cours 14 PEC des brules

Cours n°14 : urgence réa
25/10/2010
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS BRULES :
BRULURES = lésions de la peau et des tissus sous jacents sous l’effet d’une agression
thermique, chimique, électrique ou par rayonnement
La gravité dépend de 4facteurs : la profondeur, la surface, la localisation et les éventuelles
lésions associées ou pathologies préexistantes
MECANISMES :
 Brulures thermiques : flemmes ou liquide bouillant
 Brulures électriques : intéressant aussi le plans profonds (aponévrose, nerfs,
vaisseaux, muscles)
 Brulures chimiques radiation : coup de soleil ou accident de lampe à bronzer
PROFONDEUR :
 1er degré : épiderme seul, érythème, brulure douloureuse, guérison sans séquelles en
4-5j
 Destruction de la partie superficielle de l’épiderme
 2ème degré : épiderme et une partie du derme et de ses annexes
- superficiel = douloureux, rouge, bulleux, phlyctènes ++, guérison avec peu de
cicatrice en une 10ène j
 Destruction de l’épiderme jusqu’à sa couche de base
- profond = +/- phlyctène, rose ou blanc, peu douloureux, saigne à la scarification,
guérison lente 4-6sem à partir des annexes préservées, cicatrices hypertrophiques
ou rétractiles
 Destruction de tout l’épiderme et d’une partie du derme
 3ème degré : destruction complète de la peau et des annexes, indolore, ne saigne pas
à la scarification, aspect sec et cartonné au touché. Pas de cicatrices spontanées
sauf par les bords. Blanc, jaunâtre, brun. Ttt chirurgical dans la grande majorité des
cas = greffe
SUPERIFICE / ETENDUE :
C’est le point essentiel pour le pronostic vital. Celui qui guide la réanimation immédiate.
On l’apprécie par « la règle des 9 de WALLACE » en ne tenant pas compte des brûlures de
1er degré dans le calcul.
= Règle d’approximation du pourcentage de la superficie corporelle atteinte (ne
s’applique pas aux tous petits)
LES GRANDES PERTURBATIONS :
Toute brûlure de plus de 10% de la surface cutanée implique une réanimation.
Perte liquidienne :
Baisse de la volémie, avec risque de choc hypovolémique.
Restaurer la volémie le plus vite possible en hydratant le malade.
Perturbations hydro électrolytiques.
Le liquide intracellulaire représente 60% du volume liquidien total.
Le reste pour le liquide extracellulaire, qui se divise en liquide plasmatique sanguin et en
liquide interstitiel.
Ces deux milieux n'ont pas la même composition.
Les échanges se font en fonction de la pression osmotique, du milieu le plus concentré vers le
milieu le moins concentré.
Le milieu interstitiel ne contient pas de protéines.
Entre lui et le milieu plasmatique, les échanges se font par pression oncotique.
Chez les grands brûlés, les protéines, comme l'albumine, passent dans le liquide
interstitiel, attirant du liquide.
Le volume plasmatique diminue.
Cela entraîne une chute de la pression artérielle qui peut aller jusqu'au choc
hypovolémique.
Perte thermique :
Fuites caloriques.
Compromet l'équilibre thermique du sujet.
D'autant plus que la différence de température est grande entre le milieu interne et
externe.
Il va y avoir dénutrition : l’organisme est obligé de puiser sur ses réserves.
Cela entraîne des perturbations métaboliques.
Invasion microbienne :
Risque de septicémie.
Provoque 80% des décès chez les grands brûlés.
Milieu propice au développement des germes.
Toute brûlure est contaminée au bout du 5ème jour.
On parle d'infection quand la virulence des germes dépasse la capacité de défense de
l'individu.
CAT A L’ARRIVEE D’UN BRULE:
Vérifier l’absence de détresse respiratoire. Si elle existe = intuber, ventiler
Rechercher un trauma viscéral ou crânien associé = radio
KT veineux de bon calibre dans une zone non brulée
Mesurer et peser le blessé. Préciser la surface et le degré des brulures. Consigner
ces données sur un schéma
5. Placer une sonde vésicale à demeure (asepsie +++)
6. Placer une sonde naso-gastrique (la dilatation aigue de l’estomac ets fréquente)
7. Examens biologiques :
- groupe, Rh, RAI
- NFS, plaquettes, hématocrite
- coagulation
- Na+, K+, glucose, protéines urinaires
- osmolarité S+U, densité urinaire
8. Antalgiques
9. Débuter les perfusions et les courbes de surveillance
10. Traitement local, incision de décharge si brulure circulaire. Début des ttt
chirurgicaux locaux
1.
2.
3.
4.
TRAITEMENT DES BRULURES :
Brulures simples :
→ Mettre la brûlure sous l'eau froide au moins 5 minutes.
Par contre, ne pas laisser le brûlé se refroidir.
Essuyer et sécher.
→ Désinfection et lavage avec un antiseptique
→ Excision et/ou ponction des phlyctènes si il ya
→ Rinçage
→ Pommade type Biafine® étalée sur des compresses stériles OU tulle gras
→ Pansement à renouveler tous les 24-48h
→ ATG
Toute brûlure qui n'est pas cicatrisée au bout de 15 jours doit être montrée à un spécialiste


Erreur de diagnostic sur le degré
Infection
Brulures graves :
→ Assurer une ventilation efficace  intubation si I. respiratoire et O2
→ Assurer un remplissage vasculaire suffisant
Formule d'Evans :
Apporter, en ml/24 h, 2 fois la surface brûlée en pourcentage, multipliée par le poids en Kg,
plus 2000 ml.
L'hydratation doit se composer pour moitié de colloïdes (VOLUVEN) et pour moitié de
cristalloïdes (RINGER LACTATE).
Dont la moitié sur les 8 premières heures.
OU Formule de Parkland…
→ Calmer la douleur
CONCLUSION :
Evaluation :
→ rechercher une atteinte respiratoire ou inhalation de fumée
→ Evaluer l’état hémodynamique
→ Déterminer la surface et la profondeur de la brulure
Traitement :
→ Intubation si I.respi et 02
→ Démarrer le remplissage vasculaire selon la formule de PARKLAND
→ Pose de SNG
→ Pose de SU
→ ATB
→ Antiseptiques
→ Chirurgie
Soins locaux :
→ Nettoyage et ablation des tissu dévitalisés
→ Pansement à la flamazine® des brulures de 2 et 3ème degré
→ Couverture de la brulure avec compresse stériles
→ Réchauffement du patient
→ Asepsie +++