Obésité en France

1
LES MEDICAMENTS DANS
LE TRAITEMENT DE L’OBESITE
Dr V. LARGEAU
IFSI Quimper, 2ème année, Juin 2009
Endocrinologie : Les médicaments de l’obésité
2
GENERALITES
L'obésité est une maladie chronique évolutive. Elle apparaît lorsque l’apport énergétique nutritionnel
dépasse les besoins de l’organisme, s’installe progressivement et tend à s'aggraver au cours de la vie.
Le début de l'obésité se situe, pour une grande partie des cas, durant l'enfance et l'adolescence.
On distingue dans un premier stade le surpoids puis, lors d'une prise de poids plus importante, on
parle d'obésité.
L'obésité est une maladie multifactorielle. Ses causes les plus fréquentes sont :
-
Alimentation trop riche ( excès de graisses, sucres, alcool…) ;
-
Mauvaise hygiène de vie : manque d'activité physique, sédentarité,
Origine héréditaire (métabolisme lipidique et/ou glucidique perturbés),
Problèmes médicaux :
o troubles hormonaux, par exemple l’hypothyroïdie,
o traitements à long terme par certains médicaments :
antihistaminiques, corticoïdes, contraceptifs oraux…).
antidépresseurs,
Le diagnostic de l’obésité repose sur le calcul de l’indice de masse corporelle, IMC (en anglais BMI=
BMI = Body Masse Index).
2
IMC = Poids (en kg) /carré de la taille (mètre )
L’ OMS définit les seuils suivants ( applicable aux adultes 18 – 65 ans ) :
IMC < 18,5 : sous-poids
18,5 ≤ IMC ≥ 25 : poids normal
25 ≤ IMC ≤ 30 : surpoids
IMC ≥ 30 : obésité
Exemples :
-
Femme 1,64 m et 54 kg : IMC = 20 ;
Homme 1,74 m et 70 kg : IMC = 23 ;
Dr V. LARGEAU
IFSI Quimper, 2ème année, Juin 2009
Endocrinologie : Les médicaments de l’obésité
3
Quelques chiffres :
 Obésité dans le monde (source OMS) :
o 1 milliard d’adultes en surcharge pondérale,
o 300 millions d'adultes obèses,
o la majeure partie d'entre eux souffre de pathologies liées à leur poids,
o deux tiers des personnes en surpoids vivent dans les pays développés,
o les pays les moins touchés : Japon, pays d’Afrique
o Etats-Unis : 30 % d’obèses dans la population adulte (soit 60 millions)
 Obésité en France :
o Progression constante les 20 dernières années ;
o Forte augmentation les 5 – 10 dernières années ;
o L’évolution touche la population dans son ensemble ;
o L’âge est de plus en plus jeune,
o En 2009 en France :
- 6 millions de personnes adultes obèses,
- 15 millions de personnes en surpoids,
- environ 20% des enfants sont touchés par l'obésité ou le surpoids ;
o Disparités entre les catégories socioprofessionnelles :
- la population ayant atteint un niveau d'éducation supérieur compte trois fois
moins d'obèses que celle qui n'a pas dépassé le niveau primaire ;
- de la même façon, les cadres et professions libérales comptent deux fois
moins d'obèses que les artisans et commerçants ;
o Disparités régionales :
- les zones les plus touchés : Nord, Nord-Est, Île-de-France,
- les moins touchés : Bretagne, Pays de la Loire,
Selon l’OMS, l'obésité prend des proportions de pandémie. A cause de l'ampleur et de la gravité du
phénomène, c’est un véritable enjeu de santé publique.
Dr V. LARGEAU
IFSI Quimper, 2ème année, Juin 2009
Endocrinologie : Les médicaments de l’obésité
4
Les complications dues à l’obésité sont nombreuses :
-
-
cardio-vasculaires : IC, HTA, AVC, thromboses, altération de l’hémostase,
respiratoires : IR, apnée du sommeil,
osteoarticulaires,
digestives : stéatose hépatique, lithiase biliaire, reflux,
métaboliques : DNID, insulinirésistance, dyslipidémies, goutte,
endocriniennes : infertilité, hypogonadisme,
cancers :
 femme : col utérin, endomètre, ovaires, sein, colorectum , voies
biliaires
 homme : prostate, colorectum, voies biliaires ;
rénales : œdèmes des membres inférieurs,
autres : risque opératoire, complications post-opératoires ;
LES MEDICAMENTS UTILISES DANS LE TRAITEMENT DE L’OBESITE
L'obésité est une maladie chronique d'origine multi-factorielle. Les traitements actuels ne se focalisent
plus sur la seule perte de poids mais sur une approche thérapeutique multidisciplinaire
(nutritionniste, endocrinologue, psychiatre, etc...) avec une prise en charge des complications
associées.
Les médicaments sont utilisés en cas d'obésité marquée ou de complications associées, en association
avec d'autres mesures de prise en charge. En aucun cas, le traitement de première intention de
l'obésité ne passe par la prescription de médicaments seuls.
Les médicaments contre l’obésité se divisent en deux catégories :
-
inhibiteurs des lipases gastro-intestinales : l’orlistat,
anorexigènes ,
 d’action centrale : sibutramine,
 d’action périphérique.
 Orlistat, XENICAL® gélules 120 mg et ALLI® gélules 60 mg. Médicaments non remboursés.
o Mécanisme d’action :
 Inhibiteur puissant, spécifique et d'action prolongée des lipases gastriques et
pancréatiques;
 Les enzymes inactivées ne peuvent donc plus hydrolyser les triglycérides
d'origine alimentaire
 Favorise l’élimination des graisse dans les selles,
 L’orlistat peut réduire l'absorption de jusqu'à 30% des lipides contenus dans
les aliments (réduction de l'apport énergétique d’environ 200 à 300 Kcal /jour) ;
o Indications :
 Toujours en association à un régime hypocalorique et hypolipidique ;
 Obésité IMC > 30 kg/m2
 Surpoids IMC > 25 kg/m2 associé à des facteurs de risques.
 Le traitement doit être arrêté après 3 mois si le patient n’a pas perdu au moins
5% du poids initial ;
Dr V. LARGEAU
IFSI Quimper, 2ème année, Juin 2009
Endocrinologie : Les médicaments de l’obésité
5
o Précautions d’emploi :
 Sujets âgés, IH, IR
 Ne pas prendre le médicament si un repas est sauté ou ne contient pas de
graisses ;
 Assurer une alimentation riche en fruits et légumes pour un apport suffisant de
vitamines ;
 Supplémentation en vitamines liposolubles.
o Effets secondaires :
 Emission des graisses dans les selles,
 Incontinence annale qui diminue avec le temps,
 Douleur et gène abdominale, flatulence, diarrhée,
 Céphalées, asthénie
 Diminution de l’absorption des vitamines liposolubles.
o Contre-indications :
 Syndrome de malabsorption
 Cholestase
 Grossesse, allaitement, enfants
ALLI® : mise sur le marché en 2009. Sans prescription médicale.
 Sibutramine, SIBUTRAL®, gélules 10 mg et 15 mg
o Mécanisme d’action :
 Anorexigène d’action centrale (stimule la satiété) ;
 Structure chimique proche des amphétamines
o Posologie :
 10 mg par jour le matin pendant 1 mois, puis si besoin 15 mg par jour.
o Indications :
 Toujours en association à des mesures diététiques
 Obésité avec IMC > 30 kg/m2,
 Surpoids avec IMC > 27 kg/m2, associé à d’autres facteurs de risque liés à
l’obésité (diabète type 2…)
 Traitement 1 an maximum.
o Précautions d’emploi :
 Surveillance TA et FC tous les 15 jours pendant 3 mois, puis tous les mois…
 IH, IR, épilepsie,
 Femmes : contraception efficace;
o Effets indésirables : dose-dépendants, FREQUENTS, AVEC DES CAS MORTELS
 Neurologiques : céphalées, vertiges, paresthésies
 Insomnies, nervosité, anxiété, dépression,
 GI : Bouche sèche, nausées, altération du goût
 Cardiaques : augmentation TA, tachycardie, palpitations, crises d’angor, IDM…
 Symptômes de sevrage à l’arrêt : céphalées, troubles de la vision,
augmentation de l’appétit, reprise de poids (1 à 4 kg en moyenne)
Dr V. LARGEAU
IFSI Quimper, 2ème année, Juin 2009
Endocrinologie : Les médicaments de l’obésité
6
o Contre-indications :
 ATCD cardiaques, AVC, HTA non contrôlée,
 ATCD de troubles du comportement alimentaire (anoréxie…),
 Troubles psychiatriques,
 Hyperthyroïdie,
 Toxicomanie, éthylisme
 Grossesse, allaitement
 Age < 18 ans et > 65 ans
 Certains médicaments (vasoconsticteurs…)
Le sibutramine est un médicament à prescription initiale réservée aux endocrinologues,
cardiologues et spécialistes de médecine interne, le renouvellement pouvant être effectué par tout
médecin.
 Les anorexigènes d’action périphérique sont des produits « coup-faim ». Ex. : fibres, mucilages,
protéines, aromates…
 Médicaments qui ont été largement prescrits dans l'obésité mais se sont avérés inefficaces
voire dangereux et sont actuellement interdits ou fortement déconseillés dans cette
indication :
o les diurétiques,
o les laxatifs,
o les extraits thyroïdiens et apparentés.

Les antihypercholésterolémiants (statines) : en association avec les autres mesures, si origine
métabolique (dyslipidémies).
Pour information :
Rimonabant, ACOMPLIA®, comprimés 25 mg
-
autorisé en Europe en juin 2006,
commercialisé en France en mars 2007, uniquement sur prescription médicale,
arrêt de commercialisation en octobre 2008
La mise sur le marché d’Acomplia® a été accompagnée d’un plan de gestion de risque (PGR) visant à
assurer le bon usage et la sécurité d’emploi du médicament. En complément du PGR européen,
l’AFSSAPS a mis en place un certain nombre de mesures de suivi.
Indications :
-
obèses (IMC≥30 kg/m2),
surpoids (IMC>27 Kg/m2) avec des facteurs de risque associés (diabète de type 2,
dyslipidémie)
en association avec à un régime hypocalorique et l’exercice physique.
Mise en garde :
Dr V. LARGEAU
IFSI Quimper, 2ème année, Juin 2009
Endocrinologie : Les médicaments de l’obésité
7
-
surveillance étroite de tous les patients sous Acomplia® et tout particulièrement dans les trois
premiers mois de traitement
risque de troubles de l’humeur et de dépression
En 2008, après l’évaluation des données de pharmacovigilance, l’Agence européenne d’évaluation des
médicaments (EMEA) décide la suspension d’AMM car:
-
le rapport bénéfice / risque est désormais considéré comme défavorable,
des troubles dépressifs parfois sévères peuvent survenir, y compris chez des patients sans
antécédents psychiatriques,
plus de 50 % des patients développent des troubles dépressifs dans le premier mois suivant
l’instauration du traitement et 80 % dans les 3 premiers mois.
En France, entre mars 2007 et juillet 2008, environ 220 000 patients ont été traités par Acomplia®. A la
date de suspension d’AMM, environ 50 000 patients étaient sous traitement.
Autres traitements :
La chirurgie
Mesure exceptionnelle, la chirurgie ne doit être envisagée qu'après une prise en charge médicale
spécialisée bien conduite d'au moins deux ans, incluant des approches complémentaires (diététique,
activité physique, prise en charge des troubles du comportement alimentaire et d'éventuelles difficultés
psychologiques, traitement des comorbidités et des complications de l'obésité).
Elle ne doit être envisagée que dans les cas d'obésités résistantes aux traitements conventionnels
et exposant à des complications importantes, non contrôlées par le traitement médical. L'IMC doit être
supérieur à 40 kg/m2 ou à 35 kg/m2 s'il existe des complications ou comorbidités associées qui
menacent le pronostic vital ou fonctionnel.
Le patient ne doit pas avoir plus de 60 ans.
Le traitement chirurgical de l'obésité a débuté en 1956.
On peut aujourd'hui regrouper les nombreuses techniques en deux grandes catégories :
-
-
Chirurgie «restrictives» :
o diminution de la poche gastrique (création une néopoche gastrique d'un volume de 15
à 30 ml qui empêche une ingestion alimentaire importante et une satiété précoce),
o résection d’une partie de l’intestin grêle, technique de moins en moins utilisée ;
Chirurgie plastique et réparatrice :
o perte de poids spectaculaire, de l'ordre moyen de 40 à 70 kilos ;
o inconvénients : plusieurs interventions, nombreuses cicatrices ;
Dr V. LARGEAU
IFSI Quimper, 2ème année, Juin 2009
Endocrinologie : Les médicaments de l’obésité