infections

INFECTIONS
NOSOCOMIALES
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SOMMAIRE
 1. RAPPELS SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES.




DEFINITION
MODES DE TRANSMISSION
FACTEURS FAVORISANTS
GERMES EN CAUSE
 2. LES PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES EN
REANIMATION ET LES FACTEURS DE RISQUE.
 3. CONSEQUENCES DES INFECTIONS NOSOCOMIALES.
 MORBIDITE/MORTALITE
 SURCOUT FINANCIER
 4. PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX.
 5. EN REANIMATION AU CHPA.
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1. Rappels sur les IN
Les infections nosocomiales, à force de faire la une des journaux, ne
serraient qu’un sujet à la mode s’il ne s’agissait d’un problème de
santé publique majeure qui concerne tant la qualité des soins que des
coûts importants pesant sur l’économie de la santé.
On admet communément qu’en France, 6% à 7% des hospitalisations
sont compliquées par une infection nosocomiale (IN) plus ou moins
grave, soit environ 750.000 cas sur 15 millions d’hospitalisations
annuelles
Le taux d’IN varie en fonction de la spécialité. En effet, il est
4 fois supérieur dans les services de réanimation que dans les
services de médecine ou de chirurgie.
Une enquête récente (C.CLIN Paris-Nord 2001) estime que le nombre
de décès en secteur hospitalier avec une IN serait de 9000, dont 4200
chez des patients dont le pronostic vital n’était pas engagé à court
terme.
 Définition
Selon le comité des ministres du conseil de l’Europe, « on appelle
infection nosocomiales toute maladie contractée à l’hôpital, due à des
micro-organismes cliniquement et/ou microbiologiquement
reconnaissables qui affectent :
- Soit le malade, du fait de son admission à l’hôpital ou des soins
qu’il a reçu en tant que patient hospitalisé ou en traitement
ambulatoire
- Soit le personnel hospitalier du fait de son activité,
Une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l’admission à
l’hôpital. Un délai de 48 heures après l’admission est communément
accepté pour distinguer une infection d’acquisition communautaire
d’une infection nosocomiale.
 Modes de transmissions
- voie endogène
Le malade s’infecte avec ses propres germes à la faveur d’un acte
invasif (porte d’entré ) et/ou en raison d’une fragilité particulière.
- voie exogène
il peut s’agir :
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 d’infections croisées, transmises d’un malade à l’autre par les mains
ou les instruments de travail du personnel médical ou paramédical
 d’ infections provoquées par les germes du personnel porteur
 d’infections liées à la contamination de l’environnement hospitalier :
eau, air, matériel, alimentation.
 Facteurs favorisants les IN
 concentration importante des germes en milieu hospitalier
 gravité des pathologies motivants l’hospitalisation( en réanimation les
pathologies sont diverses, les défaillances multi-viscerales,
polytraumatismes, plaies opératoires)
 importance des procédures invasives diagnostiques ou
thérapeutiques, on considère que 45% des IN surviennent chez les
patients porteurs de dispositifs médicaux ou subissant un acte invasif ;
 augmentation du nombre de patients immunodéprimés plus sensibles
à l’infection.
 Défaut d’application des régles d’hygiène et d’asepsie (manque de
formation, problème de matériel, conception architecturale des services)
 Une politique « toute antibiotique » qui a entraîné des résistances.
 Germes en cause
Les micro-organismes isolés dans les IN concernent avant tout les
bactéries (2/3 des cas). Les bactéries les plus souvent en cause sont :
- Eschérichia Coli
- Enterobacter
- Staphylococcus auréus
- Pseudomonas aéruginosa
Certaines de ces bactéries posent avant tout le problème des multi
résistances aux antibiotiques, en particulier le staphylococcus auréus
résistant à la méticilline (SARM). Non seulement les IN sont fréquentes,
mais elles sont dues à des germes de plus en plus résistants, au point de
rendre le traitement problématique.
2. Les principales IN en réanimation et leurs facteurs de risques.
Les principales IN en réanimation sont :
- les pneumopathies 30% à50%
- les infections urinaires 35%
- les bactériémies et septicémies 10%
- les infections sur cathéters vasculaires 5%
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- les infections sur sites opératoires 12%
La survenue d’ IN dépend, comme souvent, de plusieurs facteurs plus ou
moins intriqués.
L’altération des défenses de l’hôte est un facteur de risque :
- âge avancé
- immunosuppression due à la maladie ou à son
traitement
- dénutrition liée à la diminution des apports et à
l’augmentation des besoins énergétiques.
Les barrières cutanées, muqueuses et microbiologiques contre l’infection
sont altérées par :
- des cathéters vasculaires
- un tube endotrachéal ou trachéal
- une sonde nasogastrique
- une sonde vésicale
- un cathéter ou un drain dans une séreuse ou
dans un tissus (plèvre, mesure de pression
intracrânienne) .
Les traitements médicaux :
- une chimiothérapie, un traitement
immunosuppresseur influent sur l’immunité antiinfectieuse.
- les antiacides augmentent le pH gastrique et ainsi
favorisent la colonisation de l’estomac et de
l’oropharynx par des germes pathogènes.
- l’antibiothérapie modifie les flores, et peut donc
diminuer l’effet de barrière. Certaines molécules
interférent avec la phagocytose.
La transmission croisée :
- la transmission croisée des micro-organismes peut
se faire de malade à malade, du malade au personnel soignant et de
celui-ci aux malades. Les voies de transmissions croisées sont l’air, le
matériel, et le transport des germes par le personnel soignant,
essentiellement par les mains.
Un mot sur les infections broncho-pulmonaires
En réanimation l’incidence des infections respiratoires basses varie selon
les études, en fonction des populations analysées et des méthodes
diagnostiques employées. Toutefois elles sont les IN les plus fréquentes
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chez les malades soumis à la ventilation mécanique et sont surtout celles
qui, avec les bactériémies, s’accompagnent de la plus forte mortalité.
Le diagnostic chez les patients ventilés n’est pas simple : il comporte une
suspicion clinico-radiologique, d’aspirations bronchiques purulentes et de
signes biologiques. La difficulté vient du fait qu’il n’existe pas de signes
spécifiques et que d’autre part, les voies aériennes des patients ventilés
sont rapidement colonisées par des bactéries, rendant difficile
l’interprétation des résultats bactériologiques.
L’infection exogène à partir de la flore du milieu extérieur est possible
par voie aérienne, manu portée ou liquidienne ( aérosol). Les germes
peuvent provenir d’une contamination du matériel de ventilation
artificielle (piége à eau, circuit de ventilation, nébuliseur) ;
l’environnement (légionellose, aspergillose) peut-être également
responsable de contamination. L’infection d’origine exogène est
cependant le plus souvent due à une transmission croisée manuportée
par le personnel médical et paramédical, lors des soins sur les voies
respiratoires. Toutefois, la majorité des pneumopathies nosocomiales
sont due à une infection à partir de la flore endogène des patients. Des
micro inhalations répétées le long des sondes d’intubation conduisent à
une colonisation trachéo-bronchite distale, puis à une extension au
poumon profond, avec survenue de broncho-pneumopathie. L’autre
source d’infection est liée aux bactéries d’origine digestive qui colonisent
les voies respiratoires par voie ascendante et rétrograde. Il est donc
primordial de favoriser une position en proclive de 30° pour tous les
patients ventilés afin d’éviter la stase gastrique, dans la mesure ou la
pathologie du patient le permet.
3. CONSEQUENCES DES INFECTIONS NOSOCOMIALES.
 Morbidité/mortalité
L’infection nosocomiale a un coût à la fois humain et économique.
Elle augmente de façon indiscutable la morbidité ainsi que la mortalité
des patients, notamment les patients de réanimation qui sont, de façon
générale, des patients aux défaillances multiples et aux traitements
lourds. Elle vient aggraver des situations déjà précaires, et participe à
l’angoisse s’il en est nécessaire du patient et de sa famille.
En France, la mortalité par IN serait comprise entre 10 000 et 20 000
décès par an. Mais ces chiffres restent une approximation car il est très
difficile d’établir de véritables critères quantitatifs en raison des patients
recrutés.
Les IN les plus meurtrières sont les pneumopathies et les bactériémies.
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 surcoût financier.
En France ce surtout financier serait estimé entre 3.5 à 7.6 millions
d’euros !
Le surcoût moyen par patient et par jour est estimé entre 15 000 et
22000 euros. Ce surcoût est attribuable pour les ¾ à l’accroissement de
la durée de séjour, qui est en moyenne de 5 jours. La consommation
d’antibiotiques représente environ 20% du coût total. Les examens de
laboratoire représentent la part restante.
Quant aux bactéries multi-resistantes (BMR), elles augmentent encore ce
surcoût, avec l’utilisation d’antibiotiques à large spectre très onéreux
ainsi qu’un allongement de la durée d’hospitalisation. Ces traitements
longs et coûteux n’assurent pas pour autant la guérison des patients
porteurs de telles bactéries.
4. PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX.
Les IN sont actuellement un problème préoccupant, qui touche tous les
services de soins, à des taux variables, mais plus particulièrement les
services de réanimation, soins intensifs et urgences. Quelle que soit la
spécialité médicale, leur prévention passe avant tout par une parfaite
hygiène des mains, la mise en application des précautions universelles,
des gestes de soins plus spécifiques liés au matériel médico-chirurgical,
ainsi que des procédures de soins spécifiques à chaque service (
protocole de soins, protocole de nettoyage….). En aucun cas, il ne faut
se laisser aller à une certaine fatalité qui veut qu’une bonne hygiène soit
peu compatible avec ce type de services, du fait de la gravité clinique
des patients, de l’urgence et de la multitude des dispositifs invasifs
nécessaires. Il ne faut pas non plus occulter le risque encouru par le
personnel soignant.
Chaque établissement hospitalier dispose d’un comité de lutte contre les
IN(CLIN), lequel est chargé d’organiser et de coordonner la surveillance,
la prévention et la formation continue en matière de lutte contre les IN.
Ce comité est composé de médecins, infirmière et directeurs
d’établissement. Le CLIN est assisté, dans la plupart des établissements
de santé, de personnels d’hygiène hospitalière.
Les cinq centres de coordination de la lutte contre les IN(CCLIN) servent
d’appui technique aux établissements hospitaliers, et travaillent au
niveau d’une inter-région. Ils sont chargés de mettre en place la
politique définie au niveau national et d’animer la coopération interhospitaliere(réseau de surveillance, formation, documentation, études…).
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Au niveau national, le comité technique national des IN(CTIN) est une
instance de proposition, de coordination et d’évaluation, constituée
d’experts hospitaliers. Ce comité propose au ministre des objectifs
prioritaires et des méthodologies standardisées de surveillances. La
cellule IN du ministère, commune à la Direction Générale de la santé et
à la Direction des Hôpitaux est chargée de coordonner l’ensemble de ce
dispositif.
L’objectif d’un tel plan est de réduire les IN et la fréquence est bactéries
multirésistantes aux antibiotiques. Plusieurs axes sont à prendre en
compte dans cette lutte.
- l’instauration obligatoire des CLIN dans les cliniques
privées au même titre que l’obligation à laquelle sont soumis les
hôpitaux.
- la mise en place de documents de référence sur
les précautions à prendre à l’égard des patients atteints de maladies
infectieuses et sur la désinfection des dispositifs médicaux
- un plan d’inspection lancé dans l’ensemble des
régions pour contrôler l’application des procédures et des bonnes
pratiques
- des moyens budgétaires consacrés aux actions
spécifiques d’hygiène hospitalière (formation du personnel)
- un mécanisme de recueil et de signalement des
IN instauré par la loi au début des années 1999
- la surveillance épidémiologique des IN par des
experts rendant compte de la situation de chaque service
- un guide d’accréditation diffusé par Haute
Autorité en Santé
En conclusion l’IN constitue un problème de santé publique réel qui
génère un coût économique et humain considérable.
Pour HAS, l’ IN serait un indicateur de qualité des services et des
établissements de santé dont dépend l’accréditation.
5. EN REANIMATION AU CHPA
La réanimation du CHPA n’échappe pas à la règle. En 2004 par exemple
36 % des IN étaient multi-resistantes, 16 bactériémies ont été induites
par 5 colonisations de cathéter de VVC.
Grâce au suivi précis par le CLIN et le correspondant médical qui est le
DR Mardrus, ainsi que le relai pris par le cadre Mme Maurin et les
référents hygiène, nous pouvons mettre en place des protocoles de
soins, des protocoles de décontamination des différents matériels utilisés
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en réa ( respirateurs, générateur de dialyse….) ainsi que des procédures
de nettoyage des différents locaux.
L’eau est aussi sous étroite surveillance puisque des prélèvements par le
laboratoire sont effectués chaque mois et sur les différents points d’eau.
La construction de la réanimation, datant de la fin des années 90, a pu
bénéficier de certaines techniques participant à la prévention des IN.
Pour exemple, un sas de transfert, un système de climatisation qui filtre
l’air à l’entrée et à la sortie, des box séparés pour pouvoir isoler les
patients infectés et tous vitrés pour assurer une meilleure surveillance,
un système de chloration du réseau d’eau automatisé, des robinets à
cellule, des bras suspendus….
Au niveau du patient, aussi, tout est mis en œuvre pour déceler le plus
rapidement possible une IN. Dés son entrée ou tout au moins avant les
48h le patient subira un écouvillonnage nasal, pharyngé, rectal, une
ECBU est faite à la mise en place de la sonde urinaire puis 2 fois par
semaine, une CBC sera faite sur les patients ventilés ou trachéotomisés,
la radio pulmonaire est faite tous les jours.
Les protocoles de soins sont expliqués de façon individuelle pour les
nouveaux professionnels ayant pour but une meilleure pratique de soins.
En somme devant ce problème de santé publique tout le personnel
soignant a son rôle à jouer sachant que « l’hygiène ne doit pas être un
supplément aux soins mais en être constitutive »
V.Reynaud
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