Complications de l`endoscopie digestive Définition : L`endoscopie

Complications de l’endoscopie digestive
Définition :
L'endoscopie digestive est une méthode d'exploration et d'imagerie médicale qui
permet de visualiser l'intérieur (endon en grec) du tube digestif. Elle peut être
diagnostique et thérapeutique.
Les complications sont soit mécaniques (hémorragie, perforation) ou infectieuses et
soulève le problème de l’information du patient et de la chaine du nettoyage
décontamination des endoscopes.
Risque d’augmentation des risques du fait de l’augmentation des endoscopies
thérapeutiques et des coloscopies systématiques dans le programme national de
dépistage du CCR
Ses complications représentent 2/3 des plaintes vis-à-vis des gastro entérologues.
Dans ce cas, le défaut d’information et de consentement éclairé est souvent évoqué
comme motif de plainte.
Les complications au vu du nombre d’endoscopies réalisées en France est faible
(0,03% de perforation colique par ex) mais toujours difficile et parfois dramatique sur
le plan individuel. Cependant, vu le nombre croissant de dépistage précoce du CCR
et le traitement des polypes, les endoscopies sont assurément justifiées sur une
large échelle. Et il faut comprendre aussi que la morbidité et la mortalité des
traitements endoscopiques sont toujours bien moins importants que pour la chirurgie
qu’elle permet d’éviter.
Quelques données
L’endoscopie digestive concerne un nouveau patient dans 63% des cas, dans 64%
des cas, il est plus âgé de 50 ans
La coloscopie totale est réalisée sous AG dans 93% des cas et la FOGD dans 60%
des cas
30% des endoscopies mettent en évidence une pathologie
12% de polypes révélés au cours d’une coloscopie
L’endoscopie est réalisée en ambulatoire dans 64% des cas
La gastroscopie représente 46% des endoscopies
La rectosigmoïdoscopie : 6%
La coloscopie 45%
L’écho endoscopie : 1,6%
L’endoscopie interventionnelle (cathétérisme de la voie biliaire) représente 1% des
endoscopies.
Les complications
La perforation :
Issue de liquide digestif septique en dans l’espace extra digestif avec comme
conséquence une infection locale. Elle peut concerner tous les gestes
endoscopiques et ses symptomes et traitement diffèrent selon la portion du tube
digestif concerné : œsophage, estomac, duodénum, intestin grêle, colon.
Concernant l’œsophage :
La perforation est dramatique avec 18% de mortalité.
Les facteurs favorisants : malade intubé, ballon gonflé, ostéophytes cervicaux,
passage aveugle du pharynx, pathologie sous jacente avec paroi fragile
(sclérodermie, sténose, inflammation, ingestion caustique), tumeur, diverticule de
Zenker.
Les symptômes : Douleur, emphysème sous cutané, fièvre, pneumomédiastin,
pneumopathie, contracture abdominale et pneumopéritoine si perforation basse.
Le diagnostic peut se faire à la RP ou à l’ASP, la confirmation se fait au TOGD mais
surtout au TDM avec ingestion d’hydrosolubles.
Le traitement est soit médical soit chirurgical. Médical avec jeune strict, alimentation
parentérale, SNG à discuter, antibiotiques. Sur le plan chirurgical : suture simple,
résection, exclusion bipolaire, drainage. Un ttt endoscopique est possible avec pose
de clips, prothèse ou colle.
Les indications thérapeutiques sont fonction de la gravité du tableau, de l’âge
et l’état général du patient, du délai de mise en route du ttt, du siège de la
perforation, de sa taille
Le ttt conservateur sera proposé en cas de douleur modérée, d’absence de
collapsus, avec fièvre et hyperleucocytose modérée, de perforation contenue dans le
médiastin avec un drainage satisfaisant dans l’œsophage, de petite fistule. Le ttt
chirurgical sera proposé dans les cas contraires ou après échec du ttt médical.
Concernant la sphinctérotomie :
La perforation se fait en per endoscopique. Elle est moins grave car se fait en
rétropéritonéal ce qui explique que le traitement reste que médical et non chirurgical.
Il existe une douleur, fièvre, hyperleucocytose, le ttt consiste en la pose d’une SNG
et antibiothérapie
Concernant la coloscopie :
La perforation est le plus souvent sigmoïdienne et aussi à la jonction sigmoïdo
colique. Les chiffres récents : 0,03%
Elle résulte d’une hyper pression au niveau de la paroi colique soit mécanique (le
plus fréquent du fait d’un endoscope poussé en force : c’est la boucle de l’endoscope
ou l’extrémité qui perfore) soit pneumatique ou dites diastatiques (les perforations
sont iléo caecales mais après une insufflation excessive en amont d’une tumeur
reteant l’air insufflé).
La perforation peut aussi faire suite à une polypectomie. Elle peut être liée à une trop
grande portion de muqueuse colique enserrée dans l’anse, à une puissance trop
importante du bistouri électrique avec nécrose transmurale, ou encore à une
pression mécanique de l’endoscope sur la paroi du colon déjà rendue fragile par
l’électrocoagulation. Le risque de perforation est maximum lorsqu’il s’agit de polypes
sessiles, en particulier au niveau du côlon droit où la paroi de l’intestin est la plus
mince.
La perforation peut survenir aussi à distance du geste dans les 5 jours.
Facteurs de risques des perforations :
Provient des particularités anatomiques, surtout sur le côlon sigmoïde (siège
d’adhérences, de diverticules, sténose, radiothérapie), le caractère inflammatoire
d’un segment colique (colites, ischémie), malade mal endormi, mal préparé,
endoscopiste mal entrainé. L’âge n’intervient pas dans le taux de perforation
Les perforations surviennent dans les suites de la procédure, parfois quelques jours
après.
Les symptômes de la perforation immédiate sont similaires à ceux de n’importe
quelle perforation péritonéale. La douleur abdominale au réveil, +/- nausées
vomissements, fièvre, l’existence d’une hyperleucocytose.
Le Dc est approché par un ASP qui met en évidence un pneumopéritoine et affirmé
et précisé par un scanner abdominal généralement au site de la polypectomie.
Le traitement de cette perforation reste controversé entre traitement conservateur et
chirurgical voire endoscopique :
Médical : jeune strict, SNG (+/-), antibiothérapie
Endoscopique avec la pose de clips immédiatement pendant le geste
Chirurgical : suture, résection, +/- stomie de protection d’amont
Indications :
Médical : intestin correctement préparé, petite perforation, état clinique stable du
patient.
Ttt chirurgical : dans le cas contraire.
Concertation médico-chirurgicale pour décision thérapeutique
Le ttt médical est proposé en cas de perforation vue tôt avant 6 heures, limitée, pauci
symptomatique, sans contracture, malade bien préparé, sans pathologie sous
jacente, perforation en rétropéritoine.
Le ttt chirurgical est fait soit immédiatement, soit plus tardivement et dans les cas
opposés du ttt médical.
Le syndrome fissuraire transmural après polypectomie. Evalué à 1% mais la
fréquence est certainement plus élevée car sous-estimée.
→ Dans les suites de la procédure : douleurs abdominales avec hyperleucocytose
et fièvre sans signe évident de perforation aux examens morphologiques le fera
suspecter.
Traitement conservateur est ici indiqué.
L’hémorragie digestive :
Risque important au cours des différentes endoscopies digestives et en particulier
dans les endoscopies thérapeutiques en plein développement. Le risque étant faible
en cas d’endoscopie diagnostique.
Tout geste de section ou de destruction (laser, plasma argon) est suceptible de
saigner qu’il soit réalisé au cours d’une endoscopie haute ou basse.
L’hémorragie peut faire suite à une polypectomie se manifestant par des
hémathémèses, des rectorragies ou des mélénas.
L’âge intervient dans le risque d’hémorragie retardée en particulier après
polypectomie : 2 fois plus accru après 60 ans en raison de l’athérosclérose plus
marquée au niveau des vaisseaux de la paroi colique.
Concernant la FOGD :
Elle survient rarement après biospies même sous anti coagulants ou AAP, elle
représente plutôt un risque pour tous les gestes thérapeutiques de destruction par
plasma argon (angiodysplasies, ectasies vasculaires antrales) et de mucosectomie
(endo brachy œsophage, villeuse duodénale)
Concernant la sphinctérotomie :
Le risque est de 2%. L’hémorragie ne peut être controlée que grace à un
endoscope à vision latérale utilisé pour le cathétérisme des voies biliaires.
Concernant la coloscopie :
Le risque en cas de polypectomie est de 0,4 à 2%. Elle est liée à une coagulation
inadéquate des vaisseaux sanguins au niveau du pédicule. La plupart des
saignements cesse spontanément. En cas contraire, il est possible de faire
l’hémostase avec injection d’adrénaline ou mieux, la pose d’un clip. Pour les gros
polypes, il est possible d’installer à leur pied, une anse largable qui réalisera un
garrot.
En l’absence d’hémostase efficace il faut penser à la chirurgie. Celle-ci sera mise
en œuvre si plus de 4 culots de GR sont utilisés.
En cas de saignement retardé, une nouvelle coloscopie est indispensable pour
affirmer l’origine du saignement et réaliser l’hémostase. En cas d’échec, le chirurgien
prendra le relais
Plus rares, elle peut faire suite à une hyper pression sur la paroi colique avec
lacérations pariétales.
Les complications infectieuses :
Elle concernent les infections transmises par l’endoscope lui-même et celles par
translocation bactérienne et d’autres mécanismes encore.
Pneumopathies d’inhalation
Bactériémie : de 0,5 à 24%, de courte durée et souvent asymptomatiques.
Péritonite, infection du liquide d’ascite
Endocardite 21 cas
Méningite 12 cas
Appendicite 8 cas
Abcès profonds (cérébraux, oesophagiens, rénaux…)
Pour les bactériémies, les risques concernent surtout les gestes invasifs :
Dilatation, prothèse, laser, Sclérose de VO, ponction sous écho endo, cathétérisme
de la papilles.
Les complications locales concernent tous les gestes invasifs telles les ponctions
sous echo endoscopies, la gastrostomie avec infection autour de la sonde
Les complications infectieuses liées aux endoscopes sont devenues très rares
grâce aux normes de nettoyage et de désinfection des endoscopes et leurs
accessoires (Pyocyanique, salmonelle). Les cas publiés de contamination par le VHC
sont très limités (8 cas) d’ailleurs, il n’y a pas d’ordre de passage des patients en
fonction de leur statut virologique VHC. Pour le B, pas de cas de transmission
prouvée ni pour le VIH
En ce qui concerne le risque potentiel pratiquement virtuel de transmission du
prion, agent de la maladie de Creutzfeldt Jacob. (Contenu dans le tissus lymphoide) :
aucun cas rapporté. Chez les sujets suspectés d’être infectés, aucune endoscopie
ne sera faite. La destruction de l’endoscope est obligatoire si une endoscopie est
réalisée chez un sujet atteint.
Certains risques spécifiques à chaque geste endoscopique :
Concernant les endoscopies réalisées sous anesthésie générale :
Il existe un risque d’inhalation lorsque le patient n’est pas intubé ou sans anesthésie
lorsque le patient n’est pas à jeun ou lorsqu’il a du sang dans l’estomac d’où l’utilité
de l’érytromycine (250mg en 30 min). Intubation nécessaire lorsque le patient a du
sang dans l’estomac.
Il peut enfin exister un réflexe vaso vagal lors des coloscopies sans anesthésie du
fait de tractions trop fortes du mésentère avec possibilité de malaise voir d’arrêt
cardiaque. Nécessité d’avoir à proximité du matériel de réanimation
Liées à la préparation colique par le PEG avec décompensation d’une insuffisance
cardiaque, aggravation d’une insuffisance rénale
Les complications peuvent être dues à la sédation ou à l’anesthésie (avec arrêt
respiratoire). Il existe par ailleurs des accidents cardiaques (infarctus du myocarde
des patients ayant des antécédents coronariens)
Les pancréatites aigues post sphinctérotomie qui peuvent être gravissimes
Prévention des complications :
Liée à l’opérateur :
Formation initiale et continue de l’opérateur et réalisation d’un nombre de geste
suffisant à l’année, du personnel para médical
Liés à l’environnement :
Endoscope de qualité et matériel à disposition pour faire face à une complication,
qualité de la surveillance
Prévention du risque perforatif :
Eviter de trop pousser une endoscopie difficile d’autant plus s’il existe un colon
pathologique.
Réglage correct des bistouris électriques lors des polypectomies
Prévention du risque infectieux :
Les mesures sont d’abord non spécifiques : Lavage des mains, ports de gants,
masques, lunettes, blouse. Hygiène des matériels et surfaces, mesures habituelles
en cas de tuberculose, BMR
Le lavage désinfection des endoscopes doit être fait selon les textes
réglementaires : circulaire DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001 et la
circulaire DHOS/DGSn°591 du 17 déc 2003
Et Recommandation de l’AFSSAPS DM-RECO 04/04 du 19 mai 2004
Traçabilité des endoscopes
90% du matériel utilisé est à usage unique
L’antibioprophylaxie :
Elle a pour but de prévenir les complications infectieuses générales et locales.
Concernant le risque d’endocardite infectieuse, les niveaux de risque sont les
suivants :
→ Haut risque : prothèse valvulaire cardiaque, ATCD d’endocardite, shunt
systémique pulmonaire chirurgical, prothèse vasculaire de moins de un an
→ Risque moyen : PVM avec insuffisance, valvulopathie rhumatismale,
myocardiopathie hypertrophique, malformations congénitales cardiaques
→ Risque faible : PVM sans insuffisance, pacemaker, coronaroplastie,
défibrillateur implantable, ATCD de rhumatisme cardiaque sans valvulopathie, shunt
péritonéo ventriculaire, prothèse orthopédique
Les procédures à risque : La gastroplastie per endoscopique, la sclérose de VO,
la CPRE, la ponction sous écho endoscopie, la dilatation endoscopique et la mise en
place d’endoprothèse digestive, le ttt laser et plasma argon.
Les procédures à faible risque : Les endoscopies diagnostiques hautes et basses,
risque non accru par la réalisation de biopsies ou de polypectomie, la LVO
Les recommandations : Procédures à risque : antibioprophylaxie, les procédures à
risque faible : patients à risque faible et moyen : pas d’antibioprophylaxie, patients à
risque élevé : antibioprophylaxie au cas par cas.
Les antibiotiques utilisés :
Patients sans allergie à la penicilline : 2g d’amoxicilline et 1,5mg/kg de
gentamicine IV une heure avant le geste et 1g d’amoxicilline 6 heures après le geste
Patients allergiques à la pénicilline : 1g de vancomycine et 1,5mg/kg de
gentamicine en IV avant le geste
Pour les patients en neutropénie sévère : 7,5mg/kg à ajouter de métronidazol.
Prévention des hémorragies sur terrain à risque (sous AAP ou anti coagulants) :
Une discussion doit être faite entre l’endoscopiste et le cardiologue idéalement.
Cependant des recommandations ont été établies.
Prendre en considération le risque hémorragique de la procédure, le ttt utilisé et le
risque de son arrêt.
Les procédures à faible risque hémorragique : gastroscopie par voie buccale,
rectosigmoidoscopie, coloscopie sans polypectomie mais quand le sait on ?, l’écho
endoscopie, la CPRE sans sphinctérotomie, les biopsies
Les procédures à haut risque hémorragique > 1% en l’absence de ttt AAP ou anti
coagulant) :
Avec possibilité de ttt endoscopique : Les polypectomies, macro biopsies,
mucosectomie, sphinctérotomie, laser, plasma argon, LVO
Sans possibilité de tttt endoscopique : La ponction sous echo endoscopie, la
gastrostomie per cutanée, les dilatations digestives et poses d’endoprothèses, la
gastroscopie par voie nasale.
Savoir que l’aspirine agit sur 50 % des plaquettes, que le pool est renouvelé en 7
à 10 jours mais que 50 000/mm³ suffisent à assurer l’hémostase primaire et que le
pool se renouvelle de 10% par jour, ainsi, en fonction du chiffre de base on peut
arrêter le ttt 3 à 5 jours avant le geste potentiellement hémorragique. Pour le
clopidogrel ou la ticlopidine, le raisonnement est le même sauf que l’action sur les
plaquettes est de 70%.
Pour les risques thrombo emboliques majeurs (stents récents et Sd coronariens
aigus), il faut dans la mesure du possible différer le geste. Dans les autres cas, les
AAP sont arrêtés avec relais par Cebutid ou HBPM
Les AVK doivent être arretés 3 jours avant pour le Sintron, 4 pour le Préviscan et
5 pour la Coumadine, remplacés par une HNF. Les HBPM sont acceptées.
Recommandations :
Les procédures à faible risque hémorragique peuvent se faire sous AAP ou AVK
sauf pour les polypectomies colique et la sphinctérotomie : sous AAP mais pas sous
AVK, les procédures à haut risque ne se font ni sous aspirine ni sous AVK.
Information du patient :
Elle consiste à informer le patient sur son état de santé et lui fournir les éléments de
prendre les décisions quant à la réalisation de l’examen ou pas en connaissance de
cause.
On se souvient de l’arrêt Perruche qui a débouché sur les textes de loi sur
l’information du patient et son dédommagement éventuel en cas de litige : LA LOI
DU 4 MARS 2002 : un médecin est tenu de donner au patient une information
loyale, claire et appropriée sur les risques des investigations et des soins qu'il lui
propose de façon à y donner un consentement ou un refus éclairé
L’obligation d’informer revient au médecin qui prescrit et au médecin qui réalise
l’acte. L’endoscopiste doit s’assurer que le patient est bien informé. L’information
comporte d’abord les bénéfices attendus de l’examen avant leurs inconvénients et
les risques éventuels.
Un document peut être remis au patient mais il ne s’agit que d’un complément oral.
L’information doit être réalisée 24 heures au plus tard avant la réalisation de
l’examen.
Un document doit être par ailleurs fourni au patient à sa sortie expliquant les risques
de complication hémorragique ou de perforation à distance avec les consignes de
sortie.
Conclusions :
Information du patient
Entrainement du praticien
Désinfection des endoscopes
Sélectionner rigoureusement les candidats pour les examens invasifs.
Souligner l’approt de l’endoscopie dont le nombre augmente avec la multiplication
des examens mais le nombre de diagnostic de CCR augmente avec 70 000
nouveaux cas détectés et 900 000 polypes coliques enlevés