cancer prostate cours
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UE.2.9.S5 12.09.11 CANCER DE LA PROSTATE EPIDEMIOLOGIE Deuxième cancer de l'homme par sa fréquence et troisième cause de décès par cancer (9% des décès par cancer chez l’homme en Europe). Plus de 800 cas dans le Haut Rhin de 1994 à 96. Le cancer de la prostate est un cancer de l'homme vieillissant. Il se manifeste exceptionnellement avant 50 ans. 85 % des cas sont diagnostiqués chez l'homme de plus de 60 ans. Le risque cumulé de souffrir d’un cancer de prostate pour un homme est de 9% ! Facteurs étiologiques du cancer de prostate Age Hérédité 20% de formes familiales, risque x 2 - 3 s'il existe un antécédent familial, 5 % de formes héréditaires pures : risque x 10 s'il existe au moins trois parents du premier degré atteints sur trois générations et dont 2 âge de survenue < 55 ans. Race l'incidence clinique du cancer de la prostate est beaucoup plus importante aux Etats Unis qu'au Japon. Aux Etats Unis, l'incidence est plus importante pour la population noire. Alimentation riche en graisse, elle jouerait un rôle favorisant. ANATOMO-PATHOLOGIE Le cancer de la prostate est un adénocarcinome dans 99% des cas. Les tumeurs peuvent être, bien, moyennement ou peu différenciées. La classification de Gleason établit un score qui présente une valeur pronostique : scores de 5 et 6 : bon pronostic score de 7 : pronostic intermédiaire scores de 8 à 10 : mauvais pronostic 1 UE.2.9.S5 12.09.11 PHYSIOPATHOLOGIE L’anatomie zonale de la prostate L'adénocarcinome naît dans 65 % des cas dans la Zone Périphérique, dans 25 % des cas dans la Zone de Transition et dans 10 % des cas dans la Zone Centrale. La notion d’hormonosensibilite Il est bien établi que la croissance, le développement, le maintien en état et la fonction de la prostate sont sous la dépendance de la concentration plasmatique en testostérone. La castration de l'homme adulte conduit à l'atrophie prostatique. La prostate est considérée comme un organe androgénodépendant. L'androgène circulant le plus important est la testostérone provenant de deux sources principales : à 95 % production testiculaire, à 5 % production surrénalienne. La testostérone plasmatique libre est la forme biologiquement active. Dans la cellule prostatique, la testostérone est métabolisée en dihydrotestostérone par l'intermédiaire d'une enzyme spécifique : la 5 alpharéductase. La dihydrotestostérone est l'androgène intra-cellulaire le plus efficace. Dans le cas du cancer de la prostate, les cellules cancéreuses gardent certaines caractéristiques des cellules prostatiques normales et notamment leur hormono-sensibilité. Toutefois, la durée de réponse à un traitement androgéno-suppresseur est variable, d'une durée moyenne de deux ans en cas de cancer métastasé. On assiste alors à un échappement hormonal avec une population tumorale constituée essentiellement de cellules androgéno-indépendantes. DIAGNOSTIC Le diagnostic se pose en cas de : Dépistage Le dépistage de masse du cancer de la prostate est discuté. La Haute Autorité de Santé ne l’a pas recommandé en 1999. L’Académie de Médecine et l’Association Francaise d’Urologie recommandent un tel dépistage depuis 2003. Si il est effectué, il doit comporter un dosage de PSA total et éventuellement un Toucher Rectal et il doit concerner les hommes de 50 à 75 ans. De nombreux consultants nous demandent cependant un bilan prostatique alors que les 2 UE.2.9.S5 12.09.11 symptômes sont absents. Il s’agit alors de dépistage individuel ou diagnostic précoce. Signes fonctionnels tardifs Troubles mictionnels chroniques, récents (< 6 mois), progressifs Complications : Rétention chronique ou aiguë d'urine Infection urinaire Hématurie Douleurs osseuses surtout lombaires Compression pelvienne avec thrombophlébites ou lymphoedème Altération de l’état général Le diagnostic repose sur: Le toucher rectal Au début asymétrie de taille, de consistance, de limites de la prostate A un stade plus avancé: prostate dure, irrégulière, pierreuse Le taux sérique de PSA (Prostate Specific Antigen) Il s'agit d'une enzyme sécrétée par les acini prostatiques, responsable notamment de la liquéfaction du sperme. Son taux sanguin normal est inférieur à 1,5 ou 4 ng/ml selon la technique utilisée et sa demi-vie est de 48 heures. Il s'agit d'un marqueur spécifique de la prostate, mais il ne permet pas le diagnostic exact d'une pathologie prostatique : il est élevé dans l'adénome, la prostatite, le cancer mais également après toucher rectal (de manière non significative), cystoscopie, mise en place d’une sonde à demeure, intervention sur la prostate. Il est utile dans le diagnostic précoce en combinaison avec le toucher rectal, le couple TR + PSA ayant une rentabilité maximale. Afin d'augmenter la sensibilité de ce test, il a été proposé d'utiliser : le PSA ajusté à l'âge du patient la cinétique d'évolution du PSA (PSA vélocité) : 0.75 ng/ml/an le PSA rapporté au volume prostatique (PSA densité) : 1 ng/ml/10 cc vol. le PSA libre (non lié aux protéines porteuses) et le rapport PSA libre / PSA total (si PSA total compris entre 4 et 10 ng/ml : <5%: signe un cancer, >30%: HBP). PSA TR TR + Risque de cancer de la prostate en fonction du TR et du PSA 0 - 2.5 ng/ml 2.6 - 4 ng/ml 4.1 – 10 ng/ml > 10 ng/ml 1% 20% 35% 60% 7.5% 25% 45% 75% 3 UE.2.9.S5 12.09.11 Les biopsies prostatiques (BP) Le diagnostic est affirmé sur l’analyse histologique des carottes de biopsies prostatiques. Le meilleur rendement diagnostique est obtenu en réalisant, sous contrôle échographique endorectal, un prélèvement systématisé comprenant de 10 à 14 carottes étagées de la base, à la partie moyenne et à l'apex, du lobe droit et du lobe gauche. Cette biopsie peut être le plus souvent réalisée sous anesthésie locale, en ambulatoire. Elle contribue à fournir des informations dans l'évaluation des degrés d'extension et de différenciation (score de Gleason) de la tumeur. Ce geste présente un double risque dont il faut avertir le patient : - hémorragique : arrêt de tout traitement anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire. - infectieux : tableau de prostatite quelques jours après l’examen. Un lavement rectal avant le prélèvement et une antibioprophylaxie avec fluoroquinolone permettent de diminuer ce risque (1%). L’imagerie Le seul examen radiologique ayant un intérêt dans le diagnostic du cancer de la prostate est encore actuellement l’IRM endorectale. Cet examen est peu réalisé car peu accessible (un seul appareil pour toute l’Alsace) et de bonne valeur si il est réalisé avant les biopsies. L’échographie endorectale avec éventuelle étude doppler permet l'examen de la zone périphérique et des vésicules séminales mais manque toutefois de sensibilité et de spécificité dans son utilisation de manière isolée. Enfin, son intérêt réside surtout dans la réalisation des biopsies. + 4 UE.2.9.S5 12.09.11 LE DIAGNOSTIC DE GRAVITE Bilan d'extension (classification TNM) Tumeur Le toucher rectal permet de classer les tumeurs de T1 à T4. Il est subjectif et sous estime volontiers le stade tumoral : 50% des T2 sont en fait des pT3. L'échographie endorectale manque de sensibilité et de spécificité L’IRM est performante pour déterminer l’état des vésicules séminales et de la capsule mais cela nécessite idéalement une antenne endo-rectale Les biopsies prostatiques permettent d’apprécier le volume tumoral (nombre et pourcentage de biopsies envahies, état de la capsule prostatique) Nodes (ganglions) La tomodensitométrie abdomino-pelvienne l’IRM. Curage ganglionnaire chirurgical Métastases La scintigraphie osseuse recherche des foyers d'hyperfixation signant l'ostéose métastatique secondaire. L'échographie abdominale recherche des métastases hépatiques ou une dilatation des cavités pyélocalicielles survenant lors de volumineuses tumeurs. Elle évalue l’état vésical et le résidu post-mictionnel. Les examens biologiques Le PSA, pour des valeurs élevées, signe un processus extensif : - au dessus de 30 ng/ml, le franchissement capsulaire est présent 3 fois sur 4. - au dessus de 100 ng/ml, il existe dans 99 % des cas, des métastases. ECBU, NFS, créatininémie, calcémie recherchent des signes de complications 5 UE.2.9.S5 12.09.11 TRAITEMENT Méthodes Curatives Prostatectomie totale : Traitement de référence Exérèse de toute la prostate et des vésicules séminales avec anastomose urétrovésicale et souvent associée à un curage ganglionnaire pelvien. Chirurgie classique ou laparoscopique Complications spécifiques : incontinence urinaire sevère (3%) anéjaculation (100%) impuissance (75%) Radiothérapie externe : Irradiation en5 fractions de 2 Gy / semaine sur 35 semaines (total : 72 à 75 Gy) Complications spécifiques : troubles mictionnels voire rétention d'urines, cystite radique, incontinence urinaire (< 5%) rectite radique, impuissance (50%), cancer induits. Radiothérapie intersticielle ou curiethérapie : Irradiation par grains d'Iode radioactif implantés dans la prostate par voie percutanée Traitement par ultrasons focalisés ou par cryothérapie : Destruction tissulaire prostatique par la chaleur ou le froid. En cours d'évaluation. Palliatives Traitement hormonal castration chirurgicale : l’orchidectomie ou pulpectomie supprime 95 % de la production de testostérone castration chimique : - analogues de la LH-RH : la LH-RH entraîne une stimulation hypophysaire avec augmentation de la sécrétion de LH et FSH et donc de la production de testostérone d’origine testiculaire. L’administration continue de LH-RH, par rétrocontrôle négatif bloque la production de testostérone par les testicules. En début d’administration, il existe une augmentation de la sécrétion de FSH et LH avec augmentation de la testostérone (flare-up) puis en trois, quatre semaines, il y a une chute des taux de FSH, LH et testostérone, atteignant des taux de castration. Ceci impose de prescrire, pendant les 2 semaines précédant la première injection d’analogues, un anti-androgène. Ces traitements entraînent une ostéoporose à moyen terme justifiant une prise en charge spécifique (ostéodensitométrie et traitements spécifiques) - anti-androgènes stéroïdiens ou plus fréquemment non stéroïdiens: action essentiellement de blocage des récepteurs périphériques aux androgènes. Il faut noter que dans ce cas les taux sériques de testostérone sont maintenus, voire augmentés. 6 UE.2.9.S5 12.09.11 blocage androgénique complet. On associe à la castration médicale ou chirurgicale un anti-androgène périphérique. L’idée de ce traitement combiné est d’obtenir un état de castration avec une testostéronémie effondrée associée à un blocage des récepteurs périphériques afin de supprimer l’action des androgènes surrénaliens Traitements de seconde ligne : Il concerne les patients dont le cancer « échappe » au traitement hormonal. La chimiothérapie par docetaxel (Taxotere) augmente la survie de quelques semaines pour 30% des patients Une chimiothérapie par voie orale (Estracyt) est encore utilisée mais peu efficace. Résection endoscopique de la prostate : En cas de troubles mictionnels persistants malgré le traitement hormonal ou d’emblée. Radiothérapie antalgique : C’est une radiothérapie externe ciblée sur les métastases osseuses douloureuses. Biphosphonates intraveineux : L’acide zoledronique est indiqué pour diminuer les douleurs osseuse et les complications osseuses chez les patients métastatiques (fractures, tassements,…) Indications Homme de plus de 75 ans et asymptomatique : Surveillance et traitement hormonal différé Homme de plus de 75 ans et symptomatique : traitement palliatif symptômes urinaires - résection endourèthrale de prostate - traitement hormonal médical ou chirurgical douleurs métastatiques osseuses : - traitement hormonal - radiothérapie antalgique osseuse - morphiniques retentissement rénal dérivation urinaire (sonde JJ, néphrostomie, Bricker) Homme de moins de 75 ans et cancer localisé (T1c et T2) : traitement curatif Prostatectomie totale Radiothérapie externe Curiethérapie HIFU, cryothérapie (en évaluation) Surveillance (en évaluation) Homme de moins de 75 ans et cancer localement avancé (T3) : traitement curatif ou hormonal (surtout radiothérapie externe associée à une hormonothérapie) 7 UE.2.9.S5 12.09.11 Homme de moins de 75 ans et cancer métastasé (T4 ou M+) : traitement palliatif Homme de moins de 75 ans et cancer fortuit Il s’agit, dans ce cas, très probablement d’une tumeur de la zone de transition. Une étude de la zone périphérique par biopsies prostatiques est justifiée. Si cette BP objective un adénocarcinome, on envisagera un traitement curatif. Si elle est négative, traitement curatif ou surveillance seront discutés en fonction des cas. MINIMUM CANCER DE PROSTATE 1. Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l’homme de plus de 60 ans en France mais ne représente que la seconde cause de mortalité. 2. Il se développe dans la zone périphérique dans 65 % des cas, dans la zone de transition (où siège l’adénome) dans 25 % et dans moins de 10% des cas dans la zone centrale. 3. L’évolution naturelle est relativement lente chez le patient âgé. Un patient de plus de 75 ans ne devrait pas subir un traitement à visée curatrice car le risque de décès spécifique par tumeur prostatique localisée est inférieur aux risques de décès d’autres causes. 4. Le toucher rectal retrouve typiquement (mais assez rarement) une prostate irrégulière, asymétrique ou un nodule dur. 5. Le PSA (prostate specific antigen) n’est pas spécifique du cancer de la prostate. Son dosage est recommandé à partir de 50 ans et jusqu'à 75 ans pour effectuer un diagnostic précoce. Le dépistage systématique reste cependant discuté. 6. Le PSA est un bon marqueur pour suivre l’évolution après traitement. 7. L’échographie transrectale guide les biopsies multiples de la prostate, sous antibioprophylaxie et anesthésie locale en ambulatoire. 8. Le diagnostic anatomopathologique est indispensable avant tout traitement. 9. La prostatectomie totale est le traitement du cancer dans sa forme localisée. La radiothérapie (externe ou curiethérapie) est une alternative thérapeutique. 10. Impuissance, troubles mictionnels et incontinence compliquent ces traitements à long terme. 11. Le cancer de la prostate métastase essentiellement aux os, surtout du rachis et du bassin. La radiothérapie externe a un effet antalgique sur ces lésions ainsi que les biphosphonates. 12. Le cancer de la prostate est en partie sensible à la privation hormonale mâle. Le traitement des formes métastatiques est en première intention une castration chirurgicale ou chimique par agonistes de la LH-RH (voie injectable), parfois associée à un antiandrogène oral. Cette 8 UE.2.9.S5 12.09.11 castration entraîne une ostéoporose à moyen terme. 13. La chimiothérapie est encore réservée aux cancers hormono-indépendants car les protocoles montrent des résultats modestes et de courte durée. Elle est en évaluation dans les stades plus précoces. 9
