Responsable de la Commission de la Cohésion Sociale,
Représenté par Mme DELHAYE Priscillia.
Comité d’Auvergne de Rugby
131, rue Verlaine
63100 CLERMONT-FERRAND
Puy-de-Dôme
Objet : Dossier d’inscription pour la « Colonie Rugby Adapté ».
Madame, Monsieur,
Vous souhaitez participer à la colonie rugby adapté organisé par le comité d’Auvergne de rugby du
18 au 24 Août 2013 à Super-Besse.
Veuillez trouver ci-joint le dossier à remplir pour l’inscription complète.
Le dossier devra être impérativement complété et renvoyé avant le 28 Juin 2013.
INSCRIPTION POUR COLONIE (veuillez cocher la case)
☐ Semaine du 22 au 26 Avril « Colonie rugby
adapté » d’un montant de 500€
Pièces à fournir avec le dossier :
-
Copie de la carte d’identité
Copie de la carte de sécurité sociale et mutuelle
Une photo d’identité
Copie du carnet de vaccinations
Pour les non licenciés FFSA ou CL.A.R.A., certificat médical de non contre-indication
pour les activités sportives proposées
Fiche posologie médicaments signée par un professionnel médical
Chèque d’un montant de 500€ à l’ordre du Comité d’Auvergne de Rugby. Possibilité de
paiement en plusieurs mensualités.
Fiche d’identité
Photo d’identité
récente à coller
Nom : ______________________
Prénom : ______________________
Date de naissance : ______/______/__________
Sexe : ☐ F
☐M
N° de sécurité sociale : ____/______/______/______/______/________/_________/______
Adresse : __________________________________________________________________
Code postal : ____________
Ville : ________________________________________
1. Référent
Nom : ______________________
Prénom : ______________________
Adresse : ___________________________________________________
Code Postal : ____________
Licence sport adapté :
Ville : ________________________________________
N° :
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
Association :
Mail : ________________________________________________________
2. Autre personne à contacter en cas d’urgence
Nom : ______________________
Prénom : ______________________
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
Portable : ______ - ______ - ______ - ______ - ______
3. Etablissement fréquenté durant l’année
Nom du référent : ______________________ Prénom : ______________________
Fonction : __________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________
Code Postal : ____________
Ville : _______________________________________
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
FICHE MEDICALE
Nom : ______________________
Prénom : ______________________
Nom du médecin traitant : ______________________
Adresse du médecin traitant : _____________________________________________________
Code Postal : ____________
Ville : __________________________________________
Téléphone du médecin traitant : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
Informations médicales :
1. Poids / Taille : ________________________________________________________
2. Type du handicap
☐
Déficience intellectuelle (QI) :
☐ Maladie génétique ou chromosomique
☐moins de 35
☐entre 35 et 55
☐entre 55 et 75
☐ plus de 75
type : _______________________________________
☐ Troubles délirant type : ________________________________________________________
☐ Schizophrénie ou trouble schizo typique type : _______________________________________
☐ Troubles de l’humeur, trouble affectif bipolaire type : _________________________________
☐ Troubles du comportement, accès d’agitations
☐ Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels
☐ Syndrome dépressif
type : _________________________________
type : __________________________________________________
☐ Troubles de l’alimentation
☐ Troubles du sommeil
type : ___________________________
type : ____________________________________________
type : __________________________________________________
☐ Troubles de la personnalité
type : ____________________________________________
☐ Autisme ou syndrome autistique type : ____________________________________________
☐ Troubles hyperkinétique, troubles de conduite, tics
☐ Autre trouble mental
type : ___________________________
type : __________________________________________________
☐ Suit un traitement médical ; le prend : ☐ seul
(Remplir fiche posologie jointe)
☐ avec aide ☐ à donner
3. Déficit sensoriel
☐ Visuel :
type : ___________________________
☐ Port de lunettes
☐ Auditif :
☐ de lentilles
type : ___________________________
Appareillages
☐ oui
☐ non
4. Antécédents médicaux
☐ Epilepsie
type de crise : ________________________________________
☐ Maladies cardiovasculaires
type : ___________________________________
☐ Asthme – autres infections respiratoires type : ______________________________________
☐ HTA, variation de tension habituelle : ________________________________________
☐ Troubles de la coagulation
type : ________________________________________
☐ Maladie neurologique
type : ________________________________________
☐ Maladie rénale
☐ Allergies
type : ________________________________________
type : ________________________________________
☐ Allergies médicamenteuses
type : ________________________________________
☐ Affections dermatologiques
type : ________________________________________
☐ Hernies
type : ________________________________________
☐ Prothèse dentaire type : ________________________________________
☐ Problème orthopédique
type : ________________________________________
5. Antécédents chirurgicaux
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Antécédents traumatiques sportifs
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Vaccinations et renseignements médicaux
Merci de préciser la date du dernier rappel et de joindre une photocopie des pages de vaccinations
du carnet de santé.
DT Polio / DT Coq / Tétracoq : ______ /______ / ____________
Antituberculeuse (BCG) : ______ / ______ / ____________
ROR : ______ / ______ / ____________
Veuillez cocher O pour Oui et N pour N.
Rubéole
Varicelle
Angines
Rhumatismes
Scarlatine
☐O☐N
☐O☐N
☐O☐N
☐O☐N
☐O☐N
Coqueluche
Otites
Asthmes
Rougeole
Oreillons
☐O ☐ N
☐O ☐ N
☐O☐N
☐O☐N
☐O☐N
Autres remarques :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
8. Régime particulier
Diabète : ☐ oui
☐ non
Autres types :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. Pour les femmes
Méthodes contraceptives :
☐ oui
☐ non
Si oui, précisez :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
FICHE de POSOLOGIE
Joindre la copie de la carte de sécurité sociale et de la mutuelle complémentaire.
NOM : ______________________
Prénom : ______________________
Age : __________
Sexe : ☐ Féminin
☐ Masculin
TRAITEMENTS MEDICAUX
Posologie
Désignation
Matin
Midi
Soir
Coucher
Autres
Merci de mentionner le nom et prénom de la personne sur le pilulier et donner le compte exact de
médicaments pour la durée du séjour.
Autorisation parentale/tuteur
Nom et prénom du sportif : ______________________________________________________
Né(e) le ______/______/__________
Je soussigné(e), Madame, Monsieur, __________________________________________,
agissant en qualité de Père / Mère / Tuteur / Tutrice (rayer les mentions inutiles) certifie avoir pris
connaissances et accepter les conditions générales du stage et autorise la présente personne à y
participer.
Fait à _______________________
Le __________________________
Signature du représentant légal,
Droit à l’image
Entre
Comité d’Auvergne de Rugby
131, rue Verlaine
63100 CLERMONT-FERRAND
Téléphone : 04-73-26-23-13
Fax : 04-73-28-05-98
Email : [email protected]
Et
Nom-Prénom du participant : ______________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________
Code postal : ________ Ville : ______________________________
A remplir par le représentant légal :
Nom-Prénom du représentant légal : ________________________________________________
Représentant légal du majeur protégé
Adresse : ______________________________________________________________________
Code postal : ___________ Ville : __________________________________________________
Téléphone : ______ - ______ - ______ - ______ - _____
☐ DONNE L’AUTORISATION au Comité d’Auvergne de Rugby, de publier, d’exposer et
diffuser la ou les photographies et ou vidéos me représentant prises lors du stage de Pâques.
☐ NE DONNE PAS L’AUTORISATION Comité d’Auvergne de Rugby, de publier,
d’exposer et diffuser la ou les photographies et ou vidéos me représentant prises lors du stage de
Pâques.
Fait à ______________________
Le _________________________
Signatures :
Le représentant légal,
Responsable de la Commission de la Cohésion
Sociale, Mme DELHAYE Priscillia.
ARGENT de POCHE
Nom et Prénom du participant :____________________________________________________
Au choix de la famille, du sportif, ou du tuteur, l’argent de poche pourra être géré par la
personne elle-même ou remise aux animateurs. Il faudra simplement prévenir un animateur lors
de son arrivée le matin.
Signatures :
Du sportif ou du tuteur légal
De l’animateur
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
1. Capacités
Physique : ☐ Dynamique
☐ Fatigable
Peut marcher : ☐ <1h30
☐ 1h30
☐ Très fatigable
☐ >1h30
Sait choisir une activité parmi plusieurs : ☐oui
A peur du vide (escalade) : ☐oui
☐ non
☐ non
Repas
Se sert tout seul : ☐ oui
☐ accompagné
☐ non
Mange tout seul : ☐oui
☐ accompagné
☐ non
Sommeil
Se repose-t-il au cours de la journée (sieste) : ☐ oui
☐ non
2. Comportements
Indiquez si ces états peuvent être déclenchés par de situations particulières ayant des
conséquences sur les activités.
Le joueur est-il susceptible de :
☐ Faire des crises d’épilepsie : _______________________________________________
☐ S’alcooliser : ___________________________________________________________
☐ « Fuguer » : ____________________________________________________________
☐ Etre agressif : ___________________________________________________________
☐ Verbalement
☐ Physiquement
☐ Etre violent : ____________________________________________________________
☐ Envers lui-même ☐ Envers les autres
Le joueur est-il sujet :
☐ Aux hallucinations : ______________________________________________________
☐ Aux phobies : ___________________________________________________________
☐ Aux délires : ____________________________________________________________
☐ A l’errance : ____________________________________________________________
☐ A l’isolement : __________________________________________________________
☐ A la cleptomanie : _______________________________________________________
3. Habitudes
Tabac :
Fume-t-il habituellement : ☐ oui
☐ non
Commentaires éventuels :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Alcool :
Consommation d’alcool est-elle autorisée : ☐ oui
A-t-il l’habitude d’en consommer : ☐ oui
☐ non
☐ non
Commentaires éventuels :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Café :
La consommation de café est-elle autorisée : ☐ oui
4. Hygiène
Sait aller aux WC : ☐ oui
☐ stimulé
Est sujet à l’énurésie :☐ oui
☐ non
Est sujet à l’encoprésie :☐ oui
☐ non
Porte des protections :☐ oui
☐ non
☐ non
Fait sa toilette : ☐ oui
☐ stimulé
☐ non
Sait s’habiller : ☐oui
☐ stimulé
☐ non
S’occupe seul de ses affaires personnelles : ☐ oui
☐ non
5. Sommeil
Se couche tôt après le dîner :
☐ oui
☐ non
A des difficultés pour s’endormir :
☐ oui
☐ non
Est sujet aux insomnies ou angoisses : ☐ oui
Se lève la nuit :
☐ oui
☐ non
A un lever difficile :
☐ oui
☐ non
☐ non
☐ non
6. Communication
Sait téléphoner : ☐ oui
Sait lire : ☐ oui
☐ non
Sait écrire : ☐ oui
☐ non
☐ accompagné
☐ non
Communique par
Le langage : ☐ oui
☐ non
Le geste : ☐ oui
☐ non
Problèmes auditifs : ☐ oui
☐ non
Problèmes de vision : ☐ oui ☐ non
Relation avec l’autre
Avec l’encadrement : ☐ bonne
☐ difficile
Avec les autres en groupes : ☐ bonne
☐ difficile
En cas de difficultés à entrer en relation, indiquez vos recommandations :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Argent personnel
Gère son argent seul : ☐ oui
☐ accompagné
☐ non
Téléchargement

Semaine du 22 au 26 Avril « Colonie rugby adapté