EC002CM L`entretien Clinique 29/03/08 Plan : Travail post

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L’entretien Clinique
29/03/08
Plan :
 Travail post-entretien
 L’entretien en référence à d’autres orientations
1. Travail post-entretien
Le patient a quitté le cabinet. Suite à une rencontre avec un patient, il faut travailler
encore. Il est très important de se donner les moyens d’effectuer ce travail.
_ Transcription :
Une modalité qui consiste à transcrire càd écrire des notes qui sont des propos échangés
avec le patient. Transcription au plus près de l’échange avec le patient. Certains cliniciens
notent pendant la séance ce que le patient dit. Ce travail de transcription, c’est de noter ce que
le patient a dit de la façon la plus fidèle. Pourquoi le faire dans l’après coup ? Ecrire le plus
exhaustivement possible ce que dit le patient peut mettre comme un écran  il s’introduit une
modalité relationnelle différente. Est-ce que ce serait la crainte de perdre quelque chose ?
Même si on arrivait à tout noter, on perdrait toute cette communication qui ne passe pas par la
parole, qui fait que l’on contient le patient. Cette question de la prise de notes mérite
réflexion. Quand on effectue cette transcription après l’entretien, on retrouve le temps de
l’entretien autrement. On est plus dans une compréhension linéaire de l’entretien. Dans
l’après-coup, l’entretien s’organise autrement et des espaces s’ouvrent. Des liens inconscients
nous font retrouver des chaines associatives. Nous ne sommes plus dans la contrainte
temporelle de l’entretien mais nous sommes dans l’ouverture travaillée par notre contre
transfert. C’est dynamisant. Ça ouvre sur un autre type de travail qu’il nous est nécessaire
d’effectuer : travail d’analyse d’entretien. Ce 1er travail de transcription, tous les soignants
peuvent l’effectuer.
_ Analyse de l’entretien
Le travail de l’analyse clinique est spécificité. Il s’effectue du plus superficiel au plus
profond. 1er registre d’indice et de compréhension qui s’offre à nous. La qualité de la relation
est fondamentale : comment va-t-elle se nouer, comment va-t-elle évoluer ? Le clinicien est
complètement partie prenante. Notre implication est tout aussi présente que celle du sujet,
ça va déterminer en partie la qualité de la relation et son évolution et va aussi déterminer
l’entretien lui-même par exemple dans son contenu. Le patient en fonction de ce qu’il
ressentira, abordera tel ou tel thème de son histoire et laissera de côté tel autre. C’est
déterminé par la disponibilité qu’offre le clinicien. Dans un EC, le sujet va parler de lui, nous
confier un peu de lui, de son histoire. Dans le récit qu’il en fait on a jamais affaire à des faits
bruts, réels. On a affaire à une construction. Son histoire c’est toujours une construction qui
est motivée par des représentations de désirs (les plus inconscients qu’il a au fond de lui et qui
agissent dans la relation avec le clinicien). Mouvements très inconscients de représentations
de désir. Cette construction est faite de faits contingents, de sa vie.
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C’est cette rencontre entre des désirs profondément inconscients et des éléments de sa
vie qui vont donner naissance et qui vont organiser les fantasmes du sujet. Ces fantasmes nés
de la rencontre entre des désirs très inconscients et des évènements de la réalité vont infléchir,
modifier le propre déroulement de la vie du sujet, son existence. Jeu de miroir réfléchissant où
on ne peut pas dire ce qui relève de l’organisation psychique et ce qui relève des évènements
réels. Ce que le sujet nous livre, c’est travaillé par ces fantasmes, lesquels eux-mêmes
issus entre des représentations de désirs très inconscients et des faits qui ont jalonné
l’existence du sujet. Ce que le sujet nous dit n’est pas une réalité brute. Ces fantasmes
modifient notre propre existence. On a affaire à une construction du sujet orientée en fonction
de ce que le sujet peut voir de notre contenance, notre présence, de notre propre
fonctionnement psychique.
Le sujet qui vient voir le psychologue clinicien va tenter de lui raconter son histoire en
obéissant à 2 principes :
1/ Principe de l’intelligibilité
2/ Exigence d’évitement du déplaisir
 C’est cet équilibre plus ou moins solide entre ces deux exigences qui va donner au récit, à
la rencontre, sa plus ou moins grande cohérence. C’est cette recherche d’équilibre là qui
motive profondément le choix que le sujet fait de nous faire part de telle ou telle séquence de
sa vie ou de telle ou telle modalité de son fonctionnement. C’est aussi cette recherche
inconsciente d’un équilibre à trouver qui va donner la facture, la couleur du récit dans la
manière de le raconter. C’est pour cela que notre analyse, notre travail clinique de l’entretien,
va se situer au croisement du mode de relation d’objet actuel et de l’histoire racontée. Dans ce
croisement là, notre travail clinique trouve à se situer fondamentalement. La qualité de la
relation que le sujet noue avec nous c’est un reflet de la relation d’objet qu’il noue avec
d’autres. Ces modalités là se sont construites dans son histoire et en même temps, elles sont
modifiées, infléchies par l’histoire même du sujet. Notre analyse de l’entretien peut trouver
« sa vérité » à ce croisement là, au croisement d’un axe historique et d’un axe actuel
(rencontre avec le clinicien). L’axe historique s’inscrit inexorablement dans le temps. Nous
allons être attentifs à toutes les interactions avec l’entourage qui ont construit la personnalité
de ce sujet que nous rencontrons. Dans cette perspective de la construction du sujet, on sera
attentif à ce que le sujet peut nous dire :
o D’un passé (les aïeux, parents, frère, sœur, conjoint…)
o De ses relations actuelles
o D’un futur (avec des projections dans l’avenir)
L’axe actuel est sous tendu par cette idée fondamentale : à tout moment du récit, de la
rencontre avec le patient, nous sommes dans une reconstruction personnelle où ce qu’est le
sujet fondamentalement (ce qui fonde le sujet) est agissant. Il se vit quelque chose d’un
remaniement actuel des évènements que le sujet nous confie. Il s’agit quelque chose dans
cette relation, un remaniement des fantasmes qui animent le sujet. Tout cela est bien sûr en
interaction. Ce moment de la rencontre est aussi travaillé actuellement par les fantasmes du
sujet. Nous pouvons saisir quelque chose d’un instantané du fonctionnement psychique pour
oser en tirer quelques hypothèses sur la personnalité du sujet. En saisissant ce qui se passe
avec nous, nous allons pouvoir interroger (poser des hypothèses cliniques) l’histoire du sujet.
Cette histoire que le sujet nous raconte est sous tendue par des fantasmes en lien avec des
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désirs inconscients et qui, de fait, dans la rencontre avec nous, vont être mobilisés et vont
déclencher de façon parfois consciente un certain type d’angoisse. Face à cette angoisse
naissante, le sujet de façon inconsciente va mobiliser ses mécanismes de défense prévalents,
ceux qu’il a l’habitude d’utiliser pour vivre. Cette situation clinique est très dense, mobilise
l’angoisse liée à des désirs inconscients et donc mobilise des mécanismes de défense. Dans
tout entretien, qui que ce soit, va vouloir rendre intelligible sa parole et éviter le déplaisir et ça
va exiger la mobilisation de mécanismes de défense et donc le clinicien va saisir le
fonctionnement mental dans ces modalités défensives, réponses à une angoisse sous jacente.
On en arrive là vraiment au plus profond de l’être.
Donner sens à ces modalités de défense et donc les articuler avec un travail
d’articulation théorico-clinique. Etre attentif à apprécier la nature de l’angoisse et la nature
des mécanismes de défense mis en place pour endiguer cette angoisse et tout cela dans une
référence théorique (à la psychanalyse). Ces références théoriques vont nous permettre
d’articuler les différents éléments que nous avons identifiés entre eux, pour les rassembler
dans une organisation qui prend sens cliniquement. A ce moment là, nous pourrons formuler
notre analyse sous forme d’hypothèses psychopathologiques par exemple. Travail délicat avec
des conséquences importantes. Notre formation en clinique projective est un outil précieux
dans ce travail de repérage de l’angoisse et des mécanismes de défense. Pour être attentif au
discours du sujet, c’est un travail qui caractérise la clinique projective et l’entretien. Quand on
a pris le temps de transcrire, l’entretien suivant se passe mieux. Ce temps d’analyse clinique
est très important quand se dessine une prise en charge thérapeutique, pour savoir comment
on va travailler. Il nous faut du temps. Défendre la spécificité et la qualité de notre travail.
2. D’autres orientations pour mener un entretien clinique
Comment cette relation d’entretien clinique peut être appréhendée autrement ? La
psychanalyse c’est une référence théorique possible. Deux autres références théoriques
possibles qui déterminent d’autres façons de concevoir l’entretien clinique. Ce sont des
psychologues cliniciens qui ont une conception différente du travail clinique, ils sont de plus
en plus nombreux.
_ Psychologie scientifique, expérimentale qui donne lieu à ce courant
comportementaliste et cognitiviste
_ Référence à la théorie systémique
A/ La psychologie expérimentale
Ils revendiquent leur rigueur scientifique. A côté, la psychanalyse n’est même pas une
science, « espèce d’appréhension intuitive ». Accent mis sur ce qui est observable.
Psychologie qui trouve ses racines au début du siècle dernier, notamment avec WATSON qui
a pris position en disant que la psychologie n’avait pas à spéculer sur l’esprit mais qu’elle doit
se limiter à étudier les comportements, le contexte d’apparition des comportements, leurs
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facteurs environnementaux et physiologiques. Il dénonce cette pratique qui est d’expliquer les
conduites par des entités mentales inobservables.
« Le temps semble venu où la psychologie doit rejeter toute référence à la conscience,
où elle ne doit plus errer et croire qu’elle fait des états mentaux l’objet des observations.
Elle doit prendre comme objet d’étude ce que les hommes font de la naissance à la mort. »
Ils se limitent à l’observation des conduites, ils ne nient pas complètement qu’il peut se
passer quelque chose dans ce qu’ils appellent « la boîte noire ». C’est dans ce contexte que
Watson va prendre connaissance des travaux de PAVLOV (le conditionnement des chiens) et
il va travailler sur le conditionnement humain. Il est une expérience qui fait date, c’est une
expérience réalisée sur un petit enfant de 11 mois, le petit Albert (en 1920). Enfant qui se
développait normalement. On lui a proposé des stimuli et il y réagissait de différentes
manières. On lui a présenté un son violent qui l’a effrayé. On lui a présenté un rat en
l’associant avec ce son. Au bout de 7 fois, le petit Albert avait développé une phobie pour les
rats et Watson avait constaté une généralisation du stimulus. Expérience qui fonde la
psychopathologie comportementaliste. Ils ont voulu montrer en appui sur ces expériences là,
qu’un comportement particulier, en l’occurrence une phobie considérée comme une
psychopathologie serait le résultat de conditionnements malheureux, malencontreux. Le
symptôme phobique et tout autre symptôme peut être expliqué par des conditionnements
malheureux.
Dans cette logique, Mary Jones a pris le relais et a réalisé une expérience de
déconditionnement sur le Petit Pierre de 3 ans qui présentait des phobies. 2 techniques :
l’habituation progressive et l’imitation.
Ils ont installé le petit Pierre et lui ont apporté ses plats préférés ainsi qu’un lapin dans une
cage et petit à petit ont rapproché le lapin du petit Pierre, qui s’est habitué. On a fait venir
d’autres petits enfants pour qu’ils jouent avec le lapin et le petit Pierre a imité ses camarades.
Sa phobie du lapin a disparue en 40 séances.
Les comportementalistes se limitent à agir sur le comportement. Quand ces
cliniciens reçoivent un patient, ils vont avoir comme objectif premier d’évaluer le symptôme
(en psychanalyse on porte notre attention sur ce que le sujet est). On isole le symptôme et on
le quantifie. Entretien qui a pour objectif une évaluation quantifiée du symptôme. Il s’agit de
conduire le sujet là où on veut avoir des renseignements. Ils ont des grilles qu’ils remplissent
après l’entretien. C’est à partir de ces échelles qu’ils évaluent le symptôme et décident un plan
de traitement extrêmement cadré. Se disent très scientifiques. Il y a d’autres techniques :
l’exposition prolongée. Ex : Patient qui avait peur des gens à qui la psychologue a demandé
d’aller dans le métro avec son portable en mode sonnerie forte, elle lui faisait sonner plusieurs
fois. Dans un 1er entretien clinique, le psychologue reçoit un patient qui a un symptôme qu’il
s’agit d’évaluer. Ils ont dans leur approche une méthode très directive, tout comme la
thérapie. Le patient a à faire des tâches thérapeutiques. La relation qui en découle est une
relation directive qui est basée sur la transparence : tout est expliqué. Le thérapeute fournit
des brochures, des DVD… Le sujet et le clinicien sont considérés comme pédagogues et
apprenants. Dans un certain nombre de cas ça peut marcher s’il n’y a pas de déplacement de
symptôme.
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A cette époque, des psychiatres psychanalystes étaient déçus du traitement qu’ils
donnaient. Se sont mis à travailler autrement pour soigner leurs patients dépressifs, ont
travaillé sur les cognitions du patient, il s’agissait d’agir sur les idées noires des patients pour
modifier leurs Point de départ de l’approche cognitiviste. Qu’est ce que ces patients ont dans
la tête ? Le comportementalisme peut modifier les représentations et les affects.
1971  ASSOCIATION FRANCAISE DE THERAPIE COMPORTEMENTALE
1984  « «
ET COGNITIVISTE (association des deux)
De là sont nées les thérapies cognitivo-comportementales (TCC). Travail sur les
représentations psychiques (dans la dépression) et sur des comportements observables
(conduites alimentaires et phobies). Mouvement qui est en plein essor et dont il faut pouvoir
percevoir les limites. L’orientation psychanalytique des services de psychiatrie n’est plus
dominante. Des prises en charge brèves et ciblées. C’est plus économique pour tout le monde.
C’est une formation assez rapide, assez cadrée. On apprend une méthode. On est pas dans ce
registre d’implication réciproque. Maintenant ce sont des techniques qui sont utilisées et
classées par efficacité : (du plus efficace au moins)
_ Les troubles anxieux
_ Les troubles dépressifs
_ Les troubles addictifs
_ Les troubles des conduites alimentaires
_ Les troubles sexuels
_ Dimension de réhabilitation d’action psychosociale chez les schizophrènes
_ Les troubles liés au stress
_ Les troubles psychosomatiques
Dans les années 85, c’est la formalisation de la médecine comportementale. On utilise
ces ressources liées à la psychologie scientifique pour réduire des habitudes qui engendrent ou
qui aggravent des troubles physiques. Ex : méthodes utilisées pour changer les habitudes des
patients tabagiques, alcooliques, se suralimentant, sédentaires. Ces situations peuvent
aggraver des maladies somatiques : migraines, cancers… De façon plus récente encore un
domaine où ces techniques prennent beaucoup d’ampleur, c’est la gestion du stress en
médecine et dans l’entreprise (améliorer son bien-être et son efficacité au travail). Ils ne
cherchent pas d’explication, ils modifient l’observable. C’est pas sans risque de déviation. On
peut agir sur les symptômes, les représentations des gens. Etre vigilant aux représentations de
la personne humaine.
B/ Mouvement systémique
Accent mis sur la relation. On doit ce courant à Gregory BATESON, anthropologue qui
a mené des études en nouvelle Guinée et il y a une recherche princeps à Bali sur le
comportement des mères avec leur petit enfant. S’est toujours intéressé à la communication
dans les groupes. Etude à base de photos. Il a montré que les mères sollicitent chez l’enfant la
communication, la relation, l’expression d’affects et au moment où l’enfant s’apprêtait à
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répondre à sa mère, elle changeait de comportement infraverbal et se retirait de la
communication.
Il a appelé cela le « système de la douche froide ». A long terme, l’enfant continue
pendant un certain temps de tenter la relation dans l’échange affectif mais au bout d’un certain
temps il ne va plus répondre. Ces enfants à l’âge adulte ne noueront pas de relations affectives
chaleureuses, ce seront des personnes distantes et froides. Il montre que les caractéristiques
des relations précoces ont une influence sur les relations ultérieures à l’âge adulte et sur la
personnalité du sujet. Bateson a été invité à travailler en hôpital psychiatrique auprès de
patients schizophrènes à Palo Alto. Ces patients avaient en commun d’être dans des familles
où la communication était perturbée. Une des perturbations : le double bind (le double lien).
Lien intense et vital entre le sujet et son environnement, lien tordu où on adresse au sujet un
1er message : l’injonction primaire et en même temps on lui adresse un autre message avec
une autre modalité qui va à l’encontre du premier : injonction secondaire. Le destinataire du
message se trouve dans une impasse. Une seule solution qui se l’extérieur est folle. (Vignette
des deux cravates). Un message explicite et un autre qui est de dire le contraire. Ce type de
communication serait trouvable dans la communication des familles schizophrènes.
 Une maladie mentale serait la conséquence d’anomalies de la communication.
Révolution complète dans le monde de la psychiatrie. Ces travaux ont été repris par d’autres
cliniciens : WATZLAWICK qui décrit la communication entre les groupes et dans les
groupes. A l’origine du mouvement systémique : communication dans un système et entre les
système  thérapies familiales systémiques. Il s’agit de repérer les anomalies de la
communication au sein d’un groupe. La famille est le haut lieu de l’étude des
communications. On reçoit le patient et sa famille et on observe la relation entre les uns et les
autres. Le patient et sa famille sont pris dans une impasse. Ce travail du thérapeute sera de les
aider à les faire sortir de cette impasse et pour ça il va proposer une consigne paradoxale
auquel le sujet ne s’attend absolument pas et ça permet de faire un saut, une discontinuité et
d’établir une nouvelle modalité relationnelle. On agit sur quelque chose de visible.
Psychologue tout puissant. C’est à la suite de ces 1ers travaux que des analystes comme
Anzieu, Kaes et Eiger ont développé des thérapies familiales psychanalytiques en tenant
compte de ce que la relation pouvait comporter d’inconscient (ex : des résistances
paradoxales, des transferts paradoxaux).
Autre systémicien : MINUCHIN. Dans les années 60 étude sur les adolescents
délinquants dans des bidonvilles. Ces ados appartenaient à des familles où la communication
était perturbée, il avait distingué 2 types de familles : les familles enchevêtrées et les familles
désengagées. Il note que la construction identitaire se fonde à la fois sur le sentiment
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d’appartenance à un groupe (famille) et sur le sentiment d’autonomie. Dans ces 2 types de
famille, ce n’est pas possible de concilier l’épanouissement du sentiment d’appartenance et
d’autonomie. Dans toutes les familles, il y a des sous groupes : le couple parental, la fratrie,
les hommes, les femmes.. La difficulté c’est de pouvoir se sentir autonome et appartenir à
chacun de ces groupes. Il propose de clarifier les frontières au sein des familles pour redonner
à chacun sa place au sein d’un groupe et son identité.
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