Cours 14 CATARACTE, GLAUCOME
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Cours n°14 : spécialité 17/02/2011 CATARACTE, GLAUCOME Définition : cataracte • Opacification de tout ou d’une partie du cristallin • Acte chirurgical le plus fréquemment réalisé en France Signes • Baisse de l’acuité visuelle (progressive, surtout en vision de loin) • Photophobie • Diplopie monoculaire (rare) Consultation pré-opératoire • Acuité visuelle • Gène ressentie par le patient • Chirurgie si AV<=6/10 + gène • Si bilatérale: œil avec AV la plus basse opéré en 1er • Lampe à fente • Après dilatation (visualisation de tout le cristallin) • Cataracte totale (souvent visible à l’œil nu) • Éliminer d’autres pathologies oph qui pourraient être responsables de la baisse de la vision ! • Tension oculaire (glaucome?) • Fond d’œil (rétine?) • Si FO non visible : échographie mode B Causes • Cataracte sénile +++ (ODG, asymétrique) • Cataracte post-traumatique • Cataracte secondaire à : pathologies oph locales (uvéites), maladie générale (diabète+++), traitement (corticoïdes locaux/généraux, radiothérapie orbitaire), chirurgie vitréo-rétinienne • Cataracte congénitale/héréditaire (rare) Traitement = chirurgical • Remplacement du cristallin opacifié par une lentille intra-oculaire (placée dans le sac cristallinien) • Puissance de la lentille intra-oculaire • Formules nécessitant la longueur axiale du globe (échographie) et les mensurations de la cornée (kératométrie) • IOL master IOL Master Hospitalisation • Chirurgie ambulatoire+++ • Traditionnelle de courte durée si comorbidités Anesthésie • Topique +++ • Loco-régionale ++ • Générale Extraction intra-capsulaire • Extraction du cristallin + sac • Quasiment abandonnée • Phakoémulsification par ultra-sons +++ • Ouverture du sac cristallinien qui est vidé de son contenu • L’implant est alors placé dans le sac (ICP) Chirurgie combinée Chirurgie de la cataracte + Greffe de cornée/ Chirurgie filtrante (glaucome)/ Chirurgie vitréo-rétinienne • Récupération visuelle dès le lendemain (sauf pathologie oculaire pré-existante ou complication précoce…) • Le plus souvent prescription secondaire de lunettes (si vision de loin optimale avec l’implant intra-oculaire necessité de lunettes pour la vision de près, et vice versa) Complications • Hypertonie oculaire (en général précoce et transitoire) • Infection = endophtalmie (gravité+++,œil rouge douloureux + baisse de l’acuité visuelle. Risque = au maximum perte de l’œil) • Décollement de rétine • Cataracte secondaire (opacification de la capsule post => trou par laser) Soins post-opératoires • Rendez-vous post-op = J1, S1, M1 • Ordonnance type : • Tobradex 1 goutte 3 fois par jour pedant 1 mois • Indocollyre 1 goutte 3 fois par jour pendant 1 mois • Mydriaticum 1 goutte le soir pendant 1 semaine • Si patient traité pour glaucome : poursuivre son traitement +++ • Si HTO post-op : traitement hypotonisant temporaire • Si ulcération cornéenne : vitamine A pommade (cicatrisant) pendant 5 jours • Si fuite de l’incision : lentille thérapeutique/ pansement vit A occlusif • Coque de protection la nuit et dans les transports en commun pendant 7 jours Glaucome chronique (angle ouvert) Définition • Destruction progressive du nerf optique (neuropathie optique) Signes • FO : destruction des fibres nerveuses de l’extrémité du nerf optique => excavation de la papille • CV altéré (parallèle à la destruction des fibres du NO) • En général le patient ne se plaint de rien (AV conservée, CV rétréci) Facteurs de risque • HTO +++ (>21 mmHg) • Antécédents familiaux de glaucome chez 30% des patients • Age > 40 ans • (glaucome cortisonique) TO et glaucome • HTO n’entraîne pas forcément un glaucome • Glaucome à pression normale Surveillance • TO • FO : papille • CV Humphrey 24-2 Dépistage dans la population • TO • FO : papille • +/- CV (humphrey 24-2) • Dans le glaucome chronique : dégénérescence du trabéculum qui n’assure plus sa fonction d’écoulement de l’humeur aqueuse Traitement • Traitement du principal FDR (seul FDR modifiable…) = HTO • Traitement local (au max trithérapie) • Analogue de prostaglandines (xalatan) • Béta-bloquant (timoptol) (CI=asthme, pb cardiaque) • Agonistes alpha 2 adrénergiques (alphagan) • Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (trusopt) • +/- Diamox (voie orale) (+ DiffuK) • CI: i.rénale, i.hépatique, allergie sulfamide • Rarement au long cours (temporaire, en attente de chirurgie filtrante) Chirurgie filtrante • • Trabéculectomie SPNP= sclérectomie profonde non perforante Glaucome aigu par fermeture de l’angle (plus rare) Facteurs déclenchant • (sujet prédisposé = hypermétrope) • Passage à l’obscurité • Anesthésie générale • Collyre mydriatique • Certains médicaments (antidépresseurs tricycliques…) Signes • Douleur+++, œil rouge • Nausée, vomissements • Baisse d’acuité visuelle brutale et massive • Œdème de cornée (cornée opacifiée) • Semi-mydriase aréflectique • HTO (>50 mmHg) Traitement • Traitement général: • Diamox IV (+diffuK) • +/- Mannitol • Traitement local : • Collyres hypotonisants • Collyre myotique = pilocarpine • Quand TO nle et disparition de l’œdème de cornée : iridotomie périphérique au laser (si échec : IP chirurgicale) • IP préventive de l’œil controlat
