Risque d`hypoglycémie à distance du repas Ce qui explique

CSCT Endocrinologie n°2
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Cas n°1
Homme, 40 ans, DID connu, hospitalisé pour troubles de la conscience.
Aux urgences :
- obnubilation profonde
- abolition des reflexes ostéotendineux aux membres inférieurs
- 39,5°C
- respiration ample, 24/minutes, odeur d’acétone de l’haleine
- PA = 100/85 mmHg ; pouls = 95/min
- veines superficielles plates ; auscultation pulmonaire = foyer crépitant en base gauche.
Biologie :
Gly = 28 mmol/L
Glycosurie : +++
Cétonurie : ++++
Urémie = 12 mmol/L
Créatininémie = 100 micromoles/L
Cl = 95 ; HCO3- = 6 ; Na = 133 ; K=3.8 ; pH = 7,10 ; pO2 = 13 ; pCO2 = 3
NFS : hyper PNN
1) Quel est le trouble métabolique ?
Décompensation acidocétosique à trou anionique augmenté chez un diabétique de type 1
2) Quelle est l’étiologie ?
Cétose diabétique ( les corps cétoniques sont des acides faibles)
3) Éléments cliniques/ paracliniques en faveur ?
Clinique : Déshydratation haleine, dyspnée Küssmaul ( c’est une hyperpnée )
Paraclinique : acidose, cétonurie (à la différence du coma hyperosmolaire)
Nota Bene :
1. Il est possible maintenant de doser la cétonémie capillaire : avantage = reflet immédiat de la cétose et pas ce qui se passe
plusieurs heures auparavant (délai d’émission des urines)
2. L’acidocétose est plus fréquente chez le diabétique de type I ; cependant peut se voir chez un D2 ; ex : D2 + surinfection
pulmonaire → stress infectieux → inhibition sécrétion d’insuline (en plus de la synthèse de cortisol et catécholamines) →
signes d’insulinopénie)
Le stress inhibe l’insuline par 2 mécanisme : - par secrétion des hormones de stress (catécholamine, cortisol, GH) qui sont
hyperglycémiante
- par une activation du sympathique qui est fortement inhibiteur de l’insuline
3. Le coma hyperosmolaire se voit plus souvent chez les diabétique de type II ; mais peut se voir chez un D1 ; ex : D1 +
fortes doses de corticoïdes sans augmentation d’insuline peut décompenser sur un mode hyperosmolaire)
4. Quelle est la circonstance déclenchante ?
Pneumopathie infectieuse
5. Quelle est la stratégie thérapeutique à adopter ?
- Hospitalisation en réa ou diabéto
- VAV périphérique
- ttt de la décompensation :
Immédiatement :
- Insuline IVSE 10U/h (bolus non indispensable)
- Réhydratation IV :
- NaCl isotonique 2-3l sur les 3 premières heures.
- recharge potassique (il y a toujours une perte de potassium) l’acidose fait sortir le K+ des cellules à cause des
pompes K+/H+ au niveau des cellules. L’organisme tente de diminuer acidose en faisant rentrer des ions H+ dans les cellules
et en excrétant des ions K+. Ils en résultent une hyperkaliémie mais une hypokalycie (déficit en K+ dans la cellule). Les
mécanismes compensateurs de l’hyperkaliémie sont activés notamment hyperkaliurie. Lors de la correction de l’acidose, ils
en résultent un déficit de K+ qui a été excrété dans les urines. En pratique, si il y a une hyperkaliémie importante au début,
on attendra H3 pour supplémenter en K+, si c’est normal ou un peu haut, on supplémente direct
- correction de l’acidose si pH<7,10 → bicarbonate de sodium 14 pour mille (ne pas dépasser 500cc ; peu utile car
ne peu remonter beaucoup le pH) Si trop de bicarbonate, risque d’oedéme cérébrale. D’autant plus que l’acidocétose est une
acidose mieux toléré par les patients à pH égale que les autres acidoses métaboliques car d’installation plus progressive
A H3 :
- remplacer par du G5 dès que glycémie<2,5g/l ; il faut mettre du G5 car il existe une glucopénie intracellulaire (donc ne pas
diminuer l’insuline !) Tous le glucose a été éliminer dans les urines, la cellule est donc en déficit de glucose
- G5 + 6g NaCl/l + 3g KCl/l (les quantité dépendent de l’évolution clinico-biologique)
Puis adapter l’insuline aux glycémies (SAP → pompe → insuline SC) La SAP doit être laissé 48h après disparition de la
cétonurie ou après correction du facteur déclenchant notamment dans les infections où le diabète peut se redécompenser tant
que infection n’est pas contrôler par antibiotique
- ttt du facteur déclenchant : antibiothérapie
- prévention du risque thromboembolique : HBPM préventif
6) modalités de surveillance ?
Dextro, BU horaire +/- cétonémie capillaire (permet de savoir quand la cétose disparaît précisément)
Clinique : Pouls, TA, poids , diurèse, signes de déshydratation, nausées (= stade cétose)
Paraclinique : Fonction rénal (IRA fonctionnel prouvent déshydratation extracellulaire) ionogramme : premier contrôle à h3,
2ème entre h6 et h12 (selon gravité)
À part :
Coma hyperosmolaire → soluté hypo ou isotonique car de toute manière on est hypotonique par rapport au plasma.
Dosage Ac anti GAD et antiIA2 →permettent le diagnostic de diabète
D2 est très héréditaire
Ac anti-îlot sont peu sensibles
Dosage des auto-Ac chez des personne ayant une polyendocrinopathie autoimmune
Cas n°2 :
Homme 45 ans DID traité par 2 injections quotidiennes d’un mélange NPH et rapide.
Depuis 3 ans, microangiopathie : microanévrysmes FO, microalbuminurie (atteinte fonctionnelle, pas de lésion visible à
l’histo).
TTT : IEC triatec 2,5 mg/J
HbA1C il y a 1 mois : 6,5%
Carnet : glycémie à jeun : 7 ; glycémies post prandiales : 11
Le patient se réveille souvent vers 2h du matin en sueurs avec des palpitation. Il y a quelques jour, malaise + perte de
connaissance sans prodromes dans les suites immédiates d’une promenade à bicyclette. Son épouse vérifie sa glycémie :
0,20g/l
EC : FO stable ; microalbuminurie 30 microgramme /mn stable par rapport à il y a un an.
1) Mécanisme du malaise nocturne ?
Hypoglycémie nocturne
2) Arguments ?
- sueurs / palpitations = hyperadrénergie
- sujet diabétique
- rôle favorisant de l’effort
En effet l’hypoglycémie peut survenir très à distance de l’effort car pendant l’effort le muscle brûle du glycogène puis le
sucre circulant ; quelques heures plus tard, le muscle fait sa glycogenèse à partir du sucre circulant, d’où hypoglycémie
3) Prévention de l’hypoglycémie ?
- diminuer la dose d’insuline avant un effort programmé
- diminuer la dose d’insuline de la nuit
- collation avant, plus ou moins pendant l’effort si celui ci se prolonge
- ne pas faire d’injection en regard d’une zone musculaire qui va travailler pendant l’effort
4) Comment traiter une hypoglycémie sévère ?
Hypoglycémie sévère = Toute hypoglycémie pour laquelle la personne a besoin d’un tiers pour se resucrer.
- Resucrage en urgence par voie orale si possible.
- Sinon glucagon IV et G30% IV
- Dès que le patient reprend conscience : sucres lents.
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Inconvénient des insulines traditionnelles
Injection 20 à 30 minutes avant le repas.
Risque d’hypoglycémie à distance du repas Ce qui explique qu’on conseillait des collations à 10h et 16h avant, maintenant
avec les nouvelles insulines, les collations ne sont plus recommandées
Avantage des analogues de l’insuline (issu d’ADN recombinant, changement de 2 AA)
Action immédiate donc injection juste avant le repas
Pic d’action court donc moins d’hypoglycémies à distance du repas
Pic d’insuline très bref donc contrôle efficace des hypoglycémies post prandiales.
Tableau récapitulatif des différentes insulines
Analogues rapides
Mélange analogue /
intermédiaire
Rapides (4 à 6h)
Mélange rapide /
intermédiaire
Intermédiaire (12h)
Analogues lente (24h)
Lilly
Humalog
Humalog mix 25/50
Novo
Novorapid
Novomix 30
aventis
Umuline rapide
Profil 20/30
Actrapid
Mixtard 30/40
Insuman rapide
Insuman comb (15/25/50)
Umuline NPH
Lantus
Insulatard
Lévémir
Schémas possible pour équilibrer un diabète :
- basal bolus :
1 analogue lent pour 24h 0,3UI/Kg
1 analogue rapide pour chaque repas 0,7 à 0,8 UI/Kg à répartir en 2/3 matin 1/3 soir
- 2 injections de mixte (couvrant ainsi le repas + 12h chacune)
Il existe avec ce schéma un risque plus grand d’hypoglycémie car l’Actrapid agit pendant 4 à 6h après le repas ; il faut donc
faire une collation avant le coucher (et se brosser les dents ensuite)
On pourrait également utiliser un mélange analogue rapide / intermédiaire, qui supprime ce risque 
Allez, maintenant on va tous regarder ensemble ces carnets de diabétiques, et on va voir ce que l’on peut changer :
Tableau 1
Homme de 45 ans DNID devenus insulinoréquérant
Insuline 8h
10h
12h
Humalog mix
25 30U
3,5
1,8
4,1
3,8
2
Rien le midi
dans ce
schéma
14h
16h
19h
Insuline
à 20h
22h
4h
8h
2,6
1,9
Humalog
mix 25
26UI
2
0,45
1,4
2,3
1,7
1,8
0,52
1,6
DONC, on va modifier quelques trucs :
- mettre de l’Humalog mix 50 (on augmente la dose de rapide) le matin, en augmentant légèrement les doses
- le soir on diminue les doses car hypoglycémie vers 4h du mat’
Tableau 2
Insuline 8h
10h
12h
Humalog 8U
3,4
2,9
3,2
3,6
2,8
Insuline
12h
Humalog
10U
14h
16h
19h
4
3,1
3,6
2,7
Insuline à
20h
Humalog
8U +
Lantus
70U
22h
4h
8h
1,7
3,1
1,4
3,5
Donc,
- Ici il faut commencer à équilibrer la basale ; on se base sur la glycémie à jeun le matin ; ici > 3g, il faut donc augmenter la
Lantus.
- Ensuite on attend un peu (environ 3 jours) pour regarder le résultat.
- Enfin on équilibre les analogues rapides : attention ! il faut regarder AVANT et APRES chaque repas, il faut que la
glycémie soit identique (ou un peu plus élevé) avant et après chaque repas. Par exemples, si on a 1g avant le repas, il faut que
celle après le repas soit à 1 ou 1,2g.
Ici, Il faut augmenter la dose de Lantus car les glycémies sont toujours trop hautes. Pour les humalog, celle du matin est bien
(3,1→3,2 et 3,5→3,6) ; celle du midi est trop basse, il faut augmenter la dose (2,9→4 et 2,8→3,6), celle du soir et trop forte,
il faut la diminuer (3,1→1,7 et 2,7→1,4)
Concernant les algies satellites des neuropathies diabétiques périphériques :
Amitriptyline (Laroxyl) : 75-100 mg/J
Carbamazépine (Tegretol) : 200-400mg/J
Gabapentine (Neurontin) : poso max = 3600mg/J à adapter selon la clearance de la créat.
Les diabétiques de type II sont à haut facteur de risque comme le rappel ce schéma :
Atcd fam. → facteurs génétiques
sédentarité
OBESITE
↑ CL
↑Rétention sodée
Activation sympathique
HTA
FO
hyperinsulinémie relative → absence de cétose
Insulinorésistance
hyperglycémie
protéinurie, I.Rén
Tabac
↑ VLDL
↓ lipoprotéine lipase
glycosurie
↑ TG
↑FDRCV
Nota Bene :
Insulinorésistance → hyperinsulinisme → action sur les centres sympathiques cérébraux → HTA
Les facteurs de risques sont synergiques entre eux → il existe donc un risque cardiovasculaire majeur.
Cas n°3
Homme de 60 ans adressé par son médecin traitant pour DNID connu depuis 5 ans ;
Diabète non traité, négligé
Surcharge pondérale importante : 90Kg – 1m68
TTT par fibrates (lipanthyl 200mg/J) pour hyperlipidémie mixte diagnostiquée il y a 2 ans.
EC : TA 165/105 ; ↓ 140/90 à 15’ décubitus
Bio : G=8,2 mmol , CL=7,8 mmol ; TG=2,3 mmol
1) Conseils pratiques ?
Règles hygiéno-diététiques pendant 6 mois:
- activité physique : marche 30’/J permet une réduction pondérale et permet aussi de diminuer l’insulinorésistance. Ici,
devant les nombreux FDRCV, il faut prévoir une épreuve d’effort avant
- régime hypocalorique :
Éviter les sucres rapides
Glucide 50-55% (sucres lents )
15% protide
↓ lipides
Privilégier les graisses insaturées
Antioxydants : fruits et légumes (betterave, carottes…)
Objectif <6,5% HbA1C
2) si persistance de chiffres glycémiques hauts, CAT ???
TOPO sur les ADO
Grossesse est une CI à tous les ADO
1. Biguanides (Metformine → glucophage, stagid)
TTT de 1er ligne pour dnid obése
Luttes contre l’insulinorésistance hépatique
Risque d’acidose lactique
Doit être pris en milieu ou fin de repas pour diminuer les effets digestifs
Arrêt si stress aigu, chirurgie, injection de PDC
CI : toutes les insuffisances, IDM récent – AOMI sévère ; infection, hypoxie, déshydratation, OH . Pour l’insuffisance rénal,
la limite est une clairance 60ml/min
2. Glinides (Novonorm)
Apparentés aux sulfamides, stimulent la production d’insuline, potentialise le stimulus glucose plus précisément. Ils
diminuent les glycémies post prandiales. Ils ont un risque moindre d’hypoglycémie par rapport aux sulfamides.
CI : IR IH sévères
3. Inhibiteurs de l'alpha glucosidase (Glucor)
Diminuent l’absorption intestinale de glucose
Agit sur les glycémies post prandiales
CI : IR sévère, troubles digestifs, malabsorption
4. Glitazone (Actos (pyoglitazone), Avandia (rosiglitazone))
Action sur l’insulinorésistance au niveau musculaire et adipeux donc action complémentaire des biguanides.
CI : ALAT > 12,5N ; IC ; IH ; insuline, dialyse
Association possible glitazone et biguanide mais CI d’associer insuline et glitazone car risque oedéme
5. Burfluorex (mediator)
Diminue l’insulinorésistance et action hypoTG
CI : IR, IH sévères
Stratégie de prescription :
- commencer toujours par une monothérapie en association diététique
- si surpoids, plutôt biguanides ou glitazones
- si les biguanides sont mal tolérés → glitazone
- si pas de surpoids → sulfamides
- si hyperglycémies post prandiales → inhibiteurs de l’alpha glucosidase
En terme de baisse d’HbA1C, tous les ADO sont équivalents.
Si 1 molécule ne suffit pas, passer à une bithérapie.
Biguanide + glitazone / sulfamide / inhibiteur alpha glucosidase.
On peut aller jusqu’à une trithérapie ; Si trithérapie inefficace → associer à de l’insuline.
Instauration de l’insuline chez un D2.
Insuline « bedtime » (= le soir et ADO dans la journée)
En effet le foie synthétise beaucoup de glucose le matin à jeun.
2 hormones hyperglycémiante : cortisol et GH → pic de sécrétion en fin de nuit → donc synthèse par le foie de glucose.
DONC quand insulinorésistance, augmentation de la glycémie par synthèse hépatique
D’où apport exogène d’insuline pour vaincre l’insulinorésistance.
Le schéma a 2 injections est rarement suffisant chez le D2.
- insuline + metformine (avec glitazone = CI)
- insuline + sulfamide ça marche même si ce n’est pas très logique.
Intérêt d’une insulinothérapie intensive vs classique :
↓ 53% complications macroangiopathiques
↓ 58% complications rétinopathie
↓ 61% néphropathies
↓ 63% des neuropathies végétatives
Lors d’un D1 décompensé les TG peuvent ↑ très haut ; en dehors, le BL est à peu près normal.
Lors d’un D2, on a très souvent une hyperTG et une ↓ HDL (inversement proportionnel)
Il existe un rôle protecteur des HDL +++ et un rôle délétère des LDL
les TG sont plus un marqueur de risque qu’un FDR en soi ;
les HDL ont moins d’efficacité quand ↑ les TG.
↑ TG → ↑ LDL phénotype B qui sont très athérogènes.
D2 + microalbuminurie = 10 fois plus de risque d’IDM qui si pas de microalbuminurie.
La microalbuminurie est un marqueur du processus athéromateux → endothélium dysfonctionne et laisse passer l’albumine
(1ère étape de l’athérome)
Topo sur les hypolipémiants
1. Statines (inhibiteurs de l’HMG CoA réductase)
Simvastatine (Zocor)
Fluvastatine (lescal, fractal)
Pravastatine (vasten, elisor) → ce sont eux qui ont le moins d’interaction médicamenteuses (notamment avec trithérapie chez
le VIH)
Atorvastatine (tahor)
Rosuvastatine (crestor) (le plus puissante)
CI : Insuffisance hépatique, Insuffisance rénal ( sauf tahor), grossesse, allaitement. Attention si ttt antifongique, AVK et chez
enfant
Ils diminuent le LDL ; attention précaution avec les AVK.
Efficacité dans le diabète en prévention primaire et secondaire.
2. Fibrates
Fenofibrate (lipanthyl) est le + efficace, le moins d’IM.
↓ TG, ↑ HDL
Pas d’action sur le LDL
Ces 2 classes peuvent donner rhabdomyolyse et hépatite
3. Ezetimibe (ezetrol)
Inhibe l’absorption intestinale de CL + inhibe la synthèse de CL par le foie.
En association avec statine ou fibrates.
4. Questran (résines échangeuse d’ion), moins utilisée maintenant. Il diminue absorption de cholestérol
On déconseille l’association statine + fibrates.
ANAES 2005 :
Après échec des règles hygiéno-diététiques (valeur cible LDL non atteinte), un traitement par fibrates est indiqué si :
- intolérance aux statines
- LDL < 1g/L associé à une hyperTG et HDL bas
- hyperTG sévère isolée (TG>4g/L)
HTA + diabète
Très fréquent chez le D2
¼ des patients ont une microalbuminurie.
Objectif tensionnel :
<130/80
<125/75 si IR ou prot/24h +
Objectifs lipidiques :
LDL < 1g/L
HDL > 0,45g/L
TG>1,5g/L
Classe d’antiHTA à utiliser chez le D2 :
IEC / ARA II +++++++++
Diurétique ( Thiazidique), BB cardiosélectif car il ne masque pas les signes glucopéniques, InCa
Les BB dans le D2 ne donne pas plus d’hypoglycémie que les autres antihypertenseurs… selon le Dr. Lefebvre.
Cependant à mon avis à l’ECN, il faut oublier cette notion…
LE SYNDROME METABOLIQUE
La définition de HAS est – Il faut forcément une obésité abdominal définit par tour de taille > 94cm pour
l’homme et > 80cm pour la femme. La mesure doit être pris à équidistance entre la crête iliaque et le bord
inf des côtes.
plus 2 critères sur 4 parmi : - TG>1,5g/L
- Glycémie à jeun > 1,00g/L
- PA>130/85mmHg
- HDL homme < 0,4g/L femme < 0,5g/L
Les cellules adipeuses abdominales ont des effets : - elles peuvent stimuler action de aldostérone qui donne une HTA à rénine
basse
- elles secrètent Ac gras libre, résistine et TNFα qui entraîne une une
insulino résistance hépatique responsable du diabète, de l’hyperlipidémie et l’hyperinsulinisme
qui aggrave HTA
Ce qui explique que HTA, diabète et dyslipidémie soit associé dans le syndrome métabolique.
Recommandation HAS pour la prise en charge du DNID de novembre 2006
→ Diagnostique du diabète : Glycémie à jeun > 1,26g/L
instauration des hygiéno-diététique et poursuite quelque soit les valeurs HbA1c
→ Reconsulte à 6 mois avec 2 dosage de HbA1c ( un à 3 mois et un à 6 mois )
Si HbA1c <6% : on continue pareil
Si HbA1c >6% mais <6,5% : Metformine ou si CI ou intolérance à la metformine, on peut mettre une glitazone ou une
acarbose ( inhibiteur de Alpha glucosidase)
Si HbA1C > 6,5% monothérapie soit Metformine si obésité, hyperG modéré, sujet à risque d’hypoG : épileptique…
soit insulinosecréteur (sulfamide, glinide) si IMC>27, hyperG marqué, sujet à risque
faible d’hypoG
soit Acardose si hyperG post prandial et modéré
→ Reconsulatation à 6 mois
Si HbA1c<6,5% : on continue pareil
Si HbA1c>6,5% on commence une bithérapie : Si le patient été sous insulinosecréteur (sulfamide, glinide) : on rajoute une
glitazone ( si CI ou intolérance à metformine) ou de la metformine
Si le patient été sous metformine : on rajoute soit une glitazone (Si surpoids important,
syndrome métabolique, hyperG modéré) soit un insulinosecréteur ( si hyperG franche)
Association metformine et Acarbose est CI :risque de rhabdomyolise, par contre l’association insulinosecréteur et acarbose
est possible
→ Reconsultation à 6 mois
Si HbA1c<7% : on continue pareil
Si HbA1c>7% : On commence une trithérapie : Metformine + glitazone + sufamide
Si hbA1c>8% : On débute une insulinothérapie
A toute les consultations suivante, on instaure insulinothérapie si HbA1c>8% et qu’on est sous trithérapie
Pour débuter insulinothérapie chez DNID, en 1er intention on continue trithérapie orale puis on met insuline (NPH ou
analogue lent) le soir au coucher. Si c’est toujours pas équilibré, recours à un spécialiste pour le passage à insulinothérapie
fractionné
NB en vrac sur le diabète : - La microalbuminurie est un témoin de la dysfonction endothéliale qui est la lésion précurseur de
la plaque d’athérome, donc devant une microalbuminurie, il faut dépister l’athérome coronarien
- Le DNID a une très forte composante héréditaire donc la présence d’autre diabétique dans une
famille fait très fortement évoqué un type 2 devant la découverte du diabète ( en plus des
autres indicateurs que sont le poids, l’âge ). L’âge est un critère de moins en moins bon car
la prévalence du diabète de type 2 chez les enfants augmentent énormément.
- Notion de glucotoxicité : lorsqu’une cellule baigne dans du glucose, les effets de l’insuline sur
elle diminue (insulinorésistance) ce qui aggrave le diabéte et donc augmentent le taux de glucose
qui lui-même va augmenter l’insulinorésistance. C’est un cercle vicieux. Cela a pour conséquence
que le régime chez les diabétiques est indispensable et qu’un traitement médicamenteux seul ne
sert à rien
- La glycémie à jeun n’est pas un bon indicateur du diabète c’est une glycémie qui ne rend pas
compte des résultats des glycémies des jours précédent et aussi parce qu’elle s’élève à cause du
pic de cortisol que l’on à physiologiquement le matin à 8h. Donc pour pas être diabétique faite
vos glycémie à jeun plus tard dans la matinée…