Lambeaux mammaires Technique originale Sanvenero-Rosseli Sanvenero-Rosseli G. Plastic surgery of radiodermatitis. MinervaChir 1956 ; 11 : 1231 Reactualisée Hughes KC, Henry MJ, Turner J, Manders EK. Design of the cyclops flap for chest-wall reconstruction. Plast ReconstrSurg1997 ; 100 : 1146-1151 Résumé Introduction : Le lambeau mammaire interne est une technique encore méconnue mais cependant utile pour les cas de réduction mammaire avec reconstruction controlatérale et devant certaines pertes de substances thoraciques. Nous rapportons ici l’expérience de notre service en présentant la technique, ses indications, ses complications et les éventuels problèmes soulevés. Matériel et méthode: Nous présenterons 8 cas de patients ayant bénéficié de cette technique, 7 reconstructions mammaires controlatérales et 1 comblement de perte de substance thoracique. Résultats : Le suivi des patients en terme de complications immédiates et de résultats definitifs, ainsi qu’une revue de la littérature sur ce sujet seront détaillés. Conclusion : Le lambeau mammaire interne représente à nos yeux une technique fiable, reproductible, de réalisation simple, permettant d’obtenir un résultat satisfaisant tout en conservant la possibilité de recourir à d’autres techniques en cas d’échec de celui-ci. Plan de la présentation : Introduction La reconstruction mammaire après mastectomie est devenue une opération courante en chirurgie plastique, la plus répandue étant la reconstruction par prothèse seule. Cependant le chirurgien est souvent confronté à une rétraction tissulaire au niveau de la paroi thoracique dans les suites de la radiothérapie. C’est dans ces cas que les techniques de reconstruction par lambeau de muscle grand dorsal et de grand droit sont utilisées. Malgré les grandes améliorations de cette technique, la consistance du sein reconstruit diffère grandement du sein controlatéral. L’objectif est d’obtenir un sein reconstruit se rapprochant le plus possible de l’aspect du sein controlatéral. Même si les techniques de lambeau grand dorsal et grand droit se sont améliorées, la consistance du sein reconstruit diffère grandement du sein controlatéral. C’est à partir de ce constat qu’est née l’idée de reconstruire le sein à partir de sein controlatéral, ce qui permet d’obtenir un tissu de consistance et d’aspect identique. On transfère le tissu mammaire qui est normalement éliminé lors d’une plastie mammaire. Historique : La technique initiale a été décrite par le Dr Marshall en 1981 dans le British Journal of Plastic Surgery sur une série de 10 cas. Les résultats obtenus sont plutôt encourageants mais cette technique reste pourtant peu utilisée. Cette technique a été modelée sur le lambeau « Abbe flap lip switch operation » Nouvelle description en 1 temps par le Dr Skillman en 2002. La technique est reprise par le Dr Lorenceau à l’hôpital de Pontoise sur une série de 8 cas. Nous présenterons ici 8 cas de patients opérés dans notre service, 7 reconstructions mammaires après mastectomie et 1 réparation de perte de substance thoracique. Rappel anatomique Le sein est vascularisé par l’artères mammaire interne et externe et par les branches perforantes des artères intercostales. Le lambeau mammaire interne est vascularisé par l’artère mammaire interne. Planche du Netter La sélection des patients Elle doit être rigoureuse il est nécessaire que le sein controlatéral soit de volume important, suffisant pour obtenir un volume identique. Le segment III doit être bien développé. La patiente est prévenue que le résultat entraîne une diminution du sein donneur et qu’elle obtiendra une poitrine de plus petite taille qu’initialement. Un examen clinique complet doit être effectué à la recherche d’un cancer du sein primitif, on demandera systématiquement une mammographie. La technique Elle débute par la réduction mammaire du côté sain. Un dessin classique de réduction mammaire est réalisé. On prévoit de réduire 50 % du volume du sein. Pour les reconstruction de perte de substance thoracique, le volume est apprécié en fonction de la taille du defect de la paroi. On commence par disséquer du lambeau inférieur dermoglandulaire qui est habituellement réséqué. Il est conservé dans cette technique pour reconstruire le sein controlatéral. On le garde pédiculé en médial et latéral. On utilise un lambeau porte mamelon supérieur (ou supéro-interne.) Le mammelon est ensuite fixé à sa nouvelle position. On sectionne ensuite le pédicule latéral du lambeau au niveau du creux axillaire. Le lambeau pédiculé en interne est transféré en rotation du côté opposé, ainsi, la partie axillaire du lambeau initiale se retrouve au niveau du creux axillaire du côté à reconstruire. Le lambeau est vascularisé par les vaisseauw perforants de l’artère mammaire interne, c’est un lambeau axial (Mc Grégor et Morgan.) On passe ensuite à au niveau du sein à reconstruire.On incise au niveau du sillon sous-mammaire à reconstruire. On lève un lambeau musculo-cutané supérieur. Il est ensuite désépidermisé et replié sur luimême pour combler la partie supérieure du nouveau sein. Le lambeau est ensuite placé à l’endroit de la perte de susbtance créé par cette manœuvre. Il est ensuite fixé avec un dispositif de drainage. La perte de substance au niveau du site donneur est ensuite fermé comme dans une plastie mammaire simple. La peau précédemment retirée est utilisé comme greffe pour couvrir la partie «à vif » de la base du pédicule. Un second temps chirurgical est prévu 4 à 6 semaines plus tard pour sectionner le pédicule médial du lambeau. Le mamelon est reconstruit dans un second temps. Résultats 8 patients Complications La seule complication majeure est la nécrose du lambeau, mais avec une sélection rigoureuse des patients et une bonne connaissance de la vascularisation mammaire, le risque peut tendre vers zéro. L’avantage est qu’en cas d’échec de cette technique, il est possible de réaliser un lambeau grand droit et grand dorsal. Avantages Les avantages de cette technique sont nombreux. En premier lieu c’est un procédé de reconstruction qui permet d’apporter à l’organe que l’on souhaite reconstruire un tissu identique à celui d’origine, ce qui n’est pas le cas des autres techniques de reconstruction. C’est une intervention peu traumatisante, elle ne nessecite pas de transfusion sanguine et peut donc être utilisée chez des patients ayant un risque chirurgical élevé. La durée d’hospitalisation est courte, les patients sortent quelques jours après l’intervention. Elle permet aussi, en cas d’échec, de réaliser les autres techniques de reconstruction classiques sans effet délétère sur celle-ci. Au niveau du suivi carcinologique de ces patientes, l’examen clinique du sein reconstruit ne diffère pas de l’examen classique, de plus il est tout à fait possible de réaliser une mammographie de contrôle du sein reconstruit, les images retrouvées sont similaires aux images classiques. Au niveau psychologique, après interrogation de patients, il paraît plus aisé pour une femme d’accepter une reconstruction de son sein à partir du sein restant plutôt que d’utiliser un muscle comme le muscle grand dorsal ou grand droit de l’abdomen. Inconvénients : Le seul inconvénient majeur de cette technique est l’apport de tissu potentiellement cancérigène au niveau du sein reconstruit. IL est vrai que la probabilité de développer une seconde tumeur primive au niveau du sein reconstruit est plus élevé chez une patientes mastéctomisée pour cancer du sein que dans la population générale. Mais est-ce une raison suffisante pour éliminer cette technique ? De plus, existe-t’il une raison de croire qu’un cancer se développant du côté reconstruit serait plus agressif pour la patiente ? L’autre inconvénient, mais que l’on retrouve pour toute les techniques de reconstruction est la sélection rigoureuse des patientes. On n’excluera d’office les patientes ayant un risque de cancer du sein controlatéral élevé. De plus chez les patientes ayant un sein residuel peu volumineux, cette technique ne pourra être réalisée. Discussion La principale objection que l’on peut faire à cette technique est la reconstruction avec du tissu potentiellement cancérigène chez une patiente qui a déjà eu un cancer du sein. Hors nous savons que la probabilité de développer un second cancer du sein primitif chez une patiente en ayant déjà développer un est plus élevé que dans la population générale. Cependant est-ce une raison suffisante pour réfuter cette technique ? Il n’y a pas de raison pour que le risque soit plus important quand il reste du tissu mammaire des deux côtés plutôt que d’un seul. La seconde question serait est-ce que cela augmente le risque de survenue d’un second cancer ? Et cela pose t’il un problème en terme de surveillance ? Cette technique n’est pas indiquée chez les patientes ayant un risque de cancer bilatéral élevé. De nombreuse patientes bénéficiant de reconstruction mammaire après mastectomie bénéficient d’une réduction mammaire, alors pourquoi ne pas utiliser cet excédent pour reconstruire le sein controlatéral ? Aspects psychologiques Le fait de reconstruire le sein par le sein controlatéral est souvent mieux accepté que d’utiliser un muscle grand dorsal et ou un grand droit. Conclusion Il n’existe pas une opération universelle valable pour toutes les reconstructions mammaires après mastectomie, Les patientes agées mastectomisée avec un sein résiduel lourd et volumineux. - Technique fiable - Réalisation aisée - Résultats satisfaisants - Indications limitées - A garder en mémoire Ouverture Nouvelle technique avec transfert du mamelon. Facteurs de risque de cancer au niveau du sein résiduel - carcinome lobulaire infiltrant Les cas FOURNET Martine Née le 20/12/1951 ATCD K sein 2003 Mastectomie + curage + radiothérapie + chimiothérapie Reconstruction par TRAM en 2004 + plastie de symétrisation : infection + nécrose