C. phase d`explication
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LE BRIZAULT Julien et AMOSSE Pierre 10 septembre 2010 Sémiologie, introduction a la sémiologie, Dr Jego Introduction a la sémiologie Données générales L’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels. L’examen clinique présente 2 facettes : * un coté technique *un coté psychologique : la relation médecin-malade Un patient vient voir son médecin avec une demande ; et pour analyser la demande il y a : *l’interrogatoire *l’examen clinique *les examens complémentaires (souvent 1 à 2 pour confirmer l’hypothèse) La sémiologie = partie de la médecine qui étudie les symptômes et les signes cliniques qui traduisent la lésion d’un organe ou le trouble d’une fonction. Remarque : mal de tête = céphalée C’est l’art : - du recueil du patient, précis, exact des signes fonctionnels (interrogatoire) du recueil des signes physiques (examen clinique) et leur confrontation (mise en place de relation de cause à effet pour savoir si ces signes sont susceptibles d’être la cause du problème) Les hypothèses génèrent des examen(s) complémentaire(s). Ces examens sont mis en place soit pour confirmer, soit pour infirmer. Remarque : Douleur abdominal pour une femme en âge de procréer, on se dirige alors sur un diagnostique de grossesse extra utérine (GEU), jusqu’à preuve du contraire. I. Examen clinique A. Interrogatoire Il existe quelques principes de base : - se présenter ! respecter le patient : tenue, … être précis, rigoureux, … être empathique être attentif dans l’écoute s’intéresser à la communication non verbale se faire comprendre par le patient ne pas interpréter … Le patient pose une question, mais est-ce qu’elle correspond réellement à sa demande ? On recherche : *Des antécédents *Le contexte *L’histoire de la maladie *Le traitement L’enquête est la même mais la façon de faire peut différer Remarque : 1/5 des patients consultent à cause d’effets secondaires d’un traitement. 1. Familiaux : Les antécédents (jamais RAS !) Père, mère : décédés Vivants à quel âge ? de quoi ? en bonne santé ? Fratrie Enfants autres : conjoints, oncles, tantes, aïeux Remarque : pancitopénie : manque de GR,GB et plaquettes Leucémie : excès de GB Hyperalgie : est une sensation douloureuse d'intensité anormalement élevée à la suite d'une stimulation douloureuse Personnels : Il faut s’adapter à chaque patient - chirurgicaux : opération ? de quoi ? où ? par qui ? si non ; appendicite, hystérectomie, dents de sagesse ? observer à l’examen clinique si présence de cicatrices (si besoin reprise de l’interrogatoire) - gynécologiques et obstétricaux : date des premières règles, ménopause suivi gynécologique nombre de grossesses et fausses couches (nombre d’enfants). Si fausse couche : avant, entre, après les grossesses à terme ? contraception depuis quand ? Traitement hormonal substitutif (THS) date dernier frottis, dernière mammographie Comment sont leur règle (durée ? Quantité ?) - Médicaux : Maladies particulières ? *Si non : recherche de la tuberculose : avant ou après 1950 (si avant le patient n’a pas été traité car c’est la date de découverte des premiers antibiotiques antituberculeux). Rechercher HTA, diabète, allergie… *Si oui : depuis quand, nom du spécialiste… 2. Le contexte Familial : marié, célibataire, séparé… Professionnel : chômage, stress… Voyages : lieux, conditions de séjour… + service militaire pour les personnes âgées (si information utile au contexte) Animaux Facteurs de risque : tabac (en paquets-années), alcool, drogues, partenaires multiples… Pour l’alcool : en unités par semaine. La normale pour les hommes : 21, pour les femmes : 14 Calcul de la quantité d’alcool dans une bouteille : Densité d’alcool= 0,8 avec % 0,5 gr/kg chez l’homme 0,3 gr/kk chez la femme Pour le tabac : 1 paquet année= 1 paquet de cigarette par jour pendant 10 ans = ½ paquet de cigarette par jour pendant 20 ans Risque majeur du cannabis : accident de voiture artérite du cannabis Beaucoup de précision mais beaucoup de tact ! 3. Histoire de la maladie Tout allait bien jusqu’à quand ? Le début : brutal ou progressif facteur déclenchant circonstances l’évolution : continue, par crises, continue avec paroxysme… les signes d’accompagnement l’effet des différents traitements utilisés Beaucoup de précision Je laisse le patient « raconter son histoire avec ses mots » (prise de notes=> mots clés) Je reprends l’histoire en demandant des précisions Je termine par une synthèse « si j’ai bien compris… » Attention : il faut lire la lettre du médecin traitant après pour se faire sa propre opinion Bien cadrer le problème Attention aux mots : Tumeur = cancer pour le patient Mal de tête ou céphalées ou migraines J’ai mal aux reins… La douleur (à connaitre par cœur) Définir la douleur : 10 paramètres - Siège (=localisation) (demander au patient de montrer) - Intensité (échelle visuelle analogique (EVA)) - Mode d’installation (progressive, brutale) - Type (déchire, pince, brûle…) - Irradiation - Facteurs aggravants (Manger, marcher, tousser…) - Facteurs de soulagement - Signes d’accompagnement (fièvre, diarrhée…) - Périodicité - Evolution 4. Le traitement La iatrogénie (problème provoqué par le médecin ou le traitement) est un problème majeur de santé publique. Il faut connaître le traitement du patient : - Interrogatoire - Ordonnances - Téléphone : médecin, pharmacien Attention : prescrit ne signifie pas pris (notion de compliance) Auto-médication Ne pas oublier certaines choses non considéré comme des médicaments par les patients) Tisanes Homéopathie Médecine parallèle (Remarque : pour les maladies chroniques telles que les cancers, les moitié des patients ont recours à une médecine parallèle) Somnifères Antalgiques (aspirine, dafalgan…) Contraception Laxatifs Il faut interroger : - Le patient lui-même - Son entourage (IDE de la maison de retraite, famille…) - Les témoins ou les pompiers (leur demander l’environnement) - Médecin ou pharmacien A adapter à chaque patient Remarque: plaie accidentelle chez le bricoleur / fièvre inexpliquée B. l’examen physique Il doit être structuré, débute avant la consultation en observant le patient. Chacun a sa technique. L’examen doit être ciblé ou complet. Il faut une technique rigoureuse car cela entraîne des conséquences diagnostiques et thérapeutiques et engage la responsabilité. C. phase d’explication C’est une phase importante. Il faut définir un projet et une stratégie. Il y a un consentement éclairé de la part du patient, il participe à la décision.
