la relation médecin-malade

Q001 - LA RELATION MÉDECIN-MALADE
Les particularités
1/ C’est une relation faite d'attentes et d'espérances mutuelles : le malade attend un
soulagement et si possible la guérison (qu’il exprime en terme de satisfaction ou de non –
satisfaction) ; le médecin attend de son malade, la reconnaissance de son pouvoir soignant.
2/ C’est une relation inégale et asymétrique : la demande du patient le rend passif et dépendant
et sa souffrance le diminue.
3/ C’est une relation paradoxale : elle a le corps pour objet mais passe le plus souvent par la
parole, ce qui peut être source de malentendus et d'incompréhension.
4/ C’est une relation marquée par l'idéalisation : le médecin idéal est pour le patient celui qui
sera à la hauteur de ses espérances ; le patient idéal est, pour le praticien, celui qui lui permettra
de satisfaire sa vocation, ses attentes conscientes et ses désirs inconscients.
Les grandes théories
1/ La théorie psychanalytique et le concept de transfert et de contre-transfert.
Le transfert concerne les réactions affectives conscientes et inconscientes qu’éprouve le patient à
l’égard de son médecin. Le contre-transfert se définit comme les réactions affectives conscientes
et inconscientes qu’éprouve le médecin vis-à-vis de son patient.
Une relation médecin-malade de qualité fait référence au fait que le médecin s’identifie au patient
et comprend sa situation tout en étant capable de garder une certaine distance vis à vis de lui,
distance requise par l’objectivité nécessaire à la prise de décisions thérapeutiques.
2/ La théorie de Balint ou le « remède médecin »
Le médecin est un remède en soi, même si son action est médiatisée par un médicament.
La médecine traditionnelle, qui étudie plus les maladies que les malades a des insuffisances ; un
tiers de l’activité professionnelle d’un médecin ne relève que d’une action psychothérapeutique.
La relation médecin-malade s’organise entre 2 pôles extrêmes de domination et de soumission
auxquels correspondent le pouvoir du médecin et la fragilité du malade.
Une meilleure maîtrise de la relation inter-individuelle doit permettre au médecin d’établir avec
son patient un échange affectif qui aura des vertus curatives. C’est l’objectif des « Groupes Balint
» consacrés à l’approche en groupe des diverses problématiques relationnelles médecin - malade.
3/ Les mutations de la relation médecin - malade
La société actuelle souhaite faire évoluer la relation médecin - patient d’un modèle « paternaliste
» vers un modèle d’« autonomie ». Cette évolution se traduit notamment dans les nouvelles
obligations liées à l’information et au consentement éclairé du patient concernant les soins ainsi
qu'à la communication du dossier médical au patient.
Quelques situations pratiques (pour le concours)
Attitude face à l’annonce d’un cancer
L’annonce d’un cancer est toujours un traumatisme psychique et il n’existe pas de « bonnes »
façons d’annoncer une mauvaise nouvelle. Il faut préparer les conditions de l’annonce, prendre le
temps et s’asseoir pour parler, avoir une écoute empathique, favorisant l’expression de ses
émotions, savoir écouter le patient pour tenir compte de sa demande et comprendre ce qui est lui
nécessaire pour faire face à la nouvelle. Il faut s’assurer de sa compréhension, reformuler si
nécessaire, répéter et reprendre sans cesse.
Il faut informer pas à pas, de façon cohérente, adaptée, en répondant aux questions, en reprenant
ses termes pour parler de la maladie, en respectant les mécanismes de défense (déni, colère,
révolte, soumission). Il faut révéler les solutions thérapeutiques et donner un espoir réaliste.
Attitude face à l’annonce d’une MST (sida, herpès génital, …)
Il faut s’appliquer avant tout à instaurer un climat de confiance et avancer pas à pas, se garder de
tout jugement de valeur, avec une « bienveillante objectivité » et une « bienveillante neutralité »,
dédramatiser, déculpabiliser, mais responsabiliser.
Il faut donner une information complète et objective, tout en restant attentif aux réactions du
patient pour lui permettre de dépasser le tabou de la maladie et d’en parler avec son (ses)
partenaire(s) pour la meilleure prévention possible car les MST sont encore vécues comme des
maladies honteuses, stigmatisant une faute et un plaisir plus ou moins interdit.
Attitude face à une maladie chronique
Une maladie chronique (une dermatose chronique par exemple) à un fort impact sur la qualité de
vie. La prise en charge à long terme doit laisser une part prépondérante au dialogue et à
l'éducation concernant la maladie et son traitement.
Il faut établir un climat de confiance permettant l'adhésion à un projet thérapeutique en tenant
compte de ses limites. La démarche pourra revêtir la forme d'un contrat d'objectifs et de moyens,
en amenant le patient à un compromis indispensable entre ses attentes, les possibilités
thérapeutiques réelles, les contraintes et les risques thérapeutiques.
Attitude face à l’angoisse
L’attitude la plus adaptée est le plus une attitude d’écoute bienveillante, centrée sur les
préoccupations du malade, associée une attitude de ré-assurance et d’explication des symptômes.
Attitude face à l’agressivité :
L’attitude la plus adaptée consiste, dans la mesure du possible à reconnaître et nommer l’émotion
du patient, ne pas refuser le principe du dialogue mais sans chercher à discuter rationnellement.
Attitude face à l’hypochondrie
L’hypochondriaque confronte le médecin à l’impuissance thérapeutique. Si le médecin l’accepte,
il évitera toute surenchère de médicalisation qui pérenniserait les troubles voire les aggraverait.
Attitude face à l’hystérie et à la séduction histrionique
Le médecin doit avoir pour objectif de prévenir l’engrenage des hospitalisations abusives, de la
iatrogénie, des bénéfices secondaires.