dossier-inscription-paques-2017
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Club Auvergne de Rugby Adapté 13, rue Bréguet 63100 CLERMONT-FERRAND Téléphone : 06 76 42 48 51 Email : [email protected] Objet : Dossier d’inscription pour le « Stage de Pâques ». Madame, Monsieur, Vous souhaitez participer au stage de Pâques organisé par l’association CL.A.R.A., du 24 au 28 Avril 2017, au Stade Leclanché à Clermont Ferrand. Veuillez trouver ci-joint le dossier à remplir pour l’inscription complète. Il devra être impérativement complété et renvoyé avant le 16 Avril 2017 à l’adresse suivante : Club Auvergne de Rugby Adapté – Stage de Pâques – 13, rue Bréguet – 63100 CLERMONT-FERRAND Nous vous rappelons que pour ce stage, seul le repas du midi est pris en charge. Les joueurs sont attendus le matin à 9h au stade Leclanché et devront être récupéré au même endroit à 16h45. INSCRIPTION POUR STAGE DE PAQUES (veuillez cocher la case) ☐ Semaine du 24/04/2017 au 28/04/2017 d’un montant de 120€ Pièces à fournir avec le dossier : - Copie de la carte d’identité et une photo d’identité Copie du carnet de vaccinations Copie de la carte de sécurité sociale et mutuelle complémentaire Photocopie de la licence F.F.S.A ou CL.A.R.A Fiche posologie des médicaments signée par un professionnel médical ou photocopie de l’ordonnance Chèque d’un montant de 120€ à l’ordre du CL.A.R.A. (Possibilité de paiement en plusieurs mensualités). Fiche d’identité Photo d’identité récente à coller Nom : ______________________ Prénom : ______________________ Date de naissance : ______/______/__________ Sexe : ☐ F ☐M N° de sécurité sociale : ____/______/______/______/______/________/_________/______ Adresse : __________________________________________________________________ Code postal : ____________ Ville : ________________________________________ 1. Référent Nom : ______________________ Prénom : ______________________ Adresse : ___________________________________________________ Code Postal : ____________ Licence sport adapté : Ville : ________________________________________ Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - ______ Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______ N° : Association : Mail : ________________________________________________________ 2. Autre personne à contacter en cas d’urgence Nom : ______________________ Prénom : ______________________ Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____ Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______ 3. Etablissement fréquenté durant l’année Nom du référent : ______________________ Prénom : ______________________ Fonction : __________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________ Code Postal : ____________ Ville : _______________________________________ Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____ FICHE MEDICALE Nom : ______________________ Prénom : ______________________ Nom du médecin traitant : ______________________ Adresse du médecin traitant : _____________________________________________________ Code Postal : ____________ Ville : __________________________________________ Téléphone du médecin traitant : ______ - ______ - ______ - ______ - _____ Informations médicales : 1. Poids / Taille : ________________________________________________________ 2. Type du handicap ☐ Déficience intellectuelle (QI) : ☐ Maladie génétique ou chromosomique ☐moins de 35 ☐entre 35 et 55 ☐entre 55 et 75 ☐ plus de 75 type : _______________________________________ ☐ Troubles délirant type : ________________________________________________________ ☐ Schizophrénie ou trouble schizo typique type : _______________________________________ ☐ Troubles de l’humeur, trouble affectif bipolaire type : _________________________________ ☐ Troubles du comportement, accès d’agitations ☐ Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels ☐ Syndrome dépressif type : _________________________________ type : __________________________________________________ ☐ Troubles de l’alimentation ☐ Troubles du sommeil type : ___________________________ type : ____________________________________________ type : __________________________________________________ ☐ Troubles de la personnalité type : ____________________________________________ ☐ Autisme ou syndrome autistique type : ____________________________________________ ☐ Troubles hyperkinétique, troubles de conduite, tics ☐ Autre trouble mental type : ___________________________ type : __________________________________________________ ☐ Autre : ______________________________________________________________________ ☐ Suit un traitement médical ; le prend : ☐ seul (Remplir fiche posologie jointe) ☐ avec aide ☐ à donner 3. Déficit sensoriel ☐ Visuel : type : _______________________________________________________ ☐ Port de lunettes ☐ Auditif : ☐ de lentilles type : _______________________________________________________ Appareillages ☐ oui ☐ non 4. Antécédents médicaux ☐ Epilepsie type de crise : _________________________________________________ ☐ Maladies cardiovasculaires type : ____________________________________________ ☐ Asthme – autres infections respiratoires type : _______________________________________ ☐ HTA, variation de tension habituelle : ______________________________________________ ☐ Troubles de la coagulation type : ____________________________________________ ☐ Maladie neurologique type : ____________________________________________ ☐ Maladie rénale ☐ Allergies type : ________________________________________________________ type : ______________________________________________________________ ☐ Allergies médicamenteuses type : ____________________________________________ ☐ Affections dermatologiques type : ____________________________________________ ☐ Hernies type : ______________________________________________________________ ☐ Prothèse dentaire type : ________________________________________________________ ☐ Problème orthopédique type : __________________________________________________ ☐ Autre : ______________________________________________________________________ 5. Antécédents chirurgicaux ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. Antécédents traumatiques sportifs ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 7. Vaccinations et renseignements médicaux Merci de préciser la date du dernier rappel et de joindre une photocopie des pages de vaccinations du carnet de santé. DT Polio / DT Coq / Tétracoq : ______ /______ / ____________ Antituberculeuse (BCG) : ______ / ______ / ____________ ROR : ______ / ______ / ____________ Veuillez cocher O pour Oui et N pour N. Rubéole Varicelle Angines Rhumatismes Scarlatine ☐O☐N ☐O☐N ☐O☐N ☐O☐N ☐O☐N Coqueluche Otites Asthmes Rougeole Oreillons ☐O ☐ N ☐O ☐ N ☐O☐N ☐O☐N ☐O☐N Autres remarques : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 8. Régime particulier Diabète : ☐ oui ☐ non Autres types : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 9. Pour les femmes Méthodes contraceptives : ☐ oui ☐ non Si oui, précisez : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Autorisation parentale/tuteur Nom et prénom du sportif : ______________________________________________________ Né(e) le ______ / ______ / __________ Je soussigné(e), Madame, Monsieur, __________________________________________, agissant en qualité de Père / Mère / Tuteur / Tutrice (rayer les mentions inutiles) de ________________________________ autorise ☐ le responsable du stage à prendre toutes les mesures d’urgence concernant mon enfant en cas d’accident ou d’affection aiguë nécessitant une hospitalisation ou une intervention chirurgicale, même sous anesthésie. ☐ à être transporté(e) sur les lieux de pratique par des personnes véhiculées étant en règle avec les lois du Code de la Route, et décline toute responsabilité vis-à-vis de l’Association Club Auvergne de Rugby Adapté et de ses éducateurs en cas d’incident. Je soussigné(e), Madame, Monsieur, __________________________________________, agissant en qualité de Père / Mère / Tuteur / Tutrice (rayer les mentions inutiles) de _________________________________ déclare qu’il possède les facultés requises pour nager et l’autorise à l’activité piscine. Fait à _______________________ Le __________________________ Signature du représentant légal, Droit à l’image Entre Club Auvergne de Rugby Adapté 13, rue Bréguet 63100 CLERMONT-FERRAND Téléphone : 06 76 42 48 51 Email : [email protected] Et Nom-Prénom du participant : ______________________________________________________ Adresse : _____________________________________________________________________ Code postal : ________ Ville : ______________________________ A remplir par le représentant légal : Nom-Prénom du représentant légal : ________________________________________________ Représentant légal du majeur protégé Adresse : ______________________________________________________________________ Code postal : ___________ Ville : __________________________________________________ Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____ ☐ DONNE L’AUTORISATION au Club Auvergne de Rugby Adapté, de publier, d’exposer et diffuser la ou les photographies et ou vidéos me représentant prises lors du stage de Pâques. ☐ NE DONNE PAS L’AUTORISATION au Club Auvergne de Rugby Adapté, de publier, d’exposer et diffuser la ou les photographies et ou vidéos me représentant prises lors du stage de Pâques. Fait à ______________________, le _______________ Le représentant légal, M. / Mme _________________________ Signature : La Présidente de CL.A.R.A, Mme DLEHAYE Priscillia Signature : FICHE DE RENSEIGNEMENTS 1. Capacités Physique : ☐ Dynamique ☐ Fatigable Peut marcher : ☐ <1h30 ☐ 1h30 A peur du vide (escalade) : ☐oui Sait nager : ☐oui ☐ Très fatigable ☐ >1h30 ☐ non ☐non Sait faire du vélo : ☐ oui ☐ non Activités de loisirs : Sait choisir une activité parmi plusieurs : ☐oui ☐ non Participe de manière volontaire aux activités : ☐ oui A besoin d’être stimuler pour participer : ☐ oui ☐ non ☐ non Peut soutenir son attention de manière prolongée : ☐ oui Pratique régulièrement un ou plusieurs sports : ☐ oui ☐ non ☐ non Lesquels : ____________________________________________________________________ Repas : Se sert : ☐ tout seul ☐ accompagné ☐ non Mange : ☐oui ☐ accompagné ☐ non Boit : ☐ tout seul ☐ accompagné ☐ non 2. Vie quotidienne Vie quotidienne : ☐ est autonome ☐ a besoin d’aide ☐ est dépendant pour les actes suivants : _____________________________________________________ Santé : Suit un traitement médical : ☐oui Si oui, le prend : ☐ seul ☐ non ☐ accompagné ☐à donner Indiquer les heures de prise des médicaments : Matin : ___________________________________ Midi : ____________________________________ Soir : ____________________________________ Coucher : _________________________________ Hygiène : Sait aller aux WC : ☐ oui ☐ stimulé Est sujet à l’énurésie : ☐ oui ☐ non Est sujet à l’encoprésie : ☐ oui ☐ non ☐ non Porte des protections : ☐ oui ☐ non Fait sa toilette : ☐ oui ☐ stimulé ☐ non Sait s’habiller : ☐oui ☐ stimulé ☐ non S’occupe seul de ses affaires personnelles : ☐ oui Sommeil : ☐ non Se repose-t-il au cours de la journée (sieste) : ☐ oui Se couche tôt après le dîner : ☐ oui ☐ non A des difficultés pour s’endormir : ☐ oui ☐ non Est sujet aux insomnies ou angoisses : ☐ oui Se lève la nuit : ☐ oui ☐ non A un lever difficile : ☐ oui ☐ non Sorties, déplacements : ☐ non S’adapte à de nouveaux lieux : ☐ oui S’y repère : ☐ oui ☐ non ☐ non ☐ non A besoin d’une surveillance particulière : ☐oui Risque de fuite : ☐oui ☐ non ☐ non Conscient du danger : ☐oui ☐ non 3. Comportements (Indiquez si ces états peuvent être déclenchés par des situations particulières et ayant des conséquences sur les activités) Le joueur est-il susceptible de : ☐ Faire des crises d’épilepsie : _______________________________________________ ☐ S’alcooliser : ___________________________________________________________ ☐ « Fuguer » : ____________________________________________________________ ☐ Etre agressif : ___________________________________________________________ ☐ Verbalement ☐ Physiquement ☐ Etre violent : ____________________________________________________________ ☐ Envers lui-même ☐ Envers les autres Le joueur est-il sujet : ☐ Aux hallucinations : ______________________________________________________ ☐ Aux phobies : ___________________________________________________________ ☐ Aux délires : ____________________________________________________________ ☐ A l’errance : ____________________________________________________________ ☐ A l’isolement : __________________________________________________________ ☐ A la cleptomanie : _______________________________________________________ 4. Habitudes Tabac : Fume-t-il habituellement : ☐ oui ☐ non Commentaires éventuels : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Alcool : Consommation d’alcool est-elle autorisée : ☐ oui A-t-il l’habitude d’en consommer : ☐ oui ☐ non ☐ non Commentaires éventuels : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Café : La consommation de café est-elle autorisée : ☐ oui Boit du café après les repas : ☐ oui ☐ non 5. Communication Sait téléphoner : ☐ oui ☐ accompagné ☐ non ☐ non Sait lire : ☐ oui ☐ non Sait écrire : ☐ oui ☐ non Communique par : Le langage : ☐ oui ☐ non Le geste : ☐ oui ☐ non Les cris : ☐ oui ☐ non Relation avec l’autre : Apprécie la vie de groupe : ☐ oui ☐ non Manifeste peu de relations aux autres : ☐ oui ☐ non La relation avec les autres peut être problématique : ☐ oui Avec les encadrants : ☐ oui ☐ non ☐ non En cas de difficultés à entrer en relation, indiquez vos recommandations : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. Argent personnel Gère son argent : ☐ seul ☐ accompagné ☐ non Sait faire un achat simple : ☐ seul ☐ accompagné ☐ non
