Travail dirigé sur la tuberculose

Travail dirigé sur la tuberculose
1. réaliser un rappel anatomo-physiologique de l’appareil respiratoire
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les voies respiratoires
o Les fosses nasales :
 les narines, orifices antérieurs garnis de poils qui assure à l'ai
inhalé un premier filtrage grossier
 leur orifice postérieur débouche dans le pharynx il porte le nom
de choane
o le pharynx, conduit faisant communiquer la bouche et l'oesophage
d'une part, les fosses nasales et le larynx d'autre part. C'est donc le
carrefour des voies aériennes et digestives qui se croisent à ce niveau
 le rhinopharynx, à l'étage supérieur ou s'ouvrent les choanes,
ainsi que la trompe d'Eustache (communication avec l'oreille
moyenne)
o le larynx, tube creux intercalé entre le pharynx et la trachée est
différenciée en vue de la phonation, le cartilage épiglottique situé en
arrière du cartilage thyroïde forme le couvercle du larynx, présence
des cordes vocales
o la trachée, conduit fibro-cartilagineux qui fait suite aux larynx et
donne naissance aux bronches à un
o les bronches sont de conduit né par bifurcation de la trachée, elles
atteignent les poumons au niveau du hile. Chaque bronche se divise
en autant de bronches secondaires que le poumon comporte de lobe
(trois à droite, deux à gauche), les bronches secondaires se divisent à
leur tour en Rameau bronchique de plus en plus tenu, les bronchioles,
se terminant à leurs extrémités par les alvéoles.
o Les poumons, droit et gauche, occupe la majeure partie de la cage
thoracique, ils sont séparés l'un de l'autre par un espace appelé
médiastin. La circulation nutritive est assurée par les artères
bronchiques (un pour chaque poumon), les veines bronchiques son
satellite de l'artère correspondante
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Les organes de la mécanique respiratoire
o La cage thoracique, l'élasticité des côtes et des cartilages costauds
permettant la déformation de la cage thoracique lors de la respiration
o les muscles respiratoires
 les muscles inspirateurs. Le diaphragme, sa contraction entraîne
l'abaissement des viscères abdominaux et permet l'élargissement
du diamètre de la cage thoracique, aidé par les muscles costauds
 les muscles expirateurs : il intervient que dans l'expiration
forcée, ce sont les muscles de la paroi abdominale
o les plèvres : ce sont des enveloppes séreuses, il existe deux plèvres
enveloppants chacune d'elles un des deux poumons, un feuillet
viscéral tapissant le poumon est accolé à lui, est un feuillet pariétal
tapissant la face profonde de la paroi thoracique et étroitement unie à
elle, entre les deux feuillets se trouve un espace virtuel, la cavité
pleurale
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Physiologie de la respiration
o Les mouvements respiratoires : la respiration est composée de deux
temps, l'inspiration par laquelle le poumon se gonfle d'air et
l'expiration au cours de laquelle se produit le rejet de l'air inspiré
précédemment
 l'inspiration : c'est un phénomène actif, dur à l'action des
muscles inspirateurs sur la cage thoracique
 l'expiration : c'est le retour sur elle même de la cage thoracique,
elles ne réclament l'intervention d'aucune puissance musculaire
active, c'est un phénomène purement passif du fait de l'élasticité
du tissu pulmonaire
o échanges gazeux au niveau des poumons
 les échanges gazeux entre sang veineux et air alvéolaire se font
par diffusion simple des gaz à travers la paroi alvéolaire, d'un
milieu à l'autre, cette diffusion se fait pour chaque gaze, du
milieu où sa pression partielle et la plus élevée dans le milieu où
elle est la plus basse, et elle tend à un égaliser les pressions
partielles de chaque gaze dans les deux milieux
a. le gaz carbonique qui est sous une pression plus forte
dans le sang veineux (46mmHg), le quitte et les
pressions s'égalise de part et d'autre à 40mmHg
b. l'oxygène qui est sous une pression plus forte dans l'air
alvéolaire (103 mmHg) pénètre dans le sang veineux ou
sa pression n'est plus que de 40 mmHg est si fixe sous
une pression partielle de 95 mmHg
2. décrire les caractéristiques cliniques observables de la respiration normale
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la coloration des téguments renseigne sur la qualité de l'oxydation du sang : la
cyanose indique une hypoxie
les mouvements de la cage thoracique renseignent également sur le rythme et
l'amplitude respiratoire, le rythme moyen est de 16 mouvements respiratoires
par minute, le ralentissement est appelé Bradypnée sur l'accélération
tachypnée. L'amplitude varie selon l'état de repos ou d'activités, elle peut être
modifiée temporairement par la volonté.
L'auscultation du thorax permet d'entendre le murmure vésiculaire (pendant
l'inspiration) due au passage de l'air dans les alvéoles, et le bruit
lanryngotrachéal (entendu en deux temps) due au passage de l'air à travers la
glotte.
3. la tuberculose : définition, données épidémiologiques, facteurs de risques,
manifestations cliniques, para cliniques, biologiques de la maladie
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maladie contagieuse due haut bacille de Koch, c'est une infection bactérienne
pouvant toucher de nombreux organes. L'homme est le seul réservoir du germe
et représente le principal agent de transmission de la bactérie.
La transmission se fait à partir d'une personne présentant une tuberculose
pulmonaire bacillifère. L'homme et le réservoir naturel du germe, la
transmission inter espèce est exceptionnelle. L'infection de la personne en
contact réalise la primo infection tuberculeuse, il apparaît une certaine
immunité qui permet à la personne de ne pas développer la maladie, il s'ensuit
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une phase de latence, qu'une phase de maladie avec réactivation des germes ou
réinfection exogène, la personne développe la maladie et devient
éventuellement bacillifère. Une personne à frottis positif insectes 10 personnes
par an pendant une moyenne de trois ans. Durant sa vie de contagieux, le
tuberculeux infecte 30 personnes, dont l'une deviendra elle aussi contagieuse.
l'OMS, en 1990, a estimé supérieur à 1,7 milliards le nombre de personnes
infectées soit le tiers de la population mondiale (c'est-à-dire le nombre de
personnes ayant fait une primo infection et qui sont à symptomatique) les
chiffres les plus élevés sont dans le Pacifique Ouest et les plus faibles dans la
Méditerranée orientale on estime à environ 10 millions de nouveaux cas par an
dans le monde.
Les facteurs de risque sont l'alcoolisme, la dénutrition, le déficit immunitaire
lié à une maladie (infection à VIH, cancer) ou à un traitement (chimiothérapie).
La maladie survient tout particulièrement dans les milieux sociaux défavorisés
(sans-logis, toxicomanes, détenu). La primo infection tuberculeuse s'observe
essentiellement chez l'enfant non vacciné par le BCG
les signes cliniques sont en général présents au cours de la tuberculose.
Cependant, de nombreux patients, même au stade de maladie étendue, ont des
signes insidieux qui peuvent être longtemps ignorés. Les signes et symptômes
généraux habituels sont : asthénie, anorexie, amaigrissement, règles
irrégulières, fébricule à prédominance nocturne, sueurs nocturnes le tout
évoluant sur des semaines, voire des mois
les signes fonctionnels : toux évoluant sur semaine et des mois, a constamment
associé à une expectorassions mucoïdes ou muco-purulentes, hémoptysies dans
10 % des cas, dyspnée qui traduit des lésions pulmonaires extensives ou un
épanchement pleural volumineux, de leur thoracique à type point de côté
majoré par l'inspiration profonde qui traduit en général une pleurésie aiguë
sero fibrineuse.
Les signes radiologiques : infiltrats, nodules, excavation, localisation
préférentielle dans les lobes supérieurs et les segments supérieurs des lobes
inférieurs on retrouve ces mêmes signes au scanner thoracique
prélèvements : examen de l'expectorassions trois jours de suite à la recherche
de BK, si le malade ne crache pas faire un tubage gastrique le matin à jeun
avant le lever à la recherche de BK. En deuxième attention une fibroscopie
bronchites avec lavage bronchique, brossage voir lavage broncho alvéolaire.
Bactériologie : l'examen l'acte il comprend la recherche de BAAR à l'examen
microscopique des prélèvements. La culture pour la recherche du bacille de
Koch, l'identification des cultures par mise en épreuve biochimique, lents
idéogrammes.
4. lire attentivement le cas clinique proposé
5. rechercher les liens entre la situation de Melle adèle et les données
épidémiologiques ?
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Mlle Adèle, arrivé en France il y a une année, elle provient d'un pays ou il y a
prédominance de la pathologie tuberculeuse, du fait d'un niveau de vie difficile
(les règles d'hygiène ne sont pas souvent respectées). Mlle Adèle était
sûrement en phase de primo infection (latence) lors de son arrivée en France.
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il faudra aussi prendre en compte le fait que Mlle Adèle partage 2 pièces avec
deux autres amies indiennes, il y a donc de grandes chances pour que Mlle
Adèle (bacillifère) est affecté ses deux amis.
6. énoncer les facteurs de risques présentés par la patiente
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Mlle Adèle présente une légère dénutrition (mange peu, 50 kilos pour un mètre
60)
pas de notion de vaccination au BCG
Mlle Adèle vient d'un pays assez pauvres
7. repérer les éléments du texte orientant vers le diagnostic de tuberculose
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Jeune femme qui vit depuis une année en France et qui provient d'un pays
endémique
personnes vivant modestement (défavorisés)
anorexie
toux grasse avec difficulté d'expectorer
sueurs nocturnes
température à 38°5C
pulsations à 100 par minute
dyspnée (polypnée)
une radiographie pulmonaire montrant une excavation à gauche sur le lobe
supérieur
8. argumenter les examens para cliniques prescrits
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La radiographie pulmonaire : permet une constatation d’une image
radiologique anormale (nodules, cavernes, opacité homogène en nappe ou
infiltrats)
ECBC : permet la mise en évidence du bacille de koch
numération formule sanguine : permet d'apprécier le retentissement de sa
pathologie sur les éléments figurés du sang, ainsi que la mise en évidence d'une
infection généralisée (globules blancs> 10 000)
vitesse de sédimentation : permet la mise en évidence d'un syndrome
inflammatoire
sérologie H.I.V : dans les pays en voie de développement une tuberculose est
souvent associée à l'épidémie de VIH, le vaccin recherche donc la présence de
ce virus
gaz du sang : permet d'apprécier la fonction ventilatoire de la personne, les
effets de sa dyspnée, grâce aux taux d'oxygène et de CO2 dans le sang.
Dosage de l'urée et de la créatinine : permet d'évaluer une éventuelle atteinte
rénale est identifié le mécanisme en cause.risque de crise de goutte avec le
traitement
Bilan hépatique : permet d'apprécier le syndrome inflammatoire grâce au
dosage de la globuline sérique ainsi que de l'albumine sérique. Essentiel a faire
avant la mise en route du traitement (myamutol*)
Examen cytobactériologique des urines : permet la mise en évidence du bacille
de koch dans les urines
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consultation ophtalmologie : permet grâce aux fonds d'oeil de rechercher les
tubercules de bouchut, présent lors d'une tuberculeuse miliaire
consultation gynécologique : à la recherche d'une éventuelle IST a la recherche
d’une éventuelle grossesse
9. réaliser la fiche thérapeutique de chaque médicament prescrit
10. argumenter les conseils que vous prodiguerez à la patiente
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Le conseil serait de bien pour ne porte son masque canard quand il y a une
personne dans sa chambre afin de ne pas la contaminer
Lui expliquer l'intérêt de respecter l'isolement ont de à un monde où
il est primordial de respecter le traitement car même si elle ne présente la
maladie physiquement il est encore présence de celle-ci dans son corps
11. décrire la procédure à suivre en présence d’une maladie à déclaration obligatoire
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Le signalement des maladies à déclaration obligatoire par les médecins et les
biologistes qui les suspectent ou les diagnostiquent au médecin inspecteur de
santé publique de la Ddass de leur lieu d'exercice, est une procédure d'urgence
et d'alerte qui s'effectue sans délai et par tout moyen approprié (téléphone,
télécopie). Il n'existe pas de support dédié au signalement.
Les maladies qui justifient une intervention urgente à savoir toutes les maladies
à déclaration obligatoire à l'exception de l'infection à VIH, du sida, de
l'hépatite B aiguë et du tétanos sont à signaler. La procédure de signalement
permet au médecin inspecteur de santé publique de réagir rapidement et de
mettre en place les mesures de prévention individuelle et collective autour des
cas, et le cas échéant, de déclencher des investigations pour identifier l'origine
de la contamination et agir pour la réduire. Ces investigations menées peuvent
impliquer, en tant que de besoin, les Cellules interrégionales d'épidémiologie
(CIRE), l'Institut de veille sanitaire, les Centres nationaux de référence (CNR)
et les autres services déconcentrés de l'Etat (Direction des services vétérinaires,
Direction départementale de la consommation, de la concurrence et de la
répression des fraudes…).
Dans ce cadre, les données transmises par les déclarants peuvent être
nominatives. Ces données nominatives ne doivent pas être conservées au-delà
du temps nécessaire à l'investigation et à l'intervention.
La survenue d'infections invasives à méningocoque, de toxi-infections
alimentaires collectives (TIAC) ou de cas groupés de légionellose sont des
exemples de situation où le signalement déclenche des mesures préventives ou
correctives de différente nature : antibioprophylaxie et vaccination des sujets
en contact avec les cas de méningites, investigation sur la consommation
alimentaire des personnes atteintes de TIAC pour identifier l'aliment en cause,
contrôles et désinfections des tours aéroréfrigérantes à l'origine des cas groupés
de légionelloses.
12. détailler les actions infirmières mises en place
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Faire comprendre à Mlle Adèle que sa guérison est assurée si elle prend
régulièrement ses médicaments antituberculeux même lors d'absence de
symptômes
s'assurer qu'elle prend bien ses médicaments, dans un premier temps lui
demander de le prendre devant nous
lui conseiller de le prendre en une seule fois au matin à jeun
bien lui expliquer qu'elle ne doit pas interrompre son traitement de sa propre
initiative, lui expliquer qu'elle doit signaler au médecin ou à nous toutes
manifestations nouvelles qui se produisent en regard de ce traitement
lui préciser qu'elle doit nous signaler des éventuels troubles digestifs, des
troubles de la vue des sifflements ou des bourdonnements d'oreille ou une
diminution de l'acuité auditive, les éventuels prurits éruptions cutanées fièvres
le conseiller un autre type de contraception, en lui expliquant qu'elle doit éviter
les grossesses pendant la durée de son traitement
la prévenir de ses urines ou ses selles seront colorées en rouge orangé
faire comprendre à Mlle Adèle qu'elle est contagieuse
lui expliquer que c'est surtout par la toux et l’expectoration qu'elle est
contagieuse
lui montrer l'intérêt du BCG
pour le retour à domicile lui expliquer l'intérêt d'un régime alimentaire normal