RSCA annonce diagnostic

RSCA annonce diagnostic
Jeanne-charlotte PESQUIDOUS septembre 2009
Tuteur : Dr NOUGAIREDE
MdS : Dr JOUVESHOMME a évalué la trace
S2
Compétences visées
-prendre en charge un problème de santé non différencié
-communiquer de façon efficiente avec le patient et/ou son entourage
-se préparer à l’exercice professionnel
Cas clinique numéro1 :
Monsieur P. 73 ans a été hospitalisé pendant 3 jours en pneumologie pour une pneumopathie
du lobe supérieur droit.
Cependant le bilan biologique n’ayant pas montré de syndrome inflammatoire et le patient
étant resté apyrétique pendant cet épisode, dans un contexte d’intoxication tabagique (45 PA
sevré il y a 15 ans) il a été décidé de réaliser un bilan à distance à la recherche d’une néoplasie
sous jacente (TDM thoracique et fibroscopie bronchique)
Ce bilan a confirmé notre hypothèse, retrouvant un carcinome à petites cellules avec
localisations secondaires hépatiques. (le diagnostic histologique a pu être établit grâce à une
biopsie hépatique).
Quelques semaines après sa sortie d’hospitalisation, il revoit donc en consultation le
pneumologue qui l’a pris en charge lors de son hospitalisation que j’assiste lors de la
consultation. Il est accompagné de son frère jumeau et de sa femme.
Mr P est inquiet, il a perdu 7 kg depuis 1 mois et il se doute que nous avons une mauvaise
nouvelle à lui annoncer.
Nous lui donnons alors les résultats de nos investigations, il semble plutôt soulagé et nous
remercie, il sait enfin mettre un nom sur sa maladie… il souhaite cependant connaître le
déroulement du traitement et ses chances de survie.
Nous lui expliquons donc les principes de la chimiothérapie et ses effets indésirables en
particuliers, l’aplasie et la conduite à tenir en cas de fièvre au domicile. Nous ajoutons qu’il
nous est impossible de lui donner des informations précises sur son pronostic, chaque patient
étant un cas unique .Il parait satisfait de cette réponse et n’insiste pas.
Un livret explicatif lui est remis en fin de consultation, reprenant l’essentiel de nos propos.
Cas clinique numéro2 :
Madame S 65 ans, ancienne infirmière, sans antécédent particuliers, est adressée dans le
service pour prise en charge d’une pleurésie droite de moyenne abondance.
La ponction pleurale ramène 600cc d’un liquide exsudatif citrin à prédominance
lymphocytaire avec persistance à la radiographie de contrôle d’un épanchement pleural de
faible abondance.
Le scanner thoracique retrouve des images nodulaires des lobes supérieur et inférieur droit
ainsi que des adénopathies médiastinales.
Il est donc décidé, devant cette forte suspicion de carcinose pleurale, de réaliser une
thoracoscopie en chirurgie thoracique pour typage histologique, détersion de la pleurésie et
talcage pleural.
Lorsque la patiente est vue pour lui expliquer l’intérêt et le déroulement de la thoracoscopie,
elle demande si il peut s’agir d’une maladie cancéreuse. Nous lui répondons que c’est un des
diagnostics envisagés et que l’objectif de l’examen est de pouvoir répondre de manière
formelle à cette question.
Madame S revient un mois plus tard en consultation, elle est effondrée…. le chirurgien à qui
nous l’avons confié lui a froidement annoncé lors de la consultation pré-opératoire.
Elle entame elle-même l’entretien en arrivant dans le bureau: « si c’est encore pour
m’annoncer une mauvaise nouvelle, ça n’est pas la peine, je veux simplement que l’on me
dise que je vais m’en sortir »
Elle ne veux pas croire le chirurgien et n’a d’ailleurs pas encore annoncé la nouvelle à son
entourage. Elle parle de nodule, mais ne prononcera pas le mot « cancer » durant la
consultation.
Nous lui confirmons le diagnostic de cancer annoncé par le chirurgien, nous lui proposons de
rencontrer la psychologue de l’hôpital avant de la revoir dans 2 semaines, pour rediscuter
éventuellement du traitement de son cancer.
Elle accepte la prise en charge par la psychologue mais refuse de retarder la mise en œuvre du
traitement et souhaite entamer les séances de chimiothérapie au plus vite. Nous lui expliquons
alors le déroulement et les effets secondaires du traitement. Un livret explicatif lui est remis.
Elle sera convoquée 2 jours plus tard dans le service pour une première cure de
chimiothérapie de type CARBOPLATINE / NAVELBINE
Problèmes posés :
1) comment annoncer une mauvaise nouvelle ?
« Il n’existe pas de "bonnes" façons d’annoncer une mauvaise nouvelle mais certaines sont
moins dévastatrices que d’autres » (1)
D’après la conférence de consensus de l’HAS annoncer une mauvaise nouvelle ( fev 2008) il
existe certaines conditions minimum de la situation d’annonce :

-vous, si possible, organisé sans mise en scène excessive pour éviter de majorer
l’angoisse. Dans un délai acceptable en tenant compte du fait que, si parfois la prise en charge
médicale n’est pas une urgence, celle de la détresse psychique peut l’être.



 Environnement calme : pas de téléphone, pas de dérangement lors de l’entretien.

 proche du patient).


(2)
Le dispositif d'annonce est également une des mesures du PLAN CANCER( 2003-2007) dont
le but est de faire bénéficier aux patients de meilleures conditions d’annonce
L’annonce se construit autour de quatre temps qui correspondent à quatre étapes de prise en
charge par le personnel médical ou soignant.
o
Un temps médical :
il correspond à une ou plusieurs consultations dédiées à l'annonce du diagnostic, à
l'explication de la proposition de stratégie thérapeutique. Ce projet thérapeutique est
présenté au patient par le médecin. Compris et accepté par le malade, il est ensuite
formalisé par écrit et lui sera remis sous forme d'un programme personnalisé de soins
(PPS).
o
Un temps d'accompagnement soignant :
il permet au malade ou à ses proches d'accéder à des soignants disponibles qui
écoutent, reformulent, donnent de l'information.
o
L'accès à une équipe impliquée dans les soins de support :
Cela permet au patient d'être soutenu, d'être guidé dans ses démarches, en particulier
sociales, en collaboration avec les équipes soignantes.
o
Un temps d'articulation avec la médecine de ville
Le dispositif d'annonce s'appuie ainsi sur un travail de liaison et de coordination entre
les différents professionnels concernés : C'est un travail en réseau (3)
Ne pas oublier que si chaque mot compte, au-delà des mots, l’attitude et la posture du
médecin constituent aussi des messages.
Le medecin devra s’assurer d’apporter :

respectueuse des mécanismes d’adaptation de chacun et d’un temps d’intégration
indispensable
 Une information répétée.

e et vraie
Il devra également :

Apporter une attention particulière à la formulation, aux mots prononcés, éviter le jargon
d’expert.

Contrôler régulièrement la compréhension du patient et reformuler si nécessaire.
 Réaliser une ouverture vers un espoir réaliste.

Proposer des objectifs à court terme.

(2)
L'important c'est ce qui est compris, pas ce qui est dit.
L'objectif est d'adapter l'information transmise à ce dont le patient a besoin à ce
moment-là. Toujours se rappeler que ce qui est dit n'est pas ce qui est entendu par le
patient et avoir à l'esprit que c'est le patient qui montre la voie à suivre
Pour prévenir ou du moins tenter d’atténuer l’impact émotionnel de cette révélation diagnostique, il
existe une dimension éducative de l’annonce du cancer qui est un enjeu tant pour le patient que pour
le praticien. Ses objectifs sont dans un premier temps de faciliter l’adaptation des patients à leur
maladie puis dans un second temps de faciliter l’adhésion aux thérapeutiques proposées.
L’éducation du patient au moment du diagnostic aura aussi pour mission de contrôler les symptômes
de la maladie et les effets secondaires des traitements, de prévenir les décompensations
psychopathologiques et de diminuer les conséquences psychosociales du cancer et des traitements
(sexualité, image du corps, retentissement familial et professionnel).
D’une certaine manière, l’éducation thérapeutique du malade va permettre son cheminement vers une
autonomie s’appuyant à la fois sur la qualité de la relation médecin-malade, sur une meilleure
compréhension de l’information médicale et de ses traitements afin de s’approprier en quelque sorte sa
maladie.
Eduquer lors de l’annonce diagnostique, c’est aussi assurer une écoute attentive et empathique aux
préoccupations des malades et leur proposer un soutien relationnel adéquat. Le bilan d’extension qui
va accompagner le diagnostic implique de préparer le patient aux procédures médicales ( biopsies,
imagerie) et thérapeutiques ( chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie).L’éducation peut ainsi lui
permettre de participer aux choix de traitement et à l’aider à faire des choix de vie.
Enfin, l’éducation du patient doit aussi tenir compte de son niveau socio-éducatif, de ses possibilités «
intellectuelles », de son statut professionnel, de l’influence ethnique et culturelle, du rôle de
l’entourage familial, de l’environnement social et des préférences exprimées par le patient. (4)
A l’issue de la consultation des documents d’information peuvent être remis au patient et une
aide psychologique et/ou sociale pourra être proposée.
Le contenu de la consultation devra être retranscrit dans le dossier (information donnée
formulation réactions…) ceci permettra une meilleure coordination entre les différents
soignants.
2) Quels sont les mécanismes de défense du patient et comment y faire face ?
Les mécanismes de défense ne sont pas une preuve de pathologie mais une protection
indispensable face à une situation vécue comme douloureuse.
Ils sont à respecter mais doivent être pris en compte pouvant entraîner une incompréhension
dans la relation médecin-malade.
Le patient peut adopter une des attitudes de défense suivantes, il peut passer d’une attitude à une autre
dans le temps
L’isolation : la charge affective se trouve séparée de la représentation à laquelle elle
était rattachée.
Exemple : Mme A. reprend les explications précédemment fournies par le médecin, elle
explique très clairement l’évolutivité de sa maladie et la mort inéluctable sans manifester
aucune angoisse, comme si cela ne la concernait pas.
Le déplacement : la charge affective est déplacée d’une représentation sur une autre,
généralement moins menaçante.
Exemple : Mme R. évoque sa difficulté à ne plus pouvoir marcher l’année dernière suite à une
fracture de la jambe et ne revient jamais lors de l’entretien sur la tumeur cérébrale dont elle
souffre et qui lui a fait perdre définitivement l’usage de ses jambes
Il faut savoir écouter pleinement sans émettre de jugement hâtif. Rester vigilant à ce que le
patient évoque même si cela nous paraît n’avoir aucun rapport avec l’objet de
l’entretien.
La projection agressive : l’angoisse se trouve projetée sous forme d’agressivité sur
l’entourage, souvent le médecin ou l’équipe soignante.
Il est nécessaire dans de pareilles situations très difficiles pour les soignants d’essayer
de ne pas se sentir personnellement mis en cause. Répondre sur une modalité
défensive similaire ne pourrait qu’entraîner une majoration de la détresse du patient.
La régression : permet au patient de ne plus avoir à assumer les évènements mais
de les laisser à la charge de l’autre.
Exemple : M. P., malgré les sollicitations du médecin, laisse son épouse répondre à toutes les
questions le concernant.
Dans ce cas précis il serait très anxiogène de mettre le proche à l’écart et obliger le
patient à affronter seul les événements qui le concernent.
Le déni : le patient se comporte comme si rien ne lui avait été dit.
de traiter et il est généralement partiel et transitoire. Il est nécessaire de laisser alors un peu de temps
au patient.(2)
c’était le cas de madame S….
3) quels sont les mécanismes de défense du médecin ?
Les médecins minimisent souvent la charge de leurs émotions personnelles lors de l’annonce.
Or, les professionnels sont eux aussi soumis à l’angoisse de la situation de leurs patients et
peuvent mettre en place des mécanismes de défense qu’il est utile de reconnaître.
L’identification projective : mécanisme le plus fréquemment utilisé qui vise à
attribuer à l’autre ses propres sentiments, réactions, pensées ou émotions. Il permet
au soignant de se donner l’illusion qu’il sait ce qui est bon pour le patient.
Exemple : Mme D. décide de confier son fils à sa mère à l’énoncé du diagnostic de sa maladie.
Le soignant cherche immédiatement à l’en dissuader en lui expliquant la nécessité pour un
enfant d’être auprès de sa mère sans chercher à saisir ce qui la pousse réellement à prendre
cette décision.
Il eiste un risque de culpabilisation et donc de majoration de l’angoisse du patient qui ne se sentira
pas mieux alors même qu’il a suivi les consignes données par le soignant.
La rationalisation : discours hermétique et incompréhensible pour le patient.
psychique du patient par rapport à ce qu’il vit.
La fausse réassurance : le soignant va optimiser les résultats médicaux en
entretenant un espoir artificiel chez le patient.
soignant ne se sent pas capable d’entendre.
Elle produit donc un décalage entre le cheminement du patient et les propos du
soignant et empêche ainsi la réalisation du travail psychique du patient.
La fuite en avant : le soignant, soumis à une angoisse imminente, ne trouve pas de
solution d’attente et se libère de son savoir, « il dit tout, tout de suite et se décharge de
son fardeau.»
Le risque dans ce cas est de ne pas prendre en compte la nécessité d’une information pas à pas pour
que le patient puisse l’assimiler. Provoque la sidération du patient et empêche
totalement le patient de cheminer face à ce qui lui arrive
La banalisation
Exemple : « Les cheveux ça repousse ! », face à une patiente terrifiée à l’idée des effets
secondaires de la chimiothérapie.
psychique du patient. Le patient ne se sent pas entendu et peut avoir le sentiment qu’il
n’y a pas de légitimité à ce qu’il ressent, ce qui majore son angoisse.
Le mensonge : il a pour objectif de «préserver» le patient. En réalité, il préserve le
médecin, et parfois la famille du malade, de la réaction du patient, telle qu’il l’imagine
ou la redoute.
Le soignant ne tient alors pas compte de la demande du malade ni de ses ressources personnelles et
l’empêche d’élaborer une représentation de sa maladie.(2)
synthèse
J ai eu l’opportunité de pouvoir assister à plusieurs annonces diagnostic au cours de mon stage
de pneumologie au CHI de Saint Germain, en tant que spectateur et non comme acteur (ce
pour quoi mon récit n’est pas retranscrit à la première personne), cette expérience
enrichissante m’a permis de me rendre compte de la difficulté de ces situations :
-il ne s’agit pas d’un acte anodin, puisqu’il est souvent traumatisant, tant pour celui qui la
reçoit que pour celui qui l’énonce.
-il faut en permanence osciller entre juste distance et proximité tout en respectant l’autonomie
et la dignité du patient.
De plus son enjeu est qu’elle tient une place essentielle dans la relation médecin-malade : le
patient a besoin d’un référent et il choisira en principe la personne qui lui a donné les
éléments de réponse dont il avait besoin.
J’espère pouvoir poursuivre ce travail au cours de mon stage ambulatoire : si il est difficile
d’annoncer à un patient que l’on a pris en charge au cours d’une hospitalisation qu’il est
atteint d’une maladie grave, l’apprendre à quelqu’un que l’on soigne depuis plus de vingt ans,
est tout sauf un acte anonyme. Je pense que la façon d’aborder le patient doit être différente…
J’imagine qu’il ne doit pas être très fréquent qu’un médecin généraliste aboutisse seul au
diagnostic de cancer, il peut le soupçonner, mais la certitude repose sur des examens
spécialisés….c’est alors le spécialiste qui réalise seul l’annonce diagnostic. Le généraliste
quant à lui, va par la suite continuer à aider son patient, pendant un temps plus ou moins long,
à accepter la vérité.
Même si le spécialiste est il me semble plus à même de répondre à certaines questions quant
au déroulement pratique des différentes thérapeutiques, le médecin généraliste est à mon avis
mieux placé pour jugé de la capacité de son patient à entendre la vérité…
Pourquoi ne pas alors réaliser conjointement cette annonce ?
1. Moley-Massol I. L’annonce de la maladie, une parole qui engage. DaTeBe éditions, 2004.
2. conférence de consensus HAS février 2008 annonce d’une mauvaise nouvelle
3. plan cancer 2003-2007 (mesure40) annonce diagnostic
4. ‘L’annonce du diagnostic de cancer : l’acte qui doit sceller le pacte de confiance médecinmalade Bull Cancer 2008