pqrst 14

CONFERENCE D4
PQRST 14
Enoncé
Vous recevez en consultation une patiente de 58 ans qui se plaint de douleurs du bras gauche
depuis quelques jours. Elle vous décrit une douleur lancinante avec des accès douloureux
paroxystiques nocturnes à type de brûlure. La douleur irradie du cou vers l’omoplate et la face
postérieure du bras, jusqu’au dos de la main.
La patiente vous rapporte qu’en fait tout a commencé, 6 semaines plus tôt, par des douleurs
cervicales, initialement modérées et cédant sous 1 gramme de paracétamol (Doliprane®, 1 g),
progressivement de plus en plus invalidantes et rebelles, la réveillant la nuit. Ce n’est que plus
récemment que sont apparues les douleurs du bras et des paresthésies des 2ème et 3ème
doigts. Elle n’a pas eu de fièvre. Elle a perdu 5 kilos environ depuis le début des douleurs.
L’examen cutané est normal. L’épaule est normale à l’inspection, de mobilité normale. Le
testing musculaire n’objective pas de déficit moteur. L’examen neurologique montre
l’abolition du réflexe tricipital gauche.
Question N°1
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Question N°2
Que doit comporter l’exploration paraclinique minimale ?
Question N°3
Vous la revoyez avec ses examens. L’examen neurologique montre un réflexe cutané
plantaire en extension et des réflexes ostéo-tendineux vifs, polycinétiques et diffusés aux
membres inférieurs.
Quel diagnostic syndromique faites-vous ? Quels autres signes recherchez-vous, en
faveur de ce diagnostic ?
Question N°4
Quel examen demandez-vous pour confirmer ce diagnostic ?
Question N°5
Les examens d’imagerie objectivent une ostéolyse vertébrale. Quelles en sont les
étiologies les plus probables ?
Question N°6
De quels moyens thérapeutiques disposez-vous pour traiter la complication
neurologique ? Discutez leur intérêt dans ce cas ?
Question N°7
Quelles explorations demandez-vous pour avancer dans l’enquête étiologique ?
Question N°8
Elle vous dit que sa voix a un peu changé ces derniers temps (vous l’aviez d’ailleurs
remarqué) avec une voix « de fausset » de temps en temps, bitonale. A l’examen général, vous
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retrouvez une adénopathie cervicale basse à droite d’environ 1.5 cm, dure et non douloureuse.
A quoi correspond d’après vous ce changement de voix ? Quelles sont les 2 étiologies
possiblement à l’origine de l’ensemble du tableau clinique ?
Question N°9
L’ensemble des examens demandés revient négatif en dehors de la mise en évidence d’un
nodule de 2 cm du lobe droit de la thyroïde dont la cytoponction confirme la malignité.
Quelle attitude thérapeutique proposez-vous ?
Question N°10
Sur quels paramètres allez-vous suivre votre patiente ?
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Question N°1
Quel diagnostic évoquez-vous ?
Q1/
Névralgie cervico-brachiale
C7
gauche
10 points
4
4
2
Question N°2
Que doit comporter l’exploration paraclinique minimale ?
Q2/
Une NCB C7 symptomatique nécessite au minimum :
 Des radiographies du rachis cervical F+P+3/4 en dégageant C7
 Une radiographie de thorax F + P
 Une NFS-VS / CRP
10 points
4
4
2
Question N°3
Vous la revoyez avec ses examens. L’examen neurologique montre un réflexe cutané
plantaire en extension et des réflexes ostéo-tendineux vifs, polycinétiques et diffusés aux
membres inférieurs.
Quel diagnostic syndromique faites-vous ? Quels autres signes recherchez-vous, en
faveur de ce diagnostic ?
Q3/
Syndrome de compression médullaire cervicale
 Syndrome sous lésionnel = syndrome pyramidal des membres inférieurs.
 Syndrome lésionnel = NCB C7 gauche
Il faut rechercher un syndrome rachidien (= compression vertébrale) :
 Douleurs cervicales lors de la mobilisation
 Raideur majeure dans les 3 plans de l’espace.
Il faut rechercher les autres signes du syndrome sous lésionnel :
 Autres signes pyramidaux : clonus de la rotule, trépidation épileptoïde du
pied ; abolition des réflexes cutanés abdominaux ; troubles de la marche,
 Syndrome cordonnal postérieur
 Anesthésie thermo-algésique + niveau sensitif
 Troubles sphinctériens
Pas de syndrome sus-lésionnel
15 points
5
2
2
2
2
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Question N°4
Quel examen demandez-vous pour confirmer ce diagnostic ?
Q4/
IRM cervicale en urgence +++ (0 si oubli ou autre examen)
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5 points
5
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Question N°5
Les examens d’imagerie objectivent une ostéolyse vertébrale. Quelles en sont les
étiologies les plus probables ?
Q5/
Métastase vertébrale d’un cancer ostéophile : sein ; rein ; thyroïde; poumon
Localisation vertébrale d’un myélome ou d’une hémopathie
10 points
5
5
Question N°6
De quels moyens thérapeutiques disposez-vous pour traiter la complication
neurologique ? Discutez leur intérêt dans ce cas ?
Q6/
 Traitement médical symptomatique : corticothérapie à la dose de 1 mg/kg
+ traitement antalgique adapté au niveau de la douleur
 Radiothérapie externe sous couvert d’une corticothérapie générale
 Traitement chirurgical : laminectomie de décompression en l’absence
d’amélioration rapide ou en cas d’aggravation après radiothérapie.
 Immobilisation par collier cervical rigide pour éviter une aggravation.
 Traitement étiologique spécifique : chimiothérapie ou hormonothérapie
anticancéreuse (une fois le diagnostic étiologique posé).
10 points
2
2
2
2
2
Question N°7
Quelles explorations demandez-vous pour avancer dans l’enquête étiologique ?
Q7/
D’abord éliminer un myélome avant de faire des examens à la recherche d’un
cancer primitif nécessitant l’injection d’un produit de contraste :
 NFS, VS, calcémie, EPP, IEP, protéinurie des 24 heures au minimum
En l’absence d’arguments pour un myélome, recherche d’une tumeur solide :
 Bilan biologique : BHC, LDH, ionogramme, créatininémie ; marqueurs.
 Radiographie de thorax
 Scintigraphie osseuse à la recherche d’autres localisations
 Scanner thoraco-abdomino-pelvien
 Mammographie, échographie mammaire.
 Echographie thyroïdienne
10 points
2
2
2
2
2
Question N°8
Elle vous dit que sa voix a un peu changé ces derniers temps (vous l’aviez d’ailleurs
remarqué) avec une voix « de fausset » de temps en temps, bitonale. A l’examen général, vous
retrouvez une adénopathie cervicale basse à droite d’environ 1.5 cm, dure et non douloureuse.
A quoi correspond d’après vous ce changement de voix ? Quelles sont les 2 étiologies
possiblement à l’origine de l’ensemble du tableau clinique ?
Q8/
Il faut évoquer une voix bitonale par paralysie récurrentielle.
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10 points
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Dans le contexte, il peut s’agir :
 soit d’un cancer du poumon (avec atteinte récurrentielle médiastinale)
 soit d’un cancer de la thyroïde (avec atteinte récurrentielle cervicale)
3
3
Question N°9
L’ensemble des examens demandés revient négatif en dehors de la mise en évidence d’un
nodule de 2 cm du lobe droit de la thyroïde dont la cytoponction confirme la malignité.
Quelle attitude thérapeutique proposez-vous ?
Q9/
Il s’agit d’un cancer de la thyroïde au stade métastatique, probablement
vésiculaire en raison de l’extension métastatique et de l’absence de signes de
cancer à stroma amyloïde (flush, diarrhées, antécédents familiaux).
Même au stade métastatique, le traitement consiste à diminuer au maximum
la masse tumorale initialement, pour permettre une meilleure efficacité de
l’iode radioactif et de l’hormonothérapie et pour un meilleur suivi ultérieur.
 Thyroïdectomie totale, avec examen anatomo-pathologique de la pièce
opératoire pour un diagnostic histologique de certitude.
 puis IRAthérapie : irradiation du corps entier à l’iode 131 (couplé à la
scintigraphie pour bilan métastatique)
 suivie d’une hormonothérapie par L thyroxine, substitutive mais surtout
freinatrice amenant la TSHus < 0.01 mUI/l.
10 points
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2+2
2
2
Question N°10
Sur quels paramètres allez-vous suivre votre patiente ?
Q10/
Surveillance clinique :
 Etat général : poids ; signes généraux (asthénie ; anorexie)
 Palpation cervicale (loge thyroïdienne, adénopathies)
 Examen rhumatologique : examen du rachis cervical ; douleurs osseuses
 Examen neurologique : évolution de la compression médullaire, de la NCB
 Examen général : signes pulmonaire ; examen ORL ; etc..
Surveillance biologique :
 Dosage de T4 et de la TSH (la TSH doit être basse et la T4 normale)
 Dosage de la thyroglobuline +++ (reflet de la masse tumorale)
 Dosage de la calcémie
Surveillance radiologique :
 Scintigraphie à l’iode radioactif (I131) couplée au dosage de la
thyroglobuline en situation de défreinage (après arrêt de la L-thyroxine
puis de la T3)
 Radiographie du thorax + radiographies du rachis cervical +/- IRM
cervicale de contrôle
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