LA SCINTIGRAPHIE CEREBRALE INTRODUCTION

LA SCINTIGRAPHIE CEREBRALE
INTRODUCTION
- Scintigraphie cérébrale : procédure d'imagerie diagnostique qui étudie la distribution
d'un traceur radioactif au niveau du cerveau.
- Tomoscintigraphie cérébrale, tomographie par émission de simple photon, TEMP,
SPECT (Single photo emission computed tomography) des anglo-saxons :
enregistrement tomographique qui permet d'étudier la distribution tridimensionnelle
d’un radiotraceur émetteur de rayon gamma et qui permet d’explorer les aspects
circulatoires et métaboliques du fonctionnement du cerveau.
ASPECTS TECHNIQUES DE LA TEMP CEREBRALE
I- RADIOPHARMACEUTIQUES
On peut distinguer trois catégories de radio traceurs utilisés en matière de scintigraphie
cérébrale :
* les marqueurs de perfusion cérébrale, auxquels il faut ajouter les traceurs de
volume sanguin cérébral ;
* les marqueurs du métabolisme énergétique cérébral, auxquels peuvent se
rattacher les marqueurs de tumeurs cérébrales ;
* et les radioligands permettant d’étudier le système dopaminergique.
Le choix entre les traceurs dépend de la nature des problèmes cliniques abordés.
1- Les marqueurs de perfusion cérébrale
Les caractèrestiques biologiques d’un traceur idéal :
-
une extraction maximale au premier passage,
-
une captation cellulaire dépendante du flux sanguin,
-
et une absence de redistribution.
Les conditions à respecter sont donc la lipophilie, l’existence d’un faible poids
moléculaire et une neutralité électrique.
1
En pratique le traceur devra également être disponible, peu onéreux, marqué avec des
isotopes adéquats sur le plan de l’énergie et par rapport à l’irradiation du patient.
Les principaux traceurs de perfusion :
1-1 le xénon 133 : il s’agit d’un gaz inerte, non métabolisé, librement diffusible. Sa
période physique est de 5.3 jours. C’est un émetteur de photon gamma de 81 Kev
d’énergie, mais également de rayonnement bêta. Administré par inhalation ou par
injection intraveineuse, le 133Xe reste le seul traceur qui conduit automatiquement à
l’expression du débit sanguin cérébral en terme physiologique : ml/mn.100g, sans
prélèvement artériel et sans modèle mathématique compliqué.
A comme inconvénients principaux, la faiblesse de son énergie d’émission 81 kev et
l’irradiation du sujet, compte tenu de l’émission d’électrons.
1-2 - les traceurs lipophiles
Ces marqueurs sont des molécules lipophiliques instables qui franchissent librement
la barrière hématoencéphalique, se distribuent dans le tissu cérébral en fonction de la
perfusion sanguine locale et se convertissent ensuite en une forme hydrophilique qui
reste fixée de façon relativement prolongée à l’intérieur des cellules. Les plus répandus
sont marqués au 99mTc.
Mais les premières molécules ont été marquée à l’iode 123 est l’archétype on est le NIsopropyl-p-Iodoamphétamine
(IAMP-123I) :
est
un
dérivé
inactif
des
amphétamines, qui franchit librement la BHE. L’extraction au premier passage est
élevée : 90 à 100% et la rétention cérébrale est de l’ordre de 6 à 9 % de l’activité
injectée. Un plateau d’équilibre est atteint entre 15 et 20 minutes après l’injection puis
l’activité reste constante jusqu’ à une heure environ. Des études plus tardives montrent
qu’il existe une redistribution, dont la signification est encore sujette à controverse :
indicateur de la viabilité cellulaire, ou redistribution des métabolites. Les
inconvénients propres sont le coût financier, la langueur de préparation du produit, la
préparation du patient (protection de la thyroïde) et la dosimétrie peu favorable en
particulier au niveau des poumons et du foie. Pratiquement cette molécule très utilisée
au japon, ne l’est plus en europe.
Les traceurs couramment utilisés actuellement sont les traceurs marqués au
technétium99m :
2
❋ HMPO TC99m : TC99m-L- Héxaméthyl-Propylène-Amine- Oxyme
Il s’agit d’une amine macrocyclique liposoluble. Commercialisé en France sous le nom
de Céretec*, son utilisation en routine clinique remonte à une dizaine d’années. Cette
molécule est extraite à raison d’environ 80% lors du premier passage et son taux de
fixation cérébrale est de l’ordre d’environ 5%. La stabilité in vivo est obtenue
rapidement, deux minutes après l’injection du radio traceur.
Il persiste une activité circulante non négligeable de l’ordre de 10 à 15%.
L’élimination physiologique se fait par voie hépatique 10% et urinaire 33%.
L’irradiation corporelle totale est de l’ordre de 2.25 mSv au corps entier.
Le HMPAO présente la particularité d’être instable in vitro et in vivo par dégradation
de la forme lipophile en forme hydrophile. Ce passage à l’hydrophilicité est d’ailleurs
à la base du mécanisme de rétention intracérébral.
Sur le plan pratique, cela implique la préparation en extemporané du traceur pour son
utilisation dans les 30 minutes suivant sa reconstitution et son marquage. Au delà en
effet, le taux de molécules lipophiles n’est plus suffisant.
❋ L’autre traceur technécié est l’éthyl-cystéinate-dimer (ECD), connu sous le nom
de bicisate et commercialisé sous le nom de Neurolite.
D’apparition plus récente, il semble présenter quelques avantages. Grâce à une fixation
cérébrale et à une clairance sanguine plus rapides que celles de l’HMPAO, il permet
d’obtenir des images cérébrales plus précoces et plus contrastées. En outre, le produit
marqué reste stable plus longtemps avant l’injection, ce qui rend son utilisation au lit
du malade plus facile que celle de l’HMPAO.
L’extraction au premier passage est relativement modérée 57%, avec un taux de
rétention cérébrale de l’ordre de 6% de l’activité injectée. La distribution n’est pas
absolument stable puisqu’il existe une diminution de la fixation intra cérébrale de
l’ordre de 12 à 14% à la première heure, puis de 5 à 7% par heure par la suite. Cette
sortie du traceur est d’ailleurs hétérogène, selon les structures cérébrales considérées.
L’activité circulante est bcp plus faible qu’avec le traceur précédent 2%, seulement
3
une heure après l’injection ; la voie d’élimination prioritaire est urinaire 73%.
L’inconvénient de ces marqueurs de perfusion est de ne donner qu’une estimation
relative de la perfusion cérébrale
2- Les radioligans de la neurotransmission domaminergique (récepteurs
dopaminergiques et transporteur de la dopamine).
La synapse est l’entité fonctionnelle qui est la base du fonctionnement cérébral. Au
cours de la pathologie extrapyramidale des perturbations de la neurotransmission
synaptique sont observées et plus particulièrement des perturbations du système
dopaminergique. Les méthodes scintigraphiques TEP et TEMP permettent
actuellement grâce aux nouveaux traceurs d’explorer cette neurotransmission
synaptique. Nous nous limiterons à présenter les traceurs pour l’exploration du
système dopaminergiques en TEMP.
La dopamine joue un rôle important dans la régulation et le contrôle du mouvement,
des
comportements
et
de
certaines
fonctions
cognitives.
Les
neurones
dopaminergiques sont localisés dans le mésencéphale et leurs axones font
principalement synapse dans le striatum. Au niveau de la synapse il existe plusieurs
cibles pour le marquage en TEMP :
Sur la terminaison pré synaptique, le transporteur de la dopamine (TDA), sur le
versant post synaptique les récepteurs dopaminergiques D2 (RD2) et D1 (RD1 qui sont
aussi pré synaptiques)
2-1 Les marqueurs pré synaptiques ou traceurs du TDA sont dérivés de la cocaïne.
Cette molécule a bien la propriété de se lier au TDA, mais elle n’est pas spécifique de
ce transporteur elle présente aussi une grande affinité pour la sérotonine, de plus elle
n’est pas stable in vivo. Des modifications structurales de cette cocaïne ont permis
d’obtenir des structures radio marquées par un émetteur de rayonnement gamma
(iode123 ou technétium) possédant une plus grande stabilité in vivo et une plus grande
spécificité pour le transporteur de la dopamine.
Le β-CIT I123, le FPCIT I123 « Datscan », IPT I123, le PE2I, TRODAT le seul
ligand marqué au TC99m.
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2-2 Les marqueurs post synaptiques, il existe deux grandes classes des récepteurs :
D1 et D2. Les RD2 sont principalement post synaptiques au niveau du striatum.
Plusieurs traceurs spécifiques des RD2 ont été utilisés en TEMP ; ces traceurs
appartiennent à différentes familles chimiques :
-
les butypropténones : iodospipérone (IES)
-
les ergolènes : le iodolisuride
-
les benzamides : le iodobenzamide (IBZM), l’épidépride et l’IBF
Seuls l’ iodolisuride et les benzamides ont été utilisés chez l’homme cependant le plus
utilisé à ce jour est l’IBZM (n’est pas actuellement commercialisé mais il peut être
disponible dans les services de MN sous formes de préparation magistrale
Les ligands des récepteurs D1 (I123 TISCH) ne sont que peu disponibles pour les
études TEMP.
L’exploration des TDA a un intérêt pour le diagnostic précoce de la MP, suivi de
l’évolution de la maladie et de l’efficacité des nouveaux trt neuroprotecteurs qui sont
en cours de développement. L’exploration des RD2 est utile pour le DC différentiel de
la MP et des autres pathologies extrapyramidales, le suivi des trt par la L DOPA et par
les agonistes des RD2.
3 Traceurs du métabolisme cérébral
Le fluorodésoxyglucose (FDG) marqué au 18F utilisé avec des appareils SPECT du
type caméra « trois têtes » permet de mesurer la consommation cérébrale de glucose.
Cependant, cette mesure comme en TEP nécessite un temps d’acquisition des données
particulièrement long et exige, en plus, la mise en place d’une logistique
d’approvisionnement coûteuse à partir de centres équipés d’un cyclotron, car la
production du fluor (18F) et le marquage du FDG ne peuvent être effectués que dans
de tels centres ou à proximité. Ces contraintes d’ordre technique expliquent que cette
possibilité n’ait pas encore été exploitée, mais il est très vraisemblable qu’elle le sera
assez rapidement, en raison des perspectives intéressantes qu’elle offre, en pathologie
cérébrovasculaire et en oncologie plus particulièrement.
Les tumeurs cérébrales peuvent cependant être déjà visualisées de façon quantitative
en SPECT à l’aide de certains marqueurs de la perfusion myocardique, comme le
5
201Tl et, plus récemment, le Sesta- MIBI (méthoxy-isobutyl-isonitrile), marqué au
99mTc, dont la fixation est fonction de certains processus métaboliques.
Le 201Tl : est un métal analogue du potassium qui est connu depuis longtemps pour
avoir une fixation différentielle sur les tumeurs cérébrales. Il est produit dans un
cyclotron à partir d’une cible de thallium naturel. Sa demi-vie est relativement longue
(73 heures) et les photons gamma ne représentent que 10 % de son énergie de
désintégration, avec deux pics à 135 et 167 KeV. Il existe donc quelques limitations à
son utilisation, ce qui a rendu souhaitable la recherche de marqueurs technéciés ayant
les mêmes propriétés. Le Sesta-MIBI a été le premier de ces marqueurs à avoir été
validé en partie. D’autres études sont actuellement en cours avec d’autres traceurs
tumoraux technéciés comme le DMSA (acide dimercaptosuccinique) et le tétrofosmine
(éthoxyéthylphosphino-éthane). Le métabolisme des acides aminés est un autre aspect
du métabolisme cérébral explorable avec les techniques de médecine nucléaire. Le
taux de fixation cérébrale de ces acides aminés est considéré comme représentant un
index de synthèse protéique.
La L-3-(123I) iodo-α-méthyltyrosine, est un traceur SPECT dont les premières
applications à l’étude des tumeurs cérébrales sont très encourageantes. Il s’agit d’un
analogue d’acide aminé qui franchit la barrière hématoencéphalique normale, n’est pas
incorporé dans les protéines cérébrales, et dont la fixation peut être inhibée
compétitivement par les L-aminoacides naturels.
II - INFORMATION ET PREPARATION DU PATIENT
1-Information
Après avoir éliminer les contre indications : absolues, grossesse, et relatives,
allaitement.
Le patient sera informé de l'examen dont il va bénéficier et du déroulement de celui-ci.
2- Préparation
2-1 Préparation du patient
1. Patient non à jeun
2. Nécessité d’une salle calme
3. Mise en place d’une perfusion isotonique glucosée à 5%
4. Laisser le patient au calme et dans l’ombre pendant 10-15 minutes
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5. Injection en bolus via le cathéter pour les traceurs de perfusion, jnjection lente
pour les radioligands de la NT dopaminergique, rincer
6. Attendre 5 minutes avant de poursuivre
7. Informer le patient de boire et vider sa vessie dans les 2 h post injection
(dosimétrie)
8. Inutile d’arrêter les médications anti-parkinsoniennes
9. Blocage thyroïde est nécessaire en cas d’administration de molécules marqués à
l’iode123 :
a. 400 mg de perchlorate de potassium P.O, 30 minutes avant l’injection
b. 120 mg d’iodure de potassium P.O, 1 à 4 h avant l’injection et 12 à 24 h
après
NB Sédation possible après l’injection
2-2 Intervalle entre injection et tomographie
Traceurs de perfusion
•
99mTc-HMPAO : 15 mn à 4 hr
•
99mTc-ECD :
-
Mieux après 45 min (wash out) ?
- Mieux avant 2 hr
- Quelque soit l’intervalle, garder le même intervalle si l’examen est répété
•
Dose injectée : 740 à 925 Mbq (20 à 25 mCi)
Traceurs de la neurotransmission dopaminergique
- IBZM : 1 h à 2 h
- DaTSCAN® : 3 h à 6 h
- Dose injectée : 110 à 185 MBq (3 à 5 mCi)
2-3 Positionnement du patient
•
Contention légère de la tête (coopération du patient nécessaire)
•
Epaules aussi basses que possible
•
Repose-bras
•
Coussin sous les genoux, couverture…
•
Le plus petit possible rayon de giration (12-14 cm)
•
Tout le cerveau (incluant le cervelet) dans le champ de vue
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•
Tête correctement centrée pour la tomographie (Fan Beam +++)
III ACQUISITION TOMOGRAPHIQUE
•
Caméra multi-têtes
•
Collimateur Fan Beam (en éventail) si disponible ou parallèle haute ou très
haute résolution
•
Acquisition 30 minutes (20-45)
•
Matrice 128*128
•
Echantillonage angulaire 3° minimum
•
Pas de mode contour
•
Zoom d’acquisition peut s’avérer nécessaire pour les détecteurs grand champ
•
Plusieurs acquisitions séquentielles si possible
NB. La taille du pixel devrait être 1/3 à 1/2 de la résolution attendue sur les coupes
reconstruites
IV CONTROLE DE QUALITE DE L'ACQUISITION
- Vérification du sinogramme et des projections en mode ciné : recherche de
mouvements du patient.
- Evaluation de l'activité extracérébrale (fosses nasales, scalp, salivaires) témoignant
d'une mauvaise fixation cérébrale du traceur.
V TRAITEMENT DES DONNEES TEMP
•
Méthodes de reconstruction : Rétro projection filtrée ou reconstruction itérative
.
Filtrage pendant la reconstruction : pour des raisons liées au caractère
tridimensionnel des informations, le filtrage doit être de type 3-D. Ceci peut s’aborder
de deux manières : soit en incorporant lors du filtrage des projections un filtre vertical
de même nature, soit en reconstruisant les coupes avec un filtre Rampe suivi d’un
post-filtrage 3D. On peut utiliser un filtre (un peu) plus lissant que pour la perfusion à
l’imagerie de la neurotransmission dopaminergique. (Exemple Datscan*)
 Correction d’atténuation : Si (Chang), le contour de l’ellipse doit inclure le scalp
et devrait être définie individuellement pour chaque coupe transversale. Le cerveau est
un organe symétrique et relativement superficiel, notamment en ce qui concerne le
8
cortex. En pratique courante, la correction d’atténuation ne s’avère donc pas
indispensable.
Réorientation :
Le cerveau doit être réorienté de manière symétrique dans les 3 plans de l’espace :
transverse, sagittal et coronal. Le caractère symétrique de la réorientation est
fondamental, car toute bascule oblique peut entraîner des erreurs diagnostiques
majeures. Ceci est particulièrement vrai en cas de bascule dans le plan frontal.
Le choix de l’axe de réorientation est dépendant du problème pathologique. Dans la
plupart des cas, une réorientation passant par la ligne Commissure Antérieure –
Commissure Postérieure (CA-CP) est la plus indiquée car elle est facilement repérable
sur les coupes sagittales
La ligne CA-CP peut être définie, sur une coupe médio-sagittale, à partir de la
régression linéaire des 4 points correspondant au pôle frontal, à la limite antéroinférieure du corps calleux, à la région sous thalamique et au pôle occipital.
Cette orientation peut être complétée par une réorientation passant par l’axe du lobe
temporal adaptée à l’étude des hippocampes et des épilepsies temporales.
VI INTERPRETATION DES IMAGES
.
Connaissance de l’aspect normal et de ses variantes
•
Choix de l’échelle de couleur : dépend des constructeurs et des habitudes de
chacun. Il n’existe pas d’échelle universelle. En revanche, il est impératif que
chaque centre se tienne à une seule et même échelle de couleur qui doit être
visualisée à côté des coupes tomographiques sur le document final.
•
Normalisation des données : Lors de la visualisation des coupes, celles-ci
doivent être normalisées en fonction de la valeur maximale des pixels de
l’ensemble de la série de coupes.
•
Evaluation dans le contexte de l’imagerie structurelle (TDM, IRM)
VII ARTEFACTS ET SOURCES D'ERREURS
Comme lors de toute acquisition tomographique, des mouvements ou déplacements du
patient au cours de l'acquisition peuvent être à l'origine d'artéfacts et source d'erreur
d'interprétation.
9
VIII LE COMPTE-RENDU DE L'EXAMEN
Il comportera un bref exposé du motif de la demande d'examen, de l'histoire de la
maladie, des principales données cliniques, biologiques et autres techniques d'imagerie
médicale.
Il décrira de façon précise la technique d'examen employée :
- produit et activité injectés,
- siège et heure de l'injection,
- modalités d'acquisition.
Il décrira les anomalies observées en précisant les coupes sur lesquelles les anomalies
sont visibles.
Il comportera une conclusion.
ASPECTS CLINIQUES : RESULTATS ET INDICATIONS
Quatre grandes indications de la TEMP cérébrale. Elles concernent :
- les affections neuro dégénératives,
- la pathologie cérébrovasculaire,
-
les épilepsies, pour la localisation préopératoire des foyers épileptogènes rebelles
aux traitements médicaux,
- et les tumeurs cérébrales.
I - SPECT ET AFFECTIONS NEURODEGENERATIVES
1- Démences
La maladie d’Alzheimer MA est la plus fréquente des démences.
D’autres affections sont souvent confondues avec la MA, ce sont les démences
apparentées à l’ Alzheimer et comportent essentiellement :
-
les syndromes d’atrophies lobaires fronto temporales,
-
les atrophies lobaires postérieures,
-
et les démences avec syndrome extrapyramidal.
Il n’existe pas de consensus actuel privilégiant l’utilisation de la TEP et du FDG dans
l’exploration des démences en comparaison avec l’utilisation de la TEMP et d’agent
de perfusion.
10
Las anomalies fonctionnelles rencontrées dans les diverses pathologies démentielles
sont très fréquentes et leur localisation permet, en confrontation avec les données
cliniques et neuropsychologiques d’émettre une proposition plus solidement établie.
1-1 La MA
Est la plus fréquente des démences sur le plan clinique : perte progressive de la
mémoire, secondairement associée à l’atteinte d’autres fonctions cognitives.
Les anomalies fonctionnelles décrites en TEMP : diminution diffuse de la perfusion
dans le cortex cérébral associatif avec une relative préservation des aires primaires.
Des anomalies hippocampiques peuvent aussi être mise en évidence dès le début de la
maladie.
1-2 Les atrophies lobaires fronto temporales :
Cette entité regroupe de façon arbitraire plusieurs syndromes cliniques qui ont en
commun une atteinte des régions frontales et / ou temporales antérieures :
les aphasies progressives primaires, les démences fronto-temporales (DFT) à
proprement parler, les démences semantiques et les anarthries progressives.
1-2-1 L’aphasie progressive primaire :
Les APP peuvent être schématiquement classées en formes non fluentes et fluentes,
selon la préservation relative du débit et de la structure syntaxique.
 l’aphasie non fluente : La modification fonctionnelle la plus souvent décrite :
une hypoperfusion fronto temporale périsylvienne gauche avec une extension
variable au cortex pariétal ou frontal gauche.
 Les formes fluentes sont marquées par la présence de troubles sémantiques
et/ou de la compréhension précoce. L’atteinte fonctionnelle prédomine au
niveau temporal gauche.
1-2-2 La démence fonto temporale DFT :
Elle représente la seconde cause de démence dégénérative après la MA. Les
patients présentent individuellement des tableaux sémiologiques pouvant être
divers, associant des sx comportementaux, cognitifs et neurologiques. Le plus
souvent les premiers sx cliniques à apparaître sont des anomalies de
comportement : apathie pseudo dépressive, désinhibition et perte des ajustements
11
sociaux, troubles des conduites alimentaires ou sexuelles et plus rarement états
pseudo maniaques.
-
Imagerie fonctionnelle : hypoperfusion des régions antérieures, temporales
et/ou frontales.
1-2-3 La démence sémantique une variante temporale de la DFT
Se caractérise par une perte progressive, mais isolée, des connaissances sémantiques
verbales aboutissant d’abord à une anomie, puis à des troubles de compréhension de
plus en plus sévères. Dans certains cas, le patient ne dispose plus des connaissances
sémantiques. Les objets eux-mêmes ne sont plus reconnus et ne peuvent plus être
utilisés normalement, par perte de sens.
Imagrie flle : atrophie sélective de la partie antérieure des lobes temporaux.
1-2-4 L’anarthrie progressive primaire
C’est une autre forme clinique caractérisée par un trouble progressif de la parole
aboutissant à un stade final qui comporte une paralysie bucco faciale volontaire et un
syndrome frontal important. L’imagerie flle : au stade initial, atrophie très limitée des
régions operculaires et insulaires antérieures, le plus souvent asymétrique à
prédominance gauche. Dans un second temps, l’atrophie peut se bilatéraliser et
s’étendre aux régions pré frontales adjacentes.
1-3 Atrophie corticale postérieure :
Tableaux clinique : sx d’atteinte de la voie visuelle ventrale (agnosie visuelle d’objets,
agnosie littérale, agnosie des couleurs prosopagnosie) ou de la voie dorsale (ataxie
visuo manuelle, alexie, agraphie). A un stade plus évolué, apparaissent des signes de
cécité corticale. Imagerie fonctionnelle : une hypoperfusion bilatérale dans les aires
associatives postérieures
1-4 Démences avec signes extrapyramidaux
1-4-1 Dégénérescence coctico basale : DCB
Ne dispose pas actuellement de critères diagnostiques cliniques, mais seulement
histopathologiques, en association à un syndrome extra pyramidal asymétrique, peu ou
pas sensible à la L dopa, les signes les plus évocateurs du diagnostic sont des troubles
praxiques élémentaires inauguraux, le plus souvent asymétriques ; ces troubles
peuvent être associés à des dystonies des membres atteints et, plus tardivement, à des
12
phénomènes de main capricieuse. Les troubles cognitifs sont caractérisés par l’absence
ou la discrétion des troubles mnésiques et phasiques notamment au stade initial.
Imagerie TEMP : distribution asymétrique de la perfusion aux dépens de l’hémisphère
controlatéral à l’atteinte clinique et qui prédomine au niveau du cortex frontal
postérieur et pariétal , elle peut parfois être plus étendue sur le même hémisphère,
intéressant également le cortex temporal et occipital ou être pariétale bilatérale.
1-4-2 La démence à corps de lewy
Le diagnostic de DCL doit être évoqué devant l’association d’une démence
dégénérative et d’un syndrome parkinsonien dans un contexte de fluctuation de la
vigilance et d’hallucination visuelle. La TEMP : hypoperfusion diffuse plus marquée
dans le cortex associatif. La distribution des anomalies est proche de celle observée
dans la MA. Néanmoins, contrairement à cette dernière, les patients atteints de DCL
ont aussi une atteinte du cortex visuel primaire et associatif occipital. L’imagerie du
versant pré synaptique de la voie dopaminergique nigrostriée est un moyen qui permet
de différencier la MA et la DCL. Une réduction de la fixation striatale sur le
transporteur de la dopamine plus marquée dans la DCL que dans la MA
1-4-3 La paralysie supra nucléaire progressive ou la maladie de Steele
Richardson Olzewski : PSP
Représente environ 5% des syndromes extra pyramidaux dégénératifs se caractérise
par une paralysie occulo motrice, Sd parkinsonien akinéto rigide à prédominance
axiale insensible au traitement par la L DOPA, des chutes et une démence sous cortico
frontale. La TEMP de perfusion met en évidence une hypoperfusion prédominant à la
partie supérieure et mésiale des lobes frontaux et une diminution de la fixation du
TDA dans la totalité du striatum prédominant dans le noyau caudé à l’imagerie de la
neurotransmission dopaminergique.
1-5 Démences vasculaires :
Elles sont caractérisées par une évolution par poussées régressives, par la présence de
signes cliniques et par la constatation de plusieurs infarctus corticaux distribués
aléatoirement sur les images TDM ou IRM. La SPECT donne des images
d’hypoperfusion ayant une topographie superposable à celle des lésions ischémiques
et, généralement, une étendue plus grande que ces dernières.
13
2- La maladie de Parkinson
Affection dégénérative liée à une disparition des neurones du locus niger entraînant
une déplétion en dopamine du locus niger et de ses voies de projection au niveau du
striatum. Sur le plan clinique : syndrome extrapyramidal : tremblement de repos,
akinésie, rigidité, troubles posturaux.
Le diagnostic précoce est encore aujourd’hui difficile malgré les critères établis pour la
MP. L’apport de l’imagerie morphologique reste limité, l’imagerie fonctionnelle
présente un intérêt pour la démarche diagnostic.
En ce qui concerne les images du SPECT, la MP a deux particularités : la première est
de ne pas présenter d’anomalies notables de la perfusion et la seconde d’être un
modèle
privilégié
pour
l’utilisation
des
ligands
de
la
neurotransmission
dopaminergique.
Plusieurs traceurs de la NT dopaminergique ont été utilisés chez l’homme mais le plus
fréquemment utilisé c’est le I123 CIT FP Datscan c’est un ligand du TD, dérivé de la
cocaïne qui montre une diminution de la captation au niveau du striatum prédominant
dans le putamen.
II SPECT ET MALADIE CEREBROVASCULAIRE
Les maladies cérébrovasculaires constituent le principal domaine pathologique étudié
avec cette technique. Les résultats les plus nombreux et les plus intéressants
concernent la phase aiguë des accidents ischémiques cérébraux et les conséquences
hémodynamiques des sténoses sévères et occlusions des artères carotides.
1-Phase aigue des AIC :
Les premiers moments qui suivent la constitution d’un foyer d’ischémie cérébrale sont
cruciaux pour la mise en œuvre de traitements efficaces. Pour la fibrinolyse, la durée
de cette période critique ne semble pas devoir dépasser les 6 premières heures de
l’accident. Pour optimiser les essais thérapeutiques et l’utilisation pratique des
traitements efficaces, il faudrait pouvoir déterminer le plus tôt et le plus exactement
possible le mécanisme de ces accidents (embolique, hémodynamique ou lacunaire)
ainsi que l’étendue des lésions irréversibles et celle des zones récupérables.
14
La TEMP, comme la TEP, visualise les foyers ischémiques cérébraux dès les
premières heures de leur constitution et ceci quel que soit le traceur utilisé, cette
visualisation est nettement plus précoce que celles de la TDM et de l’IRM. Le degré et
l’étendue de cette hypoperfusion quasi immédiate étaient bien corrélés à la gravité
clinique initiale.
2- Conséquences hémodynamiques des sténoses sévères et occlusions de
l’axe carotidien : Evaluation de l’impact d’une obstruction artérielle
La contribution de la SPECT à ce problème repose sur la réponse du débit sanguin
cérébral à un stress vasodilatateur, (comme l’injection intraveineuse d’acétazolamide :
(Diamox*) destiné à mettre en évidence la vasodilatation induite par la chute de
pression résultant de la ou des lésion(s) obstructive(s).
Le test à l’acetazolamide
•
Mécanismes : inhibiteur de l’anhydrase carbonique qui induit la vasodilatation
artériolaire, donc augmente le DSC, sauf dans les régions où la vasoréactivité
est déjà diminuée
•
Dose : 1 g IV pdt 2 min, suivie 20 min après par traceur
•
Effets secondaires : migraine, engourdissement transitoire, réactions allergiques
•
Contre-indications : patients non stables hémodynamiquement, insuffisance
hépatique ou rénale sévère, allergie aux sulfamides
- Réalisation de l'examen
Injection IV très lente d'une dose de 1 g chez l'adulte. Attendre 15 à 20 minutes avant
d'injecter le radiopharmaceutique.
L'examen réalisé après injection d'acetazolamide doit être comparé à un examen
réalisé en conditions basales. Plusieurs protocoles sont possibles :
- réalisation du test au diamox et de l'examen basal sur deux jours différents; dans ce
cas commencer par le test au diamox permet de s'arrêter si l'étude s'avère strictement
normale
- réalisation des deux examens le même jour par la méthode de la "split-dose"
Recommandations
Le diamox est un diurétique. Il est souhaitable d'en informer le patient et de lui faire
vider sa vessie avant l'acquisition tomographique.
15
Il est souhaitable de prendre la TA au moment du test et d'en faire état dans le compterendu.
En effet, il est probable qu'une TA élevée diminue la sensibilité du test.
Pour comparer les deux examens, il est recommandé d'appliquer les mêmes paramètres
aux deux acquisitions (en particulier activité injectée, délai d’injection -paramètres
d’acquisition dont le rayon de giration).
III SPECT ET EPILEPSIE
LA TEMP participe au bilan pré chirurgical des patients souffrant d’une épilepsie
partielle pharmaco résistante qu’elle soit originaire du lobe temporal ce qui est le cas le
plus fréquent ou qu’elle soit extra temporale. L’intérêt reste la localisation du foyer
épileptogène en vu d’u traitement chirurgical
- Réalisation de l'examen
Le traceur doit être injecté au moment d'une crise, le plus tôt possible après le début
(clinique ou électrique), le patient étant sous enregistrement vidéo-EEG. Il est donc
nécessaire de stocker et injecter l'activité de radiopharmaceutique dans le service de
neurologie où l'enregistrement a lieu.
- Recommandations
Les images percritiques doivent être corrélées aux manifestations électro-cliniques de
la crise.
Le délai d'injection du traceur et la durée de la crise doivent être connus.
L'examen percritique doit être comparé à un examen réalisé en l'absence de crise
(examen inter critique).
Lors de la comparaison de deux examens, il est souhaitable d'appliquer les mêmes
paramètres aux deux acquisitions (en particulier l'activité injectée, délai injection paramètres d’acquisition dont le rayon de giration).
- Pour l’étude des épilepsies partielles pharmaco-résistantes et surtout dans un cadre
préchirurgical, il est important de procéder à l'injection simultanément à un
enregistrement électrique afin de ne pas méconnaître des crises infra-cliniques.
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- Résultats :
En période intercritique, la région épileptogène est incluse dans une zone hypoperfusée
qui devient hyperperfusée en phase critique. La TEMP a une grande sensibilité pour
localiser le foyer epiléptogène surtout si les images de l’examen ictal et interictal sont
soustraites entre elles et superposées avec l’IRM du patient
IV SPECT ET TUMEURS CEREBRALES
Le bilan des tumeurs cérébrales fait essentiellement appel au scanner et à l’IRM. La
TEMP peut être aussi utilisée avec plusieurs traceurs dont le thalium201 et le Tc99m
MIBI. Le thalium est capté par les cellules tumorales viable et non par le tissu nécrosé
ou les cellules non tumorales. Il peut être utilisé pour différencier nécrose et tumeur
dans les tumeurs gliales. La dosimétrie peu favorable du thalium 201 et l’existence de
fixation
non
spécifique
(accidents
vasculaires
cérébraux,
abcès
cérébraux,
méningiomes…) lui font préférer dans certains cas le Tc99m Mibi qui, utilisé dans la
même indication permet d’obtenir des images d’une qualité supérieure. Le Tc99m
Mibi a également une fixation non spécifique au niveau du plexus choroïde et de
l’hypophyse. Néanmoins, il faut garder à l’esprit que la spécificité de ces examens
n’est pas élevée et que des hyperfixations peuvent se voir dans d’autres affections
neurologiques (sarcoïdose, neurinome, méningiome…)
V La TEMP a d’autres indications comme :
-
l’exploration des patients ayant subi un traumatisme,
-
maladies infectieuses : le diagnostic des encéphalopathies du SIDA, encéphalite
herpétique, la maladie de Lyme
- diagnostic des anomalies de la perfusion cérébrale au cours des maladies auto
immunes : lupus érythémateux disséminé ou de syndrome de Sjögren, maladie de
Behçet.
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CONCLUSION
- la TEMP cérébrale a été la dernière des grandes techniques d’imagerie 3D à avoir
acquis ses indications cliniques spécifiques.
- Les tomographes qui réalisent le meilleur compromis entre performances et
rentabilité du matériel sont actuellement les caméras « trois têtes ».
- Le choix entre les radio traceurs dépend de la nature des problèmes cliniques
abordés.
- les principales indications sont essentiellement : les affections neurodégénératives,
les maladies cérébrovasculaires, les épilepsies, et les tumeurs.
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