I) Cas clinique 1

Pôle C – Diabétologie
20/02/2008
Cas cliniques de diabète
I) Cas clinique 1
Patient de 20 ans, diabète insulino dépendant depuis 5 ans. Poids 72 kg et taille 1,78 mètre.
Pas de complication du diabète.
1) Objectifs.
Il s’agit d’un patient jeune avec un diabète de type I sans complication, on va donc être
exigent pour éviter les micro et macro angiopathies.
Proposition :
a) Contrôle de la glycémie :
Glycémie < à 1,20 g/ litre. Le must c’est 0,90g /Litre
b) Glycémie post prandiale :
Glycémie < à 1,40 /litre. Réalisable grâce aux nouvelles insulines.
c) Hémoglobine glyquée :
Hb A1C < à 6,5% de Hb totale. Contrôle tous les trois mois.
Des études à grande échelle ont montré qu’il y avait une différence importante dans la
survenue des complications du diabète entre des patients bien suivi et des patients « moins
bien suivi » et dont le diabète est mal équilibré. Il est donc important de se faire suivre par
un diabétologue et de se fixer des objectifs.
2) Schémas insuliniques possibles.
Le traitement de référence du Diabète de type I est l’insuline (insulino dépendant).
a) Mode d’administration :
o Injection sous cutanée avec une seringue (en hospitalisation) ou un stylo (plus
pratique pour auto injection par le patient). Il existe des stylos rechargeables ou à
usage unique. On sélectionne sur le stylo, le nombre d’unité que l’on souhaite
s’injecter.
o Pompe à insuline, pompe que l’on fixe à la ceinture comme un téléphone, une
tubulure relie la pompe à un patch qui possède un cathéter sous cutané qui peut se
garder 3 jours et se place à l’aide d’un appareil à ressort facile à utiliser pour le
patient. Cette pompe utilise une insuline rapide avec un débit de base au long de la
journée que l’on peut faire varier selon la période de la journée. Au cours des repas on
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ajoute des « bolus » que l’on adapte au repas et à l’effort. Ils sont non pré
programmables.
o Les indiactions de la pompe sont :

La mauvaise compliance/observance au traitement

Les diabètes compliqués avec de nombreuses hypoglycémies

La grossesse

Le phénomène de l’aube : nuit bien équilibrée mais existence
d’un saut hyper glycémique le matin lié aux hormones du
matin : GH et cortisol, évitable en augmentant le débit de base
de la pompe.
o Pompe intra péritonéale : ce n’est pas une méthode de choix à l’heure actuelle. Selon
le Pr Rohmer, ça fait 15 ans qu’on en parle mais ce n’est pas encore au point. Le
pancréas artificiel, ce n’est pas encore acquis.
o Greffe d’ilôts de Langerhans : c’est une injection intra hépatique d’ilôts de langerhans
nécessitant un traitement immunosuppresseur lourd d’effet secondaire mais qui n’est
pas suffisant pour conserver les cellules car elles sont détruites au bout de 2 ans.
o Greffe de pancréas : indiquée que si le patient souffre d’une néphropathie (patient
dialysé) et qu’il faut donc effectuer une greffe rénale associée. Il ya 3% de mortalité
per opératoire et 40% de greffe non fonctionnel à 5 ans.
La pompe est elle indispensable ici?
Elle permet un bon équilibre, toutefois c’est possible avec un stylo injecteur. Les deux seront
proposés. La pompe serait indispensable lors de complications, de mauvaise compliance,
d’hypo/hyperglycémie en permanence (si AC anti insuline très élevés) ou répétées. Au final,
la pompe permet un équilibre glycémique meilleur mais ce n’est pas indispensable.
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Il existe plusieurs types d’insuline à injecter.
o Glargine : 20-24h de durée de vie. A prendre le soir.
o NPH = Intermédiaire. Ses effets augmentent puis on a un plateau à la 4e heure. Ses
effets durent 11~12 heures (moins que sur le schéma donc).Il faut deux injection par
jour.
o Regular = Rapide. Par exemple : Actrapid (mais retirée du commerce sous certaines
formes), Umuline. Pic en 1 heure. Epuisement en 6-7 heures. Pas suffisant pour tenir
une matinée ou un après midi mais bien pour un repas.
o Ultra rapide : Humalog, lispro Aspart.
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o
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On peut également faire des mix (des mélanges tout faits). Le Novomix : association d’un
analogue d’insuline rapide et d’une insuline de durée d’action intermédiaire. C’est indiqué si
l’insuline ultra rapide ne couvre pas le repas : ne jamais prescrire le soir. Le pourcentage
entre l’insuline rapide et intermédiaire est choisi par le diabétologue.
Voici le schéma que l’on peut proposer : une lente (débit de base) avant le repas du soir et
trois ultras rapides (ou rapides) avant chaque repas. Soit 4 injections par jour.
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SOIR
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MATIN
MIDI
SOIR
Si ce n’est pas suffisant, on utilise des mélanges tous faits. Par exemple :
 le matin : Novomix 70
 le midi : Novomix 70
 Le soir : une ultra rapide (et pas de mélange le soir car les besoins en insulines sont
faibles en début de nuit par rapport à la journée)
 Le soir : une lente
3) Méthode de surveillance de l’équilibre glycémique.
Il ya deux méthodes de surveillance :
o L’hémoglobine glyquée ou Hb A1C : Physiologiquement, on doit avoir 5% de
l’hémoglobine avec des radicaux glycosylés. Si HbA1c > à 6 ou 7%, alors la glycémie
sanguine sur les 2 à 3 derniers mois précédents le prélèvement était trop élevée. Il
faut la prélever donc tous les trois mois. C’est notamment utile chez l’adolescent où
on a souvent des problèmes de compliance.
o Dextro : Bandelette avec lecture direct de la glycémie. Prélèvement capillaire.
o A faire au minimum avant chaque repas.
o Au coucher
o A faire plus souvent quand c’est une pompe.
o Encore plus souvent si c’est une femme enceinte.
Il faut une hospitalisation d’une semaine pour la mise en place d’un traitement par injection
d’insuline. C’est nécessaire pour l’éducation thérapeutique.
4) Une partie de tennis est prévu le lendemain à 17 heure. Que lui
conseillez vous ?
Dans ce cas c’est prévu !! C’est important car ça permet d’adapter le traitement en amont
pour éviter l’hypoglycémie.
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Il faut :
o diminuer l’insuline du midi si elle était équilibré la veille : ex si on était à 8 unité
on baisse à 6.
o Manger pendant l’effort : exemple banane
o Faire un dextro avant
o Se re-contrôler après la partie, au coucher : risque d’hypoglycémie de fin de nuit :
il faut donc baisser l’insuline du soir.
o Il y a un effet retardement de l’activité sportive. C’est très important pour les
diabétiques.
II)Cas clinique 2 :
Patient de 78 ans, 66kg, 1,70m sous Insuline depuis l’âge de 40 ans. NPH matin et soir.
Artérite débutante, neuropathie périphérique. Pas de néphropathie. Très déséquilibré.
Hémoglobine A1C 12%. Succession d’hypo, puis d’hyperglycémies.
1) Comment mener l’interrogatoire ?
2) Que rechercher à l’examen clinique ?
3) Objectifs.
Interrogatoire




S’interroger sur sa compliance : saute t-il des injections ?
Adapte t-il bien les doses en fonction de ses glycémies de la veille, de la glycémie
instantanée, du repas à venir, des exercices physiques prévus (sport) ?
Quel est le contenu de ses repas ? Quelle quantité mange t-il ?
Où le patient se fait-il ses injections ? Avec quelles aiguilles ?
 L’injection doit se faire :
 à une heure donnée
 dans la même zone.
Par ex : tous les matins dans le bras, tous les soirs dans la cuisse, le midi dans l’abdomen.
La vitesse de résorption varie dans les bras, dans les cuisses, etc.
Normalement, au repos, l’abdomen a la vitesse de résorption la plus rapide puis la
cuisse et enfin le bras. Mais si le patient fait un footing, cela peut changer : la cuisse
étant alors plus rapide.
Il faut utiliser plusieurs cm2 de peau dans la zone donnée. Si on ne fait pas
varier les points d’injections dans la zone donnée, il y a un risque de lipodystrophie.
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En général, la lipodystrophie est une lipohypertophie c'est-à-dire une accumulation
de graisse au niveau du point d’injection. A terme cela pose un problème car on
injecte dans le gras et sa vitesse de résorption est différente. On peut aussi avoir une
lipoatrophie mais c’est beaucoup plus rare aujourd’hui depuis que les insulines sont
de bonne qualité.

L’aiguille doit avoir une taille suffisante pour permettre l’injection en sous cutané.
On pince les gens pour voir quelle épaisseur de graisse ils ont. En fonction de cela, on
choisit la taille de l’aiguille. Si le volume de graisse est important, les patients peuvent
se piquer en pinçant la graisse et en piquant à 45° dans le triangle réalisé en pinçant
avec le pouce et l’index.

Ne pas fumer pendant l’injection car l’insuline se résorbe moins bien.
Examen clinique
Le prof ne s’est pas étendu là-dessus. Il a parlé de l’épaisseur de la peau, du point
d’injection. Il a plus insisté sur l’interrogatoire.
Objectif


L’exigence n’est pas la même en fonction du patient. Ici il s’agit d’un vieux avec des
complications (dans 10 ans il sera probablement mort). On ne l’oblige donc pas à se
piquer 4 ou 5 fois par jours.
Eviter ici les glycémies > 1.40g/l avant les repas.
Conduite à tenir en cas d’urgence :



Si hypoglycémie -> on donne 2 pierres de sucre. Si on est loin des repas, on prend
aussi des sucres lents. Ex : du pain.
Si le patient est à demi-conscient :
o Toujours avoir une seringue de glucagon (injection de glucagon en
intramusculaire).
o Etre patient 10~15 minutes
o Le patient reprend conscience
o On donne alors des sucres lents et rapides
o Ca ne marche pas chez l’éthylique : ses réserves de sucre sont basses, son foie
ne fonctionne plus
Si ça ne fonctionne pas, le médecin (donc nous) pose une perfusion glucosé 30%
III) Cas clinique 3+++, tombe souvent à l’ENC !!!
Monsieur L, 35 ans, diabétique de type 1, traité par :
3 injections d’INSULINE :
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


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14 unités d’ACTRAPID le matin
12 unités d’ACTRAPID le soir
16 unités de NOVOMIX 30 le soir,
vient en consultation annuelle. A cette occasion vous constatez :
 Un taux de cholestérol à 2g/l
 HDL cholestérol bas à 0,30 g/l (nle > 0,4)
 Des triglycérides à 4g/l
L’HbA1c est à 10% (nle < 5.6).
1. Que faites-vous devant ce taux de triglycérides élevés ?
2. Deux mois après il est hospitalisé en état stuporeux avec :
 4 g/l de glycémie
 Acétonurie+++
 Glycosurie+++
Trois jours avant il débutait un syndrome grippal et avait diminué ses doses d’insuline
car il était nauséeux et mangeait peu.
A l’entrée, la tension artérielle est à 10/5. L’ionogramme plasmatique est le suivant :
 Na 148 mmol/l
 K 3,4 mmol/l
 Urée 15 mmol/l (nle : 2.7 à 7.9)
 HCO3 19 mmol/l (nle : 24 à 30)
3. Conduite thérapeutique ?
4. Comment prévenir un tel épisode ?
Que faites vous devant ce taux de triglycérides élevés ?
On a un HbA1c à 10%. Cela signifie que le patient est mal équilibré et a souvent une glycémie
> à 2g/l sur 24h.
Au niveau des triglycérides :

On ne peut pas calculer le taux de LDLcholestérol car les triglycérides sont supérieurs à 4g/l
(NDLA : il parle de la formule de Friedwald : «

», le tout en
g/l avec TG<4g/l).
Est-ce que les triglycérides élevés sont dus au déséquilibre glycémique ou bien le
déséquilibre des triglycérides était-il déjà présent et est aggravé par le diabète ?
Conduite à tenir :
 Education nutritionnel du patient : il faut qu’il mange équilibré.
 Il faut assurer un meilleur équilibre glycémique au patient et faire un bilan 3 mois après.
 Si trois mois après le bilan est toujours mauvais : prescription de médicament
hypolipémiants.
NB : Ne surtout pas répondre : médicaments hypolipémiants immédiatement. Il faut d’abord
éduquer avant de lancer un traitement.
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Hospitalisation dans un état stuporeux
Il s’agit d’une acidocétose diabétique :
 Il respire rapidement
 Odeur de l’haleine: pomme pourrie/vernis à ongle
Sa tension artérielle est basse.
Le ionogramme plasmatique est le suivant :




Na 148 mmol/l
K 3,4 mmol/l
Urée 15 mmol/l (nle : 2.7 à 7.9)
HCO3 19 mmol/l (nle : 24 à 30)
Donc natrémie haute, hypokaliémie, urée haute, bicarbonates bas.



Natrémie haute + urée haute : Insuffisance rénal fonctionnelle par perte de sel et
d’eau.
Les bicarbonates sont bas : acidose métabolique.
On a une déshydratation extracellulaire voire une déshydratation intracellulaire.
Conduite thérapeutique
 Insuline IVSE (Intra Veineuse à la Seringue Electrique): on donne 10 unités IV en bolus
à l’arrivée puis : 0.1 Unité/kg/heure d’insuline rapide ou ultra rapide à la seringue
électrique.
 Puis quand hyperglycémie < 2.5g/l : on abaisse le débit insulinique à 3 à 4 unités/h en
continu.
 Puis on passe à des injections sous cutanée.
Il faut aussi le réhydrater :
 Si état de choc, on utilise des macromolécules pour le remplir.
 Sinon on le réhydrate normalement de la manière suivante :
Durée Heures
Quantité
ème
2
0 à 2 heure
1000ml/h
4
2ème heure à 6ème heure
500ml/h
ème
ème
6
6 heure à 12 heure
250ml/h
Le soluté dépend de la natrémie, de l’osmolarité et de la glycémie :
 Si l’osmolarité et la glycémie sont très augmentées : sérum salé (dilué ou pas) à 9g/l.
On peut retirer 1/3 du sérum et rajouter du sérum physiologique pour diluer.
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 Puis on utilise du glycosé 5% ou 10% quand le glucose < 2.5g/l. On rajoute 4g de
NaCl/l et 3g de KCl/l.
o Mais les besoins en K sont importants car on a une acidose.
o Le K est sortit des cellules.
o Il faut surveiller par ECG : si ondes T plates voir même apparition d’une onde
U, on a une hypokaliémie !
o Le KCl doit toujours être donné à la pompe car c’est mortel.
 Quand la kaliémie est normale :
o On amène du K soit à la 2ème heure, soit à partir du 3ème litre de soluté.
o Il faut souvent amener de grosses doses de KCl
 Quand la kaliémie est anormale ou l’ECG est anormal :
o Il faut amener du K tout de suite+++ de manière importante.
En fait, l’insuline fait absorber le K dans les cellules donc la kaliémie diminue. Cela
pose un problème au niveau cardiaque car il n’y a plus assez de K pour entrer dans les
cellules cardiaques. Des diabétiques peuvent mourir comme ça.
 On peut donner des bicarbonates si ph≈7.10 mais pas plus de 500cc. Si le ph<7 : on
l’envoie en réa et on le dialyse.
 La déshydratation facilite les thromboses. Doit se poser la question de l’héparine.
Comment prévenir un tel épisode ?
 Bonne éducation du patient
 Bonne manipulation de l’insuline
 Dès que la glycémie à jeun > 2.5g/l : on fait une BU et on recherche de l’acétone dans les
urines
o Si acétone + sucre dans les urines : le patient doit s’injecter de l’insuline rapide ou
ultrarapide :
 4UI (ou 5UI à vérifier) multiplié par le nombre de croix d’acétone sur la BU +
les unités d’Insuline faites habituellement (celles avant les repas, etc). Ex : 3
croix sur la BU d’acétone : 3*5 = 15 Unités d’insuline en plus à prendre.
 Contrôle toutes les 2 à 3 heures jusqu’à ce qu’il n’y ait plus d’acétone.
Ce n’est pas parce que l’on ne mange pas qu’on arrête
l’insuline !!!! On doit faire plus d’insuline lorsqu’il y a un
syndrome inflammatoire comme ici. Et on doit boire une
solution sucrée régulièrement.
IL NE FAUT JAMAIS ARRETER LES INJECTIONS
D’INSULINE !!!
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IV) Cas clinique 4
NDLA : Ce cas clinique a été traité en moins de 5 minutes. Il a surtout donné des indications
sur les réponses et n’a pas complètement répondu.
Madame C, 70 ans, hypertendue connue traitée par diurétiques [TENSTATEN*50 mg
(ciclétanine)] sans autres antécédents est admise au service des urgences du CHU en plein
été par grosse chaleur en état d’obnubilation. Elle est cliniquement déshydratée. La tension
artérielle est à 11/6.
L’ionogramme plasmatique :







1)
2)
Na 152 mmol/l
K 5 mmol/l
Urée 20 mmol/l (nle : 2.7 à 7.9)
HCO3 : 25 mmol/l (nle : 24 à 30)
NFS : hyper leucocytose
Hématocrite 60% (nle : 35 à 54)
Glycémie : 38 mmol/l (6.84g/l)
Diagnostic et traitement
Prévention à l’avenir ?
Diagnostic et traitement





Hydrater patients de 6 à 10l/jour
Même dose d’insuline en IV
Souvent cela arrive chez les diabétiques de type 2. On n’a donc pas d’acétone puisqu’il reste
un peu d’insuline.
On peut diminuer l’insuline à la fin du traitement voir l’arrêter.
Il y a un risque de thrombose et de phlébites : toujours hépariner
Il s’agit à priori d’un coma de type hyperosmolaire.
Prévention


Contrôle la glycémie quand il fait chaud (déshydratation)
Idem si sous diurétiques ou corticoïdes.
NB : On parle d’insulino-requérant quand il y a nécessité de donner de l’insuline au diabètes
de type 2.
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Remarques
Nom du preneur
Greg et Julien
Ce cours a été très rapide (2 heures) pour présenter des notions qui tombent tout le temps à
l’ENC. Les cas cliniques de diabètes sont très importants !!! A ne surtout pas négliger !
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