cancer prostatique

H WALLERAND
Service d’Urologie
Pr. BITTARD
CANCER DE PROSTATE
EPIDEMIOLOGIE
Fréquence
Adénocarcinome prostatique
rare avant 50 ans
plus fréquent: pic de fréquence 8e décennie
Etats-Unis: 100 000 nouveaux cas/an en 1990
(80 000 chez des patients de plus de 65 ans, et 20 000
chez des patients de moins de 65 ans)
Amplification
(la population de plus de 65 ans augmente de
20 à 25 % tous les 10 ans)
Mortalité  moins vite que l'incidence ( progrès
diagnostiques)
Incidence
(nombre de nouveaux cas par an) 40/100
en France
000
5 à 40 % ♂ > 50 ans: cancer prostatique
(adénomectomie,autopsie)
Cancer le plus fréquent
(18 % de tous les cancers chez l'homme)
Fréquence (autopsies):
30 % entre 50 et 59 ans
40 % entre 60 et 79 ans
67 % entre 80 et 89 ans
90 % des adénocarcinomes prostatiques
♂ >70 ans pas diagnostiqués
Mortalité du cancer
troisième cause de mortalité par
cancer chez l'homme
( cancers bronchiques et colorectaux)
Taux mortalité
18,8 pour 100 000 hommes par an.
Facteurs génétiques et environnementaux
Plus fréquent en Occident
Incidence la plus élevée: Noirs américains
(100,2 pour 100 000 habitants par an)
Incidence la plus basse: Chinois de Shanghai
(0,8 pour 100 000 hommes par an)
Nette augmentation de fréquence si parents de
patients de cancer
(influence du génome dans le cancer de la prostate)
Facteurs hormonaux
Androgéno-dépendance
Absence de cancer de la prostate chez l'eunuque
Induction possible de rats par administration
chronique d'androgènes.
Facteurs viraux
Adénovirus SV40
( transformation maligne de
cellules de prostate du hamster
en culture)
Virus herpès simplex de type 2
(HSV II)
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Presque toujours un adénocarcinome.
Macroscopiquement:
nodule dur ou ferme, unique ou multiple, à contours
irréguliers, généralement situé au contact de la capsule
Autres tumeurs malignes primitives sont rares
sarcomes, lymphomes, mélanome malin...
Histopronostic
Stade
Volume
Histologie
(lésion volumineuse souvent également peu différenciée)
Différenciation et/ou l'anaplasie de la tumeur
bien différenciée meilleur pronostic qu'une tumeur
indifférenciée
Gleason
5 degrés (cotés de 1 à 5)
Très différenciée jusqu'à indifférenciée ( 2 contingents
tumoraux les plus abondamment + additionne leurs degrés
2 à 10  grade
histologique de la tumeur.
DIAGNOSTIC
Circonstances révélatrices très variables
Emergence périphérique, à distance de l'urètre
(les symptômes mictionnels traduisent déjà une phase avancée
de la maladie)
Grande tendance à la diffusion sanguine
et lymphatique:
Fréquence des métastases révélatrices
Symptômes
Troubles mictionnels banals
mictions impérieuses, pollakiurie, dysurie, rétention aigue des urines,
ou plus rarement, hématurie initiale.
Oedème unilatéral d'un membre inférieur
douleurs rhumatismales
Paraplégie
Fracture pathologique
AEG
50 % diagnostiqués à un stade
métastatique
Problème diagnostique
dosage d'antigène spécifique de la
prostate(PSA)
Examen systématique: toucher rectal (TR)
% formes métastatiques révélatrices :
70 % en 1967 à 44 % ces dernières années
Question: dépistage
systématique???
Toucher rectal
10 % des cancers découverts fortuitement à l'examen
histologique de pièces de résection
Toucher rectal: lésion indurée de la prostate.
(nodule unique perçu et blindage irrégulier la loge prostatique et les
vésicules séminales)
Prostatite chronique, lithiase prostatique, la prostatite
granulomateuse simulent les lésions néoplasiques
TR oriente vers examens complémentaires
Antigène spécifique prostatique (P.S.A.)
Mis en évidence dans le liquide séminal en
1971.
Hyperplasie bénigne, cancer prostatique,  
du taux sérique.
Marqueur spécifique de la prostate, et non
pas du cancer
Glycoprotéine.
Normal à forte concentration dans le liquide séminal.
La ½ vie = 2 à 3 J
P.S.A.: prostatite, de biopsies prostatiques, après
TR
Elévation du taux de P.S.A.
HBP: 0,31 ± 0,25 ng/ml/g.
HBP  P.S.A.
Forte prévalence chez ♂ > 50 ans
Egalement à risque pour un cancer chevauchement
Important des taux de P.S.A. entre les deux groupes
Utilité du P.S.A. pris
individuellement
loin d'être apparente
PSA libre
PSA libre/PSA total <à 10 % en
faveur d'un cancer.
Echographie
Transrectale.
Avec biopsies s/s AL
Typiquement hypoéchogène
Biopsie
Aiguille automatique Biopty*
Calibre 18 G et de longueur 16 cm
Biopsie transrectale, indolore, en consultation externe
antiobiothérapie prophylactique nécessaire
per os 5 jours avant et 2 jours après
mini-lavement le matin de la biopsie
ponction directement dans le nodule hypoéchogène
Extension locale du cancer
TR appréciation subjective
Échographie +++
I.R.M.
Extension ganglionnaire
Capitale
GG obturateurs iliaques externes,
hypogastriques et présacrés.
Tomodensitométrie (TDM)
GG > de 1,5 cm
Extension métastatique
Atteinte osseuse
La plus fréquente dans environ 85 % des cancers de la
prostate
Radiographies du squelette
condensation diffuse, ou encore de vertèbres d'ivoire.
Scintigraphie osseuse au technétium99 m
hyperfixation de l'isotope
TRAITEMENT
Prostatectomie totale
Prostate, vésicules séminales et ampoules
déférentielles.
Premier temps : curage ganglionnaire ilio-obturateur
bilatéral avec extemporané.
anastomose vésico-urétrale directe.
impuissance ≃ 50 % à 1 an après l'intervention
incontinence postopératoire < à 5-10 %.
la quasi-totalité de ces fuites disparaissent
Mortalité < 1 %.
% survie à 15 ans T2 comparable survie de la population de même
âge n'ayant pas de cancer de la prostate.
RADIOTHERAPIE
60 à 70 Gy total
Pas de curage
Laisse la prostate
Complications (diarrhée, rectite, OMI, dysfonction érectile)
TRAITEMENT DU CANCER METASTATIQUE
ACTION ANTI-ANDROGENIQUE
Castration médicamenteuse
Analogue de la LHRH (forme 3 mois)
Anti-androgènes non stéroidiens (15 J avant)
Testostéronémie (taux de castration)
Castration chirurgicale
Pulpectomie
Pansement / 48 h
Sondes urétérales (lavage)
Lame
SV de Roberts
HBPM
Soins de sonde
Recallotage prépuce
Bas de contention
J10: ↕SU
J15: cystographie
↕ SV J15 si cysto normale
Nursing
Mobilisation
Alimentation à 48 H
BIOPSIES DE PROSTATE
ECHOGUIDEES
PREPARATION
Bilan de coagulation
ECBU (stérile)
Lavement la veille et le jour même
Antibioprophylaxie
SURVEILLANCE
Salle de réveil
Risques hémorragiques
(rectorragie, hématurie, urétrorragie)
Surveillance pouls, TA; fièvre
Risque de RAU