Objectif du projet ICAR : Index Cardiovasculaire

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Validation d’un index automatisé de risque vasculaire en milieu professionnel
A. Benchimol (1,2), A. Houitte (3), P. Sagardiluz (4), G Guedon, (5), J. J. Lefebvre (6)
Pr Ch Verger (7), X. Pilois (1), Pr J. Bonnet (1)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
INSERM U 441 Bordeaux Pessac,
AISTS Saintes
AIMT 35 Rennes
Porte de Caudéran, PFIZER France
AHI Bordeaux
APAS 17
Institut universitaire de médecine du travail de Rennes
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Les maladies cardio-vasculaires constituent l’une des premières causes de morbidité et
de mortalité dans les pays industrialisés avec au premier rang de celles-ci les atteintes liées
aux manifestations cliniques de l’athérosclérose. Aussi il nous a semblé utile de développer en
complément des tests classiques ( ECG, exploration échographique, mesure de l’épaisseur
intima média Index de Pression Systolique) un test adapté aux services de santé au travail..
Objectif du projet ICAR : Index Cardiovasculaire Automatisé de Risque
Le projet ICAR: Index Cardiovasculaire Automatisé de Risque a été conçu pour un
usage en prévention en santé au travail. La démarche a consisté à comparer ce nouveau test
automatique face à l’index de pression systolique (IPS Doppler), présenté dans la littérature
médicale comme un bon moyen de détection des sujets atteints d’artérites oblitérante des
membres inférieurs (AOMI) et de pronostic vis-à-vis des accidents et de décès vasculaires.
Matériels et méthodes
1- Définition des index de pression systolique ( IPS) et valeurs normales :
L’IPS Doppler, technique de référence, est déterminé par la mesure de la valeur de la
pression artérielle systolique avec un tensiomètre à colonne de mercure en auscultant une
artère (humérale, tibiale postérieure et pédieuse) avec une sonde Doppler. Le brassard du
tensiomètre est, au départ du test, gonflé jusqu'à une valeur de pression supérieure à celle du
sujet. La compression est ensuite levée jusqu’à l’apparition du premier flux systolique audible
sur l’axe étudié avec la sonde Doppler. L’IPS est alors défini comme le rapport entre les
valeurs de pressions systoliques notées à la cheville sur la valeur plus élevée notées aux bras.
Lorqu’il existe une différence entre les valeurs des flux systoliques des artères tibiales
postérieures et pédieuses, c’est la valeur la plus élevée, reflétant le flux fonctionnel du
membre à la cheville, qui doit être retenue pour le calcul des index.
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L’index automatisé, a été défini par analogie à l’IPS Doppler comme le rapport entre
les valeurs de la pression artérielle systolique mesurée par l’appareil automatique (OMRON
OM 4, et HM 722) le brassard étant placé au niveau du tiers inférieur du mollet puis aux bras.
Les normes ont été choisies à partir de celles du test classique (normale supérieure à
0,90). Notons néanmoins que des valeurs d’IPS Doppler supérieures à 1,35 doivent faire
évoquer un processus de rigidité artérielle du type de celui de la médiacalcose diabétique
2 Etudes de faisabilité et de validation du nouveau test pour le diagnostic des AOMI
L’étude préliminaire de faisabilité de la technique automatique a été menée au CHRU
de Bordeaux sur 24 patients, âgés de 25 à 81 ans, vis-à-vis de mesures intra artérielle
effectuées lors de cathétérismes artériels réalisés pour d’autres indications. L’acceptabilité et
de la faisabilité temporelle du nouveau test, analysée chez 100 sujets sains sont bonnes. Les
caractéristiques statistiques, évaluées chez 393 consultants, en montrant les résultats suivants :
sensibilité( 90 %) et spécificité (76 %) valeurs prédictives positives (86%) et négatives (99%)
confirment la pertinence du test pour la recherche des sujets sains et des porteurs d’une
artérite des membres inférieurs peu ou non symptomatique sauf en terme de quantification des
lésions ou le test Doppler reste le plus performant.
Etude de validation de l’index en tant qu’indicateur de risque vasculaire
Cette dernière phase de l’étude a été réalisée sur une population de 749 patients de
plus de 40 ans et indemnes d’AOMI, tirés au sort parmi des consultants de 20 médecins du
travail en services inter entreprises 85 %, autonomes 7 % et mairie: 8 %.
Pour chaque patient, nous avons noté la présence ou non des antécédents vasculaires
personnels et familiaux, des facteurs de risque vasculaire (HTA, tabagisme, dyslipidémie,
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diabète) selon les critères de l’étude de FRAMINGHAM. L’examen recherchait les éléments
usuels (signes fonctionnels, âge, sexe, taille, poids, tension artérielle aux deux bras) et plus
spécifiques de l’AOMI tels, la palpation des pouls distaux et de l’auscultation artérielle (aorte,
iliaques, carotides). Tous les sujets ont bénéficié d’une mesure des index selon les techniques
automatisée et classique en cas d’anomalie.
Les résultats de l’étude de validation ont montré les éléments suivants
Les patients étaient des fumeurs ou ex fumeurs dans 49 % des cas, hypertendus dans
8,7 %. ( normale inférieure à 140/90 mm Hg) Chez les sujets porteurs d’une hypertension
connue, les valeurs de TA retrouvées étaient anormales dans 27 % des cas. Cette population
représente, selon nous, un recrutement plus proche d’une consultation standard que celles
étudiées dans le cadre des consultations spécialisées qui concernent souvent des sujets avec
un niveau de risque plus important que celui d’une population générale (sujets médicalisés ou
présentant déjà des éléments fonctionnels ou cliniques évocateurs de pathologie vasculaire).
Cette situation peut expliquer les fréquences variables de L’AOMI notées dans la littérature
La fréquence des patients ayant des tests automatiques et classiques anormaux était de
4 % Le diagnostic d’artérite des membres inférieurs à été confirmé dans 3,5% des cas. Ces
chiffres sont en concordance avec les résultats de la littérature médicale ou la prévalence de
l’artérite des membres inférieurs est de 2 à 4 % dans la population générale. Notons que les
résultats pathologiques retrouvés dans notre série concernaient des consultants de plus de 50
ans dans 2/3 des cas ( 2 sujets seulement avaient moins de 45 ans).
Discussion
1- Intérêts de cette méthode automatisée
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La nouvelle technique est peu contraignante et sans risque majeur. Elle demeure
reproductible lors des contrôles inter et intra observateur instantanés avec des résultats
homogènes à six mois chez un même patient. Son acceptabilité est bonne. Son coût de mise
en œuvre est limité à l’acquisition d’un tensiomètre automatique. L’apprentissage, très simple,
est accessible au personnel médical ou paramédical intéressé par la prévention vasculaire. La
durée limitée (4 minutes) est compatible avec l’organisation temporelle des consultations
professionnelles. Au total le test semble donc adapté aux services de santé au travail
2- Limites
Les brassards équipés de boucles métalliques, inconfortables (M4), doivent être évités
au profit de modèles avec brassard préformé (HM 722). et de taille adaptée. Des modèles à
double brassards utilisés alternativement ou de manière simultanée seraient d’un apport utile.
Le test automatisé peut être désagréable en présence de varices volumineuses ou
sensibles du mollet lors de mesures avec des pressions artérielles élevées ( HTA sévère)
Enfin, le test automatique est moins précis pour quantifier la sévérité des AOMI que le
test Doppler (valeurs des index de pression systolique inférieures à 0,50). Ce problème est
peut être lié au tensiomètre utilisé conçu pour des mesures avec des flux artériels systoliques
et diastoliques élevées. Cette situation n’est pas un problème majeur car les valeurs de flux
très bas s’accompagnent souvent d’autres signes cliniques permettant le diagnostic d’AOMI .
3- Perspectives des tests :
La littérature médicale présente l’IPS Doppler comme un marqueur de mortalité
athéroscléreuse du fait de l’association fréquente entre artérite des membres inférieurs et
coronaropathie. De plus certains proposent l’IPS Doppler pour déterminer le pronostic des
protocoles de revascularisation coronaire ou le risque d’accidents vasculaires cérébraux. Il
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nous a donc semblé utile de comparer les résultats du test automatique avec le score de
Framingham qui nécessite la détermination du profil biologique des patients (cholestérol.
Glycémie) rarement disponibles en santé au travail. Une corrélation forte existe entre
normalité du test automatique et score de Framimgham normal (valeur prédictive positive 94
%). Ceci nous semble important car un score Framingham bas, caractéristique d’un risque
vasculaire faible, est un élément prédictif utile en prévention primaire ou secondaire, qui sont
une des fonctions des structures de santé et maintien au travail des salariés.
En ce qui concerne l’âge pour proposer ce test, la fréquence moyenne des AOMI (4%)
et l’accroissement de celle-ci avec l’avance en âge pourrait justifier une mise en ouvre à partir
de 35/40 ans avec une périodicité de 4 à 5 ans. Ceci nous apparaît intéressant en raison de
l’important tabagisme des jeunes, qui associé à l’allongement probable de la durée de carrière
professionnelle des salariés pour des raisons économiques devrait conduire à l’augmentation
du nombre de patients porteurs d’atteintes vasculaires en milieu professionnel.
Conclusion
Ce test automatisé, d’évaluation de risque vasculaire est apparu adapté aux exigences de la
santé au travail de par ses caractères: économique, objectivité, rapidité, accessibilité à tout personnel.
Ce faisant, il a répondu aux objectifs initiaux du projet. Il pourrait faciliter la prise en charge et la
sensibilisation des salariés vis-à-vis des affections vasculaires qui constituent un enjeu de société en
raison de leur mortalité et morbidité. Son intérêt économique et social est incontestable du fait des
coûts et des difficultés des traitements de ces pathologies. Enfin le coût humain non négligeable, des
affections vasculaires lié aux problèmes posés en terme de séquelles, de perte d’autonomie et
difficultés de maintien au travail des sujets atteints justifient selon nous le développement la mise en
place de tels tests en santé au travail.
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Résumé
Les maladies cardio-vasculaires liées à l’athérosclérose constituent l’une des causes
majeures de morbidité, de mortalité et de cessation d’activités dans les pays industrialisés.
Aussi, il importe de développer des examens adaptés à la médecine de prévention pour en
faciliter leur prise en charge.
Un protocole de dépistage de l’artérite des membres inférieurs, reflet de la maladie
athéromateuse au moyen d’un test réalisé à l’aide d’un tensiomètre automatique pour
déterminer le rapport de la valeur de la mesure de la tension artérielle systolique mesurée au
membres inférieurs sur la valeur retrouvée aux membres supérieurs a été proposé, pour
évaluation, en complément des techniques et questionnaires existants lors de consultations de
médecine du travail et de prévention.
Le test réalisé est apparu pertinent au regard du test de référence ( IPS Doppler) avec
des valeurs de spécificité (98%), sensibilité (92%), prédictives positives (86%) et négatives
(99%) élevées. La concordance de ce test automatisé, lorsqu’il est normal, avec le score de
Framingham est alors forte comme déterminant de score de risque vasculaire faible. Ce test
simple peu coûteux en matériel et en temps, accessible aux assistants médicaux, peut donc
utilement améliorer le dépistage et la prévention vasculaire chez les consultants des structures
de Santé au Travail. Il pourrait être proposé à partir de 40 ans et avec une périodicité de 4 à 5
ans en raison de sa bonne valeur pronostique.
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