Signe de gravité
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Pole Pneumologie Cours III Infection broncho-pulmonaires Objectifs - - - En ville o Difficulté du diagnostique o Car ils ne font pas de bon diagnostique o Technique et économique Font des tests inutiles Induit le patient en erreur Objectif 5 o Tout pigé au schéma o Si douteux Antibiotique qui marche sur la bande des trois et le Pneumocoque Telithromycine 800 mg/j Prestinamycine o Sujet sans Comorbidité mais avec signe de gravité Oxygénothérapie ABO IV en urgence PO Bande des Trois Amoxiciline ou C3G + Macrolides Fluroroquinolone active sur SP o Moxifloxacine o Levofloxacine o Suet avec Comorbidité dont sujet âgé Hospitalisation Sans signe de gravité Augmentin o Amoxicilline + Acide clavulanique o 1g *3 par jour Avec signe de gravité Céphalosporine Fluoroquinolone 1 sur 100 pneumonies Objectif 6 o Attitude thérapeutique a tenir lors de la réévaluation à 48-72h Critère de suces (forme peu sévère) Défervescence thermique Amélioration des SFR Amélioration de l’asthénie Critère clinique et pas Radiologique o Car l’extension peu encore continuer sur plusieurs jours Sévère Défervescence thermique Stabilisation de l’état respiratoire et hémodynamique Arrêt de l’extension des opacités En cas de succes Peu sévère o Poursuivre le traitmeent initial sur 7 a 14 jour o Si decision de control radio, le faire a distance (21 jour jeune, 2 mois âgé) o Discuté fibroscopie si tabagisme majeur ou abces Sévère o Dapter le traitement aux résultat microbiologique Si antigenurie legionelle Antilegionelle Critère d’échec Peu sévère o Persistance de la fièvre o Aggravation des sfr o Aggravation de l’asthénie Sévère o Persistance de la fièvre o Aggravation Respiratoire ou Hémodynamique o Opacité continuent de s’étendre Avant d’envisager de changer l’antibiothérapie Est-ce que je suis sure que la fièvre qui persiste ne traduit ps une localisation de l’infection qui relève d’un drainage mécanique o Pleurésie Fièvre n’est elle pas dû a une réaction allergique (érythème, éosinophilie) Pneumopathie initial était-elle bien d’origine bactérienne o Radio permettant de déterminer si viral, parasitaire ou tuberculeuse, ou immunologique) e Voir 4 question En cas d’echec Sans comorbiditéet sas gravité o Echec Amoxiciline Macrolide ou substituer télithromycine Chez le sujet avec Comorbidité o Echec de l’antibiothérapie initial o Nécessité d’une imagerie thoracique o Les modification d’antibiothérapie doivent combler les lacunes de l’antibiothérapie initiale. Définition Epidémiologie - Fréquentes (10^7 bronchite chronique par an) Graves Couteuse et dangeureuse écologiquement o Non Justification de la prise d’antibiotique Perte de sensibilité aux traitements Augmentation des couts Physiopathologie Le germe a trois propriétés : - Sa virulence Inoculum Résistance o Sensibilité aux antibiotiques L’hôte à trois types de défenses : - - Defense mécanique o Au niveau du larynx o Du carrefour o Ascenseur muco-cilliaire Défense immunitaire o Inée Polynucléaire neutro et macrophage o Acquise Lymphocyte CD4 Lymphocyte B La pathologie respiratoire est le résultat de cette interaction : - Infection de surface o Bronchite Infection profonde o Pneumonie BPCO Inflammation chronique de la bronche qui entraine une colonisation bacterienne va produire un obstacle dans la bronche, entrainant la BPCO. L’exacerbation consiste à une inflammation aigue : - Nouvelle bacterie Viral Aéorcontaminant comme le tabac Entraine une pullulation bactérienne. On a tendance a proposer un nouveau antibiotique si nouvelle bacterie. Etiologie - - - - Bronchite aigue o Chez le sujet sain o Virus o Pas d’antibiotique Pneumonie o Sujet sain o Agent infectieux Bactérie non nécrosante Spretococcus pneumoniae o Le plus mortel o Le plus fréquent La bande des trois bactéries a développement intracellulaire o Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae o Légionella pneumophila sérogroupe 1 Virus respiratoire SRAS Peu commun Hémophilus influenzae Myobacterium tuberculosis o ABO type 1 Pneumonie Abcédée o Defense mécanique diminué (pas un sujet sain) o Bactére nécrosantes Staphylococcus species Entérobactéries Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Bactérie anaérobies Pseudomonas species o ABO type 2 o Ne peux se développer que chez ce type de sujet Pneu de l’immunodéprimée (pas au programme) o Défenses immunitaires diminuées Deficit polynucléaires neutrophiles Staphy sp, enterobac, pseudomonas et aspergillus Deficit en immunoglobuline Streptococcus pneumoniae Haemophilus Deficite en T Pneumocystis Cryptococcus Cytomegalovirus o Germe opportuniste o Traitement spécifique Facteur de rsique (important) - - - Comorbidité justifiant a elle seule l’hospitalisation o Inhalation o Obstacle bronchique Comorbidité justifiant l’hospitalisation si associées (au moins 2) o Age sup 65 o Maladie rénale chronique o Maladie hep chronique o Vie en institution o Immunodépression o Maladie cérébro-vasculaire o Hospitalisation dans l’année o Insuffisance respiratoire chronique o Diabète sucré non équilibré o Insuffisance cardiaque congestive Situation particulière o Prise en charge non fiable o Diarrhée On ne donne pas de médicament ORAL (per os) Diagnostique 1) Préciser l’état des défenses de l’hôte 2) Identifié la pathologie respiratoire 3) Identifier ou présumer du germe en cause a. Pneumocoques i. Tout terrain ii. Pas d’épidémie iii. Début brutal iv. Fièvre élevé v. Frissons vi. Syndrome de condensation alvéolaire unique et systématisé vii. Choc précoce possible b. Mycoplasma pneumoniae i. Sujet jeune ii. Petites épidémies de collectivité iii. Début rapide mais sans la brutalité du pneumocoque iv. Fièvre modérée (38) v. Signes ORL 1. Rhinite 2. Angine vi. Signes physiques et radiologique discret vii. Echec de l’amoxicilline (anti-pneumocoque) c. Legionella pneumophila i. Commence comme un pneumocoque ii. Fini comme un mycoplasme iii. Tout terrain iv. Début rapide AGGRAVE SOUS AMOXICILLINE v. Fièvre élevé vi. Trouble de conscience vii. Troubles digestifs viii. Condensations alvéolaires multiples ix. Choc retardé possible Identifier la pathologie respiratoire Bronchite Aigue Maladie inflammatoire des membranes muqueuses des bronches 1) Début 2) Signe respiratoire a. Toux souvent productive b. Rale bronchique 3) Signe extra respiratoire a. Fièvre modérée b. Sensation de brulure retrosternale 4) Signe Radiologique a. Normal 5) Contexte a. Contexte saisonnier/Epidémique Pneumonie aigues communautaires 1) Début a. Brutal b. impression de gravité 2) Signe respiratoire a. Polypnée b. Condensation Alvéolaire i. Matité 3) 4) 5) 6) 7) ii. Souffle tubaire iii. Râles crépitant en foyer 1. Très bonne valeur prédictive Signe extra respiratoire a. Fièvre b. Tachycardie Signe Radiologique a. Confirmation si condensation alvéolaire b. Difficile si opacité en motte de la bronchopneumonie Biologie a. Dans des cas délicat b. CRP Contexte a. Sujet sain Chez le sujet âgé a. Diagnostique difficile b. Il ne se plaint pas forcément c. Faire attention des que signes qui ne s’explique pas Pneumonie avec Abcès 1) Début a. Souvent torpide b. Evolution trainant sous antibiotique 2) Signe respiratoire a. Expectoration purulente i. Fétide voir vomique 3) Signe extra respiratoire a. Tableau de suppuration profonde i. Anorexie ii. Fièvre iii. Asthénie 4) Signe Radiologique a. Opacité radiologique excavée avec un niveau liquide en son sein i. Egalité de longueur de face et de profil 5) Contexte a. Sujet a risque i. Inhalation ii. Contamination hématogènes iii. Signe 1. Trouble de la conscience 2. Trouble de la déglutition 3. Toxicomanie b. Signe témoignant de la porte d’entrée i. Etat dentaire déplorable ii. Phlébite suppurée 1. Toxicomane 2. Dans la zone d’injection phlébite a staphylocoque Exacerbation de BPCO 1) 2) 3) 4) 5) Début Signe respiratoire Signe extra respiratoire Signe Radiologique Contexte Grippe (pas au programme) 1) Début a. Brutal b. Incubation 24-72h 2) Signe respiratoire a. Discret 3) Signe extra respiratoire a. Fièvre, Asthénie b. Myalgie c. Malaise d. Frissons e. Contraste important entre signes généraux et signe physiques. 4) Signe Radiologique a. Discret 5) Contexte a. Epidémie 6) Evolution a. Guérison spontané 5jour Evaluation des défenses de l’hôte Diminution des défenses mécaniques : - Maladies respiratoire chroniques Maladie cause de fausse route Diminution des defenses innées - Cirrhose Diabète ID Insuffisance rénale chronique Chimiothérapie o Plus de globule blanc Diminution des defenses acquises - SIDA - Leucémie, Lymphome Dysglobulinémie Splénectomie Immunosuppresseur Corticoïdes Identifier germe - - Virus o Virus (Bronchites aigue) Myxovirus Virus syncytial repiratoire Coronavirus Rhinovirus Cas de la coqueluche (voir net) o Examen complémentaires Prélèvements nasopharyngé Rarement nécessaire PCR Culture Sérologie Premier prélèvement au moment de la maladie 15j 1 mois après pour le 2e prélèvement Prélèvements invasifs Bactérie non nécrosante o Pneumocoques Tout terrain Pas d’épidémie Début brutal Fièvre élevé Frissons Syndrome de condensation alvéolaire unique et systématisé Choc précoce possible o Mycoplasma pneumoniae Sujet jeune Petites épidémies de collectivité Début rapide mais sans la brutalité du pneumocoque Fièvre modérée (38) Signes ORL Rhinite Angine Signes physiques et radiologique discret Echec de l’amoxicilline (anti-pneumocoque) o Legionella pneumophila Commence comme un pneumocoque Fini comme un mycoplasme - - Tout terrain Début rapide AGGRAVE SOUS AMOXICILLINE Fièvre élevé Trouble de conscience Troubles digestifs Condensations alvéolaires multiples Choc retardé possible o Examen complémentaires Crachat si : aspect purulent Inferieur à 10 cellules épithéliales par champ Supérieur à 25 polynucléaires neutrophiles par champ On ne retient que les germe possédant une culture supérieur a 10^7 cfu/ml Hémoculture Positive seulement dans les formes invasives quand les bactéries passent dans le sang Antigènurie On retrouve l’antigène dans les urines Légionella Pneumocoque Sérologie Diagnostique rétrospectif Prélèvement invasif Bactérie nécrosante o Staphylocoque Toxicomanie IV Porte d’entrée cutanée ou relais endocardique Relais endocardite droite Phlébite à staphylocoque Fièvre élevée Opacités périphériques évoluant vers l’excavation o Anaérobies Trouble de déglutition Etat dentaire déplorable Expectoration purulente et fétide Abcès dans les zones déclives o Examen complémentaires Examen de crachat Prélèvement invasif Germe opportuniste o Prélèvement invasifs Signe de gravité PAC - Pression art inférieur a 90 Pouls sup a 125 Fréquence respiratoire > 30/mn Un seul de ces signes hospitalisation Trouble de la conscience Température o Inférieur à 35 o Supérieur à 40 Transfert en réanimation - Deux des trois critères mineurs o PA systolique inferieur a 90 o Atteinte radio multilobaire o Fi02<250 - Ou un des deux critères majeurs o Choc septique o VOIR LE DERNIER Traitement Bronchite aigue - - PAS D’antibiotique o Inefficace o Nocif car rend résistant la flore commensale Pas d’antitussifs si toux productive Discussion corticoïdes inhalés en cas de toux persistante avec sifflements Exacerbation de BPCO - Si pas de trouble ventilatoire obstructif o Pas d’antibiotique Si TVO peu ou moyennement sévère o Si expectoration purulente ABO adapté aux bactéries colonisantes initiales TVO sévère (VEMS < 30%) o ABO de type 2 Bactérie nécrosante Grippe - - Commune de l’adulte sain o Prise en charge symptomatique o Antineurminidase Si detresse respiratoir aigue o Hospitalisation o Voir suite cour Vaccin Antigrippaux o Voie sous cutané sauf vivant inactivé o Rythme d’administration annuel à cause des mutations des souches o Indiqué chez le sujet âgés de plus de 65 ans ou avec Comorbidité, ainsi que le personnel soignant o Permet de diminué de 50% l’hospitalisation Antipneumococcique - Vaccin polyssacharidique PNEUMO 23 tout les 5 ans Conjugué PREVENAR Inoculation intramusculaire Indiqué chez les sujet de plus de 65ans Diminution de 57% de la mortalité Complication Bronchite aigue infectieuse - - Chez l’adulte sans comorbidité o Persistance de la toux plus de 15 jours mais avec tendane à l’amélioration (si aggravation coqueluche) o Si persistance anormale, Peut-être asthme, faire les EFR a distance Chez l’adulte avec comorbidité o Morbidité et mortalité mal estimée Pneumonie virale primitive - Patient (âge < 5ans > 40ans) avec comorbidité Apparition au 2-3jour d’un detresse respiratoire aigue Rales bilateraux opacités extensives Regarder tranquilement AVEC L’ensemble ! biatch
