L`organisme travaille sans cesse au maintien de l`homéostasie
publicité
Le système nerveux autonome Docteur Blot Pierre, Chef de service Service d’anesthésie réanimation, Centre Hospitalier de Montfermeil , 93370 4ème Chapitre MEDICAMENTS du SNA Pour prévoir l’effet des médicaments, l’interaction des deux systèmes doit être connue au niveau de chaque organe. Le blocage adrénergique (Σ) démasque l’activité parasympathique (PΣ) et inversement. Par exemple, l’administration d’atropine (PΣ-) supprime le tonus muscarinique de base qui est dominant au niveau du coeur et le tonus sympathique, sans opposition, entraîne une tachycardie. Il est important de connaître la situation des divers récepteurs cholinergiques et adrénergiques afin de prescrire les médicaments qui provoqueront l’effet désiré sur les organes cibles. Les médicaments modulateurs du SNA peuvent avoir une action : -Directe : -Stimulation du récepteur ( Agoniste): L’agoniste est une substance se fixant sur les récepteurs, reproduisant les effets du médiateur physiologique L’agoniste partiel excite les récepteurs mains moins que le médiateur ( faux neurotransmetteur) - Blocage de ses effets (Antagoniste) Il se fixe sur le récepteur et bloque l’activité des récepteurs -Indirecte : modification portant sur le neurotransmetteur, potentialisation (libération accrue,inactivation limitée…),inhibition (synthèse diminuée,inactivation accrue…) Selon qu’ils reproduisent ou empêchent les effets Σ ou PΣ, ils seront : - Sympathomimétiques : stimulent le Σ + - Sympatholytiques : α bloqueurs ou β bloqueurs) bloquent le Σ - Parasympathomimétiques : stimulent le PΣ + - Parasympatholytiques : bloquent le PΣ Des appellations équivalentes sont fondées sur le type de neurotransmetteur : - adrénergiques, adrénolytique ( uniquement au niveau du 2 ème récepteur) (sympatholytique direct), antiadrénergique (sympatholytique indirect), - cholinergique (parasympathomimétique) , anticholinergique (parasympatholytique) Des appellations dérivent des actions d’agonistes ou d’antagonistes classiques : - activité muscarinique (parasympathomimétique) - effet atropinique (parasympatholytique) La recherche pharmaceutique est en grande partie orientée vers l’élaboration de médicaments susceptibles d’agir sur une seule sous-classe de récepteurs, sans perturber l’ensemble du système adrénergique ou cholinergique. C’est ainsi que la découverte d’inhibiteurs adrénergiques, aussi appelés bêtabloqueurs, qui se lient principalement aux récepteurs β1 du muscle cardiaque a constitué un progrès important en pharmacologie. A. Médicaments affectant la transmission adrénergique Σ Les médicaments qui miment l’action de la NAd sont qualifiés de sympathomimétiques Σ + tandis que ceux qui inhibent les effets de la NAd sont qualifiés de sympatholytiques Σ - . A.I. Sympathomimétiques, Σ + Sympathomimétiques directes : Ils stimulent les récepteurs et reproduisent l’effet Σ agoniste α1 : adrénaline,noradrénaline,dopamine,phényléphrine agoniste α2 : clonidine agonistes β1 : isoprénaline,dobutamine,(dopamine) agonistes β2 : salbutamol,terbutaline ,isoprénaline,(dopamine), … Sympathomimétiques indirects : Antagonistes α2 ( modèrent l’effet inhibiteur α2 sur la synthèse NAd ) : yohimbine Inhibiteurs de la recapture : imipramine,cocaine Inhibiteurs de la MAO Stimulants de la libération de NAd : amphétamine,tyramine,éphédrine A.I.a. Catécholamines endogènes : La structure de base de ce groupe de médicaments est la β-phényléthylamine. Les composés dérivés sont appelés des catécholamines. Les neurotransmetteurs endogènes sympathiques (NAd, Ad et dopamine) sont des catécholamines faisant partie des médicaments sympathomimétiques Des centaines de médicaments en vente libre destinés au traitement du rhume, de la toux, des allergies et de la congestion nasale contiennent des agents sympathomimétiques (comme l’éphédrine et la phényléphrine) qui stimulent les récepteurs α adrénergiques. A.I.a.1. Adrénaline : 1 L’Ad active tous les récepteurs adrénergiques α1, α2, β1, et β2 α1 : vasoconstricteur β2 : relaxant du muscle lisse vasculaire et bronchique (A très faible dose <0,02 μg/Kg/mn β1 : inotrope +, chronotrope + et dromotrope + ( à très forte dose) α1 β1 β2 δ RAS PA FC Adrénaline ++++ ++ ++ , stimulation β2 est prédominante ) Qc MVO2 Flux rénal Fiche Technique ADRENALINE : L’adrénaline ou épinéphrine (pour les Américains) est l’agent inotrope et vasopresseur utilisé le plus largement A. Propriétés physiques et chimiques : Hormone naturelle, est le sympathomimétique catécholaminergique de référence. L’adrénaline est la dernière molécule synthétisée par l’organisme dans la chaîne de synthèse des catécholamines endogènes. par méthylation de la noradrénaline. B. Pharmacocinétique : Demi vie de 1-2mn.Les administrations IM sous-cutanées et veineuses périphériques doivent rester exceptionnelles (asthme, choc anaphylactique), du fait du risque de nécrose locale en relation avec la vasoconstriction. La voie veineuse à débit constant, au moyen d’un cathéter central à plusieurs voies, est préférable. La demi-vie de l’adrénaline est brève en raison de la rapidité de son élimination par le métabolisme, essentiellement hépatique, mais aussi de l’importance du recaptage neuronal. L’adrénaline, comme tous ses précurseurs chimiques (noradrénaline, dopamine), est détruite en quelques secondes par la COMT (catéchol-oxy-méthyl-transférase) plasmatique, ce qui implique l’arrêt de l’effet voulu dès la fin de l’administration et la nécessité de préparer une seringue d’avance. Les effets disparaissent totalement après 5 mn. Ses effets sont par l’acidose et l’hypoxie . L’adrénaline est inactivée par les alcalins. C. Pharmacodynamie : Les effets systémiques de l’Ad sont variables et liés aux concentrations sanguines. C’est un sympathomimétique à action directe L’Ad active tous les récepteurs adrénergiques α1, α2, β1, et β2 I. Système cardiaque : Action β1 : inotrope, chronotrope et dromotrope: accélération de la fréquence cardiaque et de la conduction, une augmentation de l’inotropisme et finalement une élévation du débit cardiaque. Mais le risque de troubles du rythme cardiaque (ESV, tachycardie, arythmie et fibrillation ventriculaire) s’accroît. Effets inotropes + : puissant par l’action sur les récepteurs β1 du myocarde. Elle n’est pas négligeable, chez l’insuffisant cardiaque. Si cette puissance d’action est une fois et demie supérieure à celle de la dobutamine, elle demeure néanmoins huit fois inférieure à celle de l’isoprotérénol. Cette activité. dose dépendante existe dès les faibles posologies (0.1 à 0.4 μg/kg/min ). Effets chronotropes + : plus marqué pour les faibles doses que pour des doses plus élevées. A posologies plus élevées, la tachycardie est modérée, car l’action vasopressive et l’ HTA stimulent les barorécepteurs entraînant du tonus cholinergique dont l’effet bradycardisant neutralisant. Effets Dromotropes + : À partir de la dose de 1 μg/kg/min, il existe une activation de la conduction Effets Bathmotropes + : effet arvthmogène Effets sur le travail cardiaque et la consommation d’oxygène(MVO2) : Il existe une augmentation nette du travail cardiaque. La résultante des effets myocardiques et des effets sur la circulation coronaire entraîne pour de fortes doses, un déséquilibre entre les besoins myocardiques en oxygène et les possibilités d’apport. L’administration d’adrénaline en cas d’ischémie coronarienne, ou de diminution des capacités d’adaptation des débits locaux secondaires à des lésions coronariennes, peut en faire limiter son utilisation. II. Système vasculaire : L’effet sur la PA est dose-dépendante : à faible dose (0,lμg.kg min ) l’effet β2 domine entraînant une hypotension. Pour des posologies supérieures l’effet vasoconstricteur α1 prédomine et entraîne une hypertension artérielle avec vasoconstriction artérielle , veineuse et spléno-constriction. Sur le système veineux, l’effet presseur domine, responsable d’une veinoconstriction qui peut participer à l’élévation du débit cardiaque par augmentation du retour veineux (du volume sanguin circulant). A noter une pâleur avec horripilation. L’adrénaline à de faibles doses, n’élève pas le débit sanguin rénal. Pour des doses supérieures, le débit sanguin rénal diminue. Il responsable d’une baisse des débits régionaux et une élévation de la glycémie et des lactates. Mais le débit cérébral n’est pas modifié. III. Système Respiratoire : Bronchodilatation par effet β2 III. Système digestif : tonus . La vasoconstriction splanchnique est néfaste IV. Œil : Mydriase active α partiellement réactive V. Utérus : Relâchement utérin VI. Système urinaire : diurese. La vasoconstriction rénale est néfaste VII. Métabolisme : des concentrations sériques de glucose, de lactate et d’acides gras libres . Il y a de 20 à 30 % du métabolisme de base D. Toxicité : Il y a anxiété, de céphalées et de vertiges. Les effets secondaires cardiovasculaires sont essentiellement représentés par les troubles du rythme et l’ischémie myocardique. Il existe une potentialisation des effets adrénergiques avec les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase (IMAO). la guanéthidine, la L-dopa et les antidépresseurs tricycliques. Le pouvoir arythmogéne est exacerbé par l’halothane et la théophylline. E. Présentations : Ampoules de 1 ml injectables de 0,25, 0,5, 1 ou de 5 ml à 5 mg. L’Ad est fréquemment appliquée sur les muqueuses pour réduire le saignement au niveau du site opératoire. Elle est mélangée avec des anesthésiques locaux pour l’infiltration des tissus ou l’injection intrathécale. La vasoconstriction α-adrénergique diminue le saignement et limite la résorption des anesthésiques locaux, prolongeant ainsi leur effet et limitant le pic plasmatique. Plusieurs études ont montré que dans ces conditions, pourvu que l’injection intra vasculaire soit évitée, les concentrations plasmatiques d’Ad sont faibles, inférieures à celles observées au cours d’un stress psychologique. F. Posologies : L’administration intraveineuse d’Ad peut se faire sous forme de bolus ou de perfusion continue. La prédictibilité de l’effet est faible . La variabilité interindividuelle des effets d’une perfusion nécessite un monitorage cardiovasculaire et rénal. L’injection IV directe de 0,25 à 1 mg entraîne une vasoconstriction intense, une tachycardie et une ascension immédiate de la PA. La dose est à renouveler toutes les 3 minutes du fait de la faible durée d’action. L’injection à débit constant à l’aide d’une seringue autopousseuse est de loin préférable et permet de moduler les effets Il existe de grandes variations interindividuelles dans la réponse aux catécholamines et les mêmes posologies ne permettent pas de prévoir des concentrations sériques identiques. Une titration des vasopresseurs doit être soigneusement effectuée, le monitorage des perfusions rénale, cérébrale et myocardique est plus important que le suivi d’un protocole strict d’administration du médicament • en dessous de 0,1 μg/kg/min (soit 0,5 mg/h), l’effet β2 prédomine : entraînant une relaxation du muscle lisse bronchique et vasculaire avec baisse de la postcharge et augmentation des circulations périphériques • entre 0,1 μg/kg/min et 0,3 μg./kg/min (soit 1 mg/h), effets β1 et α: amélioration du DC et de la PA; • au-dessus de 0,3 μg/kg/min (plus de 2 mg./h), l’effet vasoconstricteur α prédomine : les circulations cérébrale et coronaire sont privilégiées aux dépens des autres territoires. Le travail du myocarde augmente considérablement, avec un risque d’angor ou d’infarctus du myocarde. L’élévation des RAS entraîne un risque d’insuffisance cardiaque et d’OAP. Les troubles du rythme sont fréquents. L’Ad ne doit pas être en solution alcaline où elle est dégradée en métabolite inactif (adrenochrome). En présence d’adrenochrome, la solution a une couleur rose et doit être jetée. La voie intratrachéale est une alternative à la voie IV,dose au moins doublée et diluée dans 10 ml de sérum physiologique, chez l’enfant, dix fois la dose intraveineuse peuvent être nécessaires. L’administration chronique pendant plusieurs jours entraîne une diminution progressive de l’effet (tachyphylaxie) en relation avec la désensibilisation des récepteurs, ce qui oblige à augmenter graduellement les doses. G. Indications : • l’arrêt cardio-circulatoire, en association avec la ventilation et le MCE : 1 mg à renouveler plusieurs fois. Ces fortes doses ( 5 mg d’emblée) sont justifiées pour maintenir et privilégier la perfusion cérébrale et myocardique grâce à la vasoconstriction périphérique. Chez les enfants, hautes doses d’Ad (0,1 mg/kg) dans les 3 à 5 minutes qui suivent la première dose (0,01 mg/kg) et les répéter toutes les 3 à 5 minutes . 2 Les effets bénéfiques de l’Adrénaline au cours de la réanimation cardio-respiratoire proviennent essentiellement de la vasoconstriction artériolaire des lits vasculaires non essentiels ( peau,muscle,rein,territoire splanchnique) avec redistribution vers le cœur et le cerveau. Cette vasoconstriction provoque de la PA diastolique donc de la pression de perfusion coronaire qui détermine les chances de succès de la réanimation. • l’inefficacité circulatoire grave avec PA inférieure à 60 mmHg, le DC et les RAS bas. L’indication et la dose résultent du contexte clinique et des données de l’étude hémodynamique • le choc anaphylactique : à dose α (0,5 mg IV), des RAS effondrées et la de la libération d’histamine par les mastocystes. Les bolus seront répétés jusqu’au rétablissement de l’état hémodynamique. • l’état de mal asthmatique rebelle : à dose β2, l’adrénaline provoque une bronchodilatation. • utilisée pour limiter la diffusion ou réduire le saignement. H. Contre- Indications : Les contre-indications relatives sont : • insuffisance coronaire, en raison de l’augmentation de la consommation en oxygène du myocarde • troubles du rythme ventriculaire • myocardiopathie obstructive • association avec les agents anesthésiques halogénés en raison du risque de troubles du rythme, notamment avec l’halothane L’hypercapnie potentialise cette interaction médicamenteuse. A.I.a.2. Noradrénaline : α > β1 C’est un puissant agoniste α α1 Adrénaline +++ Noradrénaline +++ qui, à très faible dose, possède des propriétés β1 β1 β2 δ RAS PA ++ ++ + FC - Qc MVO2 Flux rénal Fiche Technique NORADRENALINE ( Levophed®) : A. Propriétés physiques et chimiques : La NAd diffère de l’Ad par l’absence de groupement méthyl dans sa structure B. Pharmacocinétique : La demi-vie est brève d’environ 4 minutes. C. Pharmacodynamie : Il agit à la fois sur les récepteurs α et β-adrénergiques, mais elle est le plus souvent utilisée comme un agoniste α1 puissant I. Système cardiaque : Activation des récepteurs βl , rapidement masqués par l’effet dominant α et ses conséquences sur l’augmentation du tonus parasympathique. L’effet I + existe mais n’a pas de traduction en terme d’ du débit cardiaque du fait rapide des RAS. Avec un bolus il y a une bradycardie réflexe à l’hypertension par PΣ (bradycardie supprimée par l’atropine). L’effet dromotrope est aussi masqué par l’effet négatif induit par la réaction cholinergique secondaire à l’hypertension artérielle, démasqué par l’atropine. Il est identique à celui de l’adrénaline. L’effet bathmotrope est proche de celui de l’adrénaline, moins intense cependant. secondaire à la réaction parasympathique. Le travail cardiaque et la MVO2 augmentent d’une façon importante sans augmentation du débit du fait de l’augmentation majeure de la postcharge vasculaire. II. Système vasculaire : L’intensité des effets est dose dépendante et débute dès 0.5 μg/kg/mn. La vasoconstriction périphérique élève la pression artérielle.Le retour veineux est augmenté par une puissante veinoconstriction, ce qui favorise la mobilisation du sang veineux vers le cœur. Le débit cardiaque est inchangé ou diminué. La consommation d’oxygène est augmentée. Les résistances vasculaires pulmonaires peuvent s’élever et la NAd doit être utilisée avec prudence chez les patients porteurs d’une hypertension pulmonaire. Elle est un puissant vasoconstricteur des lits vasculaires rénal et mésentérique et peut entraîner une défaillance rénale, un infarctus mésentérique et une hypoperfusion périphérique. La diminution du débit sanguin hépatique est suffisante pour que les concentrations plasmatiques des médicaments métabolisés par le foie (comme la lidocaïne) soient nettement augmentées. Pour atténuer les effets rénaux de la NAd, une perfusion concomitante de faibles doses de dopamine peut être prescrite. Le profil typique de la NAd est HTA avec bradycardie. Un effet vasoconstricteur excessif peut survenir et se manifester par des nécroses cutanées, une défaillance rénale , voire une ischémie myocardique. III. Système Respiratoire : très légère bronchodilatation par effet β et bronchoconstriction α. III. Système digestif : tonus IV. Œil : Mydriase active α V. Utérus : Relâchement utérin VI. Système urinaire : diurese VII. Métabolisme : des concentrations sériques de glucose, de lactate et d’acides gras libres . D. Toxicité : Une extravasation peut entraîner une nécrose tissulaire et doit être traitée par une infiltration locale de phentolamine (α-bloquants). Une perfusion prolongée peut provoquer une nécrose digitale. La vasoconstriction intense liée à la NAd impose une sélection soigneuse des patients et un monitorage étroit. L’effet dromotrope négatif peut être responsable de troubles de la conduction. Une hyperexcitabilité peut se manifester par des extrasystoles ventriculaires et supraventriculaires. une tachycardie rarement ventriculaire. Anxiété, agitation. palpitations, nausées, céphalées sont les effets secondaires mineurs les plus souvent décrits. E. Présentations : Le Lévophed® est présenté en ampoules de 8 mg dans 4 ml. Il est à diluer dans du sérum glucosé à 5 % qui en diminue l’oxydation. Son administration à débit constant doit se faire à l’aide d’un cathéter central où une voie lui est réservée, sinon les variations de débit entraînent des à coups hypertensifs délétères. F. Posologies : La puissance d’action fait déconseiller l’injection en bolus. Une perfusion continue est nécessaire en raison de sa demi-vie brève (2,5 minutes). L’administration à débit continu débute avec une posologie d’environ 0.1 à 0.2 μg/kg/min . l’augmentation des doses se fera en fonction de l’effet recherché dans la mesure où il existe une grande variabilité individuelle des effets pour une même dose. L’effet maximal s’observe immédiatement, la demi-vie de 2 à 3 minutes (destruction par la COMT) limite la durée des effets hémodynamiques. L’effet dépend de la dose : - < 0,5 μg/kg/mn, les effets β1 prédominent, augmentation de la fréquence, de l’inotropisme et de l’excitabilité - entre 0,5 et 1 μg/kg/mn les effets α apparaissent, ce qui, en pratique, correspond à la dose optimale ; entraîne une vasoconstriction périphérique cutanés, splanchniques et rénaux L’effet sur la circulation coronaire est complexe car l’élévation de la PA améliore la circulation coronaire mais l’augmentation de la postcharge entraîne une majoration du travail cardiaque et de la MVO2. La noradrénaline provoque également une veino- et une splénoconstriction. Lorsque l’ascension de la PA est trop rapide, on observe une bradycardie réflexe d’origine vagale. G. Indications : C’est souvent le vasopresseur de dernier recours pour maintenir les résistances vasculaires périphériques, car elle diminue la perfusion tissulaire. Elles découlent de l’étude hémodynamique complète avec calcul des résistances systémiques. Le tableau hémodynamique pouvant justifier le recours à la noradrénaline doit associer PA basse et effondrement des RAS (par exemple choc septique à sa phase initiale). A ces doses, la surveillance de la diurèse horaire est indispensable afin de détecter une vasoconstriction artérielle rénale. H. Contre- Indications : n’est pas conseillée en cas d’ischémie coronarienne ou de lésions significatives des artères coronaires. A.I.a.3. Dopamine : Elle agit sur les récepteurs adrénergiques α et β, ainsi que sur les récepteurs dopaminergiques; Elle agit aussi par libération de NAd et a donc des effets sympathomimétiques directs et indirects. 3 Adrénaline Noradrénaline Dopamine α1 +++ +++ ++ β1 ++ + +++ β2 ++ δ ++ +++ RAS Selon dose PA = ou FC Qc MVO2 Flux rénal Fiche Technique DOPAMINE : A. Propriétés physiques et chimiques : Catécholamine endogène, précurseur de la noradrénaline B. Pharmacocinétique : La dopamine est rapidement métabolisée par la MAO et la COMT. Sa demi-vie est courte et variable (de 1 à 6 mn) et l’effet débute après 2 à 3 mn. C’est pourquoi elle est administrée en perfusion intraveineuse continue sans dose de charge, comme les autres catécholamines endogènes. L’administration doit se faire à débit constant dans la branche d’un KT central à 3 voies. La perfusion par une petite veine peut entraîner une nécrose cutanée. C. Pharmacodynamie : Bien que la dopamine soit un précurseur de la NAd, son effet le plus important est de provoquer une vasodilatation périphérique. L’amélioration du débit sanguin dans les territoires mésentérique et rénal au cours des états de choc est attendue au travers de son action sur les récepteurs dopaminergiques post synaptiques. Son action est complexe, en relation à la fois avec les effets sur les récepteurs (DA, α et β1) et avec la dose administrée. • effets sur les récepteurs DA δ : à la dose de 3 μg/kg/mn, vasodilatation des vaisseaux rénaux et mésentériques. Il en résulte une augmentation des débits dans ces territoires et en particulier une élévation de la diurèse. L’activation des récepteurs DA induit également nausées et vomissements • effets β1 : ils se démasquent pour des doses comprises entre 4 et 7 μg/kg/mn on observe alors une augmentation de la fréquence cardiaque, de l’inotropisme et du DC. Cette dose peut entraîner des extrasystoles ou des troubles du rythme. Les posologies supérieures à 5 μg/kg/min provoquent une libération de NAd endogène qui contribue à la stimulation cardiaque • au dessus de 8 μg/kg/mn, les effets α se manifestent, les récepteurs α et β adrénergiques sont simultanément stimulés, la vasoconstriction α prédomine et le bénéfice sur la perfusion rénale peut être perdu avec vasoconstriction progressive de tous les territoires vasculaires, y compris rénal et pulmonaire. L’effet devient donc essentiellement vasopresseur, avec réduction de la diurèse. La réponse des patients à la dopamine est extrêmement variable et les posologies doivent être personnalisées. Un monitorage adéquat doit permettre de suivre les perfusions périphériques. Les doses doivent être significativement réduites chez les patients préalablement traités par un inhibiteur de la MAO ou un antidépresseur tricyclique. I. Système cardiaque : Bien que l’effet inotrope de la dopamine soit moins marqué que celui de l’isoprénaline. de l’adrénaline et de la dobutamine. il est dose-dépendant. apparaît pour une dose de 2.5 μg.kg min et s’accroît proportionnellement à la dose Cet effet inotrope se traduit par une augmentation du volume d’éjection ventriculaire gauche responsable de l’élévation du débit cardiaque dans la mesure ou l’effet chronotrope est faiblement marqué. Effet chronotrope : La FC n’est pas modifiée pour une posologie inférieure à 12 μg.kg min. L’effet tachycardisant apparaît au-delà de cette dose. mais audessus de 20 μgkg.min l’augmentation du tonus PΣ induite par l’hypertension artérielle contrebalance cet effet chronotrope positif et peut être responsable d’une bradycardie. De rares cas de tachycardies supraventriculaires ont été décrits. Elle demeure la moins arythmogène des catécholamines utilisées Effet dromotrope : Comme toutes les catécholamines. la dopamine augmente la vitesse de conduction mais le plus faiblement. Effet sur le travail cardiaque et sur la MVO2 :L’amélioration de la performance cardiaque ne s’accompagne que d’une augmentation faible de la MVO II. Système vasculaire : L’effet dopaminergique pour des doses inférieures ou égales à 5 μg.kg.min , entraîne une vasodilatation rénale. Dès que la posologie atteint 12 μgkg min. il existe en revanche un effet vasoconstricteur dominant responsable d’une baisse de la diurèse et de l’élimination sodée secondaire à la baisse de la filtration glomérulaire. L’effet veinoconstricteur de la dopamine dès les faibles doses, participe à l’amélioration du débit cardiaque par augmentation du retour veineux, D. Toxicité, Effets indésirables : Tachycardie, Vasoconstriction périphérique et HTAP E. Présentations : Elle est fonction de l’effet désiré et du poids du malade. Une méthode simple consiste à préparer une dose en mg de dopamine égale à 3 fois le poids du patient dans 50 mL de sérum glucosé à 5 %. Pour cette préparation,1 mg/h équivaut à 1 μg/kg/mn Pour 70 kg, on dilue 70 x 3 = 210 mg dans 50 mL, et 3 μg/kg/mn sont obtenus avec 3 mL/h sur la seringue autopousseuse. La dopamine se présente sous deux concentrations différentes des ampoules de 10 mL contenant 50 mg de dopamine (laboratoire Pierre Fabre). et des ampoules de 5 mL contenant 200 mg (laboratoire Pierre Fabre et laboratoire Lucien), Le solvant contenant des sulfites est incompatible avec des solutions alcalines. L’administration ne se fait qu’à débit continu, diluée dans du sérum glucosé. du sérum de chlorure de sodium ou de l’eau pour préparation injectable. F. Posologies : Trois posologies sont utilisées en fonction de l’effet recherché • 3 μg/kg/mn: effet rénal; • 4 à 7 μg/kg/mn: effet cardiaque; • au-dessus de 8 μg/kg/mn: effet vasopresseur. Il semble souhaitable d’adjoindre une autre catécholamine (dobutamine) plutôt que d’augmenter les doses. La demi-vie courte impose de préparer une seringue à l’avance en raison du risque de chute de la PA lors du sevrage. Le monitorage est indispensable. G. Indications : Le rétablissement de la perfusion rénale et de la diurèse dans les états de choc constitue l’indication majeure. Elle est alors associée avec la dobutamine ou l’adrénaline en fonction des données hémodynamiques. Les doses alpha peuvent être utilisées momentanément afin de réduire une vasoplégie, en se souvenant qu’une administration prolongée à forte dose entraîne une vasoconstriction intense. La dopamine est fréquemment utilisée dans le traitement du choc. Elle est fréquemment utilisée pour protéger le rein et favoriser la diurèse. Elle est particulièrement utile dans ce but au cours de l’insuffisance cardiaque congestive. Sa perfusion en combinaison avec de la dobutamine dans le traitement du choc cardiogénique est plus efficace que chaque traitement isolé. La dobutamine peut être un meilleur choix chez les patients porteurs d’une cardiopathie avec tachycardie ou tendance à l’arythmie ventriculaire. En fait aucune n’a prouvé sa supériorité notamment sur son action théorique sur la fonction rénale…. H. Contre- Indications : à dose alpha : HTAP, Troubles du rythme A.I.b. Catécholamines de synthèse : A.I.b.1. Isoprotérénol ( Isuprel®) Agoniste β adrénergique. Il a un effet stimulant assez pur des récepteurs β sans action sur les récepteurs α. Son effet stimulant β1 (I+,C+,B+,D+) est plus puissant que son effet stimulant β2 (Vasodilatation). Son emploi est moins fréquent depuis le développement des nouveaux inotropes en raison de ses effets chronotrope positif et arythmogéne. Ces effets secondaires ont limité son utilisation au cours de l’ischémie myocardique et en cas de myocarde irritable. Il a été utilisé en aérosols comme broncho-dilatateur avant d’être remplacé par les β 2- agonistes inhalés, dotés de moindres effets secondaires cardiovasculaires.Il est parfois utilisé dans les blocs auriculo-ventriculaires. Flux rénal α1 β1 β2 δ RAS PA FC Qc MVO2 Adrénaline ++ ++ ++ Noradrénaline +++ + Selon dose Dopamine ++ +++ ++ +++ = ou Isoprénaline + ++++ +++ 4 Fiche Technique ISUPREL : Il s’agit d’un dérivé synthétique des catécholamines à effets β 1et β2 Son emploi est moins fréquent depuis le développement des nouveaux inotropes en raison de ses effets chronotrope positif et arythmogéne. A. Propriétés physiques et chimiques : Catécholamine de synthèse B. Pharmacocinétique : Sa demi-vie est de 1 à 5 minutes. C. Pharmacodynamie : Il a un effet stimulant assez pur des récepteurs β -adrénergiqucs sans action sur les récepteurs α-adrénergiques. Son effet stimulant β 1-adrénergique ( I+,B+,D+,C+) est plus puissant que son effet stimulant β 2-adréncrgique ( Vasodilatation); toutefois, ce dernier est plus important que celui de la dobutamine. I. Système cardiaque : effets bêta 1 : tachycardie intense, augmentation de la vitesse de conduction, amélioration de l’inotropisme et du DC, risque de trouble du rythme (extrasystoles, tachycardie ventriculaire, fibrillation) Effet Inotrope :sympathomimétique qui possède le plus puissant effet inotrope. 5 à 10 fois supérieur à celui de la dobutamine. et 30 à 50 fois supérieur à celui de l’adrénaline. Cet effet s’accompagne d’une augmentation importante de la MVO2. Effet chronotrope : majeur. 5 à 10 fois supérieur à celui de l’adrénaline. Cette tachycardie. diminuant d’une façon très importante la durée de la diastole, est l’une des raisons essentielles du danger de l’utilisation de l’isoprénaline en cas d’ischémie myocardique ou de lésions coronariennes non traitées. Effet Dromotrope : très marqué avec une amélioration de la conduction auriculoventriculaire Effet bathntotrope :hyperexcitabilité dangereuse II. Système vasculaire : effets bêta 2 : vasodilatation de tous les territoires, d’où amélioration des perfusions régionales, mais aussi risque de baisse de la PA en raison de la baisse des RAS. L’augmentation de la consommation en oxygène et la baisse de la pression aortique rendent son utilisation délicate chez l’insuffisant coronaire III. Système pulmonaire : bronchodilatation IV. Système digestif : V. Œil : VI. Utérus :Ocolytique ,diminution des contractions de l’utérus gravide VII. Système urinaire : VIII. Métabolisme : hyperglycémie D. Toxicité : Tachycardie, Troubles du rythme, HypoTA céphalées. E. Présentations : L’Isuprel® se présente en ampoules de 1 ml, à 0,2 mg. En administration à débit continu avec une posologie de départ de l’ordre de 0.01 μg.kg min. mais il existe une telle variabilité individuelle des effets pour une même dose, que le débit sera adapté en fonction de l’effet souhaité. L’isoprénaline doit être préalablement diluée dans du sérum salé, du sérum glucosé ou de l’eau pour préparation injectable. Un soluté alcalin est non seulement incompatible mais entraîne une inactivation totale du produit. Les associations avec les halogénés et les IMAO non sélectifs sont déconseillées. Les associations avec les digitaliques et les antidiabétiques sont à surveiller, Il existe bien entendu un antagonisme pharmacologique avec les β-bloquants. F. Posologies : Administré à débit constant à l’abri de la lumière : 1 mg dans 50 mL de sérum glucosé à 5 %, en commençant par 1 mL/min, et sous scope. G. Indications : substance de choix dans les blocs auriculoventriculaires à fréquence basse en attente d’un entraînement électrosystolique. H. Contre- Indications : Dangereux chez les coronariens A.I.b.2. Dobutamine ( Dobutrex®) : Agoniste β1-adrénergique et un peu β2 Bien qu’aux doses cliniques la dobutamine ait une action sur les récepteurs β2, et α1-adrénergiques, cet analogue synthétique de la dopamine a principalement des effets stimulants β1-adrénergiques. Flux rénal α1 β1 β2 δ RAS PA FC Qc MVO2 Adrénaline +++ ++ ++ Noradrénaline +++ + Selon dose Dopamine ++ +++ ++ +++ = ou Isoprénaline ++++ +++ Dobutamine + +++ + = = ou = ou = ou Fiche Technique DOBUTAMINE (DOBUTREX®) : Agonistes β adrénergiques non sélectif . Il s’agit d’une catécholamine de synthèse à effet bêta 1 inotrope positif exclusif. A. Propriétés physiques et chimiques : Catécholamine de synthèse (Sympathomimétique de synthèse) B. Pharmacocinétique : Le mode d’administration est intraveineux par un cathéter central à plusieurs voies en perfusion continue. La demi-vie d’élimination est de 2 min. La destruction plasmatique est due à la COMT. L’effet maximal est obtenu en 10 à 15 minutes. Après 72 heures d’administration, on assiste à une diminution de l’effet pharmacodynamique en relation avec une accoutumance des récepteurs bêta qui oblige à augmenter progressivement les doses (tachyphylaxie). Contrairement à la dopamine, la dobutamine n’entraîne pas de libération de NAd endogène et n’agit pas sur les récepteurs dopaminergiques. C. Pharmacodynamie : I. Système cardiaque : Par comparaison avec l’isoprotérénol, la dobutamine a plus d’effet inotrope positif que d’effet chronotrope positif mais elle augmente la vitesse de conduction dans le tissu nodal de la même façon. Elle exerce moins d’effet β2-adrénergique que l’isoprotérénol et moins d’effet α1 adrénergique que la NAd. Les effets de la dobutamine sont liés à l’activation des récepteurs bêta 1, les effets bêta 2 restant très faibles en situation de bas débit, la dobutamine entraîne une élévation de la PA et une amélioration de toutes les circulations régionales Action inotrope : puissante sans effet chronotrope majeur avec amélioration de la contraction ventriculaire, du volume d’éjection et du débit cardiaque Action chronotrope : dose-dépendante et demeure quatre fois moins importante que l’isoprotérénol. Chez le sujet sain, et dans l’insuffisance cardiaque aigué. l’effet tachycardisant est modeste pour des doses de 2.5 à 8 μg/kg/min Action dromotrope : modeste Action bathomotrope : rare et théorique II. Système vasculaire : dose dépendante. Pour des posologies de 2 à 3 μg/kg/mn .il existe un effet α agoniste responsable d’une vasoconstriction très modérée. De 4 à 8 μg/kg/mn les effets α et β se neutralisent et il n’existe aucune modification du tonus vasomoteur. En revanche, dès que les doses dépassent 15 μg/kg/mn, l’effet β2 vasodilatateur devient prépondérant. L’effet sur la circulation coronaire est une augmentation du flux par vasodilatation. L’effet sur le rein dépend de la dose administrée α agoniste pour de D. Toxicité : Une tachycardie est inhabituelle pour des doses inférieures à 20 μg kg/min. Les troubles du rythme sont rares. E. Présentations : 5 La dobutamine (Dobutrex®) est présentée en ampoules de 20 ml contenant 250 mg . Le solvant comporte des sulfites, ce qui interdit tout mélange avec des solutions alcalines ou des solutions contenant à la fois du bisulfite de sodium et de l’éthanol. La dilution doit être faite dans 50 mL de sérum isotonique de chlorure de sodium, de glucosé à 5 % ou d’eau pour préparation injectable. L’administration. par voie veineuse centrale le plus souvent, peut être réalisée sur une voie périphérique. Toute préparation doit être perfusée dans les 24 heures qui suivent. Une oxydation de la substance active peut donner une coloration rosée qui ne contre-indique pas l’administration. F. Posologies : La posologie de départ est de 2.5 à 10 μg/kg/mn et doit par la suite être adaptée en fonction de l’effet recherché. Jusqu’à des posologies de 15 μg/kg/mn la balance apport en O2-augmentation de la MVO2 semble conservée ce qui n’est pas le cas pour des posologies plus élevées, Une tachyphylaxie peut nécessiter lors d’une utilisation prolongée supérieure à 72 heures, une augmentation de la posologie La dose optimale est comprise entre 7,5 et 15 μg/kg/mn. Il apparaît une tachyphylaxie au-delà de 3 jours d’utilisation par du nombre de récepteurs β. Il est pallié par une augmentation de la posologie. G. Indications : le choc septique,les insuffisances cardiaques congestives, l’embolie pulmonaire, l’infarctus du myocarde grave. C’est l’inotrope de choix pour le traitement des bas débits cardiaques. H. Contre- Indications : Troubles du rythme auriculaire et ventriculaire Cardiomyopathies hypertrophiques A.I.b.3. Dopexamine (Dopacard®) : vasodilatateur mais sans effet inotrope positif direct significatif contrairement à la dopamine bien que la dopexamine a un effet stimulant modéré des récepteurs β1 adrénergiques. Utilisé en chirurgie cardiaque ( choc cardiogénique avec RAS ). A.I.c. Sympathomimétiques non catécholaminiques : A.I.c.1. Ephédrine : Sympathomimétiques direct et indirect ( concentration locale de NAd), vasoconstricteur α puissant avec effet stimulant β1 adrénergique, utile pour le traitement des hypotensions artérielles modérées, en particulier avec bradycardie. Broncho-dilatateur en raison de son effet stimulant β2-adrénergique . Flux rénal α1 β1 β2 δ RAS PA FC Qc MVO2 Adrénaline +++ ++ ++ Noradrénaline +++ + Selon dose Dopamine ++ +++ ++ +++ = ou Isoprénaline ++++ +++ Dobutamine + +++ + = = ou = ou = ou Ephedrine + ++ = + Fiche Technique EPHEDRINE : C’ est un agent adrénergique très utilisé en anesthésie. Son action est à la fois directe α et β et indirecte en augmentant la libération de Noradrénaline. A. Propriétés physiques et chimiques : Sympathomimétique non catécholaminique B. Pharmacocinétique : L’injection intraveineuse entraîne des effets immédiats mais fugaces (une dizaine de minutes) en raison de la destruction rapide de l’éphédrine. La durée d’action est longue, de cinq à six fois supérieure à celle de l’adrénaline d’où son utilisation en perfusion ou bolus sur de courtes durées. Son administration répétée provoque une tachyphylaxie liée à l’épuisement rapide des réserves de catécholamines naturelles libérées par l’action indirecte. Elle n’est pas métabolisée par la MAO et la COMT mais éliminée par voie urinaire. C. Pharmacodynamie : Amine sympathomimétique direct et indirect, α et β .Les effets sont identiques à ceux de la noradrénaline mais beaucoup moins puissants. I. Système cardiaque : FC et I + , moins puissant et effet plus prolongé que l’adrénaline. C+,D+,D+ modestes II. Système vasculaire : Vasoconstriction artérielle et surtout veineuse (effet alpha) d’où explosive de la PA, plus par effet indirect que par effet direct, ce qui explique son action très modérée en cas d’épuisement des stocks de noradrénaline endogène comme on peut le rencontrer dans les états de choc prolongés ou d’insuffisance cardiaque évoluée. III. Système respiratoire : Bronchodilatation (β2) IV. Utérus : Préservation et du débit utérin. Passage transplacentaire sans conséquence pour le nouveau né. Son absence d’action constrictive au niveau de la vascularisation placentaire en fait le vasopresseur de référence en obstétrique ( Rachianesthésie pour césarienne). D. Toxicité aigue: La dose létale est de 2 g E. Présentations : Ampoule de 30 mg pour 1 ml F. Posologies : L’éphédrine est injectée par bolus de 3 mg jusqu’aux chiffres de PA désirés, répétée toutes les 5 à 10 mn. Une ampoule de 30 mg est diluée dans une seringue de 10 ml Le traitement doit être de courte durée avec un éventuel relais par une autre substance vasopressive si les troubles persistent. L’utilisation en perfusion à débit continu n’est pas recommandée. G. Indications : PA par vasoplégie lors de l’induction des anesthésies générales ou régionales (péridurale ou rachianesthésie). En raison de son effet stimulant β1 adrénergique, elle est utile pour le traitement des hypotensions artérielles modérées, en particulier avec bradycardie. H. Contre- Indications : Déconseillé en association avec halothane, les antidépresseurs imipraminiques ou sérotoninergiques. A.I.c.2. Métaraminol ( Aramine®) : Puissant vasoconstricteur α1 et peut entraîner une bradycardie. Il n’est plus utilisé A.I.c.3. Phényléphrine ( Néosynéphrine®) agonistes α1 direct presque exclusif. Il est sans effet direct sur la contractilité et la fréquence cardiaque. Utile pour provoquer une vasoconstriction lorsque le débit cardiaque est adéquat comme au cours de l’hypotension artérielle observée pendant une rachianesthésie. Elle est donc utilisée préférentiellement à l’éphedrine lorsqu’une tachycardie peut être délétère. Flux rénal α1 β1 β2 δ RAS PA FC Qc MVO2 Adrénaline +++ ++ ++ Noradrénaline +++ + Selon dose Dopamine ++ +++ ++ +++ = ou Isoprénaline ++++ +++ Dobutamine + +++ + = = ou = ou = ou Ephedrine + ++ = + 6 Phényléphrine +++ ± ± Fiche Technique PHENYLEPHRINE (NEOSYNEPHRINE®) : A. Propriétés physiques et chimiques : Sympathomimétique de synthèse non catécholaminique B. Pharmacocinétique : La durée de vie de la phényléphrine est brève avec un effet maximal obtenu en 45 secondes après une administration en bolus, la durée d’action étant de l’ordre de 3 à 10 minutes. Son catabolisme suit la voie de la MAO. C. Pharmacodynamie : I. Système cardiaque : Action Inotrope faible, pas d’action tachycardisante voire bradycardie réflexe brutale si IV rapide. Pas d’action arythmogéne voire antiarythmique quinidine-like. À forte dose, ce médicament possède des propriétés stabilisantes de la membrane et même un effet β-bloquant. II. Système vasculaire : α1 adrénergique provoquant une vasoconstriction intense, entrainant PA lorsque le débit cardiaque est adéquat comme au cours de l’hypotension artérielle observée pendant une rachianesthésie.. III. Utérus : initialement ci en obstétrique mais étude sur fortes doses, nouvelles études : très bonne efficacité voire associer avec éphédrine D. Toxicité : Les inconvénients sont la conséquence même de son mécanisme d’action : l’augmentation de la postcharge augmente le travail cardiaque sans effet inotrope compensateur. La perfusion rénale et splanchnique diminue. E. Présentations : ampoule de 1 ml dosées à 5 mg. La dilution d’une ampoule dans 10 à 20 ml dans de l’eau pour préparation injectable permet de réaliser une titration. F. Posologies : L’intensité des effets et sa variabilité d’un individu à l’autre imposent son utilisation par titration de bolus de 50 à 200 μg avec un relais possible par une perfusion à débit continu (doses préconisées de 0.15 à 0.75 μg/kg/mn), G. Indications : Hypotension par vasoplégie prédominante. Utile pour provoquer une vasoconstriction lorsque le débit cardiaque est adéquat comme au cours de l’hypotension artérielle observée pendant une rachianesthésie. Elle est donc utilisée préférentiellement à l’éphedrine lorsqu’une tachycardie peut être délétère (coronarien).Action plus brutale que l’éphédrine. Utile dans une vasodilatation isolée. Elle est aussi utilisée comme mydriatique et comme agent décongestionnant nasal. En pratique anesthésique, elle est appliquée localement seule ou en association avec un anesthésique local pour préparer l’intubation nasotrachéale. Elle est aussi ajoutée à la solution anesthésique locale pour prolonger les blocs.). H. Contre- Indications : Hypotension à Bas débit cardiaque A.I.c.3. Clonidine ( Catapressan®) : Les agonistes α2 adrénergiques sont des adjuvants importants de l’anesthésie et sont bien connus en pratique vétérinaire. Action centrale : Les effets centraux sont secondaires à la stimulation des récepteurs α 2 centraux (bulbaire). (Dans le cerveau, les récepteurs α2-adrénergiques sont pré- et postsynaptiques). Leur effet principal est sympatholytique en raison de leur action dominante sur le SNC; il en résulte ainsi une réduction du tonus sympathique à partir des centres vasomoteurs. Traditionnellement utilisés comme antihypertenseurs, leur nouveau rôle est sédatif, anxiolytique et analgésique avec réduction des sécrétions salivaires. La diminution du trafic sympathique central réduit l’activité des terminaisons sympathiques périphériques sans modifier les baroréflexes. La pression artérielle est ainsi diminuée sans hypotension orthostatique à la différence de nombreux antihypertenseurs. Elle est liposoluble, elle est capable de pénétrer la barrière hématoméningée pour atteindre l’hypothalamus et le bulbe, d’où son utilisation en loco-régionale. Il semble que la clonidine, et peut-être d’autres médicaments plus sélectivement agoniste α2-adrénergique, diminuent les besoins en anesthésiques dans de nombreuses situations et fournissent une meilleure stabilité hémodynamique .Ce dernier effet semble une combinaison de l’action sympatholytique et du moindre besoin en médicaments de l’anesthésie. L’utilisation des agonistes α2-adrénergiqucs comme adjuvants de l’anesthésie a été validée dans de nombreuses études mais reste un sujet de débat. Elle a aussi été utilisée pour atténuer les syndromes de sevrage en opiacés, en bcnzodiazépines et en alcool; elle sert d’antiémétique au cours des chimiothérapies anticancéreuses. Action périphérique : Il agit à la périphérie en diminuant la libération de NAd à partir des terminaisons neuronales par une activation des récepteurs α2-adrénergiques La stimulation des récepteurs α2 adrénergiques vasculaires post synaptiques induit une vasoconstriction et une augmentation de TA. Elle n’apparaît que dans certaines conditions: IV rapide ou lorsque l’effet sur les récepteurs α2 ne peut exercer son action d’inhibition du tonus Σ (section de moelle par ex ) Son rôle dans le traitement des diarrhées chez le diabétique est basé sur la présence de récepteurs α2-adrénergiques dans les cellules épithéliales intestinales. Effets indésirables : sécheresse bouche, nausées Posologie de 0,15 mg en injection lente, Durée d’action 4 à 6 h A.I.c.5. Métaprotérénol (Alupent), la terbutaline (Bricanyl), et l’albutérol (Ventoline) : Agonistes β2-adrénergiques sélectifs sur le muscle lisse bronchique et muscle utérin.C’est la pierre angulaire du traitement du bronchospasme. Ils sont utilisés en aérosols ou IV pour certains.La β 2-sélectivité est relative et se perd à hautes doses. De plus, la présence de récepteurs β2-adrénergiqucs dans le noeud sino auriculaire peut rendre compte d’une tachycardie en cours de traitement. Les structures de ces médicaments ont été modifiées pour ralentir leur métabolisme, prolonger leur action et permettre leur administration orale. A.I.c.6. Ritodrine (Prépar) : Agoniste β2-adrénergiques utilisé pour traiter les menaces d’accouchement (tocolytique). Les effets secondaires d’origine β 1 adrénergiques sont fréquents en particulier en cas d’administration intraveineuse et éventuellement associés à ces effets secondaires β 1-adrénergiques, voire avec l’apparition d’un oedème pulmonaire. Leur emploi dans cette indication est actuellement débattu. A.I.d. Sympathomimétiques indirects : A.I.d.1. Augmentation de la libération de NAd : Amphétamines, éphedrine et Métaraminol. Ils libèrent brutalement la Nad et induisent au niveau central une stimulation de l’éveil et des effets anorexigènes. A.I.d.2. Antagonistes alpha 2 : Cocaïne et yohimbine. Ils ont une action Σ+ indirect par blocage des récepteurs alpha2 présynaptiques . A.I.d.3. Augmentation de la synthèse : L dopa dans le Parkinson A.I.d.4. Diminution de la dégradation : Inhibiteurs de la mono-amine-oxydase ( IMAO) inhibent le principal enzyme qui inactive la NAd . Ils élèvent la concentration de NAd et peuvent, notamment lors d’associations médicamenteuses, provoquer des accidents hypertensifs. A.I.d.5. Inhibition de la recapture : Les antidépresseurs tricylciques ou imipramines , les amphétamines, la cocaïne. Inhiber la recapture, augmentent les effets du Σ. Ils exercent simultanément des effets PΣ- qui les contre-indiquent en cas de glaucome ou de prostatique. Ils inhibent aussi le recaptage de la sérotonine cérébrale d’où l’action anti-dépressive. A.II. Sympatholytiques Σ - 7 Ils entrent en compétition avec les catécholamines et s’opposent à leur action. Il s’agit d’un effet compétitif. Ces antagonistes ont beaucoup d’affinité pour les récepteurs adrénergiques sur lesquels ils se fixent. Ils empêchent ainsi les catécholamines endogènes d’exercer leurs effets. L’inhibition sera d’autant plus apparente que la stimulation par les catécholamines endogènes était importante. On dispose d’antagonistes inhibant spécifiquement les récepteurs alpha 1, bêta 1 et dopaminergiques. Sympatholytiques directs : Antagonistes α1 : prazosine,phentolamine,labétalol ( et β -) Antagonistes β1 : propanolol,aténolol,labétalol Antagonistes β2 : propanolol,aténolol,labétalol Sympatholytiques indirects : Agonistes α2 (ils majorent l’effet inhibiteur sur la libération du médiateur ) : phénoxybenzamine,phentolamine,clonidine Inhibiteurs de la libération de NAd : guanéthidine Inhibiteur du stockage granulaire : réserpine A.II.a. Antagonistes α-adrénergiques Σ-: En réduisant la stimulation des récepteurs alpha 1 périphériques, ils entraînent : • une diminution de la vasoconstriction artérielle et veineuse, avec une diminution des résistances périphériques et un abaissement de la pression artérielle et induit une tachycardie par mise en jeu du baro-réflexe surtout avec les α non spécifiques α1 et α2 bloquant. • une diminution de l’agrégation plaquettaire • une facilitation de l’évacuation de la vessie en réduisant la constriction au niveau du trigone. Ils présentent tous un effet sédatif variable. A.II.a.1. La prazosine (Minipress®) C’est un très puissant bloqueur sélectif des récepteurs α1-adrénergiques. Il s’agit donc d’un puissant antiHTA par vasodilatation mais sa prise chronique s’accompagne de rétention hydrosodée avec oedemes des membres inférieurs A.II.a.2. Urapidil (Eupressyl®, Médiatensyl®) α1-bloquante prédominante, s’ajouterait un effet sur les centres régulateurs de la pression artérielle. Utilisé en anesthésie comme anti HTA pour ses effets facilement réversibles et son absence d’interférence avec les agents anesthésiques. 25 mg (1 amp de 5 ml) en 20 sec ( dose initiale entre 20 et 90 mg ), éventuellement à renouveler, puis relais SE 9 à 30 mg / h ) . Le délai d’action est de 2-5mn et la durée de 1-3 h. Ses effets secondaires sont : céphalées, sudation,agitation,bradycardie, extrasystoles. Il est utilisé dans la plupart des urgences hypertensives et en neurochirurgie. A.II.a.3. Alfuzosine(Xatral®): Facilite l’évacuation vésicale dans les pbs prostatiques et dans les vessies neurologiques. Son action sur le système vasculaire peut entraîner une hypotension orthostatique A.II.a.4. Phentolamine (Régitine®): Utilisé dans l’HTA du phéochromocytome: Bolus de 5 à 15 mg, délai d’action de 1-2mn, durée d’action 30 mn. Mais il entraîne une tachycardie ( α – non spécifique) A.II.a.5. Labétalol (Trandate®)( β bloquant) : Action α- et βTraitement antihypertenseur : 20 -80 mg en bolus toutes les 10 mn puis 0,5-2 mg/mn en perfusion . Le délai d’action est de 5 à 10 mn et la durée de 3 à 6 h Il est indiqué dans toutes les urgences hypertensives à l’exception de l’insuffisance cardiaque aigue. Ses effets secondaires sont : vomissements, fourmillements du cuir chevelu, sensation de brûlures pharyngées, nausées, hypotension orthostatique, troubles de la conduction intracardiaque. A.II.a.6. Certains neuroleptiques : En dehors de leur action bloquante dopaminergique, ils ont une action α1antagoniste qui entraîne une action sédative. A.II.a.7. Yohimbine: Antagonistes α2-adrénergiques Traitement de l’impuissance ( effet vasodilatateur), lutte contre l’hypotension orthostatique ( son action présynaptique facilite la libération de NAd et augmentent le tonus sympathique lors de la position debout). A.II.b. Antagonistes β-adrénergiques (β –bloquants ) : Ces médicaments, dont l’acébutolol (Sectral) et le métoprolol (Lopressor), servent à diminuer la fréquence cardiaque et la pression artérielle et à prévenir les arythmies (irrégularités du rythme cardiaque) chez les personnes atteintes de maladies du coeur, sans perturber les autres effets sympathiques. Les bêtabloquants sont classés en fonction de l’inhibition plus ou moins sélective des récepteurs β1 et β2. Certains bêtabloquants possèdent une activité mixte, inhibant à la fois les récepteurs β1 et β2, d’autres inhibent seulement les récepteurs β1.Ces derniers sont dits cardiosélectifs. C’est la propriété bloquante des récepteurs β 1 adrénergiques qui joue le rôle essentiel dans le bénéfice thérapeutique. La sélectivité β 1 permet de conserver relativement la relaxation bronchique, la vasorelaxation périphérique ainsi que les actions métaboliques β 2 comme la régulation glycémique. Ils sont les médicaments les plus fréquemment prescrits, en particulier chez les patients devant subir une intervention chirurgicale.. Le mythe de l’instabilité hémodynamique sous anesthésie des patients traités par les β -bloquants est sans fondement. De plus, ces produits ont une place importante dans l’arsenal thérapeutique de l’anesthésiste pour limiter la réponse au stress péri-opératoire et protéger le système cardiovasculaire. Les β-bloquants non sélectifs agissent à la fois sur les récepteurs β1, et sur les récepteurs β2-adrénergiques. Ces médicaments sont le propranolol, le nadolol, le pindolol, le sotalol, l’oxprénolol, le penbutolol et le timolol. Les β -bloquants cardiosélectifs ont une plus grande affinité pour les récepteurs β1-adrénergiques que pour les β 2. C’est pourquoi leurs effets prédominent sur le cœur. Ces médicaments sont sont l’aténolol, le bétaxolol, le bevantolol, l’esmolol et le métoprolol . Ils sont préférés chez les patients porteurs d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive, d’une affection vasculaire périphérique, d’une maladie de Raynaud ou d’un diabète. Cependant, la sélectivité est relative et peut être perdue à des doses cliniques : une extrême prudence est recommandée en cas de prescription d’un traitement β-bloquant chez un patient porteur d’une affection pulmonaire en raison du risque vital. A. Pharmacocinétique : Ils ont tous une structure qui ressemble à celle de l’isoprotérénol et se lient compétitivement au récepteur β -adrénergique . B. Pharmacocinétique : La liposolubilité conditionne l’absorption et le métabolisme. puissants agonistes β-adrénergiques. Bêtabloquants très liposolubles type propranolol (Avlocardyl®) Ils sont rapidement et complètement absorbés par le tube digestif, métabolisés au niveau hépatique et peuvent subir une inactivation dite de premier passage. Ils sont administres IV à une plus faible dose que par voie orale car près de 70 p. 100 de la dose orale sont éliminés au premier passage du sang portal à travers le foie. En raison de la brièveté relative de leur demi-vie, les médicaments liposolubles sont administrés au moins deux fois par jour. Bêtabloquants hydrosolubles, type l’aténolol (Ténormine®)sotalol et le nadolol … 8 En raison d’une demi-vie relativement longue, la dose quotidienne doit être adéquate. Il y a moins de variabilité pharmacologique interindividuelle en raison de l’absence de métabolisme hépatique et d’effet premier passage. C. Pharmacodynamie : L’inhibition des récepteurs bêta provoque une suppression ou une diminution des effets β dus à leur stimulation par les catécholamines endogènes. Les effets seront d’autant plus importants que la stimulation endogène était importante. I. Système cardiaque : Ils ralentissent le cœur ,diminuent son travail et réduisent ses besoins en oxygène, d’où leur utilisation de première intention dans l’infarctus du myocarde et dans le traitement préventif de l’angor. Ils réduisent l’augmentation de la fréquence cardiaque lors d’un effort physique ou du stress. Mais lors d’un état de choc ( allergique par ex ) il n’y a pas de compensation !!! La vitesse de conduction auriculo-ventriculaire, la fréquence cardiaque et la contractilité sont diminuées II. Système vasculaire : L’hypotension due aux bêtabloquants est la conséquence de mécanismes complexes : débit cardiaque, inhibition de la sécrétion de rénine, et inhibition du tonus Σ par effet central. Elle est observée chez les patients avec HTA . Chez les normotendus, il n’y a pas effet . Quelques β -bloquants ont également un effet vasodilatateur, les rendant particulièrement adaptés au traitement de l’hypertension artérielle. C’est le cas du labétalol qui vasodilate par un blocage des récepteurs α1-adrénergiqucs et une stimulation des récepteurs β 2-adrénergiques. III. Système Respiratoire : Le blocage des récepteurs β2 du muscle lisse bronchique résistance bronchique surtout chez les asthmatiques. Si les β1 cardio sélectifs ( atenolol) sont moins spécifique aucun n’est suffisamment spécifique pour épargner une stimulation des récepteurs β2 D. Toxicité : I. Toxicité aigue Ils sont essentiellement cardiorespiratoires. Les réactions cutanées graves ou les chocs anaphylactiques sont extrêmement rares. Une bradycardie extrême, voire une asystolie peut survenir. La réduction de contractilité peut précipiter une insuffisance cardiaque congestive. Le blocage des récepteurs β -adrénergiques peut être fatal aux patients porteurs d’une pathologie pulmonaire spastique. Le diabète est une contre-indication relative à la prescription de β - bloquants qui suppriment les symptômes d’alerte de l’hypoglycémie : tachycardie et tremblement et réduisent la glycogénolyse compensatoire. Cependant, la majorité des diabétiques non insulinodépendants tolère les β -bloquants en sachant qu’une insulinorésistance peut apparaître. En plus de l’aggravation d’une affection vasculaire périphérique par le blocage des récepteurs β -adrénergiques, une maladie de Raynaud peut être déclenchée par le traitement. Le sevrage brutal en β -bloquants peut entraîner une ischémie myocardique, voire un infarctus du myocarde. Le surdosage accidentel ou volontaire en β -bloquants se traduit par hypotension, bradycardie, troubles du rythme et état de choc Il peut être traité par l’atropine mais l’isoprotérénol, la dobutamine et ou le glucagon (il stimule l’adénylcyclase sans mettre en jeu le récepteur bêta, qui est bloqué ) peuvent être nécessaires, aussi bien qu’un entraînement électrosystolique, pour permettre une contraction cardiaque adéquate. II. Effets indésirables &Toxicité chronique : • FR et C- ; les capacités à l’effort maximal sont limitées et la récupération est plus longue. • aggravation d’une insuffisance cardiaque; • aggravation possible d’un trouble du rythme. La bradycardie, les blocs auriculoventriculaires sont aussi des contre-indications à leur prescription • aggravation possible d’une artérite, refroidissements des extrémités • aggravation possible de la maladie asthmatique • risque aggravé de choc anaphylactique par inhibition partielle des mécanismes qui s’y opposent; • troubles métaboliques : triglycérides, cholestérol , hypoglycémie chez les diabétiques • troubles immunologiques, lupus, fibroses; • rebond des symptômes à l’arrêt brutal du bêtabloquant : tachycardie, hypertension artérielle, malaises, sueurs, nervosité, surtout chez le coronarien où il existe un risque d’infarctus et de mort subite • troubles du sommeil, dépressions • aggravation de lésions de psoriasis ( par réduction de la production d’AMPc au niveau cutané ) III. Interactions : Les interférences médicamenteuses entre les bêtabloquants et les agents d’anesthésie sont plus bénéfiques que délétères car ces agents diminuent le retentissement circulatoire des contraintes de la période opératoire sans majorer les effets hypotenseurs de l’anesthésie générale. Les effets cardiaques des bêtabloquants et des agents d’anesthésie sont additifs, il n’existe pas de potentialisation. E. Présentations : Propranolol (Avlocardyl ) : β -bloquant non sélectif, avec un effet stabilisant de membrane. Il pénètre facilement le SNC. Il est très métabolisé par le foie en raison de sa forte liposolubilité mais l’ampleur du métabolisme varie d’un individu à l’autre. C’est pourquoi la posologie est extrêmement variable : 10 mg comme 1 g peuvent être nécessaires. Une défaillance rénale ne nécessite pas d’ajustement des doses. En dépit d’une demi-vie de 4 heures, l’effet antihypertenseur est suffisamment prolonge pour permettre une ou deux prises seulement par jour.Il existe une formule à libération prolongée permettant une seule prise par jour Disponible IV dont l’utilisation a été réduite depuis l’apparition de l’esmolol. Le bolus est de 0.1 mg kg. Il déplace la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine vers la droite; ceci pourrait expliquer son efficacité dans les vasospasmes Métoprolol (Lopressor , Seloken ) :traitement de l’angine de poitrine. Sans effet stabilisant de membrane, il est cardiosélectif. Labétalol (Trandate) : β -bloquant non sélectif, remarquable par ses propriétés vasodilatatrices. La dose quotidienne est 200 à 400 mg en deux prises; des doses plus élevées sont utilisables.Il est métabolisé par le foie et sa clairance est affectée par la perfusion hépatique. Aucun ajustement de dose n’est nécessaire en cas d’insuffisance rénale. Il peut être administré IV de 20 à 80 mg (0,25 mg/kg) toutes les 10 minutes ou en perfusion continue de 2 mg min. Il atténue nettement les réponses à l’intubation trachéale. Il est efficace dans le traitement de la dissection aortique, des urgences hypertensives et dans la prise en charge postopératoire des patients de chirurgie cardiaque car ses effets vasodilatateurs ne s’accompagnent pas de tachycardie. Il peut être utilisé au cours de la grossesse en traitement chronique ou face à une urgence. Le débit sanguin utérin n’est pas modifié malgré une réduction de la pression artérielle. Esmolol(Brévibloc). : Début d’action : 2 mn, demi-vie de 9 à 10 minutes, , ce qui le rend spécialement utile en pratique anesthésique. L’effet maximum après une dose de charge est observé entre 5 et 10 minutes; l’effet se prolonge 20 à 30 minutes après la fin de la perfusion. Une dose test est possible s’il on craint une mauvaise tolérance. Poche prête à l’emploi de 2,5 g/250ml, Flacon prêt à l’emploi de 100 mg/10 ml pour les bolus ou ampoule concentrée à diluer 2,5 g/10 ml. Une dose de 0,5 mg/ kg (bolus de 100 à 200 mg) atténue les réponses à l’intubation trachéale. Dans le traitement des tachycardies supra ventriculaires, une dose de charge de 500 μg/kg ( 80 mg ) injectée en 1 minute, est suivie d’une perfusion de 50 μg/kg/min pendant 4 minutes. Si le trouble du rythme n’est pas contrôlé, la dose de charge est renouvelée, suivie d’une perfusion de 100 μg/kg/min pendant 4 minutes. Cette séquence est répétée en augmentant la posologie de la perfusion par 50 μg/kg/min, jusqu’à une dose maximale de 200 à 300 μg/kg/mn si besoin. Il est cardiosélectif. Utile dans la prévention de l’ischémie myocardique et la tachycardie supraventriculaire périopératoire. Il traite efficacement l’hypertension artérielle avec tachycardie per- et postopératoire. Il peut être utilisé chez les patients porteurs d’une fonction ventriculaire gauche anormale F. Indications : - Ischémie myocardique Ils réduisent la demande en oxygène en diminuant la fréquence et la contractilité cardiaques. Les β -bloquants sélectifs et non sélectifs sont efficaces. La dose est augmentée Jusqu’à ce que la fréquence cardiaque soit à 60-80 au repos et n’augmente pas à l’effort. L’administration précoce de β-bloquants IV chez les patients bénéficiant d’une thrombolyse réduit l’incidence d’ischémie et de renécrose et d’arythmies ventriculaires graves. - Hypertension artérielle Ils ont été une pierre angulaire du traitement antihypertenseur avant la venue d’inhibiteurs calciques et d’IEC bien tolérés. -Arythmies cardiaques 9 Ils sont largement utilisés dans le traitement des tachyarythmies comme agents de classe II. Deux mécanismes d’action, sont possibles le blocage des effets des catécholamines et l’effet stabilisant de membrane. Ils ralentissent la vitesse de dépolarisation du noeud sinusal et des pacemakers ectopiques, ralentissent la conduction dans les oreillettes et le noeud auriculo-ventriculaire et élèvent la période réfractaire du noeud auriculo-ventriculaire. - Tachycardie. Ils sont fréquemment utilisés comme adjuvants pour modérer la tachycardie réflexe associée aux vasodilatateurs. Cette tachycardie peut limiter l’efficacité du contrôle de la pression artérielle ou entraîner une ischémie myocardique. - Utilisation péri-opératoire. L’innocuité du traitement β-bloquant continu au cours de la période péri-opératoire est bien établie et l’interaction médicamenteuse avec l’anesthésie n’est pas confirmée. De plus, un arrêt du traitement expose à une tachycardie de rebond et à une ischémie myocardique chez les patients porteurs d’une coronaropathie. Les β -bloquants doivent être donnés jusqu’au jour opératoire et des formes injectables doivent être utilisées lorsque l’absorption digestive est impossible. Les posologies par voie parentérale varient peu entre les patients en raison de la disparition de l’effet premier passage. Si les β -bloquants n’ont pas été prescrits avant l’intervention, l’emploi d’esmolol ou de labétalol peut prévenir toute tachycardie ou hypertension. Les β -bloquants sélectifs et non sélectifs sont aussi efficaces pour atténuer la tachycardie liée à l’intubation trachéale et au stress chirurgical. -Thyréotoxicose Les complications cardiaques sont la première cause de morbidité. Les β -bloquants, à fortes doses, suppriment la tachycardie et les troubles du rythme. - Migraine, Glaucome G. Contre- Indications : - bradycardie inférieur à 45 mn et les BAV 2 ème degré - syndrome de Raynaud - Insuffisance cardiaque, introduit à doses croissantes , ils améliorent le pronostic en antagonisant les effets toxiques cardiaques de la stimulation Σ chronique - CI relatives :Asthme, BPCO (utiliser les formes β1 sélectives ) B. Médicaments cholinergiques (PΣ) Les agonistes sont dits parasympathomimétiques et les antagonistes parasympatholytiques. Parasympathomimétiques directs (cholinergiques) : Muscariniques : carbachol,pilocarpine… Nicotoniques : nicotine,lobéline Parasympathomimétiques indirect : prostigmine,pyridostigmine,physostigmine,edrophonium Parasympatholytiques directs : atropine,scopolamine PΣ + PΣ Directs + Muscarine Acetylcholine Pilocarpine PΣ Indirects + ( Anticholinesterasiques) PΣ - PΣ Directs - PΣ Indirects - Réversibles : Prostigmine Tensilon, Mestinon Irréversibles Pesticides Atropine Scopolamine Action spasmolytiques prédominant Buscopan… Action mydriatique prédominant Mydriaticum… Hémicholinium Toxine botulique B.I. Parasympathomimétiques Directs PΣ+: B.I.a Parasympathomimétiques Directs Agoniste cholinergiques ou Cholinomimétiques Rappel de l’action : Bradycardie, diminution conduction auriculo-ventriculaire,Vasodilatation , sécrétions ,Contraction de la musculature lisse ( bronchique,vésicale et intestinale), Accélération transit, défécation, miction, Myosis, accommodation, tension oculaire Emploi possible :Atonie intestinale, vésicale, glaucome, myasthénie et antagonisation des curares L’acétylcholine ou dérivés n’ont pas de rôle thérapeutique en dehors d’une administration oculaire pour induire une iridoconstriction (mais irritant).A ce jour, aucun médicament n’a été développé pour produire un effet sélectif de la muscarine. Une recherche intensive est menée actuellement sur les agonistes cholinergiques agissant au niveau du SNC , cette direction découle du constat d’un déficit central en ACH dans la maladie d’Alzheimer. B.II.b. Parasympathomimétiques Indirects PΣ+: Inhibiteurs des cholinestérases (cholinomimétiques indirects): Ils prolongent la présence de l’ACh après sa libération à partir des terminaisons. Ces produits sont utilisés pour achever un blocage neuromusculaire, traiter la myasthénie ou guérir certaines tachyarythmies : Physostigmine, néostigmine (Prostigmine) et la pyridostigmine (Mestinon) . Les organophosphates : le parathion, le malathion, le soman, le sarin…Ils sont utilisés comme insecticides ou gaz de combat. Fiche Technique Néostigmine ,PROSTIGMINE® : A été utilisé à la dose de 0,5 à 1 mg s/c voire…IV ! dans les atonies intestinales post opératoires, mais il y a des risques cardiaques: bradycardie, BAV… 10 Utilisé pour antagoniser un bloc neuromusculaire : le blocage de la dégradation de l’ acétylcholine augmente son taux et selon la loi d’action de masse agit sur les récepteurs cholinergiques de la plaque neuromusculaire mais aussi sur les recepteurs du PΣ entraînant bradycardie, salivation, bronchoconstriction d’où l’utilisation associée de PΣ- (atropine) Posologie : Prostigmine de 1 à 2,5 mg (4 amp de 0,5 mg ) en injection lente,avec 0,5 à 1 mg d’atropine quelques mn après. Cette technique est contre indiquée : si T du rythme, coronarien récent, HTA, asthme, Parkinson…. B.III. Parasympatholytiques PΣ- : Antagonistes cholinergiques (muscarinique) ou Médicaments cholinolytiques ou vagolytique Ce sont les principes actifs de plantes utilisées depuis l’Antiquité pour traiter ou empoisonner. Ils entrent en compétition avec l’ACh au niveau des récepteurs cholinergiques muscariniques et bloquent ses effets. Ils antagonisent aussi les effets des agonistes muscariniques au niveau des récepteurs non innervés. Les récepteurs muscariniques présynaptiques de la terminaison neuronale adrénergique peuvent inhiber la libération de NAd. Ainsi, les antagonistes muscariniques peuvent augmenter l’activité sympathique. Ils bloquent aussi l’innervation post ganglionnaire des glandes sudoripares qui bien que d’origine sympathique utilisent l’ ACh comme neurotransmetteur. B.III.a. Atropine : Ce sont des médicaments importants en anesthésie et en réanimation Fiche Technique ATROPINE : A. Propriétés physiques et chimiques : Il a été primitivement extraite de l’Atropa belladona. Alcaloïde des solanacées, esters de bases organiques complexes : hyoscyamine. B. Pharmacocinétique : Il subit un métabolisme hépatique et sa demi-vie d’élimination est de 15 à 30 h. Elle est absorbée à partir du tractus gastro-intestinal (40 %) et est excrétée sous forme inchangée par les urines. C. Pharmacodynamie : C’est un antagoniste compétitif des récepteurs muscariniques cholinergiques. Ces effets périphériques résultent de la levée du tonus PΣ sur les différents viscères. La sensibilité des organes n’est cependant pas égale selon les doses. I. Système cardiaque : A très faible dose (< 0,5 mg), bradycardie paradoxale, résolutive par augmentation des doses. Elle est attribuée à un effet agoniste cholinergique lié au blocage des récepteurs M1 présynaptique qui entraîne un accroissement de la libération de l’ACh A partir de 0,5 mg et jusqu’à 1 mg , fréquence cardiaque, voire tachycardie. Il s’oppose aux bradycardies engendrées par des réflexes vagaux : inhalation vapeurs irritantes, stimulation sinus carotidien, dilatation des cavités creuses, étirement des viscères et des muscles oculaires… A doses toxiques : dépression cardiaque et ralentissement de la conduction II. Système vasculaire : sans III.Ap. respiratoire : S’oppose partiellement à la bronchoconstriction , tarit les sécrétions et la viscosité IV. Système digestif : Relaxation des fibres musculaires lisses (intestin, arbre biliaire…), d’où l’action antispasmodique. Inhibition des sécrétions, pouvant être à l’origine d’une sensation de sécheresse buccale Il a été utilisé dans le traitement de l’ulcère gastroduodénal et de diverses pathologies spastiques du tube digestif V.SNC : En raison de son passage à travers la barrière hématoencéphalique,il peut être à l’origine, notamment chez le sujet âgé, d’amnésie, de confusion, voire d’excitation. Ses effets sur le SNC sont observés pour de fortes doses (1 à 2 mg) destinées à bloquer les effets muscariniques des anticholinestérasiques au cours de la levée du bloc neuromusculaire. Ces effets sont réversibles mais peuvent persister plusieurs semaines VI. Sécrétions : A faibles doses : réduction des sécrétions salivaires, bronchiques et sudorales Sudation, d’où l’hyperthermie en cas d’intoxication L’addition d’un antagoniste muscarinique à la prémédication anesthésique pour diminuer les sécrétions et prévenir les réflexes vagaux néfastes était obligatoire à l’époque de l’anesthésie â l’éther; elle n’est plus nécessaire depuis l’utilisation des nouveaux anesthésiques inhalatoire. L’utilisation de ces médicaments antisialagogues, persiste dans quelques cas de chirurgie pédiatrique et ORL. VII. Œil : Dilatation pupillaire (mydriase passive) et une paralysie de l’accommodation avec augmentation de la pression intraoculaire, d’où son danger chez les glaucomateux (angle irido-cornéen étroit ) par obstruction mécanique des voies d’élimination de l’humeur aqueuse. VIII. Utérus : traverse la barrière placentaire et des traces d’atropine peuvent être retrouvées dans la sécrétion lactée. IX. Système urinaire : Inhibe l’activité déclenchant la miction (paralysie du Détrusor), d’où la contre indication en cas de pathologie prostatique. Attention à la rétention urinaire chez le sujet âgé et a fortiori chez le prostatique. X. Métabolisme : D. Toxicité : I. Effets indésirables : - sécheresse buccale, diminution sécrétion lacrymale, épaississement des sécrétions bronchiques, troubles de l’accommodation - rétention urinaire, constipation - tachycardie, palpitations - irritabilité,confusion mentale chez les personnes agées II. Toxicité aigue La dose létale est de 10 mg. En pratique, il convient de ne pas dépasser 2 mg. Les signes de surdosage sont la tachycardie, associée à une hypertension, le délire, le coma, l’hyperthermie, l’augmentation de la pression oculaire. Le traitement associe anticholinesterasiques : physostigmine(Antilirium) ou pilocarpine et benzodiazépines voir que le flumazénil (Anexate). E. Présentations : Ampoule de 1 ml à 0,25 mg ou 0,5 mg F. Posologies : Les ampoules d’atropine doivent être stockées à l’abri de la lumière et du froid. • en prémédication, la posologie habituelle efficace est de 0,5 mg par voie IV ou sous- cutanée • pour traiter une bradycardie, 0,25 à 0,5 mg sont habituellement efficaces • au décours de la réversion d’une curarisation résiduelle, la posologie recommandée est de 1 à 2 mg (20 μg/kg) pour une posologie de néostigmine de 2,5 à 5 mg (50 à 80 μg/kg) • chez l’enfant, qu’il s’agisse d’une bradycardie ou d’un traitement à visée antisécrétoire, la posologie recommandée oscille entre 10 et 20 μg/kg Par voie orale, la posologie par voie veineuse doit être multipliée par deux. L’administration peut également être faite par voie intratrachéale ou par inhalation, à une posologie identique à celle de la voie veineuse. G. Indications : L’utilisation d’atropine en prémédication ne doit jamais être systématique. Quand l’atropine est utilisée en prémédication ou en peropératoire, c’est pour obtenir une diminution des sécrétions salivaires et bronchiques ou réduire une bradycardie par excès de stimulation vagale, ou due à l’utilisation d’halogénés (type halothane), de néostigmine. 11 Antidote lors d’une intoxication par les organophosphorés H. Contre- Indications : Les précautions à respecter sont les suivantes : Il ne doit pas être utilisée dans une perfusion contenant d’autres médicaments Il ne faut pas l’utiliser sans y être contraint chez le sujet âgé et chez l’enfant hyperpyrétique en raison de la limitation de la sudation, premier facteur de l’équilibre thermique (thermolyse) - glaucome à angle fermé - iléus paralytique - troubles urétro-prostatiques avec risque de rétention urinaire Relatives : - Allaitement - Insuffisance hépatique ou rénale - Bronchite chronique (augmentation viscosité sécrétions) B.III.b. Scopolamine : Il a des effets marqués sur le SNC. Elle est le principe actif de médications soporifiques et est efficace pour prévenir le mal des transports. Les préparations transdermiques (patchs) peuvent être utilisées dans la prévention du mal des transports comme des nausées et vomissements postopératoires; de même que les formes orales et parentérales, cette voie est associée avec des effets secondaires oculaires, vésicaux, cutanés ou psychologiques. Le Sédol est de la scopolamine associée à la morphine. Il est utilisé par les cardioanesthésistes pour obtenir une sédation et minimiser les effets cardiorespiratoires B.II.Ic. Ipratropium (Atrovent) Structure similaire à l’atropine . Il est faiblement absorbé au décours d’une inhalation et a peu d’effets extra pulmonaires. Utilisé en pulvérisation dans l’asthme. B.III.d.Autres médicaments ayant des effets anticholinergiques : Plus spécifique sur la plaque motrice et/ou le SNC , mais peuvent déborder sur le SNA -Les curares Leur structure chimique rappelle l’ACh expliquent que les Curares non dépolarisants peuvent agir sur les autres récepteurs de l’ACh situés en dehors de la plaque motrice : récepteurs nicotiniques du SNA et les récepteurs muscariniques des terminaisons PΣ. Les curares actuels ont peu d’effet sur le SNA. - Toxine botulique : Grosse molécule qui ne diffuse pas facilement. Injecter dans un muscle, il y a relâchement prolongé de celui-ci IV, il bloque tous les récepteurs ACh - Antiparkinsoniens et syndrome extrapyramidaux des neuroleptiques : Artane,Akineton, diéthazine ( Diparcol ) - Médicament de l’humeur : Les antihistaminiques, la phénothiazine et les antidépresseurs tricydiques peuvent mimer, par leurs effets secondaires, les effets de l’atropine. (atropine- like) - Autres spasmolytiques : De très nombreux spasmolytiques , atropiniques sont trop souvent considérés à tort comme anodin (type Buscopan…) Certains patients peuvent recevoir simultanément plusieurs médicaments de ce type pouvant entraîner confusion, rétention urinaire…. 12
