Le Dossier d`Inscription
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Responsable de la Commission de la Cohésion Sociale, Représenté par Mme DELHAYE Priscillia. Comité d’Auvergne de Rugby 131, rue Verlaine 63100 CLERMONT-FERRAND Objet : Dossier d’inscription pour le « Stage Sportif de Rugby Adapté ». Madame, Monsieur, Vous souhaitez participer au stage sportif de rugby adapté organisé par le comité d’Auvergne de rugby du 07 Août au 12 Août au centre des 1000 sources à Bugeat (19). Veuillez trouver ci-joint le dossier à remplir pour l’inscription complète. Il devra être impérativement complété et renvoyé avant le Mercredi 08 Juin 2015 à l’adresse suivante : Comité d’Auvergne de Rugby – Stage Sportif Rugby Adapté – 131, rue Verlaine – 63000 Clermont-Ferrand INSCRIPTION POUR STAGE SPORTIF Semaine du 07 au 12 Août 2016 « Stage sportif rugby adapté » d’un montant de 400€ Pièces à fournir avec le dossier : - Copie de la carte d’identité et une photo d’identité Copie du carnet de vaccinations Copie de la carte de sécurité sociale et mutuelle complémentaire Photocopie de la licence F.F.S.A ou CL.A.R.A. Fiche posologie des médicaments signée par un professionnel médical ou photocopie de l’ordonnance Vous trouverez en dernière page, le trousseau à remplir par vos soins avant l’arrivée au stage sportif de rugby adapté. Fiche d’identité Photo d’identité récente à coller Nom : ______________________ Prénom : ______________________ Date de naissance : ______/______/__________ Sexe :☐ F ☐M N° de sécurité sociale : ____/______/______/______/______/________/_________/______ Adresse : __________________________________________________________________ Code postal : ____________ Ville : ________________________________________ 1. Référent Nom : ______________________ Prénom : ______________________ Adresse : ___________________________________________________ Code Postal : ____________ Licence sport adapté : Ville : ________________________________________ Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - ______ Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______ N° : Association : Mail : ________________________________________________________ 2. Autre personne à contacter en cas d’urgence Nom : ______________________ Prénom : ______________________ Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____ Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______ 3. Etablissement fréquenté durant l’année Nom du référent : ______________________ Prénom : ______________________ Fonction : __________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________ Code Postal : ____________ Ville : _______________________________________ Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____ FICHE MEDICALE Nom: ______________________ Prénom: ______________________ Nom du médecin traitant: ______________________ Adresse du médecin traitant : _____________________________________________________ Code Postal : ____________ Ville : __________________________________________ Téléphone du médecin traitant : ______ - ______ - ______ - ______ - _____ Informations médicales : 1. Poids / Taille : ________________________________________________________ 2. Type du handicap ☐ Déficience intellectuelle (QI) : ☐Maladie génétique ou chromosomique ☐Troubles délirant ☐moins de 35 ☐entre 35 et 55 ☐entre 55 et 75 ☐ plus de 75 type :_______________________________________ type : ________________________________________________________ ☐Schizophrénie ou trouble schizo typique type : _______________________________________ ☐Troubles de l’humeur, trouble affectif bipolaire type : _________________________________ ☐Troubles du comportement, accès d’agitations type : ___________________________ ☐Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels ☐Syndrome dépressif type : _________________________________ type : __________________________________________________ ☐Troubles de l’alimentation type : ____________________________________________ ☐Troubles du sommeil type : __________________________________________________ ☐Troubles de la personnalité type : ____________________________________________ ☐Autisme ou syndrome autistique type : ____________________________________________ ☐Troubles hyperkinétique, troubles de conduite, tics ☐Autre trouble mental type : ___________________________ type : __________________________________________________ ☐Autre : ______________________________________________________________________ ☐Suit un traitement médical ; le prend : ☐seul (Remplir fiche posologie jointe) ☐avec aide ☐ à donner 3. Déficit sensoriel ☐Visuel : type : _______________________________________________________ ☐Port de lunettes ☐Auditif : ☐de lentilles type : _______________________________________________________ Appareillages ☐oui ☐non 4. Antécédents médicaux ☐Epilepsie type de crise :_________________________________________________ ☐Maladies cardiovasculaires type : ____________________________________________ ☐Asthme – autres infections respiratoires type :_______________________________________ ☐HTA, variation de tension habituelle :______________________________________________ ☐Troubles de la coagulation type :____________________________________________ ☐Maladie neurologique type : ____________________________________________ ☐Maladie rénale ☐Allergies type : ________________________________________________________ type : ______________________________________________________________ ☐Allergies médicamenteuses type : ____________________________________________ ☐Affections dermatologiques type : ____________________________________________ ☐Hernies type :______________________________________________________________ ☐Prothèse dentaire type : ________________________________________________________ ☐Problème orthopédique type : __________________________________________________ ☐Autre : ______________________________________________________________________ 5. Antécédents chirurgicaux ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. Antécédents traumatiques sportifs ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 7. Vaccinations et renseignements médicaux Merci de préciser la date du dernier rappel et de joindre une photocopie des pages de vaccinations du carnet de santé. DTPolio / DT Coq / Tétracoq : ______ /______ / ____________ Antituberculeuse (BCG) : ______ / ______ / ____________ ROR : ______ / ______ / ____________ Veuillez cocher O pour Oui et N pour N. Rubéole Varicelle Angines Rhumatismes Scarlatine ☐O☐N ☐O☐N ☐O☐N ☐O☐N ☐O☐N Coqueluche Otites Asthmes Rougeole Oreillons ☐O ☐N ☐O ☐N ☐O ☐N ☐O☐N ☐O☐N Autres remarques : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 8. Régime particulier Diabète : ☐oui ☐non Autres types : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 9. Pour les femmes Méthodes contraceptives : ☐oui ☐non Si oui, précisez : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ FICHE de POSOLOGIE Joindre la copie de la carte de sécurité sociale et de la mutuelle complémentaire. NOM :________________________________________ Prénom :______________________________________ Age :_____________ Sexe :☐ Féminin ☐ Masculin TRAITEMENTS MEDICAUX Posologie Désignation Matin Midi Soir Coucher Autres Merci de mentionner le nom et prénom de la personne sur le pilulier et donner le compte exact de médicaments pour toute la durée du séjour. Autorisation parentale/tuteur Nom et prénom du sportif : ______________________________________________________ Né(e) le ______/______/__________ Je soussigné(e), Madame, Monsieur, __________________________________________, agissant en qualité de Père / Mère / Tuteur / Tutrice (rayer les mentions inutiles)de ________________________________ autorise ☐le chef du stage à prendre toutes les mesures d’urgence concernant mon enfant en cas d’accident ou d’affection aiguë nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale, même sous anesthésie. ☐à être transporté(e) sur les lieux de pratique par des personnes véhiculées étant en règle avec les lois du Code de la Route, et décline toute responsabilité vis-à-vis du Comité d’Auvergne de Rugby et de ses éducateurs en cas d’incident. Je soussigné(e), Madame, Monsieur, __________________________________________, agissant en qualité de Père / Mère / Tuteur / Tutrice (rayer les mentions inutiles) de _________________________________ déclare qu’il possède les facultés requises pour nager et l’autorise à l’activité piscine. Fait à _______________________ Le __________________________ Signature du représentant légal, Droit à l’image Entre Comité d’Auvergne de Rugby 131, rue Verlaine 63100 CLERMONT-FERRAND Téléphone : 04-73-26-23-13 Fax : 04-73-28-05-98 Email : [email protected] Et Nom-Prénom du participant : ______________________________________________________ Adresse : _____________________________________________________________________ Code postal : ________ Ville : ______________________________ A remplir par le représentant légal : Nom-Prénom du représentant légal : ________________________________________________ Représentant légal du majeur protégé Adresse : ______________________________________________________________________ Code postal : ___________ Ville : __________________________________________________ Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____ ☐DONNE L’AUTORISATIONau Comité d’Auvergne de Rugby, de publier, d’exposer etdiffuser la ou les photographies et ou vidéos me représentant prises lors du stage sportif rugby adapté. ☐NE DONNE PAS L’AUTORISATIONComité d’Auvergne de Rugby, de publier, d’exposer et diffuser la ou les photographies et ou vidéos me représentant prises lors du stage sportif rugby adapté. Fait à ______________________ le _____________________ Le représentant légal, La Présidente de la Commission _______________________ de la Cohésion Sociale, Mme DELHAYE Priscillia Signature : Signature : ARGENT de POCHE Nom et Prénom du participant :____________________________________________________ Montant : ______ € Au choix de la famille, du sportif, ou du tuteur, l’argent de poche pourra être géré par la personne elle-même ou remise aux animateurs. Il faudra simplement prévenir un animateur lors de son arrivée le matin. Attention, le Comité d’Auvergne de Rugby décline toute responsabilité en cas de vol et/ou de perte d’effets personnels durant le stage sportif. Signatures : Du sportif ou du tuteur légal De l’animateur FICHE DE RENSEIGNEMENTS 1. Capacités Physique : ☐ Dynamique ☐ Fatigable ☐ Très fatigable Peut marcher : ☐<1h30 ☐ 1h30 ☐>1h30 A peur du vide (escalade) : ☐oui Sait nager : ☐oui ☐ non ☐non Sait faire du vélo : ☐ oui ☐ non Activités de loisirs : Sait choisir une activité parmi plusieurs : ☐oui ☐ non Participe de manière volontaire aux activités : ☐ oui A besoin d’être stimuler pour participer : ☐ oui ☐ non ☐ non Peut soutenir son attention de manière prolongée : ☐ oui Pratique régulièrement un ou plusieurs sports : ☐ oui ☐ non ☐ non Lesquels : ____________________________________________________________________ Repas : Se sert :☐tout seul ☐ accompagné ☐ non Mange : ☐oui ☐accompagné ☐ non Boit : ☐ tout seul ☐ accompagné ☐ non 2. Vie quotidienne Vie quotidienne : ☐ est autonome ☐ a besoin d’aide ☐ est dépendant pour les actes suivants : _____________________________________________________ Santé : Suit un traitement médical : ☐oui Si oui, le prend : ☐ seul ☐ non ☐ accompagné ☐à donner Indiquer les heures de prise des médicaments : Matin : ___________________________________ Midi : ____________________________________ Soir : ____________________________________ Coucher : _________________________________ Hygiène : Sait aller aux WC : ☐ oui ☐ stimulé Est sujet à l’énurésie :☐ oui ☐ non Est sujet à l’encoprésie :☐ oui ☐ non Porte des protections :☐ oui ☐ non ☐ non Fait sa toilette : ☐ oui ☐ stimulé ☐ non Sait s’habiller : ☐oui ☐ stimulé ☐ non S’occupe seul de ses affaires personnelles : ☐ oui Sommeil : ☐ non Se repose-t-il au cours de la journée (sieste) : ☐ oui Se couche tôt après le dîner : ☐ oui ☐ non A des difficultés pour s’endormir : ☐ oui ☐ non Est sujet aux insomnies ou angoisses : ☐ oui Se lève la nuit : ☐ oui ☐ non A un lever difficile : ☐ oui ☐ non Sorties, déplacements : ☐ non S’adapte à de nouveaux lieux : ☐ oui S’y repère : ☐ oui ☐ non ☐ non ☐ non A besoin d’une surveillance particulière : ☐oui Risque de fuite : ☐oui ☐ non ☐ non Conscient du danger : ☐oui ☐ non 3. Comportements(Indiquez si ces états peuvent être déclenchés par des situations particulières et ayant des conséquences sur les activités) Le joueur est-il susceptible de : ☐Faire des crises d’épilepsie : _______________________________________________ ☐S’alcooliser : ___________________________________________________________ ☐« Fuguer » : ____________________________________________________________ ☐Etre agressif : ___________________________________________________________ ☐ Verbalement ☐ Physiquement ☐Etre violent : ____________________________________________________________ ☐Envers lui-même ☐Envers les autres Le joueur est-il sujet : ☐Aux hallucinations : ______________________________________________________ ☐Aux phobies : ___________________________________________________________ ☐Aux délires : ____________________________________________________________ ☐A l’errance : ____________________________________________________________ ☐A l’isolement : __________________________________________________________ ☐ A la cleptomanie : _______________________________________________________ 4. Habitudes Tabac : Fume-t-il habituellement : ☐ oui ☐ non Commentaires éventuels : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Alcool : Consommation d’alcool est-elle autorisée : ☐oui A-t-il l’habitude d’en consommer : ☐ oui ☐ non ☐ non Commentaires éventuels : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Café : La consommation de café est-elle autorisée : ☐ oui Boitdu café après les repas : ☐ oui ☐ non 5. Communication Sait téléphoner : ☐ oui Sait lire :☐ oui ☐ non Sait écrire :☐ oui ☐ non ☐ accompagné ☐ non ☐ non Communique par : Le langage : ☐ oui ☐ non Le geste :☐ oui ☐ non Les cris : ☐ oui ☐ non Relation avec l’autre :Apprécie la vie de groupe : ☐ oui ☐ non Manifeste peu de relations aux autres : ☐oui ☐non La relation avec les autres peut être problématique : ☐ oui Avec les encadrants : ☐ oui ☐non ☐ non En cas de difficultés à entrer en relation, indiquez vos recommandations : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. Argent personnel Gère son argent : ☐seul ☐ accompagné ☐ non Sait faire un achat simple : ☐ seul ☐ accompagné ☐ non Nom: Prénom: Recommandé Liste du trousseau Stagesportif du 07 au 12 août 2016 Stage rugby adapté du 02/08 au 07/08/2015 Fourni par la Contrôlé au centre famille A l'arrivée Au départ Trousse de toilette Brosse à dents Dentifrice Savon - Gel douche Shampoing Crème solaire Peigne - Brosse à cheveux Linge Slips ou culottes 7 Paires de chaussettes 12 Pyjamas 2 Maillots de corps - Tee-shirts 7 Chemises - Chemisiers 2 Pulls - Sweats 2 Pantalons 2 Shorts - Bermudas 4 Joggings 2 Polaire 1 Veste - Blouson 1 Imperméable - Blouson 1 Casquette - Chapeau 1 Paire de chaussons 1 Paire de claquettes 1 Paire de chaussures légères 1 Paire de baskets 1 Maillot de bain 1 Gants 2 Serviettes de toilette 2 Serviette de bain 1 Paire de lunettes de soleil 1 Paire de lunettes de plongée 1 Affaires spécifiques à l'activité rugby (à prévoir que si la personne en possède déjà) Shorts de rugby 3 Tee-shirts ou maillots de rugby 3 Survêtement 1 Paires de chaussettes de rugby 3 Paire de chaussure de rugby 1 Protège-dents 1 Autres Sac de linge sale 1 Sac à dos (pour les sorties) 1 Gourde 1 Lampe de poche 1 Mouchoirs (en papier ou en tissus) 3 Affaires à éviter!!! Nourriture (peut être source de problèmes 0 d'hygiène et de contentieux) Objet de valeur 0 Appareil électronique 0 1 1 1 1 1 1
