivée de l’équipe préleveuse préparer à l’avance la table et le matériel nécessaire à la préparation du greffon assurer la traçabilité du geste, des dispositifs et des personnes LE ROLE DE L’INSTRUMENTISTE - gérer et organiser la zone opératoire veiller à la sécurité du patient et de l’équipe opératoire veiller au respect des règles d’hygiène anticiper et répondre aux besoins des opérateurs en collaboration avec le circulant afin d’optimiser le temps opératoire et réduire le temps d’ischémie du greffon - s’assurer du compte des textiles et instruments avec le circulant s’assurer de l’évacuation des instruments après le geste LES TEMPS OPERATOIRES - Antisepsie cutanée Mise en place des champs opératoire Incision postéro latérale Section du muscle grand dorsal Désinsertion du muscle grand dentelé Abord du 5ème espace intercostal au bord supérieur de la 6ème côte Exclusion du poumon Mise en place de l’écarteur de Finochietto Pneumolyse Abord artériel et veineux pulmonaire Clampage et section de l’oreillette gauche et de l’artère pulmonaire Abord bronchique et section Préparation du greffon sur une 2ème table Suture au niveau de l’oreillette gauche Suture de la bronche Suture de l’artère pulmonaire Déclampage Hémostase et vérification des différentes anastomoses Mise en place de 2 drains thoraciques Changement d’instruments et mise en place de champs propres Compte des textiles Fermeture costale Fermeture musculaire plan par plan Branchement du Pleur-evac ® Remise en position physiologique du patient Vérification des points d’appuis 4 BLOC-NOTES N°3/2008 LES COMPLICATIONS Les complications sont dues aux risques opératoires, à l’immunosupression et la présence d’un organe étranger. On peut noter principalement : - Hémorragies - Œdème pulmonaire de réimplantation avec ou sans défaillance hémodynamique - Ischémie bronchique - Rejet aigu et chronique - Bronchiolite oblitérante - Infections CONCLUSION Cette intervention reste encore rare à ce jour du fait de la pénurie des greffons (environ 150 par an en France). Elle comporte des risques importants mais les progrès sont constants depuis vingt ans. Notre rôle est de gérer au mieux cette intervention afin d’avoir une organisation optimum avec le moins de perte de temps possible tout en assurant une sécurité maximale. Notre organisation, notre calme et notre professionnalisme sont des éléments nécessaires pour que l’équipe chirurgicale puisse réaliser cette greffe dans les meilleures conditions.
